「生涯楽しく食べる」を応援する会　歯科訪問診療の推進（多職種連携を構築し地域住民への医療サービスを提供するための研究および実践）の研究

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 歯科訪問診療の推進の研究（多職種連携を構築し地域住民への医療サービスを提供するための研究および実践）. 報告書. 助成対象年度(2014 年度前期). 平成 27 年 8 月 25 日. 『生涯楽しく食べる』を応援する会代表. 百瀬智彦.

(2) 目次第1回. 訪問歯科診療に関する課題及び多職種連携の課題. 第2回. 口腔ケアが全身に及ぼす影響. 第3回. 理学療法士の仕事とは. 第4回. 日本摂食嚥下リハビリテーション学会に参加して. 第5回. お口の役割と全身への影響～日々の生活で、人間の身体では何が起きているのか～. 第6回. 介護保険制度とは. 第7回. 老々介護のため在宅生活の継続が難しい方の支援. 第8回. 「私が考える訪問歯科診療」. 第9回. 『高齢者における口腔機能のリハビリテ―ションの実際』. 第 10 回. 在宅療養における栄養管理と嚥下食の工夫. 第 11 回. 「口腔体操に呼吸リハビリを取り入れたその効果について」. 第 12 回. 2025 年に向けた歯科医療のパラダイムシフト！そして人間復活へ. 第 13 回. 「平穏死」を考える. 第 14 回. 葬儀を取り巻く環境の変化. 歯科訪問診療の推進の研究を終えての感想.

(3) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 1 回勉強会報告. 日時：6 月 18 日 20：00～22：00 テーマ：訪問歯科診療に関する課題及び多職種連携の課題参加者全員が自己紹介をし、訪問歯科を推進するにはどこから始めればいいのか？訪問歯科は何ができるのか？など基礎的な話からそれぞれの立場で患者をサポートすることについて自由闊達なミーティングが行われました。歯科医師からは、これから訪問歯科を始めるにあたりどこから始めればいいのか？全身的なことについて誰に相談すればいいのか？患者によく処方されている薬を知りたいなど課題、質問がありました。多職種の方々からの訪問歯科のイメージは、何をしてくれるの？どこの歯科にお願いすればいいの？など歯科訪問診療の詳細内容が多職種の方々にも明確に訪問歯科診療が理解されていないことも解り、在宅歯科医療の啓蒙、周知活動を強化する必要を感じました。また、介護施設の介護従事者は多忙ということもあり口腔ケアまで手が届かない施設も多いことも解りました。口腔ケアを推進するには、施設経営の問題、口腔ケアの啓蒙・教育、連携など様々な課題があるようです。参加者全員に言えることですが、専門外の周辺知識を習得することにより患者サービスをさらに向上することが期待できるように思えました。. ◎課題などを下記に羅列しました。歯科医師から・高齢者が飲んでいる薬、栄養食、刻み食などについて聞きたい→臨床栄養士・歯科として在宅の方への栄養指導はどこまでできるのか→臨床栄養士・体の扱い方を理学療法士に聞きたい。全身的なことについて誰に聞いたらよいのかわからない。・訪問診療始めるにあたり・「いきいき課」など地域により部署名は変わるが、役所の保険課に行ってみる・行政に頼らないのであれば、介護支援事業所を回る・介護施設はいろんな施設があるのでどこに行けばいいのか？・医療保険、介護保険は書類が違う、レセプトも違う・歯科医師会にも温度差がある.

(4) ・訪問歯科診療を行っている先生は高齢の先生が多いが、最近は若い歯科医師も増えてきている。・年配の先生は、経験もあるので義歯はうまい ※連携は基幹病院がポイント・在宅医からの紹介・どこに、どのような歯医者があるのかを知らせる・訪問医療（医科）と知り合う→看護師が仲介していただく・地域包括支援システムに参加すること（誰でも参加できる）・ネットワーク作り ※医療保険と介護保険との狭間で活躍されているのは看護師ポイントは看護師！でも広く浅くの方が多いかも！・看護師と衛生士の連携ができれば向上かも！・仕組みをどう作るか！ ※歯科衛生士に訪問診療に入ってもらうことが大切。・自分の患者が入院した。その後のフォローをするのがポイント。・自医院患者は、自院で守る。例えば、患者が入院しで自宅に帰るときは必ず連絡してくれるようにとお願いする。・訪問医療をしている車を見るが、そこにアプローチしてみるには・デメリットは、法人で動いている場合もある・医科はどのようにされているのかを教えてもらう。というスタンス・一日１２件位の時もあったが、細かいケアができないので一日の件数を減らしていった。・行けばいくほど点数は増えるが、手抜になる分、マイナス面が多い。・歯科診療には１時間はかかる。みておいた方が良い。・医科との連携はどうすればいいの・地域の連携の仲間に入ること・地域包括システムに入る・歯科医師会にビジターとして入る・歯科を周知する・看護師とか理学療法師を押すことが必要・看護師と歯科衛生士との連携がポイントか・歯科衛生士に訪問歯科に入ってもらう。・訪問看護に訪問歯ロー！が使える。.

