日 臨 外 会 誌 66 (11), 2707-2711, 2005 症 例
吻合部 潰瘍 に よる胃空腸結腸痩 の1例
市立松 原病院 外科,奈 良県立 医科大学 消化器.総 合外 科*
錦
織
直
人
青
松
幸
雄
藤
本
平
祐
井
上
隆
桑
田
博
文
中
島
祥
介*
症 例 は62歳 の男性 で,40歳 時 に十 二指 腸 潰瘍 穿孔 に対 し幽門 側 胃切 除術(Bi1lroth II再
建)の 既 往 が あ る. 2002年10月 に突 然 の腹 痛が 出現 し,そ の後 下痢 と体 重 減少 を認 めた.
注腸.上 部 消化 管 内視 鏡. CTの 諸 検 査 にて吻 合部 潰瘍 に よ る胃空 腸 結腸 瘻 と診 断 し,
2003年11月 下旬 胃空腸 部分 切 除術, Roux-en Y吻 合,横 行 結腸 瘻 孔部 単純 縫合 閉 鎖術 を
施 行 した.経 過 は良好 で 消化 吸収 機能 が 改善 し,術後3カ 月 で6kgの
体 重 増加 を認 めた.
術 後2カ 月 目の経 過観 察 目的 の上 部消 化管 内視 鏡 検査 にて吻合 部 潰瘍 再発 が認 め られ,
胃液検 査 で空腹 時 胃酸 濃度 は116mEq/lと
高 酸度 であ った.再 発 病 変 は プ ロ トンポ ンプ
阻 害 剤(以 下, PPI)内 服 に て改善 し,維 持 療 法 にて増 悪 は認 め てい な い.高 酸 分 泌状 態
を背景 に発症 す る吻 合部 潰瘍 は再 発 を繰 り返 す病 態 を有 して お り,新 た な る吻 合 部 潰瘍
の再 発 を確実 に防 ぐ術 式選 択 が必 要 で あ る.
索 引 用語:吻 合部 潰 瘍,胃 空 腸結 腸瘻
緒
言
吻合部 潰瘍 は,「胃切 除術 後 あ る いは単純 な胃空 腸吻
合術 後 で吻合 口近 くの十二 指 腸 あ るい は空 腸 に発 生 し
た潰瘍」と定義 され る1).ま た,胃 十二 指腸 潰 瘍術 後 の
吻 合部潰瘍 に よる 胃空 腸結 腸 瘻 は,根 治手 術 を必 要 と
する重篤 な合 併症 の一 つで あ る.今 回,わ れ われ は吻
合部 潰瘍 に よる胃空腸 結腸 瘻 にて手術 施行 し,術 後吻
合部 潰瘍 再発 を認 めた1症 例 を経 験 したの で文献 的考
察 を加 えて報 告 す る.
症
例
患者: 62歳,男 性.
主訴:下 痢,体 重 減少.
家族歴:姉:胃
潰瘍 にて手 術.
既往歴: 28歳,急 性 虫 垂 炎 にて虫 垂切 除術40歳,
十 二指腸 潰瘍 穿 孔 にて他 院 で幽 門側 胃切 除術.
