Microsoft PowerPoint クリニックで泌尿器科医が行う治療の実

クリニックで泌尿器科医が

行う治療の実際

静岡市 かげやま医院 影山 慎二

77歳男性

合併症：心不全、糖尿病、胃潰瘍 現病歴：夜間の切迫性尿失禁がひどくなった 近医内科で、ハルナール0.2mgは 2年前から処方受けている 検査成績：Cre1.38 尿蛋白2+、尿糖+ 長谷川式認知症スケール：28/36点と正常

前立腺は大きくない

いわゆるLUTS リポバス（5） 1T/1x エパデールS(900) 3P/3x ベイスン（0.3） 3T/3x アマリール(1) 2T/2x ブロプレス(8) 1T/1x ルプラック(4) 1T/1x アダラートCR(20) 1T/1x ジゴキシン(0.2) 1T/1x ザイロリック(100) 1T/1x たくさんの内服 前立腺20cc、残尿50cc

排尿パラメーター

IPSS(5-1-5-5-5-5-3） QOL 5/6 OABSS(1-3-4-4） 前立腺20cc、残尿50cc

抗コリン剤追加

ベシケア 2.5㎎ ⇒ 5㎎ IPSS(0-2-1-1-1-1-3） QOL 4/6 OABSS(1-3-4-4⇒1-3-3-3） – 漏れの回数が減った ⇒ 残尿 60ml

抗コリン剤増量

エブランチルも追加しながら・・・ IPSS(0-2-1-1-1-1-3） QOL 4/6 OABSS(1-3-3-2） – 漏れは減った でも、残尿 70ml

前立腺肥大症患者の主訴

93.4 5 1 蓄尿＋排出 蓄尿 排出 （市販後調査1万人の解析.アステラス社内資料）

前立腺肥大症に合併した

過活動膀胱を見つけ出す

尿閉には導尿

• 下腹部痛やだらしなく漏れる尿失禁には注意！ 下部尿路閉塞に伴う過活動膀胱の発生メカニズム 日本排尿機能学会：過活動膀胱診療ガイドライン，2005. ATP:アデノシン三リン酸 NO:一酸化窒素 PG:プロスタグランジン NGF:神経成長因子 ACh:アセチルコリン 膀胱壁の 部分徐神経 AChに対する 収縮反応増加 膀胱平滑筋の 変化 平滑筋間隙低下 平滑筋易刺激性 上皮細胞より ATP・NO・PG放出 C線維求心路の 活動亢進 仙髄・膀胱壁 NGFの増加 求心路・遠心路 の神経肥大 C線維を介した 排尿反射経路の再構築 尿道求心路の 活動亢進 過活動膀胱（OAB） 尿道伸展 抗コリン剤

×

αブロッカー

×

× × 抗コリン剤 抗コリン剤

×

αブロッカー 膀胱伸展・高圧・虚血

泌尿器科診療所の診察内容

（25年前）

前立腺肥大症 前立腺癌 神経因性膀胱 膀胱癌 尿路結石 尿路感染症 前立腺癌:生検 膀胱癌：膀胱鏡 BPH:TUR-p TUR-Bt

泌尿器科診療所の診察内容

前立腺肥大症、下部尿路症 前立腺癌 過活動膀胱 膀胱癌 腹圧性尿失禁 性器脱 尿路結石、神経因性膀胱(カテーテル交換） 尿路感染症

ED, AGA, LOH 前立腺癌:生検 膀胱癌：膀胱鏡 性器脱：手術(メッシュなど) 腹圧性尿失禁：TVT、TOT手術 BPH:TUR-p TUR-Bt

下部尿路におけるアセチルコリン受容体と

アドレナリン受容体の分布

排尿筋（M、β） 骨盤底筋（N） 膀胱三角部（α） 膀胱頸部（α） 尿道（α） M= ムスカリン受容体 N= ニコチン受容体 α= α1-アドレナリン受容体 β= β3-アドレナリン受容体 外尿道括約筋（α、β）

膀胱はアセチルコリンの刺激で収縮する

M3受容体 M受容体 M メカニズム _{副交感神経} 蓄尿期 アセチルコリン 細胞膜 G 膀胱平滑筋の異常な収縮 異常な膀胱収縮の抑制 膀胱のムスカリン（Ｍ）受容体へのアセチルコリンの結合を阻害し、膀胱の異常な 収縮を抑制する 膀胱の 異常な収縮 を抑制

