※加算届・介護職員処遇改善計画書を提出する際，常に必ず一枚目に綴る様式です。
〒
法人所在地(住所）
書類作成担当者
収受番号：
共通様式【計画書】
○法人基本情報
調布市記入欄
※提出いただいた申請書類に記載されている内容について，調布市から問い合わせをする際
の連絡先を記入してください。
法人名
年度
ファクシミリ番号（※）
平成
都・道
府・県
電話番号（※）
法人所在地（郵便番号）
加算届出年度
○添付資料確認表 ※御提出される書類については，「提出時チェック欄」に☑してください。
（※いずれか１つの提出で構いません。提出されるものを☑してください。） 労働保険料の直近の領収済通知書（写） 労働保険概算・確定保険料申告書等（写） （受領印が押印されたもの） （新規事業所の場合）労働保険関係成立届（写） （留意事項） ・複数の事業所単位で承認申請を行った場合は，実績報告においても同じ複数の事業所単位で行う。 ・新規指定時の届出の際は，事業所番号の記入は不要 ・介護予防サービスについては，介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は，別途作成すること。 その他の書類は，同一の事業所番号であれば居宅サービスと一括作成可 ・加算区分変更の場合は変更届（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等）にて提出を行う。 様式６ 特別な事情に係る届出書 事業の継続を図るために，介護職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合△
その他必 要な書類 就業規則（写） （作成義務がある場合は必須。義務がない場合も， 作成していれば提出すること。また，労働基準監督署の受付印の押 されたものがあれば，その写しを提出すること。） 法人で一括申請する場合も，事業所ごとに作成し ている場合は，事業所ごとの提出が必要です。提出不要
（※変更時除く） 給与規程(写） （賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規定を就 業規則とは別に個別作成している場合は必須。） 労働保険加入証明 ※ 法人で一括申請する場合でも，事業所ごとに証明 書が異なる場合は，事業所ごとの提出が必要で す。 参考様式 誓約書 （様式２（計画書）の⑧欄において，派遣労働者の介護職 員又は外部サービス利用型特定施設における委託先事業所の介 護職員の賃金改善を行う旨を記載した場合は提出必須。 ） 賃金改善対象となる介護職員が，派遣労働者の場 合や，外部サービス利用型特定施設における外部 の委託先事業所の介護職員である場合に，当該職 員を雇用する事業者等が記載する誓約書です。△
△
様式２（添 付書類２） 介護職員処遇改善計画書（都内指定権者一覧表） 都内において，複数の事業所が複数の指定権者に またがって存在する場合△
様式２（添 付書類３） 介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） 他県に同一計画書対象の事業所がある場合に作 成 様式２（添 付書類１） 介護職員処遇改善計画書（都内事業所等一覧表）○
様式２ 介護職員処遇改善計画書（平成 年度加算届出用）○
様式３ 平成 年度介護職員処遇改善加算届出書（事業所単位） 処遇改善計画書を単一の事業所のみで作成する場合に作成提出不要
様式４ 平成 年度介護職員処遇改善加算届出書（一括作成） 処遇改善計画書を法人内の複数事業所で作成する場合に作成 労働法規の遵守に関する誓約書 様式３・様式４を提出する際に，添付すること。○
参考様式１ ０ 調布市介護予防・日常生活支援総合事業事業費算定に係る体制 等に関する届出書 参考様式９調布市介護予防・日常生活支援総合事業事業費算定に係る体制 等に関する届出書 所定の様式を提出してください。加算区分を変
更する場合○
○
法人名 様式 番号 提出書類 提出時 チェック 欄 備考 年度更新対象事業所・提出書類 介護職員処遇改善加算関係届出書類一覧 ✓ 当該様式○
共通様式 共通様式介護職員処遇改善加算関係届出書類一覧
