Title
尿路消化管瘻の2例
Author(s)
原田, 益善; 片岡, 頌雄; 守殿, 貞夫; 石神, 嚢次
Citation
泌尿器科紀要 (1985), 31(4): 683-687
Issue Date
1985-04
URL
http://hdl.handle.net/2433/118455
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌尿 紀 要31巻4号' .1985年4月.
尿 路 消 化 管 痩 の2例
神戸大学医学部泌尿器科学 教室(主 任:石 神 嚢次教授)
原
田
益
善*
片
岡
頒
雄**
守
殿
貞
夫
石
神
嚢
次
TWO CASES
OF SPONTANEOUS
FISTULA
BETWEEN
URINARY
TRACT
AND GASTROINTESTINAL
TRACT
Masuyoshi HARADA, Nobuo KATAOKA, Sadao KAMIDONO
and Joji ISHIGAMI
From the Department
of Urology,
Kobe University
School
of Medicine
(Director
: Prof. J. Ishigami)
This is a report of two cases of a fistula between the urinary and gastrointestinal
tracts. One
case was a 56-year-old
female
patient with a right pyeloduodenal
fistula,
and the other was a 38-year-old
female
with a left ureterodescending
colon fistula. The chief complaint was right lumbago in the first
case, and fever and left lumbago in the second case. Both cases were diagnosed
by retrograde
pyelo-graphy. In both cases, the ailing kidney appeared to be non-functioning,
and the former was operated
by nephrectomy,
fistulectomy,
and duodenectomy
in the cuneate form, while the latter was operated by
nephrectomy
and fistulectomy. The cause of the formation of the fistula was considered
to be chronic
pyelonephritis
accompanied by renal stones in the first case, and rupture of the colon diverticulitis
in the second case. Postoperative prognosis was satisfactory in both cases.
Key words: Fistula, Urinary tract, Gastrointestinal
tract
緒 言 尿路 と消 化 管 との縷 孔 形 成,と くに 上 部尿 路 と のそ れ は まれ な疾 患 とされ てい る.わ れ わ れ は 腎 結 石 を 有 す る慢 性 腎 孟 腎炎 よ り波 及 した 腎 周 囲炎 に 起 因 す る と 考 え られ る腎孟 十 二 指 腸 痩 の1例 と,結 腸 憩 室 に 原 因 す る と考 え られ る尿 管 結 腸痩 の1例,計2例 を 経 験 し た の で若 干 の文 献 的 考 察 を 加 え 報告 す る. 症 例 症 例1:56歳,女 性 主 訴1右 腰 部 痛 既 往歴=虫 垂 炎(36歳) 家 族歴1特 記 す べ き こ とな し *現:姫 路 赤 十 字 病 院 泌 尿 器 科 **現:西 脇 市 立 西 脇 市 民 病 院 泌 尿 器 科 現 病 歴=1980年8月 頃 よ り右 腰 部 痛 出 現 し た た め 某 医 を 受 診 した.