現 病歴: 2002年10月 に突 然の腹 痛 が 出現 した が 自然
軽快 した.し か し,同 時 期 か ら1日5回
程度 の 下痢 が
遷 延 し,1年
間で10kgの 体 重減 少 を認 めた.近 医 にて
内服 加療 す る も症 状 が改 善 しない た め2003年10月 に当
2005年7月27日 受 付 2005年9月6日 採 用 <所 属 施 設 住 所> 〒580-0044 松 原 市 田 井 城1-1-12 院 紹 介 入 院 と な る. 入 院 時 現 症:身 長161cm,体 重38kg. Body mass indexは14.7(基 準 値: 19.8∼24.2)と 著 明 な る い そ う を 認 め た.腹 部 は 平 坦 ・軟 で 正 中 に前 回 の 手 術 痕 と心 窩 部 に 圧 痛 を認 め た.ま た,眼 瞼 結 膜 に 軽 度 貧 血 を認 め た. 入 院 時 検 査 所 見:末 梢 血 液 検 査 でHb11.7g/dlと 軽 度 の 貧 血 と,生 化 学 検 査 で 総 蛋 白5.2g/d1.総 コ レ ス テ ロ ー ル114mg/dl・ コ リ ン エ ス テ ラ ー ゼ541U/1と 低 下 を 認 め 低 栄 養 状 態 で あ っ た 。 腫 瘍 マ ー カ ー はCEA が6.5ng/mlと 上 昇 して い た.ま た, Gastrinは20pg/ mlと 低 値 で, VIPは81pg/mlと 正 常 値 で あ っ た (Table 1). 注 腸 所 見:横 行 結 腸 が 造 影 さ れ た 後,胃 ・食 道 ・空 腸 が 造 影 さ れ 結 腸.上 部 消 化 管 瘻 が 存 在 す る と考 え た (Fig. 1). 上 部 消 化 管 内 視 鏡 所 見:胃 空 腸 吻 合 部 空 腸 側 後 壁 よ り に 約2cm大 の 瘻 孔 部 を 認 め 内 視 鏡 挿 入 に て 結 腸 内 腔 を 認 め た. Helicabacter pylori迅 速 ウ レ ア ー ゼ 試 験 は陰 性 で あ っ た(Fig. 2). 腹 部3D-CT所 見:上 部 内 視 鏡 所 見 と 同 様 に 胃 空 腸 吻 合 部 空 腸 側 後 壁 よ りに 横 行 結 腸 へ の瘻 孔 部 を認 め た(Fig. 3).2708 日本 臨 床 外 科 学 会雑 誌 66巻
Table 1 Laboratory data on admission
Mg. 1: The barium
enema study demonstrated
the
fistula from the transverse colon to the jejunum, the
remnant stomach and the esophagus.
以 上 の検 査結 果 か ら,初回 の術 式 は幽門 側 胃切 除術,
BillrothII法 再 建,結 腸前 胃空腸 吻合 術 で あ り,吻合部
潰瘍 に よる空腸 横行 結腸 瘻 と術 前 診断 した.
手術 所 見: 2003年11月 下 旬 開腹 手術 を施 行 した.瘻
孔部 は吻 合部 空 腸 後壁 よ りに存在 した.残 胃 は大 轡側
が21cmと
大 き く,また輸 入脚 もTreitz靱 帯 か ら36cm
と過 長 で あ った.残 胃 は左 胃動 脈 な らびに左 胃大 網動
脈 の最終 前枝 を結 ぶ線 の 口側 で切 離 し,胃 空 腸吻 合部
を切 除 した.再 建 は十 二指 腸 断端 が癒 着 高度 で剥 離 困
Fig. 2: Gastrointestinal endoscopy demonstrated that the left hollow was the efferent loop, the middle hollow was the afferent loop and the right hollow was the transverse colon.
Fig. 3: Abdominal enhanced 3D-Computer Tomogra phy demonstrated that the upper hollow was the efferent loop, the right hollow was the afferent loop and the left hollow was the transverse colon.
難 だ っ た た め 胃 空 腺Roux-enY吻 合 を 結 腸 後 で 行 っ た.な お,横 行 結 腸 の 瘻 孔 部 は単 純 縫 合 閉 鎖 した(Fig. 4). 術 後 経 過 は 良 好 で 下 痢 の 消 失 と と も に 消 化 吸 収 機 能 が 改 善 し術 後3カ 月 で6kgの 体 重 増 加 を認 め た.術 後 2カ 月 目 に 経 過 観 察 目 的 で 上 部 消 化 管 内視 鏡 検 査 を 行 っ た と こ ろ,吻 合 部 空 腸 側 にH1 Stageの 再 発 病 変 を 2カ 所 認 め た.ま た 同 時 に 測 定 した 空 腹 時 胃 酸 濃 度 は 116mEq/1と 高 酸 度 で あ つ た.再 発 病 変 はPPI内 服 (Rabeprazole 20mg/日)投 与 後 の 上 部 内 視 鏡 検 査 で S1Stageと 改 善 を認 め,現 在 もRabeprazole 10mg/日 維 持 療 法 中 で あ る.
