（様式２） 病 院 構 造設備使用許可申請書 年 月 日 （ あて先） 所 （ 在地 － ） 〶 法 人名 代 表者 電 話 （ ） Ｆ ＡＸ （ ） E-mail 下 規療法第２７条の定、により申請します医で記構のとおり、病院の造の設備を使用したい。 保 保 健 所 受 付 印 健所手数料収納済印 備 ( 法 ) 設の氏名開：考者 表名氏の者っ代、はてあ人に の 合略省を印押、は場記う行で署自を載す る ことができます。 法人代表者は、職・氏名を記入の上、押印のこと。 個人の場合は、開設者の住所 氏名を記載の上、､ 実 印を押印のこと
１ ふ りがな 病 院 名 ２ 郵 開設の場所 便番号 － 〶 所 在地 電 話 （ ） Ｆ ＡＸ （ ） e-mail ３ 診療科名 （ ※ 欄 外 「 注 １ ～４」参照） ４ 開 設 許 可 又 は 変 更 許 可 年 月 日 及 び 同指令番号 年 月 日 第 号 ５ 構 造 設 備 及び平面図 （ 添 付 し □ 別 概の備設造構の等設施定法 ２ 別紙□ 要概造構の物建 １紙要 □ 別 ※） □ッ エクス線関係図（面図病紙３ 病室別床 平数等 □面 エックス線装置に係る申請の場合は、上記図面に加えて管理区域を明示した 隣接部の平面図（上下階含む）、使用室の詳細図（平面図、断面図）を添付 すること
（様式２） い る も の の □ を ☑ に すること） ６ 病 床 種 別 ご との病床数 区 一 療 精 結 感 計 分 般 養 神 核 染症 開 設 許 可 又 は 変 更許可病床数 床 床 床 床 床 床 既 使用許可 病 床数 床 床 床 床 床 床 今 申 請 の 使 用 許 可対象病床数 床 床 床 床 床 床 今 申 請 の 使 用 許 可 対象外病床数 床 床 床 床 床 床 ７ 建 築 基 準 法の検査済証の写 別 添のとおり ８ 使 用予定年月日 月 年 日 注 さとこるあで名科療診るいてれ定１規に２の条３第令行施法療医 。 ２ とを受けた診療科名は許、「麻酔科」である可の 第医療法第６条の６１臣項による厚生労働大。 ３ み保健所で原本照合済のしもの）を添付すること（写 は麻酔科を標榜する場合、の「麻酔科標榜許可書」。 ４ ､ 診「は「、」を使用し、・る」は使用しないこと。際切療し科名に「・」を使用て いる場合は診療科名を区
※ 使 用 許 可 が 必 要 な 法 定 施 設 を 黄 線 で 明 なより構造物が不明瞭にら線ないよう注意することに該示はすること。なお、黄線、当室ごとに引くこととし、。 ９ 従業者数 （ 注 １ 医 師 、 歯 科 医 師 、 薬 剤 師 、 保 健 師 、 助 産 師 医 師 常 名 勤 歯 科医師 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 （ 名） 常勤 （ 名） 小 名 小 名 計 計 薬 剤師 常 名 勤 栄 養士 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 （ 名） 常勤 （ 名） 小 名 小 名 計 計 看 護師 常 名 勤 助 産師 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 （ 名） 常勤 （ 名） 小 名 小 名 計 計 准 看護師 常 名 勤 看 護 補助者 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 （ 名） 常勤 （ 名） 小 名 小 名 計 計 保 健師 常 名 勤 歯 科 衛生士 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 （ 名） 常勤 （ 名） 小 名 小 名 計 計 診 療 放 射 技 線 師 常 名 診 勤 療 ｴ 線 師 ｯ 技 ｸｽ 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 常勤 臨 床 検 技 査 師 常 名 衛 勤 生 検 技 査 師 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 常勤 臨 床 常 名 歯科 勤 技 士 工 非 名 常非 名名 常勤 勤常勤
（様式２） 看 護 師 ・ 准 看 護 師 、 栄 養 士 、 歯 科 衛 生 士 、 看 護 補 助 者 に つ い て は 、 非 常 勤 欄 の （ ） 内 に 常 勤 換 算 数 を 記 理 学 療 法 士 常 名 作 勤 業 療法士 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 常勤 視 能 訓練 士 常 名 義 勤 肢 装 士 具 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 常勤 言 語 聴覚 士 常 名 精 勤 神 保 健 福 士 祉 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 常勤 柔 道 整復 師 常 名 あ 勤 ん 摩 ﾏ ｯ ｻ 指 師 ｰ 圧 ｼﾞ 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 常勤 そ の 他 常 名 勤 合 計 常 名 勤 非 名 非 名 常勤 常勤 （ 名）
載 し 、 小 計 は 常 勤 の 計 とすること。 注 ２ 上 記 以 外 の 職 種 に つ い て は 、 常 勤 、 非 常 勤 の 別 に 記 載 さ れ て いること。） 10 従業者名 簿 別 紙４のとおり 注 病院開設許可に 伴 「載し、記 の際は、可許用う使に ず 10 「 ９ 」を必数者業 従 従 簿 業者名 （ 別 紙 ４ ） 」 を 添付すること。 ま た