こ の 時 発 熱 の 既 応 は な か っ た.同 医 で 膿 尿 を 指 摘 さ れ 抗 生 剤 投 与 な ど の 治 療 を 受 け る も 改 善 し な い た め 当 院 泌 尿 器 科 へ 紹 介 さ れ た. 現 症=身 長150cm,体 重48kg,胸 部 の 理 学 的 所 見 に 異 常 を 認 め ず,腰 部 に は 虫 垂 炎 の 術 創 の み で 他 に 異 常 所 見 は 認 め ら れ な か った.両 腎 は 触 知 され な い が 右 腰 部 に 叩 打 痛 を 認 め た 、 入 院 時 検 査 成 績: 一 般 血 液 所 見;赤 血 球 数405×10`/mm3 ,白 血 球 数 6,000/mm3,HbII.99/dl,Ht36.8% ,血 沈1時 間 値 76mm,2時 間 値122mm. 血 液 生 化 学 検 査 所 見;総 蛋 白7.29/dl,GOT7 Karmen単 位,GPT6Karmen単 位,γ 一GTP35単 位,Al-p7K.A.単 位,総 ビ リ ル ビ ン0.4mg/d1, LDH215LD.H.単 位,LAP70G-R単 位,Ch-E
684 泌 尿 紀 要31巻4号1985年 o.67dP.H,BuN13mg/dl,血 清 ク レ ア チ ニ ンo.9 mg/dl,Na140mEq/L,K4.3mEq/L,CllO2 mEq/L,PSPI5分 値41%,120分 値100% 尿 所 見;外 観 黄 色 混 濁,pH6,蛋 白(惜),糖(一), 赤血 球10∼15/HPF,白 血 球(掃),上 皮5∼6/HPF. 尿 細菌 学 的 培 養;E.c・li陽 性 尿結 核 菌 培 養;陰 性 ECGお よび 胸 部X線 像 に は異 常 を 認 め なか った. KUBに て右 腎 に一 致 して 小結 石 様 陰 影 が 数 個 認 め られ た.DIPに て右 腎 は造 影 剤 の 排 泄 不 良 でnon-visualizingkidneyで あ った が,左 腎 に は 異常 所 見 は 認 め られ なか った.膀 胱 鏡 検 査 で粘 膜 は 全般 的 に 浮 腫 状 で発 赤 し,右 尿 管 口 よ り黄 白色 の 膿汁 の排 泄 を 認 め た.右 逆 行 性 腎孟 造 影 で カ テ ー テル は25cmま で挿 入 容 易 で,造 影 剤 注 入 に て拡 張 破 壊 され た 腎孟 腎 杯 像 と十 二 指腸 お よび 空 腸 の一 部 が 造 影 され た(Fig.1). 以 上 よ り腎結 石 を と もな った腎 孟 腎炎,腎 周 囲 炎 に よ る腎 孟十 二 指 腸 痩 の診 断 の も とに1981年3月9日 手 術 を 施 行 した. 手 術 所 見 ・全 麻 下 に 上腹 部 正中 切 開 に よ り十 二 指 腸 に いた る.十 二 指 腸 下 行脚 右 側 面 と右 腎孟 上極 とが 強 固に 癒 着 して お り,同 部に 痩 孔 を 認 め たた め 十二 指 腸 懊 状 切 除 を 含 め繧 孔 切 除 を お こ な った.右 腎は 周 囲 組 織 と癒 着 強 度 で剥 離 困 難 で あ ったが 腎摘 除 術 を 施 行 した. 肉眼 的所 見'摘 除 腎 の外 観 は平 滑 で暗 赤 褐色 を呈 し て お り,腎 孟 粘膜 は蒼 白 であ った(Fig.2). 組 織 学 的所 見:摘 除 腎 は極 度に 荒 廃 した慢 性 炎 症 像 を 呈 し,痩 孔 部 で は腎 組 織 と十 二 指 腸 との 癒 着像 が 観 察 され た, il ∫難 義
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Fig.1.Rctrogradepye正ogramshowsdestroyed calicesandduodenum 術 後 経 過:術 後一 過 性 に 発 熱 を み たが 化 学 療 法 に よ り軽 快 し,血 沈 値 も徐 々に 正 常 化 に 向 か い術 後49日 目 に 退 院 した. 症 例2138歳,女 性 主 訴:左 腰 部痛 既 往 歴:帝 王 切開(25歳) 15歳 時 よ り精 神 分 裂病 に て加 療 中 家 族 歴1精 神病(母 親) 現 病 歴=1980年1月 原 因 不 明 の発 熱が あ った が と く に加 療 す る こ とな く安 静 に て軽 快 した.同 年2月 に は '騰 、 '躍 ;卜 《踊 ・ 〆 蕪ジllノ