（参考様式９） 年 月 日 調布市長 宛 申請者 印 調布市介護予防・日常生活支援総合事業事業費算定に係る体制等に関する届出書 このことについて，以下のとおり関係書類を添えて届出します。 － ） 生年月日 － ） － ） － ） － ） 備考 1 「受付番号」欄には記入しないでください。 3 「法人所轄庁」欄には，申請者が認可法人である場合に，その主務官庁の名称を記入してください。 4 5 6 7 8 9 申 請 者 フリガナ 名称 主たる事務所の 所在地 受付番号 平成 所 在 地 （郵便番号 （ビルの名称等） 名 称 代 表 者 連絡先 電話番号 FAX番号 法人の種別 法人所轄庁 年 月 日 代表者の住所 （郵便番号 （ビルの名称等） 代表者の職名・ 氏名・生年月日 職名 フリガナ 氏名 （ビルの名称等） 連絡先 電話番号 FAX番号 事 業 所 の 状 況 フリガナ 事業所の名称 主たる事業所の所在地 （郵便番号 連絡先 電話番号 FAX番号 管理者の氏名 主たる事業所の所在地 以外の場所で一部実施 する場合の出張所等の 所在地 （郵便番号 （ビルの名称等） 管理者の住所 （郵便番号 届 出 を 行 う 事 業 等 同一所在地において行う事業の種類 実施 事業 指定年月日 異動等の区分 市基準訪問型サービス １新規 ２変更 ３終了 異動(予定)年月日 （※変更の場合）異動項目 国基準訪問型サービス １新規 ２変更 ３終了 市基準通所型サービス １新規 ２変更 ３終了 国基準通所型サービス １新規 ２変更 ３終了 介護保険事業所番号 (既に指定を受けている場合) 医療機関コード等 (保険医療機関として指定を受けている場合） 特記 事項 変 更 前 変 更 後 ｢特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。 ｢主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜、欄を補正して、 全ての出張所等の状況について記載してください。 2 「法人の種別」欄には，申請者が法人である場合に，「社会福祉法人」，「医療法人」，「一般社団法人」，「一般財団法人」，「公益社団法人」，「公 益財団法人」，「株式会社」，「有限会社」等の別を記入してください。 「実施事業」欄には，今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて，該当する欄に「○」を記入してください。 「指定年月日」は，新規の場合，記入不要です。 ｢異動等の区分」欄は、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字を「〇」で囲んでください。 ｢異動項目」欄には、変更の場合に別紙「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。 関係書類 別紙のとおり 記入者 連絡先
（参考様式１０） ■訪問型サービス 施設等 の区分 人員配置 区分 サービス提供責任者体制の減算 １ なし ２ あり 特別地域加算 １ なし ２ あり 中山間地域における小規模事業所 加算（地域に関する状況） １ 非該当 ２ 該当 中山間地域における小規模事業所 加算（規模に関する状況） １ 非該当 ２ 該当 介護職員処遇改善加算 A3 市基準訪問型サービス 介護職員処遇改善加算 ■通所型サービス 施設等 の区分 人員配置区分 職員の欠員による減算の状況 １ なし ２ 看護職員 ３ 介護職員 若年性認知症利用者受入加算 １ なし ２ あり 生活機能向上グループ活動加算 １ なし ２ あり 運動器機能向上体制 １ なし ２ あり 栄養改善体制 １ なし ２ あり 口腔機能向上体制 １ なし ２ あり 選択的サービス複数実施加算 １ なし ２ あり 事業所評価加算〔申出〕の有無 １ なし ２ あり サービス提供体制強化加算 １ なし ４ 加算１イ ２ 加算Ⅰロ ３ 加算Ⅱ 生活機能向上連携加算 １ なし ２ あり 介護職員処遇改善加算 運動器機能向上体制 １ なし ２ あり 栄養改善体制 １ なし ２ あり 口腔機能向上体制 １ なし ２ あり 介護職員処遇改善加算 ※ 実施するサービスに○を付け，全ての項目に対し該当する番号に○を付けてください。（変更の場合においても，変更のない項目を含め全て記載してください。）
介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表
事業所番号 提供サービス そ の 他 該 当 す る 体 制 等 割 引 １ なし ６ 加算Ⅰ ５ 加算Ⅱ ２ 加算Ⅲ ３ 加算Ⅳ ４ 加算Ⅴ １ なし ６ 加算Ⅰ ５ 加算Ⅱ ２ 加算Ⅲ ３ 加算Ⅳ ４ 加算Ⅴ 提供サービス そ の 他 該 当 す る 体 制 等 割 引 A2 国基準訪問型サービス １ なし ２ あり A6 国基準通所型サービス １ なし ２ あり １ なし ６ 加算Ⅰ ５ 加算Ⅱ ２ 加算Ⅲ ３ 加算Ⅳ ４ 加算Ⅴ 備考欄 A7 市基準通所型サービス １ なし ６ 加算Ⅰ ５ 加算Ⅱ ２ 加算Ⅲ ３ 加算Ⅳ ４ 加算Ⅴ別紙様式３（事業所単位）
年 月 日
調 布 市 長 宛
法人所在地
法人名称
代表者
印
平成
年度介護職員処遇改善加算届出書
１ 介護職員処遇改善加算算定に係る体制等に関する届出書
３ その他必要な書類（就業規則，給与規定，労働保険関係成立届等の納入証明書等）
（添付書類）
