この実務に関する証明書は 東京都教育委員会が教育職員免許状授与のための教育職員検定等に使用するものです 教育職員検定のうち 実務の検定に関する規定は次のとおりです 教育職員免許状に関する規則 ( 平成元年東京都教育委員会規則第 37 号 ) 抜粋 ( 実務の検定 ) 第 23 条教育委員会は 実務の

第３３号様式の２（第１０条の２関係） 厳封取扱い 　 　 勤務成績評価 _{※どちらかに○を付ける。} (評価の基礎となる具体内容記入欄） 年 月 日 から ◎ 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 ※ ア－イ 所在地 電話番号 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 印 印 代 表 者 職 ・ 氏 名

実務に関する証明書（法附則第１９項適用・保育園）

日 本籍地 良好　・　不可 期　間　計 実労働時間数 氏　　名 生年月日 期間 時間 時間 時間 時間 期間 認可外保育施設指導監 督基準を満たす旨の証 明書の交付年月日 年 月 事由 (日本工業規格A列4番) 　 　 　 ア 　 在 勤 期 間 設 置 者 職名 ウ 施 設 の 概 要 年　　　月　　日　　 期　間　計 イ 実 際 に 勤 務 し な か っ た 事 由 及 び 期 間 現 施 設 で 証 明 す る 場 合 、 「 期 間 」 の 終 期 は 証 明 日 と 同 日 に な り ま す 。 施設名（認定こども園の場合は、構成するそれぞれの施設の名称について全て記載してください。） 認可年月日　

教育職員免許状に関する規則（平成元年東京都教育委員会規則第３７号）抜粋 （実務の検定） ２　前項の在職期間の取扱いについては教育委員会が別に定める。 （検定の合否） 第３０条第１項第２号　実務の検定について、勤務成績が良好であること。 ＜本書作成上の注意＞ (1) 　「勤務成績評価」は、「良好」・「不可」のうち、該当するところを○で囲んでください。 (2) (3) (4) 　※欄は、記入しないでください。 ２　設置者の印は、公印を使用してください。公印のない施設の場合は、組織の確認できるもの（組織図等）を添付し、 　　私印で可とする。 ３　本書は厳封取扱いとし、封印は公印でしてください。開封無効とし、被証明者には返戻しません。 ４　証明年月日の記入については、元号又は西暦のいずれかを記入してください。 ５　本書の有効期間は、現施設の証明に限り証明の日から３ヶ月以内です。 　この実務に関する証明書は、東京都教育委員会が教育職員免許状授与のための教育職員検定等に使用するもの です。教育職員検定のうち、実務の検定に関する規定は次のとおりです。 第２３条　教育委員会は、実務の検定に関し、在職期間の勤務内容を総合的に判断し、これを行う。 １　本書は、勤務先毎に、各施設の設置者が作成します。 　「勤務内容」は、「勤務成績評価」の基となる本人の施設内における勤務について具体的に記入してください。 　「イ　実際に勤務しなかった事由及び期間」の「事由」は、「妊娠出産休暇」・「育児休業」・「病気休職」のように具 体的に記入してください。なお「妊娠出産休暇」と「育児休業｣が引き続く場合でもそれぞれ期間を分けて記入してく ださい。また妊娠出産休暇の期間が証明しがたい場合は、その後の育児休業が妊娠出産休暇に引き続くものか、 続かないものかを事由欄に記入してください。 ６　記載事項を訂正する場合、証明者公印を必ず使用してください。私印・修正液等により修正を行った証明書は無効 　　となります。