(5) 多職種の方から・訪問歯科は何ができるの？何をしているの？・虫歯、口腔ケア、どの程度の治療ができるの？・誰から依頼があるの？・入れ歯の要望、痛みの要望・入れ歯があわない、食べられない、痛いといニーズが最初にある（本人、もしくは家族からの要望）・３ヶ月に１回はメンテナンスをしなければ健康はたもてられない（するべき）・医科は、月 2 回以上は訪問するように、歯科も、月 1 回は訪問すれば患者は変わる・どんなタイミングで訪問歯科が入っていくの？・訪問歯科を知らない方も多い ※一番リスクがある人は、認知症ではあるが、自立（自分でたいがいのことは出来ると思われる）している人が漏れている・どの段階で歯医者の手を借りればいいのか分からない・要支援があれば１割負担・精神疾患【うつ病】・通医院困難であればだれでも訪問できる・話を聞いてあげる必要がある・患者側もどの段階でお願いすればいいのか解ってない・神奈川は薬剤師会の連携がしっかりしている【横浜レディス】・ケアマネさんは忙しい（ケアプランの作成など）・介護系のケアマネさん、医療のことが解らない方もいる ※歯科が入ってもケアマネの利益にはならない。 ※理学療法士には訪問診療自体を否定する方もいる ※歯科医を紹介したが、その後の報告がない。・連携のシステムは必要・関連全ての方に情報提供することが必要。・本音を聴き出すためにもフラット・介護士さんに口腔ケアのことを尋ねるが、そんな余裕はないとのこと・口腔ケアをした後は患者の様態が良い方に変わる。・有料老人ホームでも介護は時間的余裕がない。・芦花ホームは、口腔ケアに力を入れている・効果を数字にして報告している（3 か月ごとに）介護士に報告してもらう・地域の口腔ケアの必要性を感じている医師と歯科医師、施設のスタッフでフ.

(6) ォロー！・世田谷区は無料検診をしている・痛くないから、先生に来てもらうのが悪いと思っている人もいる・お風呂に合わせて口腔ケアをしている・世田谷は訪問歯科診療は進んでいる・有料老人ホーム施設における看護師に口腔ケアを推奨したが２０人のうち２人ぐらいしかいない。・口腔ケアの啓蒙ビデオを施設で見せることにより訪問歯科を導入。・在宅は大切だが、世田谷区、無料検診を利用する人は少ない・むせも自分で解ってない人もいる・老人の方は歯科医に来ていただくのは申し訳ないとか、面倒と思っている・風呂に入るタイミングで訪問歯科に来てもらうことが有効か！・独居の場合は口腔ケアができてないので、歯科との関わりは・保険が効けば１割負担になる・要請があれば歯科は行く・在宅の栄養士は１００人ぐらいしかいない（高齢化している）. 以上.

(7) 『生涯楽しく食べる』を応援する会日時：7 月 9 日 20：00～22：00 テーマ：口腔ケアが全身に及ぼす影響. 第２回勉強会報告. 講演：百瀬智彦氏（歯科医師）. 『口腔ケアが全身に及ぼす影響』をテーマに百瀬先生にお話をしていただきました。冒頭に訪問歯科診療は何をやっているのかよく分からないということもあり、どんな考え方やポリシーでやっているのかを説明されました。訪問歯科診療は、ただ訪問して虫歯、入れ歯の手入れなど口腔ケアのみならず、どうすれば患者さんが生涯良い環境で過ごしていけるのかといった俯瞰的なところから医療を推進されているとのことです。地域医療は、地元の方々で患者を守る事が大切で多職種連携の必要性が大切なこと。訪問歯科診療を推進するには様々なことをノウハウ化する必要があること。また、情報提供、情報共有するにも提供文書など効率的に情報発信するなど採算面も考慮し、戦略的に行動する必要性があるとのことです。実践での話では、技術面もさることながら患者、患者家族とのコミュニケーション、また、社会人としての礼儀作法などマナーについても気配りを忘れないことなど成功するにはただ診療すればよいというものではないことが印象に残りました。セミナー後、ケアマネさんへの質問が多々あり、どのタイミングでケアマネさんに会えるのかなどケアマネさんとのパイプが歯科医師にとってはかなり重要であることを感じました。しかし、ケアマネさんは超多忙のようで、それを楽にしてあげるにも口腔ケアの説明（分かりやすく）をすることも歯科医師の仕事のようです。ケアマネさんからどのような歯科医が望まれているかをお話しいただきましたので下記に羅列します。・ケアはチームなので地域で集まる場があればそこに参加する事。忙しいから行けませんという方も多い！医療系の看護師は出席率は悪い。・ケアマネも人によりそれぞれ異なるので信頼できる歯科医師を選びたい。・個性、利用者さんとの相性など気配りしている。腕とか、お金が安いのが一番ではない。・自分の得意なこと（セールスポイント）をアピールすることが必要。特長がある歯科医が望まれる。.

(8) ・摂食嚥下ができる先生は喜ばれる。・クレームにも真摯に対応する。. 以上.

