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市 中病 院職 員 の二 段 階 ツベ ル ク リ ン反 応検 査 に
お け る ブー ス ター現 象 につ い て
伊万里市立市民病院1),長崎大学附属病院第二内科2) 藤 井 毅1)中 山 聖 子1)石 田 保1) 門 田 淳 一2)朝 野 和 典2)河 野 茂2) (平 成11年3月18日 受 付) (平 成11年6月14日 受 理)Key words: tuberculosis, booster phenomenon, two-step tuberculin test
要 旨 結 核 菌 暴 露 後 の 接 触 者 検 診 に お け る ツ ベ ル ク リ ン 反 応(ツ 反 応)の 解 釈 を 困 難 に す る 要 因 の 一 つ で あ る ブ ー ス ター 現 象 が,病 院 職 員 に お い て ど の 程 度 み ら れ る か を 明 らか に す る こ と を 目 的 と した.当 院 職 員75名 に 対 して ツ 反 応 検 査 を 行 い,強 陽 性 者 と発 赤 径30mm以 上 の 中 等 度 陽 性 者 を除 い た52名 に 対 し て2週 間 後 に2回 目 の 検 査 を 行 っ た.こ の 二 段 階 ツ 反 応 検 査 の 結 果,著 明 な ブ ー ス タ ー 現 象 が 認 め られ, 新 た に 強 陽 性 と判 定 され た 者 が16名,1回 目 に 陰 性 で あ っ た8名 中6名 が 陽 性 と な っ た.52名 の 発 赤 径 の 平 均 は1回 目14.7±5.6mmで あ っ た が2回 目 に は31.5±15.5mmと 増 大 して お り,1回 目 と2回 目 の 発 赤 径 の 差,す な わ ち ブ ー ス タ ー 現 象 に よ る発 赤 径 の 増 大 が20mm以 上 で あ っ た もの が18名(34.6%)存 在 し た.ブ ー ス タ ー 現 象 と1回 目の 発 赤 径 や 年 齢 と の 問 に は 有 意 な 相 関 は認 め られ ず,ま た,感 染 を 受 け や す い と考 え られ る 職 種 とそ うで な い 職 種 と の 比 較 で も ブ ー ス ター 現 象 に 有 意 な 違 い は み ら れ な か っ た こ とか ら,今 回 予 想 以 上 に 著 明 な ブ ー ス ター 現 象 が 認 め ら れ た 要 因 を 明 らか に す る こ と は で きな か っ た.し か し,今 回 の 成 績 か ら も結 核 感 染 源 との 接 触 が あ っ て ツ 反 を 行 っ た 場 合,真 の 感 染 者 な の か ど う か の 判 断 は 二 段 階 ツ 反 応 検 査 法 に よ る デ ー タが な い 場 合 に は 極 め て 困 難 で あ る こ とが 示 唆 され,医 療 従 事 者 に 対 す る 本 法 の 普 及 が 早 急 に 必 要 で あ る と 考 え ら れ た. 〔感 染 症 誌73:766∼771,1999〕 序 文 最 近,結 核 院 内 感 染 の 報 道 が 散 見 さ れ る よ う に な り,医 療 従 事 者 の み な らず 民 間 にお い て も結 核 に対 す る 関 心 が 高 ま っ て い る.わ が 国 で は看 護 婦, 臨 床 検 査 技 師 の 結 核 罹 患 率 は,同 年 齢 層 の 一 般 住 民 に 比 し著 し く高 い こ とか ら も1),医 療 従 事 者 は 結 核 の 感 染 に さ ら され る危 険 が 大 き い こ と は 明 ら か で あ る.し か し,排 菌 者 との 接 触 が 明 らか に な っ た と きの 感 染 の 有 無 の 判 断 は,患 者 の排 菌 号 数 や 患 者 との 接 触 状 況 以 外 に は,ツ ベ ル ク リ ン反 応(ツ 反 応)の 結 果 に頼 ら ざ る を得 な い もの の そ の解 釈 は極 め て 難 し く,ま た 確 立 した 判 定 基 準 も な い の が 現 状 で あ る. BCG接 種 後 の ツ 反 応 は 時 間 の 経 過 と と も に 減 弱 し,減 弱 した と きに ツ反 応 検 査 を 行 う と こ れ が 刺 激 と な っ て ツ反 応 性 の 回復(免 疫 記 憶 の 増 強)が 起 こ り,そ の 後 の 反 応 は最 初 の 反 応 よ り も強 くな る こ とが 知 られ て い る.こ れ は ブ ー ス ター 現 象(回 復 効 果)と 呼 ば れ,初 回 の 検 査 か ら1∼3週 間 経 過 別 刷 請 求 先:(〒848-0035)佐 賀 県伊 万 里 市 二 里 町 大 里 2171 伊 万 里 市 立 市 民 病 院 藤 井 毅