（様式２） 病 院 開 設 許 可 事 項 中 一 部 変 更 許 可 に 伴 う 使 用 許 可 の 際 は 則 、医療法施行規 第 １ ９ 条 に 定 め 員 ず 準従る標の者業 ９を」数者業従 必合「更数に、変があった場 記載し、「 10 従 簿 業者名 （ 別 紙 ４ ） 」 を 添付すること。 （ 例 床（病床種 伴 別 の むに）更含を変 ）・ 増 う使用許可 ・ 来患 者数等の 外 変 更 （ 新 ぼ ど 等たの標」科歯「に うを行うな ）
別 紙１ 建物の構造概要 (1) 建物 棟 別構造概 要 棟 名 床 積 ㎡ 面 階 延 （ ） 構 数 造 計 注 各 １ 階数は 階 ご と に 記 入 す る こ と。 ２ 延 床 面 積 確認 申請書の 延 同 じと 積 建築は 面 積床 面 であること。 ３ 構造とは、 耐 火 構、準造 耐火 構造、 造ういを別の等。 防火 構、造不 材 料燃 、 木 (2) 患 下の 幅 者の 廊 使 用 する 廊 下 下 幅 廊 幅 片 下 廊 最 大 mm （ ） mm （ 両 に ） 側 居 室 の ある 廊 下 最 大 mm （ ） mm （ ） 最 mm （ 少 ） mm （ 最 ） 少 mm （ ） mm （ ） 注 １ 廊 幅 法で記載すること。 下 は、 内 ２ 廊 下 の の ッ 幅 横 カ コ内 にをるす入記病別種床、は こ と 。 (3) 段 階 の 構 造 概 要 名 称 幅 け げ 踏 あ 面 り 場 踊 く ぐ 戸 り の 高 さ ×幅 手 すり の 有 ・ 無 屋 ・ 内 屋 外 の 別 避 難 階 段 (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外
（様式２） 有 ・ 無 ・ □ □ 外 内 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 注 段 １ 階 の 名 称 は、平面図にも記 載 す ること。 ２ 寸 法 は 、 法で記載するこ と 。 内 ３ 避難 階 段 の欄には、建 123 築 基 準法施行令第 条 避難 階 に規定する 段 ○ 該当する場合、、当に 付とこす。を印 該 欄 に
別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (1) 察 診 室 階 記 室 診 数 号 名 療科名 診 察 室 床 面 積 〔 壁 面 芯 積 〕 処 置 積 室 床 面 〔 壁芯 面 積〕 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 １ 処 室と 兼 処 ーシバイラプ に等護保の 分 室診置を 察 場る用す、は合 の 内置 容 、 十 配慮 すること。 ２
（様式２） 察 室 と 処 置 室 を 兼 用 す る 場合は、 総 を診 察 積 のう ち 処 積 処 とこるす載記に。 床面 積 室床面 記、し欄載に そ 、 置の 占め る床面 を 面床置室 積 ３ 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。
別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (2) 処 置室 階 記 室 診 床 積 数 号 名 療科名 面 〔 壁芯 面 積〕 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 注 １ 処 室と 兼 室とこるす載記に欄の。 診置を室 察 診は合場るす用、 察 ２ 処 置 室 に 室、）人 析工透 、 胃室 ラメカ るす当該が等室。 は 、 機能訓練 （ リ室 ンシーテリビハョ 、 内室 視鏡 ３ 各 室 の 記 号 は 平こるす載記もに図面し、付ていおに者請申、と
（様式２） 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (3) 術 手 室 室 名 手 術 室（ 階 ） 床 材質 ） （ 壁 （ 材質 ） 天 （ 井 材 質 ） 給 無 無 無 無 □ □ □ □ 排 水 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 暖 房方 法 防 設備 □ 有 爆 ※ 無 無 無 無 □ □ □ □ □ 有 □ 有 □ 有 手 術 数 台 台 台 台 台 床 積 面 〔 壁芯 面 積〕 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 準 備 室（ 階 ） 手 洗 無 無 無 無 滅 □ □ □ □ 菌 装置 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 手 術 被服 無 無 無 無 □ □ □ □ 用 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 包 帯材 料 無 無 無 無 □ □ □ □ □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 機 設備 □ 有 械器具消毒 無 無 無 無 □ □ □ □ □ 有 □ 有 □ 有 中 央 材 料 室（ 階） □ 有 無 □ 主 な 設 備 の概要 防 設備 爆 を 設 置しない理 由 ※ 防
