港区立高輪区民センター
指 定 管 理 者 公 募 要 項
【様 式 集】
平成３０年４月
港 区
＊＊＊ 目 次 ＊＊＊
１．提出書類一覧表 （申請）
いずれかを選択の上、申請時に提出してください 【１】単独団体による申請の場合 １－（１）：公益法人の場合 ≪単独団体用≫ １－（２）：ＮＰＯ法人の場合 ≪単独団体用≫ １－（３）：医療法人の場合 ≪単独団体用≫ １－（４）：株式会社・有限会社の場合 ≪単独団体用≫ 【２】複数団体による共同申請の場合 １―（１）～（４）に加え下記の書類を提出してください ２ 公益法人・ＮＰＯ法人・医療法人・株式会社・有限会社共通 ≪グループ応募用≫２．計画書類一覧表 （応募）
すべての団体が、応募時に提出してください。＊＊＊ご注意ください＊＊＊
※ 提出書類のうち、すべての副本につきましては、法人名を
記入しないでください。
※ すでに印字されている場合は、黒塗りをして法人名を消し
てください。
法人等の名称： １－（１）：公益法人の場合 ≪単独団体用≫ 港区立高輪区民センター指定管理者公募 提出書類一覧表 （申請） Ｎｏ 提出書類 様式 提出部数 チェック欄 正 副 区 団体 1 指定管理者指定申請書 【様式１】 １ なし 2 宣誓書 【様式２】 １ なし 3 定款、寄附行為又はこれらに類するもの （最新のもの） － １ ３ 4 法人の登記事項証明書（全部事項証明書） （申請日前３か月以内に発行されたもの） － １ ３ 5 印鑑証明書 （申請日前３か月以内に発行されたもの） － １ ３ 6 預金残高証明書 （最新の決算期末日現在のもの） － １ ３ 7 ア 法人の概要・事業経歴 イ 理事・評議員名簿 ウ 法人運営に関する基本的な考え方、理念 【様式３】 １ ９ エ 決算書類（直近の決算期３期分） 収支計算書（収支計算書、正味財産増減計 算書、貸借対照表、財産目録、計算書類に対 する注記） 様式自由 １ ３ オ 事業報告書（直近の決算期３期分） 様式自由 １ ３ カ 収支予算書（今年度に係るもの） 様式自由 １ ３ キ 事業計画書（今年度に係るもの） 様式自由 １ ３ ク 監事の監査報告書 様式自由 １ ３ 8 法人税、消費税、法人事業税、地方消費税の 納税証明書（直近の決算期２期分） － １ ３ 9 担保提供資産について 【様式４】 １ ３ 10 債務の保証について 【様式５】 １ ３ 11 類似施設管理運営実績 【様式６】 １ ９ 12 情報セキュリティ確認チェックシート 【様式７】 １ ９ 13 労働環境チェックシート 【様式８】 １ ９ 14 事業概要などパンフレット 任意 １ ９ ※1 上記提出書類は、Ｎｏ１～１３の正本１部、Ｎｏ３～１３の副本９部（３部のものもあり）をそれぞ れ別ファイル（Ａ４サイズ、２穴）に綴じ込み、法人等名称を表記してください。副本についてはコ ピー可ですが、法人名は記入しないでください。 ※2 本紙（提出書類一覧表）は、各ファイルの目次としてセットしてください。
法人等の名称： １－（２）：ＮＰＯ法人の場合 ≪単独団体用≫ 港区立高輪区民センター指定管理者公募 提出書類一覧表 （申請） Ｎｏ 提出書類 様式 提出部数 チェック欄 正 副 区 団体 1 指定管理者指定申請書 【様式１】 １ なし 2 宣誓書 【様式２】 １ なし 3 定款、寄附行為又はこれらに類するもの （最新のもの） － １ ３ 4 法人の登記事項証明書（全部事項証明書） （申請日前３か月以内に発行されたもの） － １ ３ 5 印鑑証明書 （申請日前３か月以内に発行されたもの） － １ ３ 6 預金残高証明書 （最新の決算期末日現在のもの） － １ ３ 7 ア 法人の概要・事業経歴 イ 役員名簿 ウ 法人運営に関する基本的な考え方、理念 【様式３】 １ ９ エ 決算書類（直近の決算期３期分） 収支計算書（収支計算書、貸借対照表、 財産目録）※3 様式自由 １ ３ オ 事業報告書（直近の決算期３期分）※3 様式自由 １ ３ カ 監事の監査報告書※3 様式自由 １ ３ 8 法人税、消費税、事業税、地方消費税の納税 証明書（直近の決算期２期分） － １ ３ 9 担保提供資産について 【様式４】 １ ３ 10 債務の保証について 【様式５】 １ ３ 11 類似施設管理運営実績 【様式６】 １ ９ 12 情報セキュリティ確認チェックシート 【様式７】 １ ９ 13 労働環境チェックシート 【様式８】 １ ９ 14 事業概要などパンフレット 任意 １ ９ ※1 上記提出書類は、Ｎｏ１～１３の正本１部、Ｎｏ３～１３の副本９部（３部のものもあり）をそれぞ れ別ファイル（Ａ４サイズ、２穴）に綴じ込み、法人等名称を表記してください。副本についてはコ ピー可ですが、法人名は記入しないでください。 ※2 本紙（提出書類一覧表）は、各ファイルの目次としてセットしてください。 ※3 上記Ｎｏ７エ～カについては、特定非営利活動促進法及び内閣府令に基づくものを提出してください。