(9) 『生涯楽しく食べる』を応援する会日時：8 月 20 日 20：00～22：00 テーマ：理学療法士の仕事とは. 第 3 回勉強会報告. 講演：本橋慧氏（理学療法士）. 『理学療法士の仕事とは』をテーマに摂食嚥下に係わることを中心に本橋慧さんにお話をしていただきました。首の運動など実際に実演を交えながらの説明を受けました。その後は 2 グループに分かれ自己紹介、本題に関しての感想などを話し合い各グループ長が発表。質疑応答に応えていただきました。また、今後は、ネットワークづくりが大切で会としてのノウハウ化、標準化、指標を策定することが必要だという要望がでました。＜講演のポイント＞・寝たきりの人でも呼吸リハビリは必要。・寝たきりではなく、寝かせきりにしていることが問題で、明日からでも出来ることは体の向きを変える、体を起こす、背中をさするだけでも患者には良い。・一番大切なことは、会話をすること。体の機能を考えると腹から声を出すことが食べることにつながる。どんどん話しかけて笑わせることは改善につながる。・呼吸リハビリのポイントは、一人ひとり違うのでその人がどのような呼吸をしているのかを確かめることが大切。・胆のからみはどうか、咳をしているか、胸のところは硬い方が多いので胸骨の動きはどうなのかなど観察する。・首に傷があるかないか、障害は無いかを確認し状態を観察する。・呼吸筋トレーニングの一番は深呼吸が大事と感じる。・わざと咳をするのも良い。・要介護２とか３によって出来ることが異なる。要介護 2 と 3 の違いは、排泄ができるできないの違い。介助者がもう一人要るのか要らないかに関わる。＜生涯楽しく食べるには＞・ご飯を食べている時から予防を心がける。・年齢と共に衰えていくので嚥下障害に気づくことが大切。・嚥下障害のビデンスが少ない、確かな情報が少ない。今後情報の収集が必要。・患者さんが食べたい、安全のためにはどうすればよいのかビジョンの共有が必要。＜今後について＞.

(10) ・食べたいといっても危ないと言われれば難しいが、患者が食べたいといったニーズに応えるためにも出向いて嚥下の知識、アプローチ方法を学び実践していき、変えていきたい。・基本的なところから考える、解決方法を探す、ノウハウとして広める、ネットワーク作りをしたい。. ＜質問＞ Q 施設の方は、口から食べてない人が多い。同じ方向をずっと向いている方の首を動かしてあげたいが、首の病気があるか否かを確認する方法、また、どのような対処をすればいいのか？ A 目安としてまずは首の出っ張ってる周囲の確認首に傷があるかないか。最初から動かくすのは良くない。少しずつほぐしてからやっていく。首の後ろをほぐすのは効果的。 Q 深呼吸は大切と思うが、分かりやすい説明の仕方は？伝え方は？促す方法は。 A 動作を付けて真似をしながらやってもらう。ゲーム感覚でやるのも手。 Q スウェーデンは寝たきりの人はいないと聞いたが？ A そんなことはない。日本とは概念が違う。日本と欧米との違いは、自分の意識が無くなれば死。 Q 誤嚥をさせない食事の方法 A ちゃんと足を地につけて食べさせることが大切。ぶらぶらさせない工夫も必要。 Q 人間は基本的に食べて物を飲み込むがどのような姿勢がいいのか？ A 座って食べることが基本。寝転んでも、しゃがみこんでもダメ、首に３本位の手を添えて姿勢を整える。そうすると誤嚥はしにくくなる。理学療法士がいかに摂食嚥下に携わっていけば、患者をみたときに食べるのみ込むを見たときにおかしいと思えるとき。. Q 訪問マッサージと理学療法士の違いは？ A 気持ちよくしてくれるのが訪問マッサージ、生涯楽しく食べることに深くかかわってくるのが理学療法士。患者の気持ちを開けるのも仕事。一人が抱え込む.

(11) のではなく多職種の仕事を知り、聴くことができる人がいれば対応ができる。 Q 口腔ケアした後に首、べろ、深呼吸、肩をほぐす運動をしている。首を廻すよりも横に傾けることでいいのか？ A 廻すにこだわるのではなくどれぐらい動くかを確認。その動きをしてみる。 Q 首の筋肉を和らげることにより口腔ケアが改善されると聞いている。 A どれぐらい動くかを確認、様子を見ながらやってみて！気になるようだと医師に確認すること。 Q 理学療法士が要注意しなければならないリスク A 動脈系が纏まっている部位【動脈瘤】、オペ後の患者さんは要注意する。【ボルトのずれなどにつながる】. 以上.

(12) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 4 回勉強会報告. 日時：9 月 10 日 20：00～22：00 テーマ：日本摂食嚥下リハビリテーション学会に参加して講演：百瀬智彦（歯科医師）今回の勉強会は百瀬先生から日本摂食嚥下リハビリテーション学会に参加しての報告がありました。患者・患者家族とのかかわり方、終末期までの対応。摂食障害は在宅の方だけがなっているわけではなく外来患者にもある。その頃から出来ることはあるのでは。また、口腔ケアの目的は肺炎の予防とか歯周病予防は勿論だが、口の中を気持ちよく（感覚的にも健康的にも）することが目的といったことが印象に残った。. ＜百瀬先生の講演メモ＞※そのまま記載させていただきました。先日私も日本摂食嚥下リハビリテーション学会に参加してきました。様々な職種のエキスパートの話を聞くことが出来、非常に勉強になったと感じています。超高齢化社会を迎える中で様々な職種が連携を行い、口から食べる事を支援してゆく。植田耕一郎教授のお話の中で「摂食機能障害の実態、ほとんどが口腔相の問題」「歯科は摂食嚥下障害の口腔相の専門家である」「咽頭期障害に遭遇したならば多職種連携・専門職連携」「診療室で実施する摂食機能療法」「安全のみならず楽しみにも軸足を置いた対応。その中にも VF・VE に精通した人材の育成」といった言葉が印象深く残っています。また、岡本タカシ先生からは「Transdisciplinary team approach」目的の共有化迅速かつ正確な情報伝達多職種の専従配置.