Table 1 Characteristics of the study participants in Imari municipal hospital す る とみ られ る よ う に な る1).雇 入 れ 時 の ツ 反 応 検 査 の後,結 核 感 染 源 と の接 触 が 疑 わ れ て 再 度 検 査 を行 っ た 場 合 や,暴 露 直 後 の ツ 反 応 が 強 陽 性 以 外 で2カ 月 後 に再 検 した 場 合 な どに,前 回 よ り も 強 い反 応 が み られ た 場 合 に は,新 た に起 こ っ た感 染 に よる もの と解 釈 され や す い が,ブ ー ス ター 現 象 に よ る こ と も大 い にあ り得 る.こ の よ うな こ と を避 け る た め に,最 近,雇 入 れ 時 な ど に は1∼3 週 間 の 間 隔 を お い て2回 ツ 反 応 検 査 を行 い,2回 目の反 応 をそ の後 の 検 査 に 対 す る対 照 と して 記 録 す る,二 段 階 ツベ ル ク リ ン反 応 検 査 法 が 推 奨 さ れ て い る2). 当 院 は11床 の 結 核 病 棟 を 有 す る 市 中 病 院 で あ るが,看 護 婦 に お い て も雇 用 時 の ツ反 応 検 査 が 施 行 され て い なか っ た こ と もあ り,今 後 の結 核 院 内 感染 対 策 の 一 環 と して 病 院 職 員 を 対 象 に 二段 階 ツ ベ ル ク リ ン反 応 検 査 を行 っ た 。 そ の 結 果 み られ た ブ ー ス ター 現 象 に つ い て 詳細 に検 討 した の で,考 察 を加 え 報 告 す る. 対 象 と方 法 対 象 は,伊 万 里 市 立 市 民 病 院 の 全 職 員83名 の う ち,結 核 の 既 往 が あ る もの や 過 去 の ツ反 応 が 明 ら か に強 陽 性 で あ っ た もの,皮 膚 疾 患 な ど の 理 由 に よ りツ 反 応 検 査 を受 け な か っ た もの な ど の8名 を 除 い た75名 で あ る.職 種 別 の 内 訳,性 別,年 齢 分 布 お よ びBCG接 種 歴 に つ い て は,Table 1に 示 し た 。 方 法 は,問 診 の の ち 本 人 の 同 意 を 得 て,呼 吸 器 内 科 医2名 に よ っ て,0.5μg/mlの 濃 度 に 溶 解 した 精 製 ツ ベ ル ク リ ン 液0.1mlを 前 腕 部 に接 種 し た. 48時 間 後 に 同2名 の 医 師 に よ っ て 発 赤 長 径 を 計 測 し,硬 結,二 重 発 赤,水 疱 ・壊 死 の 有 無 を記 載 して,発 赤 径9mm以 下 を 陰 性,発 赤 径10mm以 上 で 硬 結 を伴 わ な い もの を弱 陽性,硬 結 を伴 う もの を 中 等 度 陽 性,二 重 発 赤 や 水 疱 ・壊 死 を伴 う もの を 強 陽性 と判 定 した. こ の 結 果,強 陽 性 者 お よ び 中 等 度 陽 性 で は あ る が 発 赤 径 が30mm以 上 で あ っ た者19名 と,2年 以 内 に ツ 反 応 検 査 を受 け て い た1名,お よ び2回 目 の 検 査 に 同 意 が 得 ら れ な か っ た 者3名 の 計23名 を 除 い た52名(Table 1)に 対 して2週 間 後 に,1 回 目 と反 対 側 の 前 腕 部 に 同様 の 方 法 で2回 目の ツ 平成11年8月20日
768 藤井 毅 他
Fig. 1 Frequency distributions of size of the first tu-berculin reaction(PPD/T1) in 75 study participants
反 応 検 査 を行 っ た.な お,こ の52名 の う ちBCG 接 種 歴 が 確 か な もの は48名 で あ り,全 例 が 中 学 生 以 前 に接 種 を 受 け て い た. 成 績 1) 1回 目の ツ ベ ル ク リ ン反 応 検 査 結 果 75名 の 病 院 職 員 に 対 し て 施 行 し た1回 目 の ツ 反 応 検 査 の 結 果 は,強 陽 性15名,中 等 度 陽 性51 名,弱 陽 性1名,陰 性8名 で あ り,発 赤 径(PPD /T1)の 平 均 値 ±標 準 偏 差 は223±14.8mm,最 小 値4mm,最 大 値66mmで あ っ た.