法人等の名称： １－（３）：医療法人の場合 ≪単独団体用≫ 港区立高輪区民センター指定管理者公募 提出書類一覧表 （申請） Ｎｏ 提出書類 様式 提出部数 チェック欄 正 副 区 団体 1 指定管理者指定申請書 【様式１】 １ なし 2 宣誓書 【様式２】 １ なし 3 定款、寄附行為又はこれらに類するもの （最新のもの） － １ ３ 4 法人の登記事項証明書（全部事項証明書） （申請日前３か月以内に発行されたもの） － １ ３ 5 印鑑証明書 （申請日前３か月以内に発行されたもの） － １ ３ 6 預金残高証明書 （最新の決算期末日現在のもの） － １ ３ 7 ア 法人の概要・事業経歴 イ 役員名簿 ウ 法人運営に関する基本的な考え方、理念 【様式３】 １ ９ エ 損益計算書※3（直近の決算期３期分） 様式自由 １ ３ オ 貸借対照表※3（直近の決算期３期分） 様式自由 １ ３ カ 株主資本等変動計算書※3 （直近の決算期３期分） 様式自由 １ ３ キ 附属明細書※3 様式自由 １ ３ ク 監事の監査報告書※3 様式自由 １ ３ 8 法人税、消費税、事業税、地方消費税の納税 証明書（直近の決算期２期分） － １ ３ 9 担保提供資産について 【様式４】 １ ３ 10 債務の保証について 【様式５】 １ ３ 11 類似施設管理運営実績 【様式６】 １ ９ 12 情報セキュリティ確認チェックシート 【様式７】 １ ９ 13 労働環境チェックシート 【様式８】 １ ９ 14 事業概要などパンフレット 任意 １ ９ ※1 上記提出書類は、Ｎｏ１～１３の正本１部、Ｎｏ３～１３の副本９部（３部のものもあり）をそれぞ れ別ファイル（Ａ４サイズ、２穴）に綴じ込み、法人等名称を表記してください。副本についてはコ ピー可ですが、法人名は記入しないでください。 ※2 本紙（提出書類一覧表）は、各ファイルの目次としてセットしてください。 ※3 上記のＮｏ７エ～クについては、病院会計準則に従ったものを提出してください。カについては、社
員総会での承認日を付記してください。キについては、法人税確定申告書に添付した勘定科目内訳書 の写しで代替してもかまいませんが、その場合には税務署に提出した全てのものを提出し、謄本であ る旨の代表者の署名、捺印を付してください。都道府県提出決算書を別途作成している場合には、当 該決算書の写しも提出してください。
法人等の名称： １－（４）：株式会社・有限会社の場合 ≪単独団体用≫ 港区立高輪区民センター指定管理者公募 提出書類一覧表 （申請） Ｎｏ 提出書類 様式 提出部数 チェック欄 正 副 区 団体 1 指定管理者指定申請書 【様式１】 １ なし 2 宣誓書 【様式２】 １ なし 3 定款、寄附行為又はこれらに類するもの （最新のもの） － １ ３ 4 法人の登記事項証明書（全部事項証明書） （申請日前３か月以内に発行されたもの） － １ ３ 5 印鑑証明書 （申請日前３か月以内に発行されたもの） － １ ３ 6 預金残高証明書 （最新の決算期末日現在のもの） － １ ３ 7 ア 法人の概要・事業経歴 イ 役員名簿 ウ 法人運営に関する基本的な考え方、理念 【様式３】 １ ９ エ 決算書類（直近の決算期３期分） ※３から６ ・営業報告書・貸借対照表・損益計算書・ 注記事項（重要な会社方針、貸借対照表注 記、損益計算書注記）・株主資本等変動計算 書・附属明細書 様式自由 １ ３ オ 監査報告書※７ 様式自由 １ ３ 8 法人税、消費税、事業税、地方消費税の納税 証明書（直近の決算期２期分） － １ ３ 9 担保提供資産について 【様式４】 １ ３ 10 債務の保証について 【様式５】 １ ３ 11 類似施設管理運営実績 【様式６】 １ ９ 12 情報セキュリティ確認チェックシート 【様式７】 １ ９ 13 労働環境チェックシート 【様式８】 １ ９ 14 事業概要などパンフレット 任意 １ ９ ※1 上記提出書類は、Ｎｏ１～１４の正本１部、Ｎｏ３～１４の副本９部（３部のものもあり）をそれぞ れ別ファイル（Ａ４サイズ、２穴）に綴じ込み、法人等名称を表記してください。副本についてはコピー 可ですが、法人名は記入しないでください。 ※2 本紙（提出書類一覧表）は、各ファイルの目次としてセットしてください。 ※3 決算書類は、会社法及び会社法計算施行規則に従ったものを提出してください。 ※4 連結決算を行っている親会社又は子会社がある場合は、連結財務諸表も提出してください。 ※5 株主資本等変動計算書は、社員総会又は株主総会での承認日を付記してください。 ※6 附属明細書は、法人税確定申告書に添付した勘定科目内訳書の写しで代替することも可能です。その 場合、税務署に提出した全てのものを提出し、謄本である旨の代表者の署名、捺印を付してください。 なお、申請書類提出時点において、既に最近の決算期末日が到来している法人で、未だ決算が確定し ていない場合には、直近の決算期末の経営成績及び財政状態の参考となる資料（例：試算表、予想損 益計算書、予想貸借対照表）。ただし、過去３期分の決算書等とは別に提出してください。 ※7 会計監査人（公認会計士又は監査法人）の監査を受けている場合には、会計監査人の監査報告書も提 出してください。