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Fig.2,Rcmovedspecimenoftherightkidney:Pyeloduodenal fistulaisshown左 腰 部 痛 出 現 し近 医 整 形 外 科 に て 左 腰 部 膿 瘍 を 指 摘 され,た だ ち に 穿 刺 排 膿 を 受 け 左 腰 部 痛 は 軽 快 し た. そ の後 同 年6月 に 再 度 左 腰 部 痛 出 現 し 後 腹 膜 膿 瘍 の 診 断 下 に 切 開 排 膿 を 受 け た.こ の 時 点 で な ん らか の 後 腹 膜 腔 疾 患 に よ る膿 瘍 が 疑 わ れ た た め そ の 原 因 検 索 の 目 的 に て 某 泌 尿 器 科 受 診,IVPに て 左 腎 の 造 影 を 認 め ず,左 逆 行 性 腎 孟 造 影 に て 左 尿 管 結 腸 膜 が 発 見 さ れ 精 査 加 療 の た め 当 科 へ 紹 介 さ れ た. 現 症:身 長150cm,体 重55kg,胸 部 理 学 的 所 見 に 異 常 な し.腹 部 に は 帝 王 切 開 の 術 創 を 認 め る が 他 に 異 常 所 見 を 認 め な い.両 腎 は 触 知 し な い. 入 院 時 検 査 成 績: 一 般 血 液 所 見;赤 血 球 数456x正04/mm3 ,白 血 球 数 7,300/mm3,Hb13.29/dl,Ht41.5%,血 沈1時 間 値 5mm,2時 間 値13mm. 血 液 生 化 学 所 見;総 蛋 白5.79/dl,GOT81u/1, GPT71U/1,γ 一GTP31UII,A1-P641u/1,総 ビ リ ル ビ ンo.1mg/dl,LDHI301u/l,ch-E5,2961u/1, BuN15mg/dl,血 清 ク レ ア チ ニ ン1.Img/dl,Na 141mEq/L,K4.3mEq/L,clllomEq/L,PsP l5分 値17.9%o,120分 値55.6%. 尿 所 見;外 観 黄 色 混 濁,蛋 白(±),糖(一),赤 血 球(柵),白 血 球0∼1/HPF. 尿 細 菌 学 的 培 養;Ecoli104/ml ECGお よ び 胸 部X線 像 に 異 常 を 認 め な い.IVPに て 左 腎 はnon-visualizingkidneyで あ っ た が 右 腎 に は異 常 所 見 は 認 め られ なか った.左 逆 行 性 腎 孟 造影 時 尿 管 の 一 部に 抵 抗 が あ った も のの カ テー テ ルは25cm まで 挿 入 可能 で,造 影 剤 注入 に て左 尿 管 と下 行結 腸 と の繧孔 お よび拡 張 せ る腎孟 腎杯 と下 行 結 腸 が造 影 され た(Fig,3).腎 部 のCT検 査 に て 左 腎孟 内に は 結 腸 由 来 と思 わ れ る多量 の ガ ス の貯 留 を認 めた.注 腸 透 視 に て は異 常 所 見 を 認 め な いが,フ ァイ バ ー ス コー プに て 肛 門 よ り90cmの 部 位 に 全 周 性 の 狭 窄 が 認め られ た 。 しか し痩 孔 の開 口部 は確 認 され なか った, 以 上 よ り左 尿 管 下 行結 腸 棲 お よび 左 無機 能 腎 の診 断 の も とに1981年2月9日 手 術 を 施 行 した. 手 術 所 見=全 麻下 に 腹 部 正 中 切 開 に て腹 腔 内に い た る.帝 王 切 開 に よる と思 わ れ る腸 管,腹 膜 お よび 大 網 の癒 着 が あ り,こ れ らを 剥 離 後 下 行結 腸 よ りS状 結 腸 に か け て の外 側 か ら後 腹 膜 腔 に い た り,左 尿 管 と下 行 結 腸 の痩 孔 を確 認 した 。 