(13) 集中的リハビリテーションの重要性を説いていらっしゃるとともに、多職種を取りまとめるチームマネージャーのレベルが回復期のレベルを決めてゆくのではないか。入院患者が重症化しているにもかかわらず質と量、配置はばらつきがあり、地域との連携が必要である。とのお話がありました。また、質疑応答において才藤栄一先生からは「嚥下はまだまだこれからの世界。日々新しいものが出てきている。根源的な治療変わる必要がある。出来る人が行うのが正しい。Transudisciplinary という考え方が必要。普及と啓発が必要。どんどん仲間を増やしてほしい。スキルと知識の差がある為に、底上げをしてゆかなければならない。どうしてもうまくゆかない困難な症例もある。祖いう時にどうするか研究が必要」とのおはなしでした。ランションセミナーにおける戸原先生の講演では、「施設・在宅の食の支援を考える」というテーマでした。非常に面白いお話でしたが、私の記録のコピペをしておきます。症例報告 16 年 3 月 71 才 3 回脳梗塞 15 年に不全両片麻痺. 肺炎後胃ろう. 従命可能だが、発語は極端に少ないキーパーソンは妻で二人暮らし。生活環境が変わったばかりであまりリハビリに時間はさけない。 VE 咽頭部汚れ、不顕性誤嚥有、嚥下反射が起きてきた直接訓練は実施せず。半年後きれいになってきた、さらっとしてきた。若干の誤嚥はあるが、直接訓練してもよいか。DH の訓練を行ったがすすまず。 VF を行った。喉頭蓋が倒れない。左の喉は良く通っている。ベッドをジャッキアップしてもたれて練習。普通に座って飲めるようになってきた。喉頭蓋に引っ掛かって飲めなかったの.

(14) が、引っ掛かっても飲めるようになった。喉頭蓋が戻ってくるのが見える姿勢を変えたり傾けたり変な姿勢でもいいので繰り返し練習。喉頭蓋の動きが良くなってきた。ここから奥さんの練習。毎日やってゆくとどんどん良くなる。朝は胃ろう。昼夜は焼き魚、ほぼ常食. その期間 1 年 7 ヶ月くらい. 訓練に長期を要したが、食事につなげられた。定期的に評価をしながら進めることが出来た。工夫する事家族による訓練協力直接訓練は自分では怖かったので、良くなってから行ってくれた。間接訓練に割く時間が作れない為、日常生活に訓練的な要素を取り入れていた。「枕入れるから頭あげて～・・・枕を入れない(笑)」在宅での訓練の特徴。協力体制次第で訓練は毎日行える。退院時にリハが終わっていなければ在宅で継続してゆく。別症例・入れ歯が合わないので訪問してみたら、入れ歯と間違えて乾燥したハムを。・退院時にプリンが食べやすいと指導されたので、院後半年ぷっちんプリンしか食べていない。・VE してほしいとの依頼で訪問したら、狭小住宅の中に家の中に寝たきり高齢者 3 人、誰が患者？「最近息子が良くむせて・・・」どう見てもあなたも。患者の奥さんが翌週肺炎で入院。・留置場のエピソード。「ある日留置場から電話がかかってきた。不思議に思うと僕の患者さんが捕まったらしい。留置場で自分は嚥下障害があるから嚥下食を用意しろと言ってきかない。困った刑務官からの電話だった。」留置場でも全.

(15) 粥刻み食対応が可能だった。出所後来院。暇だったからパタカパタカ言っていたから、飲み込みよくなったらしい。またつかまった。薬剤に関するところ・経口摂取が不可能な重度の患者に内服させ、むせたら吸引。・気管切開で穿孔、瘢痕が食道にあり、胃がんのため胃ろうが出来ない。中心静脈栄養。それでも薬を飲まされていた。・デザートに落とし穴。ミキサー食の人にデザートに梨。当たり前にむせるそこまでいかなくても、口に入れた薬剤が唾液に混ざって口から洩れている。 25 種類も薬を飲んでいる・・・減らせないか対診。今は 24 種類になりました。パーキソニズムの薬の副作用で出た口腔の不随意運動を軽減するために薬剤で出た口腔乾燥症状により味覚障害が出てどうにもならない。複数経験したケース。・経管栄養で禁食との事だが、嚥下障害が無い家族がこっそり食べさせてうまく行っている。逆もある。口腔ケアの時に水を飲んでしまった！しかも飲めた唾液も飲んではいけないと言われた・・・唾を吐く？経口摂取しているとの事だが全く噛めないのに常食実際良く咬めるのに 5～8 年もミキサー食信じられない程痩せている。うでがマイクスタンド位どちらが経口摂取?. 経管栄養？. 左は嚥下反射なし、誤嚥有 → 問題ない → こういったことが良くある。. 経口摂取していた経管.

(16) 開咬訓練口を最大限に開校させ 10 秒保持。一日 5 回 2 セット行う。訓練を実施した患者に舌骨拳上量、食道入口部開大量、咽頭通過時間、咽頭残留などに改善が診られた。普段本気で力を入れる事が無いので、効果が出る。開咬測定器でのデモ。咽頭残留の検出に関与がみられる。20 代～60 代までは落ちない。70 歳以降に落ちてくる。握力との相関もあり。よぼよぼの男性、喉頭が低い方はむせる臨床的なイメージ。胃ろうの交換時にスクリーニングする、してもらう。 1 割くらいは誤嚥が無い。在宅において胃ろうの患者の７７％が VE にて誤嚥が無い。胃ろう増設後の施設への申し送り事項経口摂取について野情報があまり送られてこない。平成 26 年度長寿医療資源マップへの協力をしてほしい。実際の患者さんの 12 年後の写真ふとってイチゴ狩りにも奥さんの努力があったから以上.

