スポーツ・カイロ
榊原 直樹 D.C.
膝 関 節 Ⅱ
前回に引き続き、今回も膝関節に関するトピックにつ いて説明していきたいと思います。前回は膝蓋大腿関 節の座位における検査法について説明しました。今回 は仰臥位で行う膝関節の検査について。特に Q アング ルに焦点を当てて、解説していきたいと思います。 仰臥位検査：Q アングル 膝関節の仰臥位検査では、Qアングルについて説明し たいと思います。Qアングルの値は膝蓋骨や脛骨のポジ ションなどに影響を受けます。そのため膝関節の機能的 検査の一つとして行うことができます。しかし Qアングル はその正常値にばらつきがありますので、あくまでも目安 として活用するのが望ましいかもしれません。詳細につ いては後述してあります。 Q アングルの定義 Q ア ン グ ル（Q=Quadriceps； 大 腿 四 頭 筋 ま た は Quadriceps Femoris；大腿直筋）は、仰臥位または立 位において検査します。仰臥位に比べ、立位では重力が 作用するため、膝関節にはより強い外反力が働きます（外 反膝）。そのため、相対的に立位における Qアングルは 大きくなります。 膝蓋骨の中心からASIS を結ぶ線と、膝蓋骨の中心から 脛骨粗面を結ぶ線との成す角が Qアングルと呼ばれる角 度です（図 1） 1,2。大腿四頭筋の収縮を維持した状態（等 尺性収縮運動；アイソメトリック運動）においてQアング ルを測定すると、その正常値は約 8°から10°になります 3。しかし大腿四頭筋を完全にリラックスさせた状態で は、約13°から18°が正常値となります4。このように大腿 四頭筋の収縮時と弛緩時において、Qアングルの値が異 なるのは、それぞれの条件による膝蓋骨のポジションの 違いに起因しています。大腿四頭筋が膝蓋骨に作用して いるベクトルの向きは、やや外向きになります。そのため 大腿四頭筋の収縮に伴い、膝蓋骨は外方に変位していき ます。膝蓋骨が外方に変位しているため、弛緩時に比べ Qアングルは小さくなります。 膝蓋骨の中心 Qアングル ASIS 脛骨粗面 図 1 Q アングル（右下肢前面） ASIS と膝蓋骨の中心を結んだ線と、脛骨粗面と膝蓋骨の中 心を結んだ線とが形成する角度スポーツ・カイロ
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Q アングルの正常値 Q アングルの正常値は文献により 様々です（表）。同一の患者を複 数の検査者によりQ アングルの測 定を行った論 文がありまずが、 この論文においても検査者によっ て、その値にばらつきがあったと 報 告されています5。このように 正常値にばらつきがあるのは、Q アングルが X 線などに基づいて、 測定されたものではないことに起因していると思われま す。触診によって膝蓋骨の中心や脛骨粗面を決め、そ れを基にQ アングルを測定するため人為的誤差（個々の 検査誤差）が生じてしまうのではないでしょうか。また 一般的に男性に比べて女性のQアングルが大きいのは、 女性の骨盤が男性に比べ幅広であることに起因してい ます。 表 1 研究者 Q アングル（°） 条件 Hughston6 0 10 膝関節 90°屈曲位 膝関節完全伸展位＋大腿四頭筋収縮 Insall4 15（13 〜 20） 仰臥位＋膝関節完全伸展位＋大腿四頭筋弛緩 Carsonら7 10（男性） 15（女性） 仰臥位＋膝関節完全伸展位＋大腿四頭筋収縮 Fairbank8 20（男性） 22（女性） 立位＋大腿四頭筋弛緩 Q アングル増加の要因とその影響 Q アングルを増加させる要因には、様々なものがありま す。例えば、膝関節にある内側側副靭帯の機能低下が あります。これは傷害などにより靭帯の機能低下が生 じ、外反膝が強くなることで、Qアングルを増加させます。 また腸脛靭帯の過緊張もQ アングル増加の要因になり ます。