法人等の名称： ２：公益法人・ＮＰＯ法人・医療法人・株式会社・有限会社共通 ≪グループ応募用≫ 港区立高輪区民センター指定管理者公募 提出書類一覧表 （申請） グループ応募の場合、１―（１）～（４）に加え下記の書類を提出してください Ｎｏ 提出書類 様式 提出部数 チェック欄 正 副 区 団体 1 共同事業体構成書 【様式Ａ】 １ ９ 2 共同事業体協定書兼委任状 【様式Ｂ】 １ なし 3 宣誓書（共同事業体用） 【様式Ｃ】 １ なし 4 安定運営の取組 【様式Ｄ】 １ ９ ※1 上記提出書類は、Ｎｏ１～４の正本１部、Ｎｏ１～４（２・３除く）の副本９部（なしのものもあり） をそれぞれ別ファイル（Ａ４サイズ、２穴）に綴じ込み、法人等名称を表記してください。副本につい てはコピー可ですが、法人名は記入しないでください。 ※2 本紙（提出書類一覧表）は、各ファイルの目次としてセットしてください。
法人等の名称： 港区立高輪区民センター指定管理者公募 計画書類一覧表（応募時） ≪単独団体・グループ応募共通≫ ※ すべての団体が、応募時に提出してください。 Ｎｏ 提出書類 様式 提出部数 チェック欄 正 副 区 団体 １ ・計画書類等提出書 【様式９】 １ ９ 資金計画等に関する書類 ２ ・資金・収支計画書 【様式１０】 １ ９ （平成 31 年度から平成 35 年度まで） ※各年度における受託経費の増減理由も記 載してください。 ※消費税率については、平成 31 年度上半期 は 8％、平成 31 年度下半期以降については 10％で算定してください。 ３ ・給与・報酬・賃金等に関する規程 （最新のもの）（※人件費の積算根拠） 様式自由 １ ９ ４ ・受託経費見積書（平成３１年度） 【様式１１】 １ ９ 管理運営計画に関する書類 ５ ・施設の設置目的を理解した施設運営に関 する考え方 ・管理運営体制（職員体制・勤務体系の考 え方・職員の確保・「働き方改革」への 取り組み姿勢） ※港区が定める「指定管理施設雇用区分確 認表」（別紙１２）に基づき作成 ※職員ローテーション表 （常勤・非常勤別、①月～金 ②土 ③日） ・効果的な職員の人材育成・活用方法に対 する考え方 ※地域コミュニティの拠点として、区民セ ンター職員をどのように育成・活用する のか記載してください。 【様式１２】 １ ９ ６ ･ 施設長予定者の勤務した実績 【様式１３】 １ ９ ７ ・苦情解決及びサービス評価の取組 ・顧客満足度（ＣＳ）への具体的な取組 【様式１４】 １ ９
８ ・個人情報保護に関する考え方と具体的な 取組 ・環境に配慮した施設運営の取組 ・防災等への取組、災害への危機管理、夜 間・休日等の緊急対応への取組 【様式１５】 １ ９ ９ ・法令遵守に関する考え方と具体的な取組 【様式１６】 １ ９ １０ ・区が区民避難所（地域防災拠点※）を開 設した場合の管理運営体制（職員体制・ 勤務体系の考え方） ※区民避難所（地域防災拠点）の役割等に ついては、港区ホームページの「港区地 域防災計画（震災編）」を参照してくださ い。 ・区民避難所（地域防災拠点）運営支援業 務に関する基本的な考え方 【様式１７】 １ ９ １１ ・再委託を予定している業務 ①委託内容 ②委託を行う理由 ③委託予 定金額④委託予定先及び選定理由（委託先 の条件は、港区の入札参加資格があること、 港区における暴力団等の排除措置を受けて いないことです。また、区内中小企業やシ ルバー人材センターなどを積極的に活用し てください。） 【様式１８】 １ ９ １２ ・施設管理の安全確保（ヒヤリハット事例 をどのように処理するか、事故発生防止に 役立てる対策等）への考え方及び具体的な 対策 【様式１９】 １ ９ 地域の拠点としての計画性に関する書類 １３ ・地域コミュニティの拠点としての高輪区 民センターの考え方 【様式２０】 １ ９ １４ ・地域団体と（※）との協働の考え方と具 体的な取組 ※地域団体とは、町会・自治会、商店会、 ボランティア団体、大学、企業（社会貢 献活動）、ＮＰО、その他地域内で活動す る団体を指します。 【様式２１】 １ ９ １５ ・地区内の保育園、児童館、子ども中高生 プラザ、いきいきプラザ等との連携・交 流を促進する具体的な取組及び事業 【様式２２】 １ ９
