PowerPoint プレゼンテーション

高齢者が

住み慣れた地域

で、

生活を継続できるよう

にするために、

介護

・

医療

・

予防

・

生活支援

・

住まい

を充実させるシステム。

地域包括ケアシステムのイメージ

地域包括ケアシステムの５つの視点とは

• 医療との連携強化

医 療

• 介護サービスのサービス充実強化

介 護

• 予防の推進

予 防

• 多様な生活支援サービスの確保

生活支援

• 高齢者住まいの整備

住まい

■認知症有病者数の推計

■軽度認知症

有病者数の推計

認知症施策の推進

認知症施策推進５か年計画

オレンジプラン

〈2013-2017〉

１ 標準的な認知症ケアパスの作成普及

２ 早期診断・早期対応

３ 地域での生活を支える医療サービスの構築

４ 地域での生活を支える介護サービスの構築

５ 地域での日常生活・家族の支援の強化

６ 若年性認知症施策の強化

７ 医療・介護サービスを担う人材の育成

高齢者保健福祉計画

(介護保険事業計画)

地域包括ケアシステム推進会議

医師会

歯科医師会

薬剤師会

ケアマネ協

行政

オレンジプラン

〈2013-2017〉

１ 標準的な認知症ケアパスの作成普及

２ 早期診断・早期対応

３ 地域での生活を支える医療サービスの構築

４ 地域での生活を支える介護サービスの構築

５ 地域での日常生活・家族の支援の強化

６ 若年性認知症施策の強化

７ 医療・介護サービスを担う人材の育成

大村市の認知症対策の方向性

Ⅰ 認知症ケアの普及啓発

Ⅱ 地域ネットワークの形成

Ⅲ 総合相談体制の確立

Ⅳ 初期集中支援チームの編成

Ⅴ 介護医療連携の強化

Ⅵ 地域介護(支援)基盤の整備

大村市高齢者保健福祉計画

介護保険事業計画

大村市における認知症施策の展開

認知症総合相談センター確立

認知症初期集中支援チーム設置

認知症ケアパス作成普及啓発

「認知症支援リーダー養成」実施

「認知症サポーター養成講座」推進

認知症総合相談センター

認知症初期集中支援チーム

それぞれの現場経験で…

 訪問などでの実態把握やアセスメントとき…

① 「認知症かも…」しかも、

かなり進行

している様子

② 認知症での

専門の病院

への

受診歴はない

③ 本人は自覚なく

専門の病院の受診

を

拒んでいる

→ こんなケースが

多い

のではないでしょうか

どの様に対応したらよいか悩んだりしたことはありませんか？

皆さんは現場でこのような経験がありませんか？

認知症総合相談センター ・ 認知症初期集中支援チーム

本人や家族

地域住民

地域の医療

機関

ケアマネー

ジャー

認

知

症

総

合

相

談

セ

ン

タ

ー

地域包括支援センター

認知症初期集中支援チーム

主任ケアマネ 看護師

認知症地域支援推進員

認知症専門医（嘱託医）

保健師・社会福祉士祉士

地域のケア体制

本人や家族

かかりつけ医

介護サービス

民生委員・

町内会

※短期・集中的な支援が必要なケー

スに対応

※継続的な支援や見守りが必要なケース

情報提供

相談

連携

協働

認

知

症

ケ

ア

パ

ス

計画書 ５

５Ｐ

認知症総合相談体制の確立

認

知

症

ケ

ア

パ

ス

大村市地域包括支援センター

認知症総合相談センター

地域の実態に応じた認知症

施策の推進

(医療・介護・地域資源と

専門相談等)

認知症地域支援推進員

複数の専門職による個別の訪問

支援

(受診・勧奨や本人・家族への

サポート等)

連携

認知症初期集中支援チーム

連携(診断)

連携(紹介)

専門医療機関

(専門医・サポート医)

かかりつけ医

連携(紹介)

連携(診断)

①訪問支援対象者の把握、②情報収集、③アセスメント、④初回訪問時の支援、⑤チーム員会議の開催、

⑥初期集中支援の実施、⑦引き継ぎ後のモニタリング

認知症初期集中支援チームの主な業務の流れ

近隣地域

本人

家族

連携

(情報提供・助言)

障害者

地域生活支援

センター

連携(診断)

連携(紹介)

精神保健福祉士

連携

(情報提供)