腸脛靭帯の停止は Gerdy 結節にあるため、過緊 張状態になると脛骨には外旋力が作用します。脛骨が 外旋することで、脛骨粗面も外方に変位しますので、Q アングルは増加することになります。 さらに足関節の過剰回内があります。足関節の過剰回 内は、歩行周期の立脚相において特に顕著になります。 このとき脛骨には内旋方向の力が作用し、その代償作 用で大腿骨にも内旋が生じます（図 1）。そのため膝蓋 骨が、より外方へ反れる運動をするようになります9,10。 足関節の過剰回内に伴い、脛骨の過剰内旋が生じるこ とで、膝関節へは異常な力が伝達されます。この異常な 力は、大腿四頭筋の筋バランスの不均衡を引き起こし、 膝蓋骨の外方変位を助長させ、Qアングルが増加します。 図 1 足関節の回内に伴い、脛骨の内旋、大腿骨の内旋が代償作用 で発生します。よって膝蓋骨は大腿骨に対して外方にそれ たポジションにきます。 大腿骨の内旋 脛骨の内旋 足関節の回内スポーツ・カイロ
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そのため膝関節の運動に伴い、膝蓋骨関節面（関節軟 骨）の一部に大きな負荷が加わります。このようなコン ディションで膝関節の反復動作（運動）を継続している と、関節軟骨の磨耗、つまり変性が進行していきます。 関節軟骨は再生が不可能であるため、一度磨耗してし まうと、完全な回復は見込めなくなります。 また足関節の過剰回内は前十字靭帯への負荷を増加さ せるため、その傷害のリスクを高めると同時に10、骨盤 （仙腸関節）の運動障害の原因にもなります11。 このようにQ アングルの値が正常値を超えて大きくなっ ている場合、膝関節周辺にある軟部組織を始め、下肢 や骨盤、腰椎にある関節の機能不全などの問題が発生 している可能性が大きくなります。当然、膝関節には正 常時よりも、より大きな機械的負荷が加わっています。 このような傾向は歩行や階段昇降などの運動時には顕 著になります。正常値であっても、その値が大きい場合 （High normal ）、膝関節前部の痛みや不安定感などの 症状が現れる可能性が高くなります。 Q アングルの改善 ① オーソティックス Q アングル増加の要因が、足関節や足部の異常に よる場合、オーソティックスを使用することで、効果 的にQ アングルを改善（減少）させることができます 12。それにより膝関節の負担が軽減し、症状緩和を 促します。またオーソティックスの使用は、以前から 行われている膝関節のためのエクササイズよりも、膝 関節の痛みの軽減に効果的だったとする研究もあり ます13。最近の研究においても、足関節の過剰回内 に起因するQ アングルの異常は、オーソティックスを 使用することで効果的に改善させることができると 結論付けています14。 ② アジャスメント アジャスメントにより、関節可動域の改善やそれに伴 う周辺軟部組織の緊張緩和などの効果が期待でき ます。特に腰椎、骨盤から下肢にかけての関節を中 心に検査・治療していくようにします。具体的には 以下の関節になります。 （1） 椎間関節（腰椎） （2） 仙腸関節 （3） 股関節 （4） 膝関節（脛骨大腿関節、膝蓋大腿関節） （5） 足関節（距腿関節、距骨下関節） また仙腸関節のアジャスメントにより、大腿四頭筋 の筋力増強が認められたとする研究論文があります 15。仙腸関節はL2 〜 L4 腰神経からの支配を持って います。また大腿四頭筋の神経支配もL2 〜 L4 腰 神経です16。仙腸関節の障害に伴う機械受容器の 機能障害が、大腿四頭筋の関節起因性関連筋機能 低下（AMI=Arthrogenous Muscle Inhibition ）を 引き起こしている可能性があります15,17。 