痩 孔 部 周辺 の下 行 結 腸 の 癒 着 は 軽 度 で痩孔 切除 は比 較 的 容 易 で あ った.下 行 結 腸 欠 損 部 を 縫 合 閉鎖.高 度 の腎 周 囲炎 を認 め た た め 左 腎 を 摘 除 し手 術 を終 了 した. 肉眼 的 所 見:摘 除 腎 は 水 腎 に て,そ の外 観 は平 滑 で 赤 褐 色 を 呈 して いた.疲 孔 部 の結 腸 側 は 下 行結 腸 の憩 室 か らな る と思 わ れ,尿 管 部に は ポ リー プを 認め た. 組 織 学 的所 見:摘 除 腎 は荒 廃 し多 くの糸 球 体 は硝 子 化 して い た.繧 孔 部 は 炎 症像 が 強 く,結 腸 憩 室炎 の破 裂 に よ りそ の炎 症 が 尿 管 に波 及 し繧 孔 が形 成 され た も の と考 え られ た. 術後 経 過:術 後 経過 は 良好 で術 後15日 目に 退 院 した,
考
察
Fig.3.編
移 乃 ・ ワ 冨 砂ゑ・穿
望 戸忽 寵' :笏紘 謬
Retrogradepyelogramshowsleft hydronephrosisanddescendingcolon瞠 幽.癒
Morrisら1)の 分 類 を 用 い たBissadaら2)の 腎 消 化 管 痕92例 の 集 計 に よ る と,部 位 別 発 生 頻 度 は 腎 結 腸 繧 が 最 も 多 く59例(64%)で,つ い で 腎 十 二 指 腸 繧 の 22例(24%)で あ る.腎 十 二 指 腸 痩 に つ い て は そ の 後 Batch3)に よ っ て 新 た に10例 が 集 計 さ れ て お り,彼 は そ の 原 因 をspontaneousな も の とtraumaticな も の と に 分 類 し前 者 が 多 い と 述 べ て い る が,近 年 後 者 に よ る も の の 増 加 を 指 摘 し て い る.そ の 中 でArendt ら4)の 報 告 した1例 を 除 い て す べ て 患 側 は 右 腎 で あ り,発 生 原 因 と し て はVonFriedman5)の 報 告 し た 十 二 指 腸 憩 室 に 起 因 す る1例 を 除 い て 腎 側 に な ん ら か の 原 疾 患 が あ り,こ れ が 十 二 指 腸 へ 波 及 し て 痕 孔 を 形 成 す る と述 べ て い る.ま た そ れ 以 外 に 十 二 指 腸 側 の 原 因 と し て 潰 瘍 に よ る も の の1例 をStock6)が 報 告 し て い る.本 邦 に お い て もspontaneousな も の は 坂 本 ら7)が 集 計 し た9例(Table)と 自験 例 を 含 め 患 側 は す べ て 右 腎 で あ り,発 生 原 因 も す べ て 腎 起 原 で あ る と686 泌 尿 紀 要31巻4号1985年
Tablel.spontancouspyeloduodcnalfistulainJapaneseIiteraturc
報告者 年齢 性 別 主訴 病因 治療 予後 1山 本 厳50女 2渡 辺昌 美37女 3大 串典雄36女 4波 多野 紘 一62女 5村 田庄平40男 6疋 田政博59女 7深 水大民58女 8西 田正方39女 9坂 本 亘71男 10自 験 例 56女 右側 腹部痛 右側 腹部腫瘤 右腰 部痛 発熱 右側 腹部痛 発 熱 右腰 部痩孔形成 右 腎痩 ネ ラ トンよ り 飲食物 排泄 右側腹 部痛 発熱 右腎手術搬 痕 より 膿排 出 右側腹部痛 発熱 右腰部痛 珊瑚状結 石 腎摘 除術 腎孟腎炎 痩孔 閉鎖術 結核性腎周 囲炎 同上 尿管結石 腎孟腎炎 腎孟腎炎 珊瑚状結石 腎孟腎炎 珊 瑚状 結石 腎孟腎炎 腎孟腎炎 (十二指腸憩室) 珊瑚状 結石 腎孟腎炎 腎孟腎炎 (腎尿管結石?) 腎結石 腎孟腎炎 同上 同上 良好 良好 良好 良好 腎摘除術 良好 腎摘 除術 痩孔 閉鎖術 化学療 法 腎摘除術 痩 孔閉鎖術 腎孟形成術 痩 孔閉鎖術 腎摘除術 痩孔 閉鎖術 良好 良好 良好 良好 良好 考 え られ る,腎 の原 疾 患 と して は本 邦 報 告 例 で はす べ て感 染 症 で あ りBatch3)の 報 告 で もほ とん どが感 染症 で腎 悪 性 腫瘍 に 由来 す る も のはJonesらs)とCohen ら9)の2例 に 過 ぎな い. 