【若年性】

県

央

認

知

症

疾

患

セ

ン

タ

ー

長

崎

県

基

幹

型

認

知

症

疾

患

セ

ン

タ

ー

平成27年

4月～予定

平成27年度中

開始予定

平成27年度中

開始予定

• 認知症ケアパスの類義語

・認知症クリティカルパス

・認知症情報連携ツール など

「認知症ケアパス」ってなに？

なぜ、認知症ケアパスが必要か？

認知症は、病気の進行によって症状が変化する

症状によって、必要な医療・介護が異なる

症状によって、誰がどのように支援をするか

介護保険法定

サービス

自治体独自

サービス

民間サービス

地域住民に

よるサービス

医療サービス

認知症の人を支える社会資源

認知症ケアパスの構成

認知症の

基礎知識

北・中・南地区

社会資源提示

※一冊にまとめる

民間サービス

社会資源提示

※生活支援の充実

相談箇所の案内

※医療・行政・他

特

色

重

要

認知症ケアパスの掲載項目

【掲載項目】

• 認知症についての

基礎知識

• 「認知症予防30か条」

⇒ 予防、介護、家族の接し方

• 認知症の人を支える

社会資源シート

• 社会資源についての

事業内容説明

• 社会資源シート

連絡先一覧

各10か条で

合わせて30カ条

大村弁に

変えて

認知症ケアパスの内容①

＜認知症についての基礎知識＞ その１

 認知症って、どんな病気？

 認知症のタイプについて

 治る認知症 →

早期発見・早期治療

 「加齢による物忘れ」と「認知症」の違い

 認知症の症状 →

早期発見の目安

・ホルモン異常

・肝臓病、腎臓病

・ビタミン欠乏症

・硬膜下血腫

・水頭症

などによるもの

・脳卒中によるもの

・神経細胞の減少

などによるもの

【ポイント】

大切なのは、治る認知症をなるべく早く見つけだし、正しい治療を

行うことです。精神神経科をはじめとした専門の病院、神経内科、

脳神経外科などで、

早期診断・早期治療

が可能です。

認

知

症

に

つ

い

て

の

基

礎

知

識

①

例

示

＜認知症についての基礎知識＞ その２

 認知症と思ったら

→

病院相談受診促し

受診についての心得

認知症を専門とする病院一覧

 認知症や介護について

相談

するところ

 介護保険のこと

～申請から認定まで～

認知症ケアパスの内容②

認

知

症

に

つ

い

て

の

基

礎

知

識

②

例

示

受診に先だって整理しておきたいこと

•もの忘れは、日常生活に支障をどうきたしているのか。

•最初の異変は、いつ頃からか。突然でてきたか徐々にか。

•ここ半年間で症状は進行したか。

•これまでの病気や服用中のお薬について。

病院名

•住所

•電話番号

病院名

•住所

•電話番号

病院名

•住所

•電話番号

 受診するときのポイント（家族の心構え）

認知症ケアパスの内容③

「認知症の人を支える社会資源シート」

認知症の疑い

（気づき～診断まで）

認知症は有するが

日常生活は自立

誰かの見守りがあれば

日常生活は自立

日常生活に

手助け・介護が必要

常に介護が必要

介護予防・悪化予防

他者とのつながり支援

仕事・役割支援

安否確認・見守り

生活支援

医療

介護

家族支援

精神症状がみられる際の

緊急時支援

住まい・有料老人ホーム等

グループホーム等

認知症の生活機能障害

軽

度

→

中

等

度

→

重

度

支援の内容

社

会

資

源

シ

ー

ト

例

示

認知症の疑い