第３３号様式の２（第１０条の２関係） 厳封取扱い 　 　 勤務成績評価 ※どちらかに○を付ける。 (評価の基礎となる具体内容記入欄） 平成16 年 4月 1日 から 12 ◎ 平成28 _{年 8月 8日 まで 13年 4 月 8日} 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 平成23 _{年 9月 1日 から} 平成24 _{年 1月 31日 まで 年 4月 日} 平成24 年 2月 1日 から 平成25 _{年 3月 31日 まで 1年 2月 日} 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 ※ ア－イ 所在地 電話番号 都庁保育園 新宿区西新宿２丁目８番１号 ０３－５３２０－６７８８ 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 8 月 8日 印 印 (日本工業規格A列4番)　 代 表 者 職 ・ 氏 名 株 式 会 社 ベ ビ ー 保 育 隊 代 表 取 締 役 代表取締役　　東京　花子 ウ 施設名（認定こども園の場合、構成するそれぞれの施設の名称について全て記載してください。） 認可年月日 施 設 の 概 要 認可外保育施設指導監督 基準を満たす旨の証明書の 交付年月日 平成3年　4　月　1　日 イ 事由 期間 期　間　計 実 際 に 勤 務 し な か っ た 事 由 及 び 期 間 妊娠出産休暇 育児休業 現 施 設 で 証 明 す る 場 合 、 「 期 間 」 の 終 期 は 証 明 日 と 同 日 に な り ま す 。 時間 時間 時間 平成28 設 置 者 株式会社　　ベビー保育隊 　 　 　 ア 　 在 勤 期 間 職名 期間 期　間　計 実労働時間数 保育士 15,600 時間 日 本籍地 東京都 良好　・　不可 良好と判断した具体的な理由を記入。 担当業務の評価など。

実務に関する証明書（法附則第１９項適用・保育園）

本 人 記 入 氏　　名 免許　花子 生年月日 昭和５５ 年 5 月 5 実際に勤務した時間数のみ記入 （通算） 認可保育施設の場合、認可年月日を記入。 認可外保育施設の場合、認可外保育施設指 導監督基準を満たす旨の証明書の交付年 月日を記入。 本様式は１保育園につき１枚です。 ※設置者が同一の場合でも、保育園ごとに作成してください。 ※在籍期間についても、本様式の該当保育所における勤務につ いてのみ御記入ください。 ※「別紙添付」等、本様式以外による証明は無効です。

記入見本（民設用）

「保育士」と記入 （保育士以外の勤務については 記入しない） ・現任施設で証明する場合、「期間」の終 期は証明日と同日 ・現任施設については 証明日から３か月を超えると無効 職印 （公印） ※私印不可 設置者の代表者（理事 長、代表取締役等）の 役職名を必ず記入 株 式 会 社 ベ ビ ー 保 育 隊 代 表 取 締 役 訂正する際は、 二重線で余白に正しい記載を行い、 代表者公印を押印。 ※作成者等の私印、園印、園長公印は不可。 ※修正液での訂正は不可。

第３３号様式の２（第１０条の２関係） 厳封取扱い 　 　 勤務成績評価 ※どちらかに○を付ける。 (評価の基礎となる具体内容記入欄） 平成16 年 4月 1日 から 12 ◎ 平成28 _{年 8月 8日 まで 13年 4 月 8日} 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 平成23 _{年 9月 1日 から} 平成24 _{年 1月 31日 まで 年 4月 日} 平成24 年 2月 1日 から 平成25 _{年 3月 31日 まで 1年 2月 日} 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 ※ ア－イ 所在地 電話番号 都庁保育園 新宿区西新宿２丁目８番１号 ０３－５３２０－６７８８ 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 8 月 8日 印 印 (日本工業規格A列4番)　 新 宿 区 代 表 者 職 ・ 氏 名 新 宿 区 長 新宿区長　東京　太郎 ウ 施設名（認定こども園の場合、構成するそれぞれの施設の名称について全て記載してください。） 認可年月日 施 設 の 概 要 認可外保育施設指導監督 基準を満たす旨の証明書の 交付年月日 平成3年　4　月　1　日 イ 事由 期間 期　間　計 実 際 に 勤 務 し な か っ た 事 由 及 び 期 間 妊娠出産休暇 育児休業 現 施 設 で 証 明 す る 場 合 、 「 期 間 」 の 終 期 は 証 明 日 と 同 日 に な り ま す 。 時間 時間 時間 平成28 設 置 者 新宿区 　 　 　 ア 　 在 勤 期 間 職名 期間 期　間　計 実労働時間数 保育士 15,600 時間 日 本籍地 東京都 良好　・　不可 良好と判断した具体的な理由を記入。 担当業務の評価など。