抗コリン薬の作用点と作用機序

病的状態では、蓄尿期においてもアセチルコリン が放出され、膀胱のM受容体に結合し、膀胱の 異常な収縮が起こる。 アセチルコリンの 結合を阻害 抗コリン薬 抗コリン薬 M受容体

抗コリン剤の使用のポイント

1. 少量から使用 2. かえって頻尿になった・・・要注意 ⇒尿閉の危険性！ 3. 残尿測定を定期的に行うこと

膀胱は

・・・

アセチルコリン

で収縮する 抗コリン剤は、アセチルコリンの過剰な働きを抑える 抗コリン剤の過剰投与は、膀胱の収縮力を弱める 膀胱の収縮力を落とさない 頻尿治療薬があれば・・・。

下部尿路における交感神経支配

NA NA 膀胱 尿道 交感神経 下部尿路は交感神経と 副交感神経による二重 支配下にあり､交感神経 が興奮することで蓄尿が 促成される 抗コリン剤は 副交感神経を制御 蓄 尿 期 に は 交 感 神 経 の 活動が増加する 放出されたノルアドレナリ ン（NA） が排尿筋のβ-AR を活性化する β-AR は尿 道 平 滑 筋 の 収縮をもたらし、蓄尿期に 尿が漏れるのを抑える NA 収縮 （α1AR） 交感神経

蓄尿期における尿道のβ-ARの役割

_{蓄尿期における膀胱のβ-ARの役割}

蓄 尿 期 に は 交 感 神 経 の 活動が増加する 放出されたノルアドレナリ ン（NA） が排尿筋のβ-AR を活性化する β-ARは排尿筋の弛緩を もたらし、蓄尿期において 膀胱に多量の尿をためら れるようにする NA 弛緩 （β-AR） 交感神経 収縮に関係する神経には影響を与えない・・・？！

ヒト排尿筋における

β-ARサブタイプのmRNA発現量

copies/ng total RNA

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 平均 5.456153928β1 5.274215675β2 357.7956418β3 （ヒト膀胱では）β3-AR mRNAの発現がほとんどを占めていた β1: 1.5％ β2: 1.4％ β3: 97％ 各サブタイプのmRNA発現量が受容体タンパクの発現量を反映していると 仮定するならば、 β3-ARがヒト排尿筋において最も豊富に発現しているサブタイプ 膀胱癌により膀胱全摘手術をうけた男性6例および女性4例（40～75歳、平均年齢 65.3歳）から摘出された 膀胱組織を対象に、TaqManシステム法を用いた定量的リアルタイムRT-PCRにより各β-ARサブタイプのmRNA発現量 を検討した (ABI PRISM 7700 sequence detection system)

対象・方法

Yamaguchi O. Urology 59(Suppl 5A): 25, 2002 Nomiya M, Yamaguchi O. J Urol 170(2 Pt 1): 649, 2003

膀胱容量の増大

選択的β

₃

作動薬の作用機序

メカニズム 蓄尿期 β3-AR 交感神経 ノルアドレナリン Gs Gs 膀胱平滑筋弛緩 アデニル酸シクラーゼ活性化 cAMP産生 細胞内Ca2+_減少 膀胱のβ3-ARに結合し、蓄尿期の膀胱弛緩作用を増強することで 膀胱容量を増大させる β3作動薬 β3-AR β3-AR β3作動薬 β3 膀胱の 弛緩作用を 増強

抗コリン剤の使用が

懸念される場合

認知症

パーキンソン病(症候群）

症例 80歳 男

2010年12月初診 主訴：夜間頻尿と軽い切迫性尿失禁 前立腺 33.5cc 残尿25cc PSA 1.93 エコーでは膀胱壁が少し厚い(肥厚） OABSS（1-3-4-4) IPSS(3-5-1-4-2-1-4) QOL6/6 ドーパミン製剤とアリセプト使用中

治療経過

1. アルファブロッカー開始

2. 抗アンドロジェン製剤

（５

α還元酵素阻害剤）

3.