(17) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 5 回勉強会報告. 日時：10 月 15 日 20：00～22：00 テーマ：お口の役割と全身への影響～日々の生活で、人間の身体では何が起きているのか～講演：大橋俊龍（歯科医師）お口の役割として歯は何をしてくれるの？年齢と共にどうなるの？虫歯、歯周病の原因は？口腔と全身への影響、東洋医学の研究など自分の体験を踏まえ様々な角度からお話しいただきました。（資料別途参照）日頃専門家として当たり前に従事していることでも、全身への影響となれば知っているようで知らないこともある。参加者に質問しながらの講演で如何に啓蒙していくことが大切なのかを力説された。また、ディスカッション時に百瀬先生から国際歯科大会に参加しての話があり、その中で様々なテーマのセミナーがあったが、在宅診療につてのテーマは皆無でこの現状では患者さんの口腔は守れない、残念、さみしかったという感想が印象的だった。今後のテーマとしては、「口から食べられないことってどんなことがあるのか」を研究していく提案があった。参加者からは、実際の現場での事例報告があり日頃抱えている問題、課題（例：本人でない（家族）への対応としてどのような話し方（コミュニケーションの研究）、手法などケーススタディを出し合い解決してノウハウ化していければと思いました。.

(18) 以上.

(19) 『生涯楽しく食べる』を応援する会日時：11 月 12 日 20：00～22：00 テーマ：「介護保険制度とは」講演：あおぞら港事業所主任介護支援専門員. 第 6 回勉強会報告. 川路かねえ. 氏. 介護保険制度は「介護を家族だけではなく社会全体で支えあうために作られた制度」です。介護保険制度の基本的なお話しを川路さんにしていただきました。介護保険制度は原則として申請から 30 日以内（30 日ルール）に認定結果が通知されます。認定の結果が届くとケアプランを作成するわけですが、当事者の性格など在宅生活ができること、経済状況などケアマネが窓口でトータルケアマネージメント（連絡調整係と思ってくれれば）チームを作り上げるのも仕事の領域とのこと。 ◇ケアプランが必要な人認定には有効期間がある 6 ヶ月 1 年 2 年まで更新どこに相談にいけば地域包括支援センター港区高齢者相談センター区役所各支所の介護保険課居宅療養管理センター[民間]ケアマネがいるので介護保険のイロハを教えてもらえる. ◇個別に質疑応答介護保険制度について何をどのように質問すればいいのか分からないのでは？サービスを利用するまでの手続きの流れ・ケアマネを決めるには→当たり外れがある申請すると一覧表をいただける。地域包括支援センターからの紹介(個別ではできない) 一覧表、自分が住んでいる自分で探すのもいいが地域包括支援センターに紹介、ケアマネ一人につきに 35 名まで担当できる。決定権は本人にあるケママネのレベルの差が大きい.

(20) ・主治医は、介護保険を取得したのでといって地元のクリニックを受診して、自分の近くで。かかりつけ医認知症患者は、2.3 ヶ月に一回見ても分からないのでは認定調査は、マークシート形式だが出来るかできないかだが、同じ出来るでも異なるので手書きの特記事項がある認定調査後のコンピューターによる 1 次判定結果および主治医の意見書を介護認定審査会にて 2 次判定を下し介護度が決定する。・在宅は限界だよという人の見分け方は、一人住まいに認知症患者は、おむつをして排泄しているようになれば限界生活の変化を見逃さない排泄. 食事. 異食. 歯科医師居宅療養影響力病気の重さと比例しないお口が汚れていなくても口腔ケアは必要のみ込が悪くなった時ケアマネの役割基礎資格により色が出る医療系、介護系、・ケアマネをサポートするには何を気遣えばいいの報告書の位置づけは大きい些細なことでかまわないので月 1 回の訪問全てが分かっているわけではないので・病院の地域連携と地域の連携チームとの連携は介護保険をもってない患者が退院する時などに連絡がある。その時には交流がある。病院の勉強会などに参加する.

(21) ・報告書手書きが良い。生々しく伝わる現場の人にしかわからないことを手書きで書きていただくことが嬉しい。何もなくてもちょっとしたことでも書いてもらえれば・摂食障害歯医者に行ってくださいと言っても行かない ST さん、訪問歯科にきていただくヘルパーさんからの報告が大きい介護保険サービス 1 週間の流れ歯医者は後から入るのが殆んど.

(22) 以上.

(23) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 7 回勉強会報告. 日時：12 月 10 日 20：00～22：00 テーマ：「老々介護のため在宅生活の継続が難しい方の支援」講演：Ｋ港ステーション管理者介護支援専門員熊耳雅美氏在宅介護における実際の既往歴、現病状などの患者事例紹介をしていただき、どのように対応しているのか実践でのお話しをしていただきました。「在宅生活を決定するまでの経緯」、「ケアマネとして担当してからの経緯」、「入院から退院するまでの経緯」などをご紹介。退院時には病院側のスタッフ計 8 名、介護側スタッフ計 10 名でカンファレンスを行うなど、かなり大勢のスタッフが対応されていることには驚きました。また、病院から在宅での介護を選択するにも当時者、主介護者、家族の思いも様々で一つの方向性を見出すにも家族の助け合う気持ちが大切なこと。介護負担はすべて主介護者に身体的、精神的、経済的な負担がのしかかってくる。当時者は勿論だが、主介護者が要介護者というケースもあり出来るだけ介護負担を可能な限り軽減できるのかどうかが最大の課題とお話しされました。 ◎質問、質疑応答 ◇スタッフとしてのジレンマとか感じていること・リハビリ病院は、こんなに長い間まで患者をとどめていたのか？・病院側は、経済的なことまではあまり考えてくれない・充分に準備ができてない状態で患者さんが在宅に戻されている ◇実際に訪問歯科はどの位はいっているのか・現実、歯科はほとんど入っていない。ヘルパーが対応している。・患者には食事してうがい、本人に歯ブラシを渡しているので磨いてもらう。みがき残し、チェックはヘルパーが対応している。・本来は、歯科医師、衛生士に入ってもらいたい。・介護保険に口腔ケアが入る勉強会もこれから ◇入れ歯をその辺りにおいている患者が多い。なぜ？・歯医者が来れば治療をする、高いというイメージがある。・一回無料で相談、評価をしてもらうことはできないのか。・訪問医は歯に関しての聴き取りはしない(関心がない先生もいる) ・最近、食事が進まないということになれば歯医者に診てもらおうかということになる。そこでどの先生にお願いしようかということになる。.