関節起因 性 関連 筋機 能 低下（AMI=Arthrogenous muscle inhibition ）とは、ある筋肉が最大の自発的筋収縮を 行っているときに、その筋群に存在する全ての筋線 維束（筋細胞）を活性化させることができない状態 のことを示しますが、これは関節を損傷から予防す るための自然な防御反応でもあります17。これは大 変興味深い論文であり、脊柱にある関節のアジャス メントが四肢の関節へ神経学的、運動学的に影響を 及ぼしていることを示唆しています。膝蓋骨の運動 は大腿四頭筋からの影響を強く受けるため、仙腸関 節のアジャスメントは、膝蓋骨の運動障害の改善に とって重要な治療の一つとなります。 ③ リハビリテーション 緊張している軟部組織（筋肉や腱、靭帯など）はスト レッチを行い、筋力低下を起こしている筋肉は筋力 強化を行います。外側広筋や腸脛靭帯、外側膝蓋支 帯などは、緊張傾向があります。これらの構造が緊 張することで、膝蓋骨を外方へ変位させます。 一方、内側広筋は筋力低下を起こしやすい筋肉です。 そのため外側広筋との筋バランスがくずれ、この場 合も膝蓋骨を外方へ変位させます。特に内側広筋のスポーツ・カイロ
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遠位部（停止付近）にあるVMO（内側広筋の斜走線 維束）は、機能低下を起こしやすく、膝蓋骨の運動障 害を誘発します。また慢性的なVMO の機能低下は、 しばしば筋腹の萎縮として視覚的に確認することが できます。このような場合、VMO の筋力強化がリハ ビリにおける重要項目となります。内側広筋は膝関 節伸展の最終可動域において、強く収縮するという 研究がありますが18 19 20、最近の研究では膝関節が 約 90°のときに、内側広筋（特にVMO）は強く収縮 することがわかっています21,22,23。 また固有受容器の再教育も重要な治療の一環となり ます。固有受容器は、関節の運動やポジションなどの 情報を中枢部に伝え、筋肉の伸縮をコントロールして います。関節の不安定性が顕著である場合は、固有 受容器の機能低下が大きな要因の一つと思われます。 触診検査 触診検査では、膝蓋骨の関節面（関節軟骨）とその周辺 にある軟部組織の触診を行います。 膝蓋骨関節面 膝蓋骨関節面の触診では、関節面の圧痛領域を特定す ることが重要になります。多くの場合、痛みは鋭いこと が多く、飛び上がるほど痛いこともあります。また比較 的、膝蓋骨関節面の内側縁に圧痛が触診されることが 多いようです。このように圧痛領域を知ることにより、 より負荷のかかっている関節面の領域を知ることができ ます。さらに膝蓋骨のポジション（傾斜の向き）を、ある 程度推測することもできます。 患者を仰臥位にし、膝関節を完全伸展位にします。この ように膝関節を伸展位に保持することにより、膝蓋骨が 大腿骨滑車から上側に外れた場所に来るため、この後 に続く関節面の触診が行いやすくなります。 膝関節を完全伸展位に保ち、膝蓋骨を内方へ押さえます。 そうすることで関節面内側の触診が行いやすくなります。 同様に外方へ押さえ関節面外側、上方へ押さえ関節面上 側、下方へ押さえ関節面下側の触診をそれぞれ行います。 （写真 2）では膝蓋骨関節面の内側縁の触診を行ってい ます。写真のように膝蓋骨を内方へ押さえ、その内側縁 を上方に持ち上げるようにします。そしてもう一方の手 を使い、関節面を触診します。膝蓋骨関節面に生じる 圧痛の原因は様々であり、関節面の変性（いわゆる変形 性関節症）、関節包炎や関節包の過緊張、滑液包炎など が考えられます。 膝蓋靭帯 次に膝蓋靭帯を触診します。膝蓋骨尖（膝蓋骨遠位端 の膝蓋靭帯付着部位）から膝蓋靭帯、脛骨粗面を触診 し、圧痛の有無を確認していきます。その際、膝蓋骨底 （膝蓋骨近位端）を下方に押さえ、膝蓋骨尖を上方に持 ち上げることで、膝蓋靭帯の触診を行いやすくすること ができます（写真 3、4）。 