爆 設 備 と は 、 エ ー テ ル な ど の 可 燃 性 麻 ガ 酔 ス を 使 防ぐ 対 （。るあでとこの備設 例 導 性 用 し こにたる、これ際よってお 故事爆発 を 策 を床： 電 にしている等）
（様式２） 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (4) 臨 床検 査 施 設 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁 面 芯 積 〕 主 た る 検 査項 目 設検 置している 査 設 備 防 火 構 造 の 適 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 注 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 ○必 要な検査設備 設 有 備名 無 設 階 置室名 数 血 色素 計 □ 有 ・ 無 □ 階 血 管 沈 台 □ 有 ・ 無 □ 階 顕 □ 微鏡 有 ・ 無 □ 階 電 気 冷 蔵 庫 □ 有 ・ 無 □ 階 血 分 球 類 算器 計 □ 有 ・ 無 □ 階 遠 □ 心器 有 ・ 無 □ 階 光 電 比色 計 □ 有 ・ 無 □ 階 上 皿 ん ん て び □ 有 ・ 無 □ 階 そ □ 有 ・ 無 □ 階
（様式２） の □ 有 ・ 無 □ 階 □ 有 ・ 無 □ 階 ○検 体 を外部 検査 務 委託 している場合 の 業 委 業者 夜 託 名 間救急時 の 検 査 体制 委 託内容 □ 確 保 （ 室 名： ） □ 未 保 確 注 １ 咯 痰 、 尿 等に便 、てい 常行 わ るあでことでのもるき。の査検床 血液 、 ふ ん、 つ 通 る 臨れ ２ 防火 構造とは 、 火 気 を使用する場所の 周辺 に 出 ういなを造構部うよいなが。 露 木 ３ 臨 床 検 査 ＩＭＲ 生、室電図 施 設 、はに 室、 脳波 室、 心 学 検化 査室等が該当する。 ４ 臨 床 検 査 施 設 に つ い て 、 検 体 検 査 を 委 託 す る 場 合は、検 体 かか るこがと施設を設けない だ 査の検 確 で き る。た 査に検 、 夜し 救時間急 体制 が るとこ保いてれさ。 ５ 学的 検査（ 生理 心 い部外はて め ら認 いなれ。 電施る係に）等査検図 つ 委託 が 設 に 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (5) 療診同び及置装線スクッエ用療診室 階 階 階 階 階 数 記 号
（様式２） 室 名 用 途 固 定 移動 ・ ・ 携帯 の区別 該 □を☑に 当するものの すること。 移 、 動 携 帯 型 のときは ( ) に 保管場所を記載すること □ 固 定 □ 移 □ 携帯 動 ( ) □ 固 定 □ 移 □ 携帯 動 ( ) □ 固 定 □ 移 □ 携帯 動 ( ) □ 固 定 □ 移 □ 携帯 動 ( ) 製 作 者 名 型 式 定 格 出 力 変 圧 器 式 連 Ｋ Ｋ Ｋ Ｋ 続 Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ 短 Ｋ Ｋ Ｋ Ｋ 時間 Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ 畜 放 式 最 高充 電 電 圧 Ｋ Ｋ Ｋ Ｋ Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ コ μＦ μＦ μＦ μＦ ンデンサ容量 注 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 階 数 記 号 室 名 床 面 積 〔 壁 芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 操 作 室 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要
（様式２） (6) 調 剤所 階 記 室 床 積 数 号 名 面 〔 壁芯 面 法 積〕 採 換 光 気方 階 ㎡ 室 内 ﾙ ｸｽ 薬 品 ﾙ 棚 ｸｽ 調 剤 台 ﾙ ｸｽ 階 ㎡ 室 内 ﾙ ｸｽ 薬 品 ﾙ 棚 ｸｽ 調 剤 台 ﾙ ｸｽ 階 ㎡ 室 内 ﾙ ｸｽ 薬 品 ﾙ 棚 ｸｽ 調 剤 台 ﾙ ｸｽ 注 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 ○調 剤 設 備 設 有 階 室 備 無 数 名 感 量 の ん ん て 10㎎ び □ 有 ・ 無 □ 階 感 量 の 皿 ん ん 上 500 ㎎ て び □ 有 ・ 無 □ 階 冷 所（ 暗 電 気 冷 蔵 庫 ） □ 有 ・ 無 □ 階 調 剤 台 □ 有 ・ 無 □ 階 乳 ・ 鉢 乳 棒 □ 有 ・ 無 □ 階 薬 品 棚 □ 有 ・ 無 □ 階 麻 庫 □ 薬 保 管 有 ・ 無 □ 階 毒 薬 保 管 庫 □ 有 ・ 無 □ 階 そ □ 有 ・ 無 □ 階 □ 有 ・ 無 □ 階 □ 有 ・ 無 □ 階
（様式２） 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □ 階 □ 有 ・ 無 □ 階