11号 吻 合 部 潰瘍 に よ る 胃空腸 結 腸 瘻 の1例 2709
Fig. 4: Operation record: The gastrojejunocolic
fistula was the poste
rior wall of the jejunum side of the anastomosis.
The greater
curvature was 21cm. The afferent loop was 36cm from the Treitz
ligament.
The reconstruction
was Roux-en Y method.
考 察 吻 合 部 潰 瘍 は,「胃 切 除 術 後 あ る い は 単 純 な 胃 空 腸 吻 合 術 後 で 吻 合 部 近 くの 十 二 指 腸 あ る い は空 腸 に 発 生 し た 潰 瘍 」と定 義 され る1).吻 合 部 潰 瘍 の 頻 度 は,本 邦 で は0.4∼0.6%と 報 告 さ れ て い る2).吻 合 部 潰 瘍 の 合 併 症 と して は 吐 血 ・下 血 な どの 出 血 が 多 く,狭 窄 や 穿 通 ・ 穿 孔 も 認 め ら れ 比 較 的 稀 に 胃 空 腸 結 腸 瘻 を 形 成 す る3).胃 十 二 指 腸 潰 瘍 手 術 後 の 吻 合 部 潰 瘍 に よ つ て 生 じ た 胃 空 腸 結 腸 瘻 は1931年 の 福 地4)の 報 告 以 来2004年 ま で の 間 に お い て,医 学 中 央 雑 誌 で 検 索 し え た か ぎ り で は81例 で あ っ た. 臨 床 症 状 と し てMarshallら5)は 下 痢.る い そ う ・吐 糞 あ る い は 糞 臭 曖 気 を3徴 と報 告 し て お り,他 に も腹 痛 ・下 血 ・浮 腫.易 疲 労 性 が 認 め ら れ る.本 症 例 に お い て も突 然 の 腹 痛 と そ れ に 引 き続 く下 痢.体 重 減 少 を 認 め た.本 症 の 診 断 に お い て 内 視 鏡 検 査 で の 瘻 孔 の 診 断 は必 ず し も容 易 で な く,消 化 管 造 影 検 査 に よ る瘻 孔 の 確 認 が 有 用 で あ る.一 般 的 に は 胃透 視 よ り も 内 圧 が 加 わ る注 腸 検 査 の 診 断 率 が 高 い と さ れ る2) 6).本 症 例 で も初 回 の上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 で 瘻 孔 部 は 観 察 で き て お らず,後 の 注 腸 検 査 で 上 部 消 化 管 が 造 影 さ れ 初 め て 瘻 孔 の 存 在 を 確 認 し た 経 緯 が あ る.吻 合 部 潰 瘍 に よ る 胃空 腸 結 腸 瘻 の 初 回 手 術 再 建 術 別 で は,術 式 が 明 ら か な71例 に お い て, Billroth I法 で 再 建 され た4例(6 %)に 比 べBillroth II法 に よ る もの が56例(79%)と 非 常 に 多 く,そ の 他 が11例(15%)で あ っ た.ま た 初 回 手 術 か ら の 発 症 期 間 は3カ 月 ∼45年 で 平 均 は11.8年
で あ っ た が,約2/3が
術 後5年
以 内 に発 症 し て い
る3).本 症 例 は初 回手 術 か ら22年後 の発 症 で あ った.
消化 性 潰瘍 の成 因論 に関 して は,大 井 ηの 二 重 規 制
学説,す なわ ち筋法 則 「
潰 瘍 は,胃 運 動 の ひず み の著
しい箇所 に発生 す る」 と,粘 膜 法則 「
潰瘍 は,相 異 な
る二 つ の粘膜 の境 目 に近 接 し,そ の塩 酸対 側 に発 生 す
る」
が知 られ てい る.消 化性 潰瘍 に対 す る外科 的切 除.