(24) ・ケアマネのアセスメントフォーマットに個別で口腔ケアはない ◇ケアマネの協会は無いのか・2 つの団体（東京、大阪にある）・入ってない方もかなりいる.

(25) 『生涯楽しく食べる』を応援する会日時：1 月 14 日 20：00～22：00 テーマ：「私が考える訪問歯科診療」講演：医療法人友歯会新青山ユー歯科. 歯科医師. 第 8 回勉強会報告. 清水享子. 氏. 日々実践での訪問歯科診療を提供するにあたって、ご自身の環境から訪問歯科診療をすることになった経緯、日々の診療の中で患者、患者家族とのコミュニケーション、診療、そして死についてどう向き合うのか。真正面から訪問歯科診療に取り組むお話を拝聴しました。患者の思い、家族の思いを受け止め愛をもって対応することが何より大切。在宅ターミナルケアの患者さんは自分のことを語れない。どうしてほしい、どうしたいとは言えない。患者の状態を知っているのは歯科医師だと。また、訪問歯科における歯科医師は、入れ歯の調整に留まらず摂食嚥下に対応することは必要不可欠。最低限知識を身に着ける必要があるとのこと。介護は優しさと奉仕の心が必要な仕事、その優しさが被介護者を幸せに出来る。聖書のなかに有名な聖句『隣人を愛せよ』がある。他人を愛せ、優しくしなさいという言葉。この前に『自分を愛するように』という文がついている。『自分を愛するように隣人を愛せよ』ということが何よりも大切なことだと。最後に良く咀嚼できる口を、口腔内細菌が棲みづらい口を作って上げられれば誤嚥を防ぐ大きな役割になる。歯科の役割は大きい。これからもそのような思いで訪問歯科診療をしていきたいとお話しされました。. 以上.

(26) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 9 回勉強会報告. 日時：2 月 18 日 20：00～22：00 テーマ：『高齢者における口腔機能のリハビリテ―ションの実際』講演：日本歯科大学. 口腔リハビリテーション科. 医長. 高橋賢晃. 氏. 摂食機能療法を専門的に研究されている日本歯科大学、口腔リハビリテーション科の高橋賢晃先生に「摂食嚥下のメカニズムを知る」、「摂食嚥下障害の疑いのある方を早期に見つけること」、「機能に適した食形態を提供する」ことについてお話していただきました。非常に分かりやすく嚥下の仕組みおよび咽頭部の解剖学的および機能的な解説、スクリーニング試験についての解説を頂きました。摂食機能障害のもたらす全身的な問題点についても触れられておりました。また、嚥下調整食の分類 2013 に基づき各区分ごとの嚥下食を用意し、それぞれの食形態を自分の舌で確かめるというのはとても貴重な経験でした。それぞれの食事形態を比較しながら試食できるというのは非常に分かりやすく、参考になったと思います。そして、その嚥下食を用いて実際に嚥下内視鏡のデモンストレーションを実施して頂きました。なかなか目にする機会がない方も多くおりましたので、実際の検査の詳細についてじっくり解説付きで聞かせて頂けたことは各職種の今後の業務に生かして.

(27) 頂けるものと感じました。.

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(29) 以上.

(30) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 10 回勉強会報告. 日時：3 月 11 日 20：00～22：00 テーマ：在宅療養における栄養管理と嚥下食の工夫講演：地域栄養サポート自由が丘管理栄養士米山久美子氏管理栄養士の資格を持っている方は日本全国に何万人とおられるようですが、在宅で活躍されている管理栄養士はわずか 100 人とのこと。ヘルパーの方など実際に看護の方をサポートしている方にしても栄養に関するサポートまではなかなか出来ていないのが現状です。多職種における連携は基よりそれぞれの立場の方が、少し周りのノウハウを知ることにより患者サービスは大きく変わるように思います。体力が低下し食事時間が長くなり、一回の食事量が減ってしまった方にどのように効果的にエネルギーを摂取させるか。また逆に糖尿病患者さんに関してはいかに栄養指導から体重を落とすか実際の事例を通しお話しいただきました。実際に参加されていた歯科医師、衛生士、ケアマネージャーの方々も介護食の作り方など詳細な内容まで米山さんにお聞きしては惜しげもなくお応えしていただけました。.