膝蓋骨尖の圧痛は、ジャンパー膝でよく認められる所見 です。ジャンパー膝は成人版のオスグッド病とも言えま す。オスグッド病では脛骨粗面に圧痛が触診されます。 また膝蓋靭帯のすぐ下には、膝蓋下脂肪体があります。 この脂肪体に炎症（膝蓋下脂肪体炎）がある場合、膝蓋 靭帯の触診に伴い圧痛が認められることがありますの で、鑑別に注意します。膝蓋骨底に圧痛が触診される ことがありますが（比較的まれ）、これは大腿四頭筋腱 炎のサインとなります（図 2）。 写真 2 膝蓋骨関節面の触診 上の写真では膝蓋骨を内方へ押さえることで、膝蓋骨外側の 関節面の触診を行いやすくしています。 膝蓋骨関節面の触診 膝蓋骨への圧迫を維持スポーツ・カイロ
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写真 4（左下肢） 膝蓋骨底の圧迫を維持し、膝蓋靭帯の触診を行います。 大腿四頭筋腱 膝蓋骨 脛骨粗面 大腿四頭筋腱炎の圧痛領域 ジャンパー膝の圧痛領域 オスグッド病の圧痛領域 図 2 膝蓋骨周辺の圧痛 ( 右膝前面 ) 膝蓋骨周辺で生じる疾患には、それぞれ特徴的な圧痛領域が あり、鑑別診断には欠かせない情報となります。 軟部組織 外側広筋や腸脛靭帯、VMO、膝蓋支帯、鵞足の触診 も重要です。特に膝蓋骨の運動障害が存在する場合、 これら筋肉の近位部にしばしば圧痛が触診されます。 腸脛靭帯の触診では、大腿骨外側上顆付近 ( 腸脛靭帯 摩擦症候群の鑑別 ) や Gerdy 結節 ( 腸脛靭帯の停止部 位 ) における圧痛の有無も確認します。慢性的な膝蓋骨 の運動障害では、VMO の萎縮が視診・触診されるこ とがあります。また外側膝蓋支帯や内側膝蓋支帯は、 それぞれ外側広筋、内側広筋の延長構造であると考え られるため、筋肉で発生した緊張が伝達されることで、 この領域に圧痛が触診されることがあります。しかし膝 蓋支帯の下層には脛骨大腿関節のジョイントラインがあ ります。ジョイントラインに圧痛が触診される場合、滑 膜炎や関節包炎、半月板損傷など様々な症状が考えら れます。そのため鑑別診断が必要となります。 軟部組織の触診 • 膝蓋靭帯 • 膝蓋下脂肪体 • 外側広筋 • 腸脛靭帯 • VMO 写真 3（左下肢） 膝蓋骨底を圧迫し、膝蓋骨尖を持ち上げることで、触診が容 易になります。この写真では膝蓋靭帯の盛り上がりがよく 観察されています。 膝蓋靱帯 膝蓋靱帯 膝蓋骨尖スポーツ・カイロ
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脛骨大腿関節ジョイントラインの圧痛 • 内側または外側膝蓋支帯の過緊張 • 滑膜炎 • 関節包炎 • 内側または外側半月の損傷 Clarke サイン 次に膝関節を伸展位に保持し、膝蓋骨を大腿骨に向 かって圧迫します ( 写真 4)。圧迫を維持したまま、膝蓋 骨を上下左右に動かします (Clarke サイン )。この検査 において、患者が痛みやクレピタスを訴える場合、膝蓋 軟骨軟化症であるというのが一般的な見解ですが、必 ずしもそのようなケースばかりではありません6,24。膝関 節を30°屈曲位に保持し、同じ検査を繰り返します。膝 蓋軟骨軟化症の場合、この検査においても陽性 ( 痛みや クレピタスの発生 )となります。陰性の場合、その問題 が関節面以外に起因している可能性が強くなります。 写真 4 膝蓋骨の関節軟骨への圧迫を維持 ( 矢印の方向 ) します。こ の時点で患者が痛みなどを訴えない場合、膝蓋骨を上下左右 に動かします(Clarke サイン )。 参考文献1. Horton MG, Hall TL (1989) Phys Ther, 69, 897-901.
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