強 陽性 者 の発 赤 径 の 平 均 は451±12.Omm(29∼66mm),中 等 度 陽 性 者 は18.2±8.4mm(10∼45mm),弱 陽 性 の1名 の 発 赤 径 は11mmで,陰 性 者 で は7.0±1.8mm(4 ∼9mm)で あ っ た .発 赤径 の分布 をFig.1に 示 し た が,10∼15mmを ピ ー ク と して,そ れ よ り も大 き な 反 応 に ほ ぼ な だ らか に 拡 が る 正 規 分 布 で あ る.な お,強 陽 性 者 につ い て は 念 の た め に胸 部X 線 検 査 を行 っ た が,陳 旧性 の 変 化 を含 め 結 核 性 病 変 を 疑 わせ る所 見 は 認 め られ な か っ た. 2) 2回 目の ツ ベ ル ク リ ン 反 応 検 査 結 果 と ブ ー ス ター 現 象 1回 目 に 強 陽 性 も し くは 発 赤 径30mm以 上 の 中 等 度 陽性 で あ っ た もの な ど を 除 い た52名 に 対 し て2週 間後 に行 っ た2回 目の ツ 反 検 査 の 結 果,新 た に 強 陽性 と判 定 さ れ た も の が16名 あ り,中 等 度 陽性 が34名(う ち発 赤 径30mm以 上 が8名),弱 陽性 者 は な く,陰 性 は2名 の み で1回 目 に 陰性 で
Fig. 2 Frequency distributions of size of the second tuberculin reaction(PPD/T2) in 52 study partici-pants
Fig. 3 Correlation between the size of the first tuber-culin reaction(PPD/T1) and the size of reaction on booster effect(PPD/2-PPD/1) in 52 study partici-pants あ っ た8名 中6名 は 陽 性 と 判 定 さ れ た.発 赤 径 (PPD/T2)の 分 布 で は(Fig.2),20∼25mmを ピ ー ク と し て や や 不 規 則 で は あ る が 正 規 分 布 で,全 体 の 発 赤 径 の 平 均 値 ± 標 準 偏 差 は31.5±15.5mm,(8 ∼67mm)で あ っ た .こ の52名 に つ い て の1回 目 の 発 赤 径 の 平 均 は14.7±5.6mm(4∼27mm)で あ り,平 均 値 で も16.8mmと 著 明 な ブ ー ス タ ー 現 象 を 認 め た. 次 に,PPD/T1と,1回 目 と2回 目 の 発 赤 径 の 差 (PPD/T2-PPD/T1),す な わ ち,ブ ー ス タ ー 現 象 と の 関 連 に つ い て 検 討 し た.Fig.3に 示 す よ う に,統 計 学 的 に は 有 意(p=0.020)で あ る も の の こ の 両 者
Fig. 4 Correlation between the age and the size of reaction on booster effect(PPD/2-PPD/1) in 52 study participants の相 関 関 係 は弱 く(r=0.321),1回 目 の ツ反 応 が 大 きい もの ほ どブ ー ス タ ー 現 象 が 著 明 に認 め ら れ る とは 断 定 で き な か っ た.ま た,こ の グ ラ フか ら も 解 る よ う に,ブ ー ス タ ー現 象 に よる と考 え ら れ る 発 赤 径 の 変 化 が40mm以 上 あ る もの が5名,30 ∼39mmが3名 ,20∼29mmが10名 存 在 し て お り,20mm以 上 の も の の 合 計 が18名,34.6%で あ っ た. 3) 年 齢 と ブ ー ス タ ー現 象 との 関 連 二 段 階 ツ反 応 検 査 が 施 行 され た52名 に つ い て, 年 齢 とPPD/T2-PPD/T1と の 相 関 に つ い て 検 討 した.年 齢 は21歳 か ら58歳 まで で,Fig.4に 示 す よ う に,こ の 両 因 子 の 相 関 関 係 は 極 め て 弱 く(r =0 .256),有 意差 も認 め られ なか った. 4) 職 種 に よ る ブ ー ス ター 現 象 の 相 違 医 師,看 護 婦,臨 床 検 査 技 師 お よび 放 射 線 技 師 の よ う に患 者 や 検 体 な ど と の接 触 が 多 い と考 え ら れ る 職 種(A群;36名)と,事 務 職,薬 剤 師,栄 養 給 食 部 の よ うに 接 触 が あ ま りな い と考 え られ る 職 種(B群;16名)と の 問 で,ブ ー ス タ ー現 象 の 違 い が あ る か を検 討 し た.Fig.5に 各 群 の 発 赤 径 の 差 の 分 布 を 示 した が,A群 のPPD/T2-PPD/T 1の 平 均 は18.6±13.0mm,B群 は12.6±11.4mm で あ り,こ の 両 者 間 に統 計 学 的 な 有 意 差 はみ られ な か っ た 。 