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(32) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 11 回勉強会報告. 日時：4 月 15 日 20：00～22：00 テーマ：「口腔体操に呼吸リハビリを取り入れたその効果について」講演：特別養護老人ホーム芦花ホーム歯科医務室歯科衛生士渡邉三恵子氏日々、特別養護老人ホームで歯科衛生士として患者のサポートを行っている渡邉氏から口腔体操に呼吸リハビリを取り入れた効果について報告がありました。芦花ホームでは平成 21 年より健康体操のサービスを開始し、3 ヶ月ごとに評価を行いその効果を実証しています。目的は肺機能、肺活量の向上を数値で確認すること。目標は入居者の体調の安定を図ることと生活の幅を広げ QOL の向上を図ること。今後は、歯科医師会からも指導を受け他団体と連携、市域の方々に口腔機能、肺機能の大切さを広めていきたいとのこと。また、口腔体操、口腔リハビリを継続し、介護保険施設の新たな指標を示していきたいとお話されました。講演後、実際に口腔水分計を使って唾液の分泌をチェックして口腔乾燥症を客観的に診断することを体感。また唾液が分泌するための体操とか歯ブラシで歯茎マッサージなどを体感しました。.

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(35) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 12 回勉強会報告. 日時：5 月 13 日 20：00～22：00 テーマ：2025 年に向けた歯科医療のパラダイムシフト！！－そして人間復活へ－講演：米山歯科クリニック. 医院長. 米山武義氏. 超高齢化を迎える2025年には、医療、介護、福祉サービスの需要が高まり、社会保障財政のバランスが崩れると推測されています。そのような環境下において東京、大阪のような大都市圏は在宅医療（歯科含む）の対応が遅れています。歯科医師も在宅を進めるにもまだまだ足らないのが現実です。米山先生はもともとスウェーデンイエテボリ大学歯周病科に留学経験のある歯周病専門医であり、歯周病学の観点から在宅療養者の口腔内を見つめていらっしゃいました。全国11施設における2年間の口腔ケア介入試験により口腔ケアと誤嚥性肺炎の関連を世に知らしめた第一人者であり、今までの様々な経験から高齢者にとって、なぜ口腔ケアが大切なのかを自らの研究をもとに（義歯を入れることにより肺炎発症率は削減される。歯がない人は歯周病にはならないが、歯がない人でも肺炎になることがある。など）お話しをされました。また、口を元気にすれば無駄な医療費を削減することもできるともおっしゃりました。今後は老年歯周病学という新たな学問分野の構築に尽力されております。歯科医療の目的は、QOL(生活の質）の維持向上とQOD(死の質）を高く保ってどのような人生を送るのか。最後の尊厳を大切にし、人生を全うするための医療だと。「入口良ければ終わりよし、終わりよければすべてよし」。これからのキーワードは地域を良くするしかない！と講演の最後に多職種連携の推進が最も大切だとお話されました。.

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(38) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 13 回勉強会報告. 日時：6 月 10 日 19：00～21：00 テーマ：「平穏死」を考える講演：世田谷区立特別養護老人ホーム芦花ホーム配置医. 石飛幸三氏. 石飛医師は慶応大学医学部卒業後、1970年ドイツのフェルディナント・ザウアーブルッフ記念病院で血管外科医として勤務。帰国後、1972年東京都済生会中央病院勤務、1993年東京都済生会中央病院副院長を経て2005年芦花ホームに勤務されております。芦花ホームは9割が女性、9割が認知症といった特別養護老人ホーム。芦花ホームは、核家族化した介護地獄の駆け込み寺と石飛先生から紹介されました。そこには今の医療による限界なのか、ある日突然自分の母親から「あんた誰よ！」と言われ病院に行けば認知症と診断される。家族はどうすればいいのかパニック状態。このようなことが日本のどこに行っても聞こえてくることだそうです。認知症患者といえども心はある。誇りはしっかり残っている。と石飛先生はお話しされます。石飛先生の一日は、大きな声、明るい顔で「おはよう」のあいさつからはじまる。お互いに目を見て表情を見る。顔を見る。そして心の声を聞く。芦花ホームの一番立派な設備は歯科診療室とのこと。みんな幸せそうに入れ歯の調整に来てわめいたり騒いだりすることはない。芦花ホームの患者は極々自然に生涯を全うしているようです。. もともと外科医療の第一線で活躍されたご自身の経験に基づき、患者の死は医者にとっての「敗北」であるという認識が未だに残っていると仰います。また、「直接死因」の項に「老衰」と書いてはいけないのが日本の医療の常識のであったそうです。胃瘻はそもそも、今は食べることができないといった患者に対してのピンチヒッター。しかし、認知症が進行しきった状態で意思表示もできない、動く事も叶わない老人に対し、いつまで強制的に栄養剤を注入し寿命を引き延ばす必要があるのか。家族は積極的に「外してください」とは言えない。それは刑法における殺人行為に当たる可能性があるという問題でもある。「食べられないから死ぬ」のか「死ぬのだから食べない」のか。点滴につながれ、むくみ、痰で苦しい思いをしながら生きながらえる事がこれまでの人生の.

(39) ゴールであるべきなのか。「平穏死」を迎えるために考えるべき事。これは本人が望む生き方（死に方）とは限らない。今回のテーマは自分の人生をどのように生きるか。そして自分の親の最後を考える（死の哲学）を考えさせるものだった。.