痩 孔 の発 生過 程 は 坂 本 ら7)が述 べ る よ うに軽 微 な腎 疾 患 が 相 当長 期 間 存 在 し,そ のた め 二 次 的 に 腎孟 粘 膜 の損 傷,水 腎症 な ど の変 化 を きた し,腎 孟 内 圧 の 上 昇,腎 周 囲炎 な どが 重 な って繧 孔 が 形 成 され る と考 え られ る.い っぽ う,Morrisら1)はspontaneousな も の の多 くは脆 弱化 した 病 的 腎 にわ ず か な 外傷 が 加 わ り 腰 孔 が 形 成 され る可 能 性 を 強 調 して い る.本 疾 患 の一 般 的 症 状 と して はBoggsらlo)は 下 痢,嘔 気,嘔 吐, 体 亜減 少,側 腹部 痛,心 窩 部 痛 の消 化 器 症 状 のほ か 膿 尿,血 尿,発 熱,腰 部痛 の 尿 路系 症 状 を あ げ て い る. 本症 例 では 右 側腹 部痛 お よび 膿 尿 を 呈 し て い た が, ま った く無 症 状 に経 過 す る場 合 も あ る.ま たBoggs ら10)およびBissadaら2)は 尿 の腸 管 よ りの再 吸 収に よ るhyperchloremicacidosisを1量 した 症 例 を 報告 し て い る.診 断 の確定 に 際 し ては 腎機 能 の廃 絶 して い る 症 例 が 多 く排 泄 性 腎 孟造 影 では緩 孔 が描 出 され る こ と が 少 な く,逆 行性 腎孟 造 影 に て痩 孔 お よび 十二 指 腸が 造影 され 診 断 が 確 定 され る こ とが 多 い.本 症 例 に お い て も 同様 で あ った.治 療 と して は1929年BiondiiD が 乎術 的に 完 治 せ しめ て以 来,ほ とん ど の症 例 に お い て 腎機 能 の廃 絶 して い る こ とか ら腎 摘除 術,繧 孔 切除 お よび 一卜二 指 腸痩 孔 閉鎖 術 が 施 行 され て い る.し か し McEwan12),深 水 ら13)のよ うに 化 学療 法 のみ で痩 孔 閉 鎖 せ しめ た 報 告 例 や,坂 本 ら7)の よ うに痩 孔 閉 鎖 術 の み で腎 保 存 に成 功 した症 例 も あ り,腎 機 能 の回 復 が期 待 され る症 例 で は 腎保 存 の方 向 で治療 をす す め るべ き こ とは 当然 で あ る.し か し腎 の原 疾患 が悪 性 腫 瘍 で あ った と の報 告 もあ る こ とか ら,そ の 有無 に つ いて は充 分検 索 され るべ き で あ る. 尿 管 消 化 管腰 は尿 路 消 化 管 痩 の 中 で もまれ な 疾患 と され て いる.そ の 発 生原 因 と してChesteri4)は1925 年 以 前 は 結 核 に よる ものが 多 か った が,そ れ 以 後 は結 核 治 療 の進 歩 に よ り尿 管 結 石 や 腎 孟 腎炎 に よる もの が 一般 的 だ と して い る .い っぽ う,Bissadaら15)は 結 腸 憩室 炎 よ り発 生 した 尿管 結 腸 痩 を 報 告 して い る.当 然 の こ とに 悪 性 腫 蕩 に起 因す る も の も考 えね ば な らな い が,自 験 例 はBissadaら15)と 同様 に 結 腸 憩 室 炎 の 破 裂に よる痕 孔 形 成 と考 え られ た.本 疾患 の一 般 的 症 状 と して はChester14)が 下 痢 な どの 消化 管 症 状 お よ び 気 尿,糞 尿,膿 尿,排 尿 困 難,頻 尿,発 熱 な ど をあ げ て い るが,本 例 では 腰 痛 お よび発 熱 を 主 訴 と し て いた,本 症 の診 断 は 気 尿,糞 尿 な ど の 症 状 と と も に IVPや 消 化管 造 影 で 診 断 され る が,自 験 例 の よ うに 腎 機 能 の廃 絶 症 例 では 逆 行性 腎孟 造 影 が 必 要 と思わ れ る.