考 察 院 内 で 排 菌 陽 性 の 結 核 患 者 が 予 測 外 に発 生 した 場 合,医 療 従 事 者 に 対 して 定 期 外 接 触 者 検 診 が 行 わ れ,患 者 の 感 染 危 険 度 指 数(最 大 ガ フ キ ー 号 数 ×咳 嗽 の 持 続 時 間)や 接 触 の 密 接 度 を考 慮 し た う え で,ツ 反 応 検 査 を施 行 し て感 染 の 有 無 を判 断 し, 化 学 予 防 の 適 応 な ど を 決 め る こ と に な る3).ツ 反 応 の 実 施 方 法 と し て は(1)感染 後 に 自然 陽 転 す る 時 期(3∼8週)以 降 に ツ反 応 を 行 い,以 前 の 反 応 と 比 較 す る 方 法 と,(2)暴 露 直 後 の ツ反 応 が 強 陽 性 以 外 の もの に 対 して2カ 月 後 に 再 ツ反 応 を行 っ て1 回 目 と比 較 す る 方 法 が あ る.(1)の 場 合,以 前 の ツ 反 応 の 大 き さが 不 明 の場 合 に は 感 染 の 有 無 の 診 断 は極 め て 困 難 で あ り,反 応 が 極 め て顕 著 な場 合 に 感 染 を疑 う こ とに な る と思 わ れ る.採 用 時 な ど に
Fig. 5 Comparison of the frequency distributions of the size of reaction on booster ef-fect(PPD/2-PPD/1) between Group A(doctor, nurse, medical technologist and ra-diographer) and Group B(pharmacist, nutritionist and clerical staff)
Group A Group B
770 藤井 毅 他 ツ 反 応 が1回 の み 行 わ れ,陰 性 で もBCGが 接 種 さ れ て い な け れ ば,以 前 に 比 し20mm以 上 大 き く な っ た 場 合 に は感 染 を疑 い,(2)の 場 合 も1回 目 よ り20mm以 上 大 き く な っ て い れ ば 感 染 を 疑 う と い う見 解 が,結 核 予 防 会 で 仮 の判 定 基 準 案 と して 示 され て い る4).こ れ は,ブ ー ス ター 現 象 に関 す る 過 去 の 多 くの 検 討5)∼7)から,20mm以 上 の 発 赤 径 の 差 は ブ ー ス ター 現 象 の み で はみ られ る こ とが 少 な い とい う考 え に基 づ い て い る と推 測 さ れ る.し か し,我 々 の検 討 結 果 で は,予 想 以 上 に著 明 な ブ ー ス タ ー 現 象 が 認 め ら れ,発 赤 径 の 差(PPD/T2-PPD/T1)が20mm以 上 の も の が52名 中18名 (34.6%)も 存 在 して お り,仮 に これ らに つ い て 接 触 者 検 診 と して ツ 反 応 検 査 が 行 わ れ て い た 場 合, ブ ー ス タ ー現 象 を 結核 の 感 染 に よ る もの と誤 認 し た恐 れ が あ っ た と考 え られ る. 今 回 この よ う に著 明 な ブ ー ス ター 現 象 が み られ た要 因 につ い て 考 察 す る.ま ず,ツ 反 応 検 査 手 技 お よ び 計 測 の 精 度 に つ い て は,全 例 を2名 の 医 師 に よ っ て 同 時 に施 行 し て お り,特 に問 題 は な い と 思 わ れ る.年 齢 に 関 し て は,結 果(Fig.4)で 示 し た よ う に,少 な く と も20歳 台 か ら50歳 台 の い わ ゆ る勤 務 年 齢 層 で は 年 齢 とブ ー ス ター 現 象 に は 明 ら か な 相 関 は み られ ず,年 齢 の 高 い もの ほ どBCG 接 種 よ り長 い 年 月 が 経 っ て い る こ とや,過 去 に 結 核 の 感 染 を受 け て い る可 能性 が 高 い こ とに よ る 影 響 は 明 らか に な らな か っ た.