効果的で質の高いサービスの提供に関する書類 １６ ・高輪区民センター施設運営に係る効果的 で質の高いサービス提供の基本的な考え 方及び具体的な提案 【様式２３】 １ ９ １７ ・地域及び施設の特性を生かした質の高い 事業提供の基本的な考え方及び具体的な 提案 ・各区民センターとの連携事業についての 考え方 【様式２４】 １ ９ １８ ・地域活動情報の収集及び提供の考え方と 具体的な提案 【様式２５】 １ ９ その他の書類 １９ ・自主事業の具体的な提案 ※５ページのⅡ-1-(３)の自主事業を参 照してください。 【様式２６】 １ ９ ２０ ・指定管理者としての抱負 【様式２７】 １ ９ ２１ ・区との連携についての考え方及び具体的 な提案 【様式２８】 １ ９ ２２ ・障害者の雇用率の向上、区民の職員への雇用 や区内中小事業者の活用についての考え方 【様式２９】 １ ９ ２３ ・高輪区民センタ－指定管理公募提案書等 概要 【様式３０】 １ ９ ※1 上記提出書類は、Ｎｏ１～２３の正本１部、Ｎｏ１～２３の副本９部をそれぞれ別ファイル（Ａ４ サイズ、２穴）に綴じ込み、法人等名称を表記してください。副本についてはコピー可ですが、法人 名は記入しないでください。 ※2 本紙（提出書類一覧表）は、各ファイルの目次としてセットしてください。
【様式１】 平成 年 月 日 （あて先）港区長 申請者 主たる事務所の所在地 法人等の名称 代表者の氏名 ○印 指定管理者指定申請書 港区立高輪区民センターの管理運営に関する業務を行いたいので、港区立区民セン ター条例第１７条第１項の規定により、下記のとおり申請します。 記 施設名 添付書類 １ 定款、寄附行為又はこれらに類するもの ２ 法人の登記事項証明書（法人の場合に限ります。） ３ 事業計画書 ４ 区 民 セ ン タ ー 又 は こ れ に 類 す る 施 設 の 管 理 運 営 に 関 す る 実 績 を 記 載 し た 書 類 (実 績 が あ る 場 合 に 限 り ま す 。 ) ５ 貸 借 対 照 表 及 び 損 益 計 算 書 又 は こ れ ら に 類 す る も の ６ 団体の組織、沿革その他事業の概要を記載した書類 ７ その他区長が必要と認める書類
【様式２】 平成 年 月 日 （あて先）港区長 申請者 主たる事務所の所在地 法人等の名称 代表者の氏名 ○印
宣 誓 書
下記の事項について虚偽の申請でないことを約束します。 記 港区立高輪区民センター指定管理者公募要項の「Ⅲ選定手続」Ⅰ公募の手続・ 手順の項目中（１）申請者の資格アからオに該当する資格を有し、同（１）カに該 当する項目はありません。【様式３】 平成 年 月 日
法人の概要・事業経歴
（ 年 月 日現在） 団体の名称 所在地 代表者 資本金等 設立年月日 年 月 日 ＦＡＸ 事業経歴 業務内容 役員・評議員の 構成（別紙添付 可） 法 人 運 営 に 関 す る 基 本 的 な 考え方・理念 Ｉ Ｓ Ｏ 等 の 取 得状況 9000s（品質ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）取得状況 有・無 年 月 取得 14000s（環境ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）取得状況 有・無 年 月 取得 プライバシーマーク取得状況 有・無 年 月 取得 都道府県労働局長の次世代育成 支援認定（マーク取得） 有・無 年 月 取得 その他（ ） 有・無 年 月 取得 職員数 （内訳） 名 正規職員 名 非常勤職員 名 臨時職員 名 人材派遣 名 その他 名 高齢者雇用 の状況 ６５歳以上の職員数 名 ６１歳から６５歳の職員数 名 障害者雇 用率 名雇用 ％ （法定雇用率を達成・未達成） 過去３年間に障害者雇用納付金を滞納した ことが（ある・ない・非該当）項目に○ 公 正 採 用 選 考 人 権 啓 発 推進員 設置している（ 年 月 日届出） 設置していない １ 年 間 の 育 児 休業取得者数 名 （うち正規職員 名 非常勤職員 名） ※ 事業経歴・業務内容・役員構成がわかるパンフレット等も添付してください ※ ＩＳＯ等取得している場合はそれを証する書類の写しを１部提出してください。【様式４】 平成 年 月 日 法人等の名称：
担 保 提 供 資 産 に つ い て
質 問 事 項 回 答 欄 １ 貴法人の資産に、借入金 (グループ法人・第三者を 含む)の担保として提供し ている資産がありますか は い ・ いいえ ※ 「はい」の場合、提供資産、提供先、借入金の残高等 を記入してください。 ① ② ③ ④ ⑤ ※記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。【様式５】 平成 年 月 日 法人等の名称：
債 務 の 保 証 に つ い て