治 療 と してはGoodwinら16》 が 自然 治 癒 した1例 を報 告 して い るほ か,Langi7)は 炎 症 に 起 因 した2例 を尿 管 カ テ ーテ ル留 置 に て 治 癒せ しめ た と報 告 してい るが,治 療 の主 体 は 外 科 的 処 置が 一 般 的 と思 わ れ,腎機 能 が 保 持 さ れ て い る 例 で は 勿 論 腎 保 存 の 方 向 で 治 療 さ れ る べ き と 考 え ら れ る. 結 語 腎 十 二 指 腸 痕 お よ び 尿 管 結 腸 繧 の 各1例 を 報 告 し, 本 症 に 関 す る 若 干 の 考 察 を 述 べ た. 文 献 1)ArthurGWandMorrisDG:Reno-alimentary fistulae。BritJsurg53:396,1966 2)BissadaNK,ColcATandFriedFA:Reno-alimentaryfistula,anunusualurological problem.IUrol110=273,1973 3)BatchAJK,AmeryAHandBeddyER= Pycloduodenalfistula,Acasereportand reviewoftheIiterature.BritJsurg66:31 ∼34 ,1979 4)ArendtIandBrockmanH:Ungewohnliche pyelographischeBefunde.Fortschr.Geb Roentgenstr49:335∼341,1934 5)VonFriedmanGandLefkeM:Rontgeno-IogischerNachwelseincrDuodenorenalen fistel.FortschrGebRoentgenstrll1:821∼ 827、1969 6)StockFE:Duodenorenalfistula,Complica-tionofpepticulccrat量on,Br三tJsurg42: 330∼3311954, 7)坂 本 亘 ・仲 谷 達 也 ・山 口哲 男 ・早 野 三 郎 ・安 本 亮 二 ・西 尾 正 一 ・前 川 正 信:腎 孟 十 二 指 腸 痩 の 一 例.泌 尿 紀 要29:39∼43,1983 8)JonesGH,MelendyOAandFlynnwF: Spontancousnephrolduodenalfistula,revicw oftheliteratureandreportofonecase. JUrol69:760∼763,1953 9)CohcnMH,BeckerMHandHotchkissRS: Pyeloduodcnalfistula,reportofacaseand reviewoftheliterature.∫Uro195:678∼680, 1966 10)Bo99sJE,BlundenKEandDavisDM: Pyeloduodenalfistula.Jurol86:199∼204・, 1961 11)BiondicG:Duodenalfistula.JAMAlo4: 1894∼1897,1935 12)McEwanAJ:Pyeloduodenalfistula.BrJ Urol40:350∼353,1968 13)深 水 大 民 ・工 藤 慎 三 ・ 小 林 長 恭:腎 孟 十 二 指 腸 痩 の 一 例,日 泌 尿 会 誌66:995,1975 14)chestercw=ureterocolicFlstula.Jurol 108:396∼398,1972 15)BissadaNKandRedmanJF:ureteral complicationsindiverticulitisofthecolon. ∫Urol112:454∼456,1974 16)GoodwinWF.WinterCCandTurnerRD: Fistulabetweenbowelandurinarytract. IUrol84:95∼105,1960 17)LangEK:Diagnosisandmanagementof ureteralfistulasbypcrcutaneousnephrostomy andantegradestentcatheter.Radiology138: 311∼317,1981 (1984年10月29日 迅 速 掲.載 受 付)