医 療 従 事 者 と い う職 種 の特 異 性 に つ い て は,特 に看 護 婦,検 査 技 師 お よ び 医 師 で は 知 らぬ う ち に 結 核 菌 を吸 入 して い る 可 能 性 が 高 く,こ の 場 合 は ツ反 応 が 増 強 され る と 考 え られ,事 実,1回 目 の ツ 反 応 検 査 で か な り強 い 反 応 を 示 した もの も少 な くな か っ た.し か し,こ の こ とが ブ ー ス タ ー 現 象 を 増 強 させ る 因子 と な る か ど うか は,結 核 菌 感 染 に よ る ツ ベ ル ク リ ン過 敏 性 が どの く らい の 年 月 で 減 衰 して くる の か が よ く 解 っ て い な い た め8)9),不 明 で あ る.す な わ ち,2 回 目の 検 査 で み ら れ た 反 応 が,す べ て 小 児 期 の BCG接 種 に よ り獲 得 され た過 敏 性反 応 な の か,一 部 は過 去 の 結 核 感 染 に よ る もの か を 識 別 す る こ と は 不 可 能 で あ る が,特 に2回 目の ツ 反 応 で 著 明 な 強 陽 性 を示 した も の の 中 に は,か な り以 前 に感 染 を受 け て い て1回 目の 検 査 時 に は ツベ ル ク リ ン過 敏 性 が 減 弱 して い た もの が 存 在 して い る 可 能 性 は 否 定 で き な い の で は な い か と思 わ れ る.集 団感 染 な どで 結 核 感 染 時 期 が 明 ら か で,か つBCG接 種 歴 の あ る群 で の ツ 反 応 の 大 き さ の 年 次 推 移 な ど が,今 後 明 らか に な る こ とが 望 まれ る.ま た,非 定 型 抗 酸 菌 の 感 染 に よ っ て も結 核 菌 ツ ベ ル ク リ ン 反 応 が 陽 転 し,そ の 皮 膚 過 敏 性 は 比 較 的 急 速 に減 弱 す る こ とが 知 ら れ て お り10),非 定 型 抗 酸 菌 の 暴 露 に よる 影 響 な ど も考 慮 す る必 要 が あ る の か も し れ な い.今 回,病 院 職 員 の なか で 感 染 暴 露 を受 け や す い と考 え られ る 職 員 とそ れ 以 外 の 職 種 に よる ブ ー ス ター 現 象 の比 較 を行 っ た と こ ろ 両 群 問 に有 意 差 は 認 め なか っ た が,n数 が 少 な か っ た こ と も あ り,今 後,医 療 機 関 以 外 で の 成 績 との 比 較 が で き れ ば極 め て 興 味 深 い と思 わ れ る 。 結 核 蔓 延 状 況 が 改 善 して き た 現 在 こ そ,若 年 者 の 大 部 分 が 結 核 未 感 染 で あ る た め に,逆 に集 団感 染 の 危 険性 は 高 くな っ て い る と考 え られ る.感 染 予 防 対 策 が 大 切 で あ る こ と は 当 然 で あ る が,予 期 せ ず 結 核 菌 の 暴 露 を 受 け た 場 合 の 対 応 は,発 病 者 を抑 制 し さ ら な る感 染 の 拡 大 を 防 止 す る う えで も 極 め て重 要 で あ る.海 外 で の 報 告 と 同 様 に11),今 回 の 検 討 結 果 か ら も,結 核 感 染 源 との 接 触 が あ っ て ツ反 応 を 行 っ た場 合,真 の 感 染 者 なの か ど う か の 判 断 は 二 段 階 ツベ ル ク リ ン 反 応 検 査 法 に よ る デ ー タ が な い 場 合 に は 極 め て 困 難 で あ る こ とが 示 唆 さ れ た.前 述 の 感 染 源 に暴 露 後 の ツ反 応 解 釈 に つ い て の 仮 の 判 定 基 準 案 で も,前 もっ て 二 段 階 法 で ツ反 応 検 査 が 行 わ れ て い る 場 合,2回 目 の 結 果 が 陰 性 の と き は今 回 陽 性,2回 目の 結 果 が10mm 以 上 な ら今 回10mm以 上 大 き く な っ て い れ ば 感 染 を疑 う,と 提 案 され て い る.今 後,す べ て の 医 療 機 関 に お い て,少 な く と も新 規 採 用 者 に 対 して は 二 段 階 ツベ ル ク リ ン反 応 検 査 を採 用 す る 必 要 が あ る と考 え ら れ る. 文 献 1) 日本結核 病学会予 防委員会: 結核 の 院内感染 対 策 について. 結核1998; 73: 95-100. 2) 青木正和: 結核 の院内感染. JATAブ ックスNo. 12, 財団法人結核予防会, 1998; 76-79.