質 問 事 項 回 答 欄 １ 貴 法 人 の 借 入 金 に つ い て、理事長、役員、グルー プ法人、第三者が債務保証 をしていますか は い ・ いいえ ※「はい」の場合、借入金内容、保証金額、保証人名を記 入してください。 ①≪内容≫ ≪保証金額≫ ≪保証人名≫ 円 ②≪内容≫ ≪保証金額≫ ≪保証人名≫ 円 ③≪内容≫ ≪保証金額≫ ≪保証人名≫ 円 ２ 貴法人以外の債務に対し て保証していますか は い ・ いいえ ※「はい」の場合、保証先、保証金額、保証人名を記入し てください。 ①≪保証先≫ ≪保証金額≫ ≪保証人名≫ 円 ②≪保証先≫ ≪保証金額≫ ≪保証人名≫ 円 ※記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。【様式６】 平成 年 月 日 法人等の名称：
類 似 施 設 管 理 運 営 実 績
施 設 名 所 在 地 ≪形態≫ （該当するものに○印） ≪年間経費・請負金額≫ ≪開設日・契約期間・指 定期間≫ 直営・委託・指定管理 円 ≪運営・管理内容（施設概要、業務内容、委託内容の場合は契約件名等）≫ 施設長の運営姿勢、組織 運営の方針 地域社会への取組 特色あるサービス その他 （ ／ ） ※施設の実績が複数ある場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。【様式９】 平成 年 月 日 （あて先）港区長 申請者 主たる事務所の所在地 法人等の名称 代表者の氏名 ○印
計 画 書 類 等 提 出 書
「港区立高輪区民センター指定管理者公募要項」に基づき、下記のとおり計画書類 を提出します。 記 １．添付書類 （１）資金計画等に関する書類（様式１０、１１） （２）管理運営計画に関する書類（様式１２～１９） （３）地域の拠点としての計画性に関する書類（様式２０～２２） （４）効果的で質の高いサービスの提供に関する書類（様式２３～２５） （５）その他の書類（様式２６～３０） ２．法人担当者連絡先 所 属 氏E フ リ A AE名E ガ ナ A 電 話 ＦＡＸ Ｅ-mail【様式１２】 法人等の名称： 管理運営計画について ⑤・施設の設置目的を理解した施設運営に関する考え方 ・管理運営体制（職員体制・勤務体系の考え方・職員の確保・「働き方改革」への取り組 み姿勢） ※港区が定める「指定管理施設雇用区分確認表」に基づき作成 ※職員ローテーション表 （常勤・非常勤別、①月～金 ②土 ③日） ・効果的な職員の人材育成・活用方法に対する考え方 ※地域コミュニティの拠点として、区民センター職員をどのように育成・活用する のか記載してください。 職員体制 センター長 小 計 合 計 常 勤 経験 5 年以上 経験 5 年未満 新人 非 常 勤 計 ※職員の数は、実際に採用する職員数を記入してください。 ※「その他」に記入した場合は、その内訳を別紙（様式自由）に記入してください。
※ 本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付し てください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折 り込んでください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式１３】 法人等の名称：
施 設 長 予 定 者 の 勤 務 し た 実 績
氏 名 職種・資格等 施設名 施設の種類 職 種 役職等 特記すべ きこと 1 年 月 から 年 月 まで 2 年 月 から 年 月 まで 3 年 月 から 年 月 まで 4 年 月 から 年 月 まで 5 年 月 から 年 月 まで 6 年 月 から 年 月 まで 7 年 月 から 年 月 まで 8 年 月 から 年 月 まで 9 年 月 から 年 月 まで 10 年 月 から 年 月 まで 11 年 月 から 年 月 まで 12 年 月 から 年 月 まで ※記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。【様式１４】 法人等の名称： 管理運営計画について ⑦・苦情解決及びサービス評価の取組 ・顧客満足度（ＣＳ）への具体的な取組 ※本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付して ください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折り込ん でください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式１５】 法人等の名称： 管理運営計画について ⑧・個人情報保護に関する考え方と具体的な取組 ・環境に配慮した施設運営の取組 ・防災等への取組、災害への危機管理、夜間・休日等の緊急対応への取組