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(41) 『生涯楽しく食べる』を応援する会. 第 14 回勉強会報告. 日時：7 月 15 日 21：00～22：00 テーマ：葬儀を取り巻く環境の変化講演：オフィス大橋. 大橋氏. 誰でも親の終末期には介護、看護、また亡くなるとなれば葬儀をすることになります。しかし、非日常的なことは日頃考えてなく殆んどの方は親が亡くなって、さあどうしようということになるようです。日本における葬儀の環境は、超高齢化に伴い平均寿命は伸長、人口は減少する中で葬儀の簡素化、低価格化が進んでいます。その理由は、死亡年齢の高齢化により配偶者は勿論、喪主になる子供も高齢化、葬儀への参列者も減少することなどです。それにより家族葬、直葬が増えているようです。特に注視する点は直葬（亡くなった方が葬儀もすることもなく出棺・火葬する）が３０％にもなっていることです。日本の葬儀料金の平均は１８０万円位とのことですが、事前に身近なところで２．３見積もりなど取っておくことで葬儀料金の目安が分かりいざという時にお願いできるところを探しておいた方が良いとのことです。また、手続きに関しても亡くなる前から亡くなりその後までの手続きも押えておく必要があります。保険、年金、預金、不動産、税金、相続、墓などなど手続することは山のようにあります。葬儀を取り巻く環境は益々簡素化し変わっていくものと思われます。.

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(43) 歯科訪問診療の推進の研究を終えての感想歯科訪問診療を推進し地域住民への医療サービスを提供するには多職種の方々との連携を構築することがいかに大切かということ、そしてそれぞれの職種がどの様なスタンスで在宅療養者に対して関わっているのかという事を再確認し、共有する事が出来たと考えます。後半、外部講師を招いた回ではより専門的な立場からの講義を頂き、生活における「食べる」という事の意義、健常者では感じる事のない「食べられる」という事の素晴らしさを再確認いたしました。特に口腔ケアの第一人者である米山武義先生のお話において「口腔を守る事の大切さ」を学ぶと同時に「口から食べられなくなったらどうするか」といったテーマにおいて、「平穏死」という言葉の生みの親である石飛幸三医師からのご講義をいただく事が出来たのは、「胃ろう」をどうとらえるか、人生の終点を穏やかに迎えるために知っておくべき事を学ぶ大変素晴らしい時間となりました。第 1 回から 14 回までに 83 名（延べ 348 名）、職種は 19 職種の方々に参加していただきました。それぞれの職種において専門領域においては対応が可能です。しかし、摂食機能障害を抱えた在宅療養者においては原因が一つの分野に限定されるという事は少なく、周辺領域への知識を深め、必要な専門職・介護職との連携を図る事が出来なければその障害に対応する事はかないません。現在予防歯科という言葉が広く知られ、国民の歯科に対する意識が高まってゆく中、高齢者における残存歯数は増加の一途をたどっています。それは健康寿命を延ばすという意味で大きな役割を果たすであろうことは様々な研究データから示唆されております。しかし、それは反面、口腔内のケアが行き届かなくなった時に細菌の温床を生み出す事にほかなりません。また、認知症・脳血管障害その他の進行性の疾患により摂食嚥下機能が低下した時に、何本歯が残っていても、我々がどんなに優れた義歯を作成しても意味を成さない場合がある事を歯科医師は知るべきであり、目の前の患者が本当に必要としている事を見抜く力を養う必要があります。「楽しく食べる」という事はあらゆる職種に関わる重要なテーマであり、残された生涯をどのように過ごす事が出来るかを大きく左右します。我々歯科医師は摂食機能評価を行い食事形態を決定する事が出来ます。しかし実際にその食事を十分な栄養とともに提供するための能力に欠けています。.

(44) そこで管理栄養士の力の必要性を痛感する事となります。また、その食事提供の内容を共有し、適切な介助方法をヘルパーに周知する為の中心的な役割をケアマネージャーが果たすことになります。そして、摂食嚥下リハビリテーションを実施する上で呼吸機能・下肢の筋力・体幹の保持等が大きな意味を持ちます。そこでセラピストとの連携を持つ必要性があり、日常の体調の変化を看護師より報告を受けます。主治医とは常にではなくとも状況の変化に応じ情報共有を行う関係であります。そして、終末期においては看取りの判断をともに考える事が出来るという事が理想ではないかと思います。そして、歯科における多職種連携の中で最も身近な連携として歯科衛生士がいます。彼女たちの役割は非常に大きく、利用者の口腔内を清潔に保つ事が出来るスペシャリストであるとともに摂食嚥下リハビリテーションを実施する事が出来ます。我々歯科医師と最も近い視線を共有する事が出来る存在であるとともに、多くの場合歯科医師よりも緊密なコミュニケーションを図る能力に優れているように感じます。今後在宅に赴き、在宅療養者の「食べる」という機能に携わる事が出来る歯科衛生士をいかに育てる事が出来るかという事が重要なテーマの一つであると言えるでしょう。このように多職種が一堂に介し共通のテーマについてお互いの経験をもとに討議が出来るということの素晴らしさ、大切さを実感することができました。今後は、それぞれの職種の方々が各地域においてリーダーシップをとり自身の地域にて活躍していただくことを期待し、質の高い医療、看護、介護を提供できる仲間の輪を広げてゆきたいと考えます。最後に公益社団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による助成金を交付していただき、より充実した勉強会を開催させて頂くことが出来ていることに心より感謝申し上げます。. 『生涯楽しく食べる』を応援する会代表百瀬智彦.

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「生涯楽しく食べる」を応援する会 歯科訪問診療の推進（多職種連携を構築し地域住民への医療サービスを提供するための研究および実践）の研究

「生涯楽しく食べる」を応援する会　歯科訪問診療の推進（多職種連携を構築し地域住民への医療サービスを提供するための研究および実践）の研究