別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (7)給 施設 食 室 床 積 名 面 〔 壁芯 面 積〕 構 造設備 調 理 室 （ 階） ㎡ 床 材 ： 質 下 処 理室 ㎡ 天 材 ： 井 質 上 処 理室 ㎡ 給 排水 特 別 理室 調 ㎡ 照 ﾙ 明 ｸｽ 盛 付 法 配膳 室 ㎡ 換 気方 食 室 ㎡ 防 設備 □ 有 器洗浄消毒 火 ・ 無 □ 加 熱 理室 処 ㎡ □ 有 ・ 無 ・ 無 □ □ □ 有 倉 ㎡ 冷 □ 有 庫 蔵庫 ・ 無 □ 穀 ㎡ 機 等 別 類 器 添「 厨 房 詳細図」の と お り 野 ㎡ 菜 調 料 ㎡ 味 そ の 他 ㎡ 事 室 □ 務 有 ・ 無 □ ㎡ 更 衣 休憩 室 ・ □ 有 ・ 無 □ ㎡ 職 員 ・ 無 食 □ 堂 有 □ ㎡ 患 者 食堂 □ 有 ・ 無 □ ㎡ 厨 職 房 員 専 用便所 □ 有 ・ 無 □ 合 ㎡ 計 ○給 施設 務 食 の 業 を 外 部 委託 している場合 委 業者 託 名 委 託内容 注
（様式２） 食 施 設 に つ い て 、 調 理 業 務 又 は 洗 浄 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 そ れ ぞ れ の 業 務 に か 施る だ か 設 を 設けなことができる。たい し 、 加 等の 調 作 いけなけ設はてれ ば 熱 理 備にな要必に業設 つ ならない。
別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (8) 消 施設（ 寝 等） 毒 被服 ・ 具 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁 面 芯 積 〕 消 毒方 法 委 する 託 場 合 委 業者 委 託 名 託品目 階 ㎡ 注 １ 消 毒 施 設 に つ い て は 、 繊 維 製 品 の 滅 菌 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 繊 維 製 品 の 滅 業 に 、 そし 他 に ては、施設をけ設る必要があるい。 菌 務 かか るけ設備を設いな だ の 業 務の つ こ と がきる。たで ２ 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。
（様式２） (9) 洗 施設 濯 区 分 施 設 の 有 無 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁 面 芯 積 〕 委 する 託 場 合 委 業者 委 託 名 託品目 病 院用 □ 有 □ 無 階 ㎡ 患 者 用 □ 有 □ 無 階 ㎡ 注 １ 洗 濯 施 設 に つ い て は 、 寝 具 類 の 洗 濯 の 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 寝 具 類
の 洗 の業 務 かか る設こなけいを備設 だ の 業 務の つ と が でる。たき 濯 に し、 そ 他 に けるあが要必るを設設施、はてい。 ２ 患 者 法いては、 だ 患 見 つか なたい るすこ記で考参、と入。 用 定 に 施 図、設外であるが面 つ 病院けではと用 の用者 がけ分 め ３ 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 (10) べ 分 ん 室 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁 面 芯 積 〕 分 べ ん 台 浴 数 入 施設 階 ㎡ 台 □ 有 ・ 無 □ 階 ㎡ 台 □ 有 ・ 無 □ 階 ㎡ 台 □ 有 ・ 無 □ 注 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 (11) 新 児 浴 生 入 施設 階 記 室 床 積 数 号 名 面 〔 壁芯 面 積〕 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 注 各 室 の 記 号 は 平こるす載記もに図面し、付ていおに者請申、と
（様式２） 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 ＜ (12)～ (15) の 合の下以療は、場るす有を床病養 施設を必置＞ (12) 機 室 能 訓 練 階 記 室 床 積 主 数 号 名 面 要 構 造 設 備概要 壁 面 芯 積 法 積 面 内 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 火 構耐 、造準 耐火 構造、 構造とは、１ 防 火 構造、不 燃材 料、 木 造等の別をいう。 ２ 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 (13) 食 堂 階 記 室 床 積 主 数 号 名 面 要 構 造 壁 面 芯 積 法 積 面 内 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 火 構耐 、造準 耐火 構造、 構造とは、１ 防 火 構造、不 燃材 料、 木 造等の別をいう。 ２ 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 (14) 浴 室 階 記 室 数 号 名 床 積 面 主 要 室 構 の 造 概 要 浴 壁 面 芯 積 内 法 積 面 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 火 構耐 、造準 耐火 構造、 構造とは、１ 防 火 構造、不 燃材 料、 木 造等の別をいう。 ２ 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 (15) 談 話 室 専 用 共 ・ 用 の 階 記 室 別 数 号 名 床 積 面 主 要 構 造 壁 面 芯 積 法 積 面 内 □ 専 用 □ 共 用 階 ㎡ ㎡ □ 専 用 □ 共 用 階 ㎡ ㎡ □ 専 用 □ 共 用 階 ㎡ ㎡ 注 火 構耐 、造準 耐火 構造、 構造とは、１ 防 火 構造、不 燃材 料、 木 造等の別をいう。