※ 本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付して ください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折り込ん でください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式１６】 法人等の名称： 管理運営計画について ⑨・法令遵守に関する考え方と具体的な取組 ※ ※本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付 してください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに 折り込んでください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式１７】 法人等の名称： 管理運営計画について ⑩・区が区民避難所（地域防災拠点※）を開設した場合の管理運営体制（職員体制・ 勤務体系の考え方） ・区民避難所運営支援業務に関する基本的な考え方 ※区民避難所（地域防災拠点）の役割等については、港区ホームページの「港区 地域防災計画（震災編）」を参照してください。
※本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付して ください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折り込ん でください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式１８】 法人等の名称： 管理運営計画について ⑪・再委託を予定している業務 ①委託内容 ②委託を行う理由 ③委託予定金額 ④委託予定先及び選定理由（委託先の条件は、港区の入札参加資格があること、 港区における暴力団等の排除措置を受けていないことです。また、区内中小 企業やシルバー人材センターなどを積極的に活用してください。） ※本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付して ください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折り込ん でください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式１９】 法人等の名称： 管理運営計画について ⑫・施設管理の安全確保（ヒヤリハット事例をどのように処理するか、事故発生防止 に役立てる対策等）への考え方及び具体的な対策 ※本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付して ください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折り込ん でください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式２０】 法人等の名称： 地域の拠点としての計画性 ⑬・地域コミュニティの拠点としての高輪区民センターの考え方 ※本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添 付してください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイ ズに折り込んでください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してくだい。
【様式２１】 法人等の名称： 地域の拠点としての計画性 ⑭・地域団体（※）との協働の考え方と具体的な取組 ※地域団体とは、町会・自治会、商店会、ボランティア団体、大学、企業（社会貢 献活動）、ＮＰＯ、その他地域内で活動する団体を指します。 ※本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付して ください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折り込ん でください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式２２】 法人等の名称： 地域の拠点としての計画性 ⑮・地区内の保育園、児童館、子ども中高生プラザ、いきいきプラザ等との連携・交 流を促進する具体的な取組及び事業 ※本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付して ください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折り込ん でください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式２３】 法人等の名称： 効果的で質の高いサービスの提供 ⑯・高輪区民センターの施設運営に係る効果的で質の高いサービス提供の基本的な 考え方及び具体的な提案 ※ 本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付し てください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折 り込んでください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式２４】 名称： 効果的で質の高いサービスの提供 ⑰・地域及び施設の特性を生かした質の高い事業提供の基本的な考え方及び具体的な 提案 ・各区民センターとの連携事業についての考え方 本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付してく ださい（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折り込んで ください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式２５】 法人等の名称： 効果的で質の高いサービスの提供 ⑱・地域活動情報の収集及び提供の考え方と具体的な提案 ※ 本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付し てください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折 り込んでください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式２６】 法人等の名称： ⑲・自主事業の具体的な提案 ※公募要項５ページのⅡ-1-（3）の自主事業を参照してください。 ※ 本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付し てください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折 り込んでください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式２７】 法人等の名称： ⑳・指定管理者としての抱負 ※ 本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付し てください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折 り込んでください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式２８】 法人等の名称： ㉑・区との連携についての考え方及び具体的な提案 ※ 本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付し てください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折 り込んでください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
【様式２９】 法人等の名称： ㉒・障害者の雇用率の向上、区民の職員への雇用や区内中小事業者の活用についての 考え方 ※ 本様式は、項目ごとに１枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付し てください（資料の大きさは原則Ａ４サイズとします。やむをえない場合は、Ａ３サイズをＡ４サイズに折 り込んでください。）。文字のフォントは、「ＭＳ明朝１２ポイント」で入力してください。
No はい いいえ 過去3年間、類似事業において情報資産の取り扱いに関する事故等 がない。 実施している情報セキュリティ対策の運用状況を定期的に点検し ている。 備考 5 4 3 法人等名称： 代表者氏名： 印 （宛先）港区長 【様式７】 「指定管理業務における指定管理者の情報システム利用基準」に基づく 情報セキュリティ確認チェックシート 「いいえ」とした理由 （必要があれば記入） 2 1 第三者機関による認証（ISMS認証、プライバシーマーク等）を取 得している。 確認事項 セキュリティポリシー（社内規程等）を整備している。 責任者として、役員以上の者を任命している。