介護サービス事業所「事業所名」（介護保険事業所番号）（サービス名）に係る介護職
員処遇改善加算に関する届出書について，別添のとおり，介護職員処遇改善計画書その
他必要な書類を添えて届け出ます。
２ 介護職員処遇改善計画書（別紙様式２）
別紙様式４（一括作成）
年 月 日
調 布 市 長 宛
法人所在地
法人名称
代表者
印
平成
年度介護職員処遇改善加算届出書
１ 介護職員処遇改善加算算定に係る体制等に関する届出書
別表の介護サービス事業所に係る介護職員処遇改善加算に関する届出書について，
別添のとおり，介護職員処遇改善計画書その他必要な書類を添えて届け出ます。
（添付書類）
２ 介護職員処遇改善計画書（別紙様式２）
３ その他必要な書類（就業規則，給与規定，労働保険関係成立届等の納入証明書等）
年 月 日
調 布 市 長 宛
申請者（住所）
（法人名）
（代表者職・氏名）
印
申請者が下記に該当していることを誓約します。
介護職員処遇改善加算の算定日が属する月の前12月間において，労働基準法，労働
者災害補償保険法，最低賃金法，労働安全衛生法，雇用保険法その他の労働に関する
法令に違反し，罰金以上の刑に処せられていないこと。
労 働 法 規 の 遵 守 に 関 す る 誓 約 書
記
＜サービス・加算率一覧>
加算Ⅰ
加算Ⅱ
加算Ⅲ
加算Ⅳ
加算Ⅴ
訪問介護
夜間対応型訪問介護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
総合事業（国基準訪問型サービス）
総合事業（市基準訪問型サービス）
認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）
11.1%
8.1%
4.5%
認知症対応型通所介護（介護予防含む）
10.4%
7.6%
4.2%
小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）
看護小規模多機能型居宅介護
介護老人福祉施設
地域密着型介護老人福祉施設
短期入所生活介護（介護予防含む）
特定施設入居者生活介護（介護予防含む）
地域密着型特定施設入居者生活介護
通所介護
地域密着型通所介護
総合事業（国基準通所型サービス）
総合事業（市基準通所型サービス）
訪問入浴介護（介護予防含む）
5.8%
4.2%
通所リハビリテーション（介護予防含む）
4.7%
3.4%
1.9%
介護老人保健施設
短期入所療養介護（老健）（介護予防含む）
介護療養型医療施設
短期入所療養介護（病院等（老健以外））（介護予防含む）
介護医療院
短期入所療養介護（病院等（老健以外））（介護予防含む）
※ 交付率はキャリアパス要件（2-（3）-③）等の適合状況に応じて変動する。
（加算Ⅰ） キャリアパス要件Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ及び職場環境等要件の全てを満たす場合
（加算Ⅱ） キャリアパス要件Ⅰ，Ⅱ及び職場環境等要件の全てを満たす場合
（加算Ⅲ） キャリアパス要件Ⅰ又はⅡのどちらかを満たすことに加え，職場環境等要件を満たす場合
（加算Ⅳ） キャリアパス要件Ⅰ，Ⅱ又は職場環境等要件のいずれかを満たす場合
（加算Ⅴ） キャリアパス要件及び職場環境等要件のいずれも満たさない場合
2.6%
1.9%
7.4%
1.6%
1.0%
6.0%
2.9%
キャリアパス要件等の適合状況に応じた加算率
サービス区分
3.9%
8.2%
8.3%
4.1%
2.3%
3.3%
（加算Ⅲ）により算
出した単位（一単
位未満の端数四
捨五入）×0.9
（加算Ⅲ）により算
出した単位（一単
位未満の端数四
捨五入）×0.8
13.7%
10.0%
5.5%
5.9%
4.3%
10.2%
別紙様式２
事業所等情報
1 3
〒 都･道 府・県 〒 都･道 府・県 ※事業所等情報については，複数の事業所ごとに一括して作成する場合は「別紙一覧表による」と記載すること。 （1） ① ② ③ ⑤ 賃金改善の方法について 年 月 日 年 月 日 ※ 原則，各年４月から翌年３月までの連続する期間を記入すること。なお，当該期間の月数は加算の対象月数を超えてならない。 ※ 加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する際は，③及び④の代わりに⑤及び⑥を使用する。 ※④又は⑥については，法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる。 ※④が③以上又は⑥が⑤以上でなければならないこと。 ※ ※複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合，添付書類２（必要に応じて添付資料３）についても作成・添付すること。 