吻合 は結果 的 に は新 しい粘膜 境 界 を作 り出 す こ と とな
る.消 化管 粘膜 は肛 門 側 に向 か うにつれ て酸 に対 す る
抵抗 性 が減 弱 す るが,胃 切 除術 に よ り作 り出 され る新
しい粘膜 境 界 の肛 門側 粘膜 は,当 然 幽門 洞粘 膜 よ り酸
に対 す る抵 抗性 は弱 い8).吻 合 部 潰瘍 の 発 生 を防 ぐに
は十分 な減 酸 を図 った術 式選 択 が必 要 であ り,壁 細 胞
最 密分 布 区域切 除 によ る壁 細 胞性 減酸 と幽 門洞 切 除 に
よ るガス トリン性 減酸 を目的 と した十 分 な広範 囲 胃切
除術 が 必 要で あ る.広 範 囲 胃切除 術 は 口側切 除線 を左
胃動脈 な らびに左 胃大 網 動脈 の最 終 前枝 を結 ぶ線 の 口
側 として い る7).塩 酸 分 泌細 胞 で あ る壁 細 胞 とガ ス ト
リン分 泌細 胞 で あ るG細 胞 の 絶対 数 を減 らす こ とで,
低 酸状 態 が期 待 で き る.ま た,残 胃酸 分泌 に影響 を与
え る重 要 な因 子 に迷走 神 経 が挙 げ られ る.選 択的 胃迷
走 神経 切 離 に よる酸 分泌 の低 下 も必 要 で あ る3).
以上 の こ とよ り,吻 合 部 潰瘍 根 治術 式 と して の再 建
術 式 の選 択 は,生 理 的 で あ り+二 指腸 液 に よ る酸 中和
が期待 で き るBillroth I法 で の再 建 が望 ま しい. Bil
lroth II法 で のBraun吻
合 の追 加 やRoux-en
Y再 建
は 十 二 指腸 液 の 酸 中和 能 を 損 な う た め に 適 切 で な
2710 日本 臨 床 外 科 学 会 雑 誌 66巻 い8).ま た,消 化 管 粘 膜 は 肛 門 側 に 向 か う に つ れ て 酸 に 対 す る抵 抗 性 が 減 弱 す るた め, Bi1lroth II法 で の 輸 入 脚 は短 くす べ き で あ る.し か しな が ら,報 告 例 の 再 建 術 式 と して はRoux-en Y再 建 が 最 も多 い.本 症 例 で も同 様 にRoux-en Y再 建 で あ っ た.そ の 理 由 と し て 前 回 手 術 や 潰 瘍 穿 孔 に 伴 う 癒 着 が 高 度 で あ り, Bil lroth I法 再 建 が 困 難 で あ っ た こ と が 推 定 さ れ た . 術 式 以 外 で は 酸 分 泌 刺 激 因 子 異 常 と し てZollinger-Ellison症 候 群 やGastrinomaが 挙 げ ら れ る3)が,本 症 例 で は 入 院 時 血 液 検 査 所 見 でGastrin値 が20pg/mlと 低 値 で あ り否 定 さ れ た.催 潰 瘍 性 薬 剤 と し て 非 ス テ ロ イ ド 系 消 炎 鎮 痛 剤NSAIDや ス テ ロ イ ド な ど が あ る1). 本 症 例 で は術 後2カ 月 目 の 経 過 観 察 目 的 の 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 に て 吻 合 部 潰 瘍 再 発 を認 め,そ の 際 の 胃 液 検 査 に て 胃 液 酸 度 が116mEq/l(60歳 台 男 性 の 平 均 空 腸 時 酸 濃 度27.6mEq/l9))と 高 値 で あ つ た. PPI (Rabe-prazole10mg/日)の7日 間 連 続 投 与 に お け る刺 激 酸 分 泌 量 の 減 少 率 は, 90.4∼95.8%と 報 告 され て い る10). 本 症 例 に お い て もPPI投 与 に て 上 部 内 視 鏡 検 査 に て 再 発 病 変 はH1Stageか らS1 Stageへ と改 善 を 認 め た こ と か ら,さ ら な る低 酸 状 態 に す る手 術 術 式 を考 慮 す る必 要 が あ っ た と考 え る.