？

新規の女性過活動膀胱患者に対する

β

₃

受容体作動薬(ベタニス)の有用性の検討

かげやま医院 影山 慎二 川原腎・泌尿器科クリニック 川原 和也 宮津武田病院 曽根 淳史 熊本労災病院 吉田 正貴 対象：未治療の女性過活動膀胱患者 方法：ベタニス50mg を1日1回 朝に8週間投与し, ベタニスの有効性と安全 性を検討した。 検討内容：0週、4週後、8週後に質問票（OABSSとIPSS)を用いての調査 0週と8週後に尿流測定と残尿測定（尿流動態への影響の検討） ミラベグロン 50mg／日

0w

4w

8w

・OABSS ・IPSS ・OABSS ・IPSS ・尿流測定 ・残尿測定 治療期間中を通じて副作用の調査を行う ・OABSS ・IPSS ・尿流測定 ・残尿測定 新規に受診した 女性OAB患者 【登録基準】 ・閉経後である ・OABSS≧3点 ・Q3≧2点 ・残尿量＜100mL

対象と方法

女性OAB患者におけるOABSSとIPSSの推移

*** *** *** *** *** * *** *** **

OABSS IPSS QOLスコア

n＝45 *：p<0.05 、**：p<0.01、 ***：p<0.001 Wilcoxons’s signed ranks test

OABSSの各質問項目の推移

*** *** NS *** ** NS NS NS NS Q1：昼間頻尿 Q2：夜間頻尿 Q3：尿意切迫感 *** *** **

n＝45 **：p<0.01、 ***：p<0.001 Wilcoxons’s signed ranks test Q4：切迫性尿失禁 4.4% 42.2% 53.3% 75.6% 55.6% 42.2% 20.0% 4.4% 2.2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0w 4w 8w 重症 中等症 軽症

OABSSの重症度推移

ｎ＝45 0～5点 6～11点 12～15点 4.4 3.7 2.9 0 2 4 6 8 0w 4w 8w ** * NS *** *** ** ** NS ** 蓄尿症状スコア 排尿症状スコア 排尿後症状スコア (残尿感） IPSSの蓄尿症状スコア、排尿症状スコアおよび 排尿後症状スコアの推移

*** ** NS

IPSSの蓄尿症状の各質問項目の推移

*** *** * *** *** * Q2：昼間排尿 Q4：尿意切迫感 Q7：夜間排尿

n＝45 *：p<0.05 、**：p<0.01、 ***：p<0.001 Wilcoxons’s signed ranks test

*** *** NS * NS NS NS NS NS Q3：尿線途絶 Q5：尿勢低下 Q6：腹圧排尿

IPSSの排尿症状の各質問項目の推移

n＝45 *：p<0.05 、 ***：p<0.001 Wilcoxons’s signed ranks test

6.9 ± 4.3 7.5± 4.0 NS 16.0 ± 8.9 18.2± 10.0 ＊ 15.4 ± 21.3 16.7± 27.5 NS ｎ＝45 *：p<0.05 paired t-test

残尿量と尿流量（Qmax・Qave)の推移

未治療の女性OAB患者に対するベタニス

の有用性と安全性についてのまとめ

ベタニスの８週間投与により、OABSS、IPSSおよびIPSS-QOLスコア はいずれも有意に改善した。 OABSSの各項目では頻尿を除くすべての項目が有意に改善した。 IPSSの蓄尿症状スコアのみならず排尿症状スコアも有意に改善した。 IPSSの各項目では、尿線途絶を除く全項目で有意な改善がみられた。 有害事象は掻痒感、胃部不快感、イライラ感が各1例（計3例：4.5％） に発現した。いずれも軽症であり、胃部不快感、イライラ感については 薬剤中止により改善した。 Qmaxは有意に改善した。また、有意な残尿量の増加なかった。 未治療の女性OABに対するベタニス50mgによる治療の有効性が、 確認され、比較的早期から効果が認められた。また認容性も良好で あった。

経過

αブロッカー開始 抗コリン剤併用 残尿 108ccに増加 ⇒中止 ベタニスへ変更 残尿30cc OABSS（1-2-3-2) IPSS(2-3-1-2-2-1-2) QOL3/6と改善

OABの診断を正確にするためには・・

検尿 残尿測定 排尿日誌 併用している薬剤の確認 – 抗コリン剤・安定剤(デパス・・） – コリン作動薬(コランチル・・・） – 抗ヒスタミン薬 – 抗うつ剤（パキシル・・・） – 市販のかぜ薬