（気づき～診断まで）

認知症は有するが

日常生活は自立

誰かの見守りがあれば

日常生活は自立

日常生活に

手助け・介護が必要

常に介護が必要

認知症の生活機能障害

認知症の人を支える社会資源シート 支援の内容 資　源 参照頁 窓　口 電話番号 老人クラブ（一覧参照） 　　P. 地域活動事業：（一覧参照) 　　P. 一次予防：シルバーパワーアップ事業 　　　　　高齢者リフレッシュ事業 　　P. 二次予防：楽笑会 　　P. 大村市地域包括支援センター 53-8141 大村市わらべ会(認知症の人と家族の会) 　　P. 代表）神原氏 52-6314 老人クラブ（一覧参照） 　　P. 地域活動事業：（一覧参照) 　　P. 一次予防：シルバーパワーアップ事業 　　　　　高齢者リフレッシュ事業 　　P. 二次予防：楽笑会 　　P. 大村市地域包括支援センター 53-8141 シルバー人材センター ※シルバー人材のスタッフとして支援を行う側 　　P. シルバー人材センター 52-5225 老人クラブ 　　P. 地域活動事業：（一覧参照) 　　P. 一次予防：シルバーパワーアップ事業 　　　　　高齢者リフレッシュ事業 　　P. 二次予防：楽笑会 　　P. 大村市地域包括支援センター 53-8141 安否確認・見守り 緊急通報装置 民生委員 認知症サポーター 　　P. 大村市長寿介護課 20-7301 大村市地域包括支援センター 　　P. 成年後見制度 　　P. 日常生活自立支援事業(福祉あんしんセンター県央) 　　P. 54-1599 大村市役所　市民相談（市民110番） 　　P. 53-4111（内線193） 消費者生活相談(消費生活センター) 　　P. 52-9999 シルバー人材センター ※支援を利用する側 　　P. 52-5225 民間配食サービス（一覧参照） 　　P. 各事業所 民間食料品・日用品配達（一覧参照） 　　P. 各事業所 福祉タクシー（一覧参照） 　　P. 各事業所 中澤病院　＊認知症専門医 　　P. 53-5072 伊崎脳神経外科内科　＊認知症サポート医 　　P. 54-4230 山下外科医院　　　　＊認知症サポート医 　　P. 54-7122 高島脳神経内科　　　＊認知症サポート医 　　P. 48-7777 はら脳神経外科　　　＊認知症サポート医 　　P. 47-9770 うえき心療内科　　　＊認知症サポート医 　　P. 54-6000 認知症疾患医療センター(諫早総合病院) 　　P. 0957-22-1333 介護 　　P. 大村市地域包括支援センター 　　P. 大村市地域包括支援センター 53-8141 大村市わらべ会（認知症の人と家族の会） 　　P. 代表）神原氏 52-6314 介護家族者あんしんサポートサービス 　　P. 大村市長寿介護課 20-7301 中澤病院　＊認知症専門医 　　P. 53-5072 認知症疾患医療センター(諫早総合病院) 　　P. 0957-22-1333 長崎県立精神医療センター 　　P. 53-3103 （独）国立病院機構長崎医療センター 　　P. 52-3121 ＜軽費老人ホーム＞サンライフ 　　P. 53-3100 ＜ケアハウス＞ベイサイド大村 　　P. 52-7731 ＜サービス付き高齢者向け住宅＞（一覧参照） 　　P. 各事業所 ＜高齢者専用賃貸住宅＞（一覧参照） 　　P. 各事業所 グループホーム等 　　P. 精神症状が みられる際の 緊急時支援 住まい/ 有料老人ホーム等 介護予防・悪化予防 　活動に参加できるよう体の 機能低下を防ぐ 他者との つながり支援 仕事・役割支援 生活支援 医療 家族支援 大村市地域包括支援センター 53-8141 大村市長寿介護課 20-7301 大村市長寿介護課 20-7301 大村市長寿介護課 20-7301