す な わ ち,術 後 高 酸 状 態 が 改 善 さ れ な か っ た 要 因 と し て,選 択 的 迷 走 神 経 切 離 を 非 施 行 で, Roux-en Y再 建 で あ つ た 点 が 挙 げ ら れ る. Roux-en Y再 建 は 輸 出 脚 に流 入 し た 酸 性 胃液 が 輸 入 脚 か ら 流 入 す る ア ル カ リ性 十 二 指 腸 液 に よ り中 和 さ れ る こ と が な い た め 吻 合 部 潰 瘍 の 形 成 が 助 長 さ れ る と 考 え る1). 吻 合 部 潰 瘍 の 高 酸 分 泌 の 機 序 は 通 常 の 消 化 性 潰 瘍 と 基 本 的 に は 同 じで あ る.し か し,吻 合 部 潰 瘍 は 外 科 的 に 新 た に 作 り 出 さ れ た 粘 膜 境 界 の 塩 酸 対 側 粘 膜 に,不 十 分 な 減 酸 ゆ え に 生 じ る とい っ た 手 術 に 伴 つ た 潰 瘍 で あ る.高 酸 分 泌 に 発 生 す る 吻 合 部 潰 瘍 は 再 発 を 繰 り返 す 性 格 を 強 く有 し て い る.再 発 ・再 々 発 を 念 頭 に 置 い
た 長期 的 な注 意 深 い経 過観 察 が 必 要 で あ る.そ して,
合併 症 の問 題 も考 慮 した積 極 的手 術 適 応 と新 た な吻 合
部 潰 瘍 の発 生 を確 実 に 防 ぐ術 式選 択 が必 要で ある.
結
語
吻 合部 潰瘍 に よ る胃空腸 結腸 瘻 にて手 術 施行 し,術
後 吻合 部 潰瘍 再 発 を認 めた1症 例 を経 験 した ので これ
を報告 し,若 干 の文 献 的考 察 を付 け加 えた.
文 献 1) 羽 生:術 後 吻 合 部 潰 瘍,胃.十 二 指 腸 潰 瘍 (II).最 新 消 化 器 外 科 シ リ ー ズ6,金 原 出 版,東 京, 1991, p33-48 2) 加 藤 昇,西 脇 英 樹,梅 山 馨 他:胃 切 除 後 に み ら れ た 胃 空 腸 横 行 結 腸 瘻 の1例 一 本 邦 報 告 例55例 の 文 献 的 考 察-.日 臨 外 医 会 誌47: 212-217, 1986 3) 前 田 和 弘:吻 合 部 潰 瘍.日 臨60: 587-591, 2002 4) 福 地 省 吾:後 胃 腸 吻 合 後 に 発 生 せ る 胃 結 腸 糞 瘻 の 1例 に 就 て.実 地 医 家 と 臨8: 363-365, 1931 5) Marshall SF, Knud-Hansen J:Gastroje-junocolic fistula. Ann Surg 145: 770-782, 1957 6) 柏 木 秀 幸,青 木 照 明,秋 元 博:胃 切 除 術 後 の 吻 合 部 再 発 潰 瘍.臨 外17: 315-323, 1992 7) 大 井 實:消 化 性 潰 瘍 の 発 生 と二 重 規 制 学 説.南 江 堂,東 京, 1976, p474 8) 伴 登 宏 行,川 上 卓 久,横 山 浩 一 他:胃 潰 瘍 に よ る 胃 結 腸 瘻 の1例.日 臨 外 医 会 誌55: 2824-2827, 1999 9) 山 形 敬 一,石 森 章,佐 藤 勝 巳 他:胃 液 測 定 法 検 討 小 委 員 会 報 告:標 準 的 胃 液 検 査 法 な ら び に 内 視 鏡 的 正 常 胃 粘 膜 症 例 の 胃 液 分 泌 能.日 消 病 会 誌 80: 289-293, 1983 10) 岩 崎 有 良,栗 原 竜 一,平 井 貴 志 他:プ ロ ト ン ポ ン プ 阻 害 薬Rabeprazoleの 胃 酸 分 泌 に 対 す る 作 用 の 検 討.薬 理 と 治 療27: 705-712, 1999
11号 吻 合 部 潰 瘍 に よる 胃空 腸 結 腸瘻 の1例 2711