検尿

残尿測定

必須です！

水がなければ

尿も出ない

ウロマスター

保険収載：1回45点 有効率；35～70％ 行動療法・薬物との併用でより効果的

当院での治療風景

• リラックスできること – 個室 – 雑誌などが読める – 音楽（癒し系） – 模型などで干渉波の 当たる部位を示す

尿意の波を理解する

膀胱充満 初発尿意 最大尿意 と排尿

飲水した後、我慢させる

膀胱訓練

ゆりりん

膀胱容量の連続測定 50ccごとにアラーム 目標量を設定する 下腹部に貼付 テープで固定 膀胱容量の拡大治療に

内圧測定器

を用いた訓練

従来までの一般的な病診連携

患 者 初診、 紹介状交付 紹介受診 治療経過・検査結果報告

病診連携の分類

• 検査･診察のみの紹介･依頼 – CT, MRI等の検査予約 – 通常の紹介ー病状安定したら診療所に戻る • 検査も診療所医師が参加する – 内視鏡検査などーさらなる治療が必要となったの場合､ 入院がスムース • 手術治療も診療所医師が参加する – 共同診療と場所だけ診療所医師に提供（アメリカ型）

開放型病院（オープンシステム）

病院の施設や機能を，病院とは直接に 関係のない他の医師にも開放している 病院。登録医は、病院の医師と共同して 診療することが出来る。（主として入院が 対象） かかりつけ医としての登録医と患者の信 頼関係が維持され、また病院の診療圏 が拡大されるなど多くの利点がある。 http://www.naika.or.jp/bigbang/content/23/23.html http://www.hmedc.or.jp/b-open.htm

病診連携と開放型病院（床）の相違

ー開放型病床ー 患 者 紹介状交付 （入院依頼） FAX、電話 紹介受診 診療参 加・診療 報酬 共同指導 治療経過・検査結果報告 1995年 2004年 2009年

当院の病診連携（検査）の現状1

• 検査・・・CT、MRI、骨シンチ（DIP） 1. 検査依頼状を作成 2. 保険情報とともにFAX送信 3. 検査予約票を受信（20～30分程度） 4. 検査日に病院受診（カルテは作成された状態） 5. 結果は診療所にFAX連絡（翌日） 6. 画像は後日郵送されてくる 画像のオンライン共有化

当院の病診連携（検査）の現状2

• 検査・・・膀胱鏡、前立腺生検 1. 検査依頼状を作成 2. 保険情報とともにFAX送信 3. 検査予約票を受信（20～30分程度） 4. 検査日に病院受診・検査に登院 5. 結果は、その場で説明 6. 病理結果は後日連絡、診療所で説明 結果のオンライン共有化

オープン検査実績

0 10 20 30 40 50 60 70 80 2003年 2005年 2007年 2009年 2011年 CT MRI 核医学 膀胱鏡 前立腺生検 PET/CT 38件 61件86件95件111件113件 954件 136件 165件 149件 108件

泌尿器科的検査(病院で）

0 10 20 30 40 50 60 70 80 2003年 2005年 2007年 2009年 2011年 膀胱鏡 前立腺生検 3件14件38件 52件73件72件 578件 162件 416件 75件97件90件64件

前立腺生検の癌検出率

前立腺組織（辺縁）を6ヵ所採取 移行領域 尿道 辺縁領域 辺縁領域 6分割生検 癌陽性 70/144（47.3％） PSA 10以下では・・・ 26/61 （42.6％）

オープンシステムでの治療の流れ

１．診療所初診-診察、各種検査 ２．病院紹介（オープンシステム申込書） -術前検査（レ線、採血、ECGなど） ３．入院（術前日）-回診（術式の確認：メール） ４．手術-共同で手術 ５．退院まで-可能な限り回診（クリニカルパス） ６．診療所で術後のF/U

病院で運用するクリニカルパス

オープン手術の推移

0 5 10 15 20 25 30 35 40 2003年 2005年 2007年 2009年 2011年 尿失禁手術 透析関連 その他 腹腔鏡下手術 32件 46件53件51件76件75件 653件 78件 71件 73件 71件59件

まとめ

泌尿器科は、ずいぶん変わってきた

内科に負けない、全身管理をめざす！ 排尿に関する質問は、詳細に・・・。 診診連携するなら、内科の処方は出来るだ けしない 病診連携するなら、病院の医師のニーズに 即して・・