肩関節障害の理学療法

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(1)理学療法学第 42 巻第 8 号 751 ∼ 752 頁（2015 年）肩関節障害の理学療法. 751. モーニングセミナー. 肩関節障害の理学療法＊村木孝行＊＊. 対する理学療法を行い，改善が見られない場合はまた別の原因. 海外の動向. を再検索するという流れになっている。以上のように，このア. 従来，我々は「肩腱板断裂」，「肩関節周囲炎」，「インピンジ. ルゴリズムでは病態解剖学的診断名を使用せず，運動系の障害. メント症候群」といった肩関節疾患の診断名をもとに，理学療. 名のみを使用することで効率よく適切な治療に到達できるよう. 法においてどのような評価と治療が必要なのかを議論してき. につくられている。. た。近年，Ludewig ら. 1）. は前述のような診断名を病態解剖学. 的診断名と呼び，それに基づいた疾患の分類における限界を示. 肩関節の異常運動 ─原因か？代償か？─. している。この限界のうちもっとも重要なものは，病態解剖学. 臨床においては評価している機能，あるいは能力が「正常」. 的な診断名が示しているものは必ずしも同じ病態を示している. か「異常」か，という判断が重要になる。また，正常から逸脱. とは限らないため，診断名だけで大方の内容を決めてしまうと. しているような所見でも，治療すべき内容と関連しているかど. 適切な理学療法が行われない可能性が生じるという点である。. うか判断しなければならない。前述のアルゴリズムでもそうで. たとえば「インピンジメント症候群」の場合は，そこに含まれ. あるが，判断の基準が定性的，そして主観的であるため治療者. る病態が腱板病変や肩峰下滑液包炎，上腕二頭筋長頭腱炎，関. によって判断の結果が異なってしまう可能性がある。そのた. 節唇損傷など複数存在する。インピンジメントという現象に関. め，健常者と肩関節障害を有する患者との間にどのような肩関. しても肩峰下インピンジメントとインターナルインピンジメン. 節運動の違いが生じているかどうかに関する定量的な研究が多. トなど異なる種類のものが存在しており，「インピンジメント. く行われている 3）。これらの研究によって，患者の肩関節運動. 症候群」という診断名からは行うべき理学療法を簡単に導くこ. が健常者と比較して過大，あるいは過小な場合は異常運動とし. とができない。「肩関節周囲炎」という診断名ではなおさらで. て捉えられ，それらを引き起こす原因となりうる機能低下が理. ある。このような問題に対して，Ludewig ら 1）理学療法士に. 学療法の対象として挙げられている。しかし，それらの異常運. おいては運動系の障害名を診断名として含めることが，より適. 動が症状の原因なのか，代償として起こる結果なのかが明確に. 切な理学療法を導きやすいとしている。具体的には「肩関節痛. されないまま様々なアプローチが考案されている現状がある。. と筋力低下：肩腱板損傷」というような形である。これだけで. 例を挙げると肩甲骨上方回旋が少ない場合は，主動作筋である. はまだ広い範囲での診断名になるため，その中でサブグループ. 僧帽筋や前鋸筋のトレーニングを行うといったようなことで. を表す診断名が必要になり，そのためのサブグループ分類に関. ある。. する研究が今後求められる。. 異常運動が肩関節障害の原因なのか代償なのかについて，. このようなサブグループを形成していくうえで有用なツールのひとつはアルゴリズムである。Klintberg ら. 2）. は肩関節痛に. Ishikawa ら. 4）. は上肢拳上運動中の肩甲骨運動や肩甲骨周囲筋. の活動について有症候の腱板断裂症例と無症候の腱板断裂症. 対する適切な運動を導くためのアルゴリズムを作成している。. 例，そして健常（断裂なし）例との違いを調べている。その研. このアルゴリズムで最初に評価するのは自動運動時に肩甲上腕. 究では，無症候症例の肩甲骨上方回旋が健常例より大きく，有. 関節の異常運動パターンがあるかどうかである。もし異常運動. 症候例は健常例と有意差がなかったが，無症候例より上方回旋. パターンがなければ他動関節可動域に制限がないかを評価し，. が少なかったとされている。筋収縮の強さを見てみると，有症. 異常運動パターンが見られた場合は筋パフォーマンスの欠如が. 候例は健常例より僧帽筋上部線維の収縮が大きかったが，肩甲. 存在するかどうかを評価する。このような流れで原因となる運. 骨の下方回旋筋である肩甲挙筋の収縮も健常例より大きかった. 動系の問題を検索し，その部位は肩関節だけでなく頸椎や胸椎. と報告している。無症候例は有症候例より肩甲挙筋の収縮が少. まで及ぶ。一旦原因となる運動系の問題を特定した後はそれに. なく，無症候例より上方回旋が大きくなる現象を裏づけていると考えられる。この研究からもわかるように，腱板断裂例にお. ＊. Physical Therapy for Shoulder Disorder ＊＊東北大学病院リハビリテーション部（〒 980‒8574 宮城県仙台市青葉区星陵町 1‒1） Takayuki Muraki, PT: Department of Rehabilitation, Tohoku University Hospital キーワード：肩関節，痛み，発生機序. ける肩甲骨の上方回旋は無症候例でも大きくなっていることから代償による変化と捉えることができ，有症候例はその代償が少ないといえる。健常例より大きくなることを異常と捉えてしまうと目的を誤った理学療法を行ってしまう可能性が生じる。.