２ 各 室
の
（様式２） 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (16) 歯科 技 工 室 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁 面 芯 積 〕 設 状況 備 換 設備 防 気 塵 設備 防 設備 火 階 ㎡ 注 １ 設備 状 況 に いては、 具体的 つ の備設な 状況 を記載すること。 ２ 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 ○設 備の概要 設 称 有 備の名 無 技 工 ・ 無 □ 台 □ 有 レ ン ジ 重 器 ・ 無 □ 合 □ 有 技 用エ ン 工 ジ ・ 無 □ ン □ 有 モ デ ト ー ・ 無 ル □ リー マ □ 有 鋳 ・ 無 □ 造 器 □ 有 レ ジ ・ 無 □ ン □ 有 そ の 他 の 設 備 □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □
別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (17) 高 診療用 エ ル ー 発 ネ ギ 放射線 同用使生び及置装室 区 １ ２ 分 加速器 の 種 別 製 者 名 作 型 式 定 格 出 力 最 大 ネ ギ エ ル ー 電 子 線 ｅ ｅ Ｍ Ｖ Ｍ Ｖ エ Ｍ ックス線 ｅ ｅ Ｖ Ｍ Ｖ エ 併 ックス線装置の 設 ・ 無 ・ 無 □ □ □ 有 □ 有 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 操 室 作 ― ― ― ― ― ― 注 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。
（様式２） 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (18) 治 療及・室用使同び置用診射照線射放装 療 病 室 区 １ ２ 分 製 者 名 作 型 式 装 備されている 放 性 射 同 位元 素 種 類 数 量 (Ｂ ) ｑ エ 併 ックス線装置の 設 ・ 無 ・ 無 □ □ □ 有 □ 有 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 操 室 作 ― ― ― ― ― ― 注 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。
別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (19) 診療用放射線照射 器 具 及び使用室・ 治 療病室 放 性 射 同 位元 素 種 類 物 的 理 半 減 期 形 状 該 □を☑に 当するものの すること そ の 他 の 場 合 に ） （、は 形状 を記載すること □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の 他 （ ） □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の 他 （ ） □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の 他 （ ） □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の 他 （ ） 型 式 １ 個当たりの数 量 Ｂｑ ） （ 個 数 合 計数 量 Ｂｑ ） （ 物 的 理 半 減期 が 30 日 以 下 の も の １ 最 日 大 使 用 量 予 定 数 （ Ｂ ） ｑ 最 大 蔵 量 貯 予定数 （ Ｂ ） ｑ 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西
（様式２） 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (20) 放射 性 位元 素 同 装備診療 機器 及び使用室 区 １ ２ 分 製 者 名 作 型 式 装 備されている 放 性 射 同 位元 素 種 類 数 量 (Ｂ ) ｑ 用 途 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 建 主 築物の 要 構 造 物 該 □を☑に □ 耐 造構 するものの当 すとこる 火 ・ □ 不 燃 材 料 注 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。
別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (21-1) 性 診療用放射 同 （ 療病室 元 素位 験 薬治 ）及使用室・び 治 放 性 射 同 位元 素 該 □を☑ 当するものの に すること 種 類 形 状 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 年 間 量 Ｍ 使用 （ Ｂｑ