ⅱ) 初めて加算を取得する（した）月の前年度の賃金の総額 ④ 円 ⑥ ⅳ) 初めて加算（Ⅰ）を取得する月の前年度の賃金の総額 賃金改善所要見込額(ⅲ－ⅳ） ⑧ ⑦ 賃金改善実施期間 平成 平成 ④ⅱ），⑥ⅳ）の計算に際しては，賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること。すなわち，比較時点から賃金改善実施期間の始点まで に職員が増加した場合，当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して，賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること。 年度介護職員処遇改善加算の見込額 年度介護職員処遇改善加算の見込額（加算（Ⅰ）による算定額から加算 （Ⅱ）による算定額を差し引いた額） 0 円 円 ～ 賃金改善を行う賃金項目及び方法(賃金改善を行う賃金項目（増額若しくは新設した又はする予定である給与の項目の種類（基本給，手当， 賞与等）等），賃金改善の実施時期や対象職員，一人当たりの平均賃金改善月額等について，可能な限り具体的に記載すること。なお，当該改 善額は見込みかつ全体の平均で，法定福利費等の増加額も含み，税引き前であるため，実際の個々人の手取り額とは必ずしも一致しない。） ⅰ) 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額） 円介護職員処遇改善計画書（平成
フリガナ 名 称 円 円 円 介護職員処遇改善加算算定対象月 平成年度加算届出用）
事業者（開設者）介護保険事業所番号
事業者（開設者） の所在地 年加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合(⑤・⑥の記入は任意）
賃金改善所要見込額(ⅰ－ⅱ）賃金改善計画について
(※本計画に記載された金額については見込みの額であり，申請時以降の運営状況(利用者数等)，人員 配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得るものである。) FAX番号 電話番号 提供する サービス(C) 名 称 フリガナ 事業所等の名称 月 平成 算定する加算の区分 介護職員処遇改善加算（ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ） FAX番号 事業所の所在地 電話番号 円 月 ～ 平成 年 平成 ⅲ) 加算（Ⅰ）の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）（2） 次の①から③までの全ての要件を満たす。 ① 職員の職位，職責又は職務内容等に応じた任用等の要件を定めている。 ② 職位，職責又は職務内容等に応じた賃金体系について定めている。 ③ ①，②の内容を就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し，すべての介護職員に周知している。 次の⑤及び⑥の要件を満たす。 ④ ⑤ （ ） （ ） 次の⑦及び⑧の要件を満たす。 ⑦ ※ 「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを目指す。 ※ ※ （3） 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動 小規模事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築 キャリアパス要件に該当する事項（キャリアパス要件を満たしていない介護事業者に限る。） その他 （ ） 新人介護職員の早期離職のためのエルダー・メンター（新人指導担当者）制度等導入 雇用管理改善のための管理者の労働・安全衛生法規，休暇・休職制度に係る研修受講等による雇用管理改善対策の充実 介護職員の腰痛対策を含む負担軽減のための介護ロボットやリフト等の介護機器等導入 子育てとの両立を目指す者のための育児休業制度等の充実，事業所内保育施設の整備 事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成による責任の所在の明確化 健康診断・こころの健康等の健康管理面の強化，職員休憩室・分煙スペース等の整備 その他 （ ） 介護サービス情報公表制度の活用による経営・人材育成理念の見える化 障害を有する者でも働きやすい職場環境構築や勤務シフト配慮 地域の児童・生徒や住民との交流による地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上 非正規職員から正規職員への転換 職員の増員による業務負担の軽減 その他 （ ） ※ 平成 年 月 日 印 非該当