法人等の名称： 代表者氏名： 印 【労働基準法に関する事項】 チェック項目 根拠条文 回答 いいえと回答した場合はその状況 法89条 1 就業規則の内容が最新の状態でかつ法令に準じて適正に作成されている はい ・ いいえ 則49条 則第52条の2 2 事業所ごとに所轄労基準監督署(港区の場合は三田労働基準監督署）に届出をし、且つ周知をしている はい ・ いいえ 労働条件の明示 法15条 則5条 3 労働契約の締結に際し、労働者に労働条件を書面で明示している（就業規則の提示、労働条件通知書等） はい ・ いいえ 法32条 4 所定労働時間は、適正に定められている はい ・ いいえ 5 労働時間及び時間外労働勤務について客観的な記録をもとに管理している （タイムカード等の記録方法をご記載下さい： ） 6 時間外労働時間数の算出は適正である（一日ごとに端数の切捨等を行っていない） はい ・ いいえ 休憩 法34条 7 休憩は適正に付与している はい ・ いいえ 休日 法35条 8 休日は適正に付与している はい ・ いいえ 年次有給休暇 法39条 9 年次有給休暇は、法定どおり継続勤務に応じた日数を付与し（上回る場合も含む）、原則として請求された時季に与えている はい ・ いいえ 法36条 10 時間外・休日労働に関する協定届（３６協定）は、事業場ごとに締結され、所轄労働基準監督署（港区の場合は三田労働基準監督署）に適正に届けられている はい ・ いいえ 11 ３６協定の範囲内で時間外・休日労働をさせており、その時間を超えた時間外労働はさせていない はい ・ いいえ 法37条 12 割増賃金の計算の基礎となる単価は適正である はい ・ いいえ 則19条～21条 13 法定労働時間を超えた時間外労働、休日労働、深夜労働について、適正に割増賃金を支払っている はい ・ いいえ 【労働安全衛生法に関する事項】 チェック項目 根拠条文 回答 いいえと回答した場合はその状況 安全衛生管理体制 安衛法第3章 14 事業場の業種と規模(常時使用する労働者数)に応じた安全衛生管理体制を整備している (衛生推進者・産業医等) はい ・ いいえ 健康診断 則44条 15 毎年定期的に健康診断を実施している はい ・ いいえ 【労働者災害補償保険・雇用保険法に関する事項】 チェック項目 根拠条文 回答 いいえと回答した場合はその状況 適用事業所 16 設置届又は非該当申請を提出している はい ・ いいえ 保険加入要件 雇保法4条 6条 17 要件を満たす者は全員、雇用保険の被保険者資格を取得させている はい ・ いいえ 【健康保険・厚生年金保険法に関する事項】 チェック項目 根拠条文 回答 いいえと回答した場合はその状況 適用事業所 18 社会保険の適用事業所である場合、適用を受けている はい ・ いいえ 保険加入要件 厚年法第9条 第12条健保法3条 35条 19 要件を満たす者は全員、健康・厚生年金保険の被保険者資格を取得させている はい ・ いいえ 保険料 20 算定基礎届、月額変更届、賞与支払届は適正に届出が行われている はい ・ いいえ 【ワークライフバランスに関する事項】 チェック項目 根拠条文 回答 はいと回答した場合はその具体的内容 21 年次有給休暇の取得を促進させる措置を講じている（計画的付与制度の活用、年間の取得計画の作成等） はい ・ いいえ 22 育児・介護休業等を利用しやすい環境を整備している（広報誌等を活用した諸制度の周知等） はい ・ いいえ 割増賃金 確認事項 確認事項 確認事項 確認事項 ワークライフバランス 労働環境チェックシート 【様式８】 確認事項 就業規則 労働時間 はい ・ いいえ 時間外・休日労働
【様式１０】 ３２年度 ３３年度 ３４年度 ３５年度 上半期 下半期 区指定管理料 0 0 0 0 区指定管理料 自主事業収入 0 0 0 ３２年度 ３３年度 ３４年度 ３０年度 上半期 下半期 人件費 0 0 0 0 0 常勤職員給与 非常勤職員給与 法定福利費 光熱水費 0 0 0 0 0 修繕費 事業運営費 0 0 0 0 0 事務費 事業費 施設管理経費 0 0 0 0 0 設備保守 清掃業務 賃借料 その他経費 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ※ 項目については名称変更・追加・削除等、自由に記入してください。 ※ 項目ごとに算出根拠を添付してください。 ※ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加の上、提出してください。 支出 ３１年度 修繕費 支出合計 法人等の名称： 資 金 ・ 収 支 計 画 書 収入 ３１年度 収入合計 0
【別紙１１】 法人等の名称： 金額 人件費 施設長（常勤） 副施設長（常勤） 職員（常勤・非常勤） 法定福利費 修繕費 事務費 事業費 施設管理経費 0 設備保守 清掃業務 賃借料 その他経費 0 法人管理費 租税公課 ※ 項目については名称変更・追加・削除等、自由に記入してください。 ※ 項目ごとに算出根拠を添付してください。 ※ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加の上、提出してください。 受 託 経 費 見 積 書 （ 平 成 ３１年 度 ） 支出項目 備考 光熱水費 修繕費 事業運営費 支出合計