実務に関する証明書（法附則第１９項適用・保育園）

本 人 記 入 氏　　名 免許　花子 生年月日 昭和５５ 年 5 月 5 実際に勤務した時間数のみ記入 （通算） 認可保育施設の場合、認可年月日を記入。 認可外保育施設の場合、認可外保育施設指 導監督基準を満たす旨の証明書の交付年 月日を記入。 本様式は１保育園につき１枚です。 ※在籍期間についても、本様式の該当保育所における勤務につ いてのみ御記入ください。

記入見本（公設用）

・現任施設で証明する場合、「期間」の終 期は証明日と同日 ・現任施設については 証明日から３か月を超えると無効 区市町村 の印 職印 （公印） ※私印不可 設置者の代表者（区市町村 長）の役職名を必ず記入 新 宿 区 長 訂正する際は、 二重線で余白に正しい記載を行い、 設置者（もしくは代表者）公印を押印。 ※作成者等の私印、園印、園長公印は不可。 ※修正液での訂正は不可。 ※いずれかの 公印で可 本様式は１保育園につき１枚です。 ※設置者が同一の場合でも、保育園ごとに作成してください。 ※在籍期間についても、本様式の該当保育所における勤務につ いてのみ御記入ください。 ※「別紙添付」等、本様式以外による証明は無効です。 「保育士」と記入 （保育士以外の勤務については 記入しない）

東京都教育委員会　人事部選考課　平成２７年４月１日

人物に関する証明

身分 保育園の 設置者 設置者欄への記入 代表者欄への記入 証明者欄への記入 「自治体名・公印」 不要 「自治体名」 自治体の長の 「職名・氏名・公印」 自治体の長の 「職名・氏名・公印」 不要 法人 「法人名」 代表取締役、 責任役員、 又は理事長の 「職名・氏名・公印」 個人 設置者個人の 「施設名・役職名・氏名・公印」 定款及び組織図等を必ず添付 不要 「自治体名・公印」 不要 「自治体名」 自治体の長の 「職名・氏名・公印」 自治体の長の 「職名・氏名・公印」 不要 法人 「法人名」 代表取締役、 責任役員、 又は理事長の 「職名・氏名・公印」 個人 設置者個人の 「施設名・役職名・氏名・公印」 定款及び組織図等を必ず添付 不要 園 長 自治体 自治体の長 （右記いずれ も可） 園長について人事考課を行 う管理職が、評価全体を記 載し、「所属組織名・職名・ 氏名・公印」により証明す る。 ただし、公設民営の場合 は、公設民営の園であるこ とが判る資料及び組織図を 添付すること。

保育士

としての在職年数等により

幼稚園教諭免許状

を取得する場合（教員免許法附則19）

～証明書作成にあたっては、＜＜証明作成上の注意＞＞を必ず確認してください。～

区分

実務に関する証明書

保 育 士 （ 現 職 ） 自治体 自治体の長 （右記いずれ も可） 園長が評価全体を記載し、_{「園名・職名・氏名・公印」に} より証明する。 園長に人事考課の権限が 無い場合は、下段（「園長」 に対する証明者欄）を参照 のこと。 ＜＜証明作成上の注意＞＞ ◆公印が無い場合は、余白に「公印を設置していないため、私印により証明する。」と付記し、私印を押印 すること。 ◇設置者・代表者以外に記載を担当した者がいる場合は、余白に連絡先（電話番号必須）を記載すること。 ◆幼稚園において専ら幼児の保育に従事する職員（いわゆる「預かり保育」を行う保育士）、あるいは現職 の保育士でない者等、表の区分に該当しない場合は東京都教育委員会に問い合わせること。