印刷資料（連携シートポスター、連携シート表裏）

全文

(1)医療と介護の連携シートを知っていますか？家での様子はどうかな？. 連携シートを使用することで、どこの医療機関や介護サービスを利用しているかがわかり、何かあった時に専門職同士で連絡をとることが出来ます。. してるのかな？. 表. 【担当】. リハビリはどこで. ⾼齢者. 裏. お薬の飲み合わせが心配ね。. 医療機関・介護. 【担当】. 介護支援専門員. 医師、歯科医師、薬剤. ささえりあ担当者. 師、看護師、理学療法士、栄養士、介護職員など. 【流れ】. 【流れ】. ① 本人又は家族の同意を得た後、お薬手帳. ① 患者・利用者が、お薬手帳を持参してい. に連携シートを貼付。. るか確認。. ※ 対象は要支援、要介護高齢者 ② 連携シートに必要事項を記入。. 詳しいことは. ② 連携シートが貼付されていた場合、内容を確認後、追記・訂正. ささえりあ水前寺（０９６－３６２－００６５）. または最寄りの薬局にお問い合わせください。.

(2) 氏名. 男・女. 本シート記載日. ≪要介護度認定≫ ～要支援～ 1・2. ～要介護～ 1・2・3・4・5. □あり. □身障. □精神. □療育. □なし（. 種. 月. ※認定有効期間年月～年月. 交付日. 年. 月. 級） □特定疾患（. ≪医療と介護連携シート(ver.1.0)≫. 日. 住み慣れた地域で安心して在宅療養生活を送るには、関係機. 日日. 関の連携による一体的なサービス提供が重要です。そのため、. 日. 医療・介護の連携を推進する仕組み作りや環境整備を目的とし）. て、このシートを作成しました。関係機関の間で、より活発で効果的な連携が行われることを目指しております。. ≪日常生活自立度≫ （障害高齢者）（認知症高齢者）. 自立自立. 主治医意見書記載日 J1 Ⅰ. J2 Ⅱa. A1 A2 B1 Ⅱb Ⅲa. 年. 月. 日. B2 Ⅲb. C1 Ⅳ. C2 M. 【ご本人様、ご家族様へ】病医院・歯科・薬局や施設の担当の先生やスタッフに、お. ≪同居家族≫. ≪住居≫. □なし □配偶者 □兄弟姉妹 □子の配偶者 □その他（. □子. 薬手帳といっしょにこのシートをお見せください。. □戸建 □マンション（） □アパート □その他（. 階））. 【医療・介護関係者へ】 ≪緊急連絡先≫. ご本人さまが利用されている医療機関・サービス名等をご. 氏名. （続柄）. い。. 住所電話（自宅）. （その他）. 氏名. （続柄）. ※このシートは出水・出水南・砂取校区にお住まいの方に配. 住所電話（自宅）. 布しております。（その他）. ※その他連絡先情報. このシートに関するご意見・ご質問がございましたら、下ご連絡. 本シート記入者（担当ケアマネージャー）名所属. 記入・ご確認いただき、他施設との情報共有にご活用くださ. TEL ／FAX. 申. げ. 熊本市高齢者支援センターささえりあ水前寺熊本市中央区出水1-4-7. TEL：096-362-0065. ※お薬手帳に貼付する際は、この部分をのり付けください。. ≪障害等認定≫. 年.

(3) ≪利用している医療機関≫ 記入日. 疾患名. ≪利用しているサービス≫ 医療機関名・医師名・連絡先. 記入日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 年月. 日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 月. 年日. 年月. 日. サービス種別. 関係機関名・担当者名・連絡先.

(4)