(2) 752. 理学療法学第 42 巻第 8 号. また，有症候例と無症候例の筋の収縮パターンを見てみても，. もインターナルインピンジメントの増強を避けるために生じて. 単純に主動作筋だけ運動させればよいとはいう訳ではない。. いると考えれば合点がいく。. 痛みの機序に焦点を置いた考え方以上のように，単純に運動の大小や非対称性だけで治療方針を決定するのは困難であるため，別の視点も含めて判断する必要がある。肩関節障害を有する患者の主な主訴は痛みであ. このように運動の大小や非対称性だけでなく，運動時痛の機序にかかわる運動系の機能低下を整理することで，肩関節の痛みを軽減させるための理学療法を導きやすくなる。. おわりに. り，Itoi ら 5）によると病院を受診する腱板断裂を有する患者. 今回は痛みを主訴とする肩関節障害に絞って述べたが，痛み. の 99％は痛みのために来院していると報告している。したがっ. 以外に機能障害として生じる可動域制限や筋力低下にも機序が. て，痛みの増減に関わる運動系の機能低下に対する理学療法が. 存在するため，それぞれの機序にかかわる因子を整理すること. 肩関節障害においては大半を占めるといえる。. で適切な理学療法を導くことができると考えられる。各機能障. 痛みにかかわる運動系の機能低下を評価するには痛みの機序. 害の機序を考えた場合は病態解剖学的な視点も必要であり，運. について理解を深める必要がある。運動時痛の機序に絞って述. 動系の機能障害の視点と融合させて肩関節障害のグループ分類. べると，関節組織に対する物理的な刺激が痛みの発生に大きく. を行っていくことが今後必要になるであろう。. かかわっていると考えられる。この物理的な刺激には組織の伸張と圧迫（インピンジメント）の 2 つが挙げられる。当該組織が伸張される方向に運動が起きると伸張刺激が生じる。したがって，筋が拮抗筋となる方向，あるいは靭帯・関節包が制動に働く方向に関する知識があれば伸張刺激の発生機序は理解できる。圧迫刺激はそれより少し複雑で，烏口肩峰アーチが関与するもの（肩峰下インピンジメント）と，関節窩が関与するもの（インターナルインピンジメント）がある。どちらの圧迫刺激も肩関節運動が最終域まで行われれば生理的に生じるものであるが，それぞれの刺激に影響する因子が存在する。肩峰下インピンジメントでは上腕骨頭の変位が大きく影響し，その原因には関節拘縮 6）と筋機能不全が挙げられる。筋機能不全は上腕骨頭の求心位を保たせる作用のある腱板筋群の機能低下だけでなく，上腕骨頭を上方に変位させる筋群 7）や前方に変位させる大胸筋といった筋の過剰な収縮も含まれる。インターナルインピンジメントは肩関節運動の最終域付近での肩甲骨運動に大きく左右されるため，肩甲骨周囲筋群の機能が重要となる。前述の無症候の腱板断裂症例における代償的な肩甲骨上方回旋. 文献 1） Ludewig PM, Lawrence RL, et al.: What’s in a name? Using movement system diagnoses versus pathoanatomic diagnoses. J Orthop Sports Phys Ther. 2013; 43: 280‒283. 2） Klintberg IH, Cools AM, et al.: Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int Orthop. 2015; 39: 715‒720. 3） Ludewig PM, Reynolds JF: The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39: 90‒104. 4） Ishikawa H, Muraki T, et al.: Differences in scapular upward rotation and activities of downward rotators during arm elevation between symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears. Physiotherapy. 2015; 101: e651‒e652. 5） Itoi E, Minagawa H, et al.: Are pain location and physical examinations useful in locating a tear site of the rotator cuﬀ? Am J Sports Med. 2006; 34: 256‒264. 6） Muraki T, Yamamoto N, et al.: Effects of posterior capsule tightness on subacromial contact behavior during shoulder motions. J Shoulder Elbow Surg. 2012; 21: 1160‒1167. 7） Halder AM, Halder CG, et al.: Dynamic inferior stabilizers of the shoulder joint. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001; 16: 138‒143..

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