認知症の疑い（気づき～診断まで）

物忘れはあるが、金銭管理や買い物、書類作成等を含め、

日常生活は自立している状態

大村市 全地区共通分

認知症ケアパスの内容④

～社会資源についての

事業内容説明

～

社会資源シートに記載してある、

機関

や

各サービス事業所

などについて

項目別

に

在

宅

で

受

け

ら

れ

る

介

護

保

険

サ

ー

ビ

ス

（

医

療

系

）

●医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士などに居宅を訪問してもらい、療養上

の管理や指導が受けられます。

※介護保険になりますので、詳しい内容は担当のケアマネージャーか

　市役所にお尋ねください。

□問い合わせ先

　 大村市役所　長寿介護課　　　TEL：２０－７３０１

　 大村市地域包括支援センター　TEL：５３－８１４１

　 各居宅介護支援事業者（ケアマネージャー）

【　通所リハビリテーション（デイケア）　】

【　訪問リハビリテーション　】

●理学療法士や作業療法士、言語聴覚士に居宅を訪問してもらい、リハビリ

テーションが受けられます。

※介護保険になりますので、詳しい内容は担当のケアマネージャーか

　市役所にお尋ねください。

【　訪問看護　】

□問い合わせ先

　 大村市役所　長寿介護課　　　TEL：２０－７３０１

　 大村市地域包括支援センター　TEL：５３－８１４１

　 各居宅介護支援事業者（ケアマネージャー）

●疾患などを抱えている人が、看護師などに居宅を訪問してもらい、療養上の

世話や診療の補助が受けられます。

※介護保険になりますので、詳しい内容は担当のケアマネージャーか

　市役所にお尋ねください。

□問い合わせ先

　 大村市役所　長寿介護課　　 TEL：２０－７３０１

　 大村市地域包括支援センター TEL：５３－８１４１

　 各居宅介護支援事業者（ケアマネージャー）

【　居宅療養管理指導　】

在宅で受けられる介護保険サービス（医療系）

●介護老人保健施設や医療施設などで、食事・入浴・排泄などの介護や生活行

為向上のためのリハビリテーションが日帰りで受けられます。

※介護保険になりますので、詳しい内容は担当のケアマネージャーか

　市役所にお尋ねください。

□問い合わせ先

　 大村市役所　長寿介護課　　　TEL：２０－７３０１

　 大村市地域包括支援センター　TEL：５３－８１４１

　 各居宅介護支援事業者（ケアマネージャー）

社

会

資

源

の

事

業

内

容

説

明

例

示

認知症ケアパスの内容⑤

～社会資源シート

連絡先一覧

～

社会資源シートに関連する、

機関

や

各

サービス事業所

などに関しての

連絡先

を

北・中・南地区別

で

各項目ごと

に分けて

記載。

社

会

資

源

の

連

絡

先

一

覧

例

示

認知症ケアパス 社会資源シート記載分の連絡先 【行政関係 北地区】

項目 P

支援内容

名 称

電話番号

備 考

行

安否確認・見守り

_家族支援

大村市役所長寿介護課

20-7301

高齢者障害者センター 1階

行

家族支援

大村市地域包括支援センター

53-8141

高齢者障害者センター 2階

行

生活支援

大村市市民相談（市民110番） 53-4111

市役所１階

行

生活支援

大村市消費生活センター

52-9999

市役所１階

行

他者とのつながり支援 介護予防 仕事・役割支援

伊勢町ふれあい館

50-1020

※事前に利用登録が必要

行

他者とのつながり支援

介護予防

仕事・役割支援

中地区ふれあい館

54-1659

※事前に利用登録が必要

行

生活支援

長崎県家庭裁判所大村支部

52-3501

行

生活支援

日本司法支援センター法テラス

0570-078374

行

生活支援

福祉あんしんセンター県央

54-1599

高齢者障害者センター 1階

【どの様な時に使うのか】

１）認知症について

相談や情報提供

があった時

２）認知症の

進行状況

にあわせ、

実際に支援に結びつける

時

ケアパスをどう使うか

例）介護支援専門員が状態確認をした際、

「認知症」

が

疑われるような現場に遭遇したら… 希望を聞いた上で

“ケアパス”

を用いて説明。

→

それぞれにつなぐ

※他、民生委員や相談員の方々も同様

「つなぐ」ための

道標

♪

大村市における「認知症支援リーダー」の位置づけ（目標）

認知症サポート医

or

オレンジDr(仮名)

介護支援専門員

(ケアマネージャー)

地域包括支援センタースタッフ

各分野の専門職等

歯科医・薬剤師

OT・PT・MSW・PSW・NS(訪看含む)

大村市医師会

医療機関

１）認知症支援リーダー養成研修

（CM対象）

第一期

【 基 礎 】

平成27年1～3月

【スキルアップ】

平成27年4月以降

「認知症支援リーダー」とは？

「認知症支援リーダー」とは…

“大村市”

と

“大村市医師会”

が認定

する

大村市独自

の

認定資格

＜ 認知症支援リーダーの役割＞

 かかりつけ医、認知症サポート医との連携強化

 市民からの認知症に関する相談対応力の強化

 その他、市および医師会が実施する認知症施策への協力

今後の認知症対策の中心を担う人材育成の掘り起し

「認知症支援リーダー」に参加するには

 第一期）

期間：平成27年1月～3月 ※3回/1クール

対象：市内に居住および勤務する介護支援専門員

 第二期～ 平成27年4月以降 （予定）案

対象者：①スキルアップ）第一期の認知症支援リーダー研修

を受講した介護支援専門員

受講者には、この資格が有する社会的意義と、担うべき

役割、さらに今後、大村市が積極的に進める、「認知症

総合対策」における位置づけを示す為に、

大村市

より

「認定証」

と

事業所

には

「ステッカー」

が配布予定。

大村市における

高齢者の認知症

については、

「地域

(

大村市)

決着型」

を目指す

【実現可能な要因】

 相談支援体制の強化 →

医療・行政の支援体制強化

 重度の認知症は疾患センターに代わりとなる

「サテライトとしての病院」

がある

 認知症に関しての相談は

「認知症サポート医」

 若年性診断で用いる特殊な診断検査は

専門医療機関

大村市の認知症施策の今後