3) 厚 生 省 地 方 医 務 局 長 協 議 会: 結 核 院 内 感 染 防 止-国 立 病 院 ・療 養 所 結 核 院 内 感 染 防 止 の た めの 指 針-, 財 団 法 人厚 生 共 済 会, 1998; 14-18. 4) 青 本正 和: ヴ ィ ジ ュ ア ル ノ ー ト結 核-院 内 感 染 防 止 ガ イ ド ラ イ ン-, 財 団 法 人 結 核 予 防 会, 1998; 60-61. 5) 泉 淳, 横 田英 夫, 熊 谷美 津 子, 他: BCG既 接 種 者 に お け る ツ反 応検 査 の ブー ス ター効 果. 日本 医 事新 報1983; 3102: 43-49.
6) Menzies R, Vissandjee B, Rocher I, Germain YS: The booster effect in two-step tuberculin testing among young adults in Montreal. Ann Intern Med 1994; 120: 190-198.
7) Sepulveda RL, Ferrer X, Latrach C, Sorensen RU: The influence of Calmette-Guerin Bacillus
immunization on the booster effect of tuberculin testing in healthy young adults. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 24-28. 8) 森 享: ツ ベ ル ク リ ン 反 応 検 査.JATAブ ッ ク スNo.5, 財 団 法 人 結 核 予 防 会, 1996; 35-41. 9) 横 田 英 夫, 熊 谷 美 津 子, 泉 淳, 他: 高 年 齢 者 の ツ ベ ル ク リ ン 反 応 成 績-特 に ブ ー ス タ ー 現 象 に つ い て. 日本 医 事 新 報1985; 3201: 29-34.
10) ten Dam HG, Hitze KL: Dose BCG vaccination protect the newborn and young infants?. Bull World Health Organ 1980; 58: 37-41.
11) de March-Ayuela P: Choosing an appropriate criterion for true or false conversion in serial tu-berculin testing, Am Rev Respir Dis 1990; 141: 815-820.
The Booster Phenomenon in Two-Step Tuberculin Testing of Employees in a Community Hospital
Takeshi FUJII1), Seiko NAKAYAMA1), Tamotsu ISHIDA1), Jun-ichi KADOTA2), Kazunori TOMONO2)&Shigeru KOHNO2)
1)Imari Municipal Hospital 2)Second Department of Interal Medicine
, Nagasaki University School of Medicine
A study was made to clarify to what degree the booster phenomenon was present when the em-ployees in a community hospital in Japan received two-step tuberculin testing(PPD). Of the seventy-five employees, most of all BCG-vaccinated subjects, twenty-three showed strongly positve of more than 30 mm of induration at the first test(PPD/T1), and the remaining fifty-two subjects received a second (PPD/T2) after 2 weeks. The second PPD showed a marked increase in reacitivity, sixteen subjects newly became strongly positive and six of eight who were initially PPD negative(<10 mm) were converted positive, and the mean reaction size changed from 14.7•}5.6 mm(PPD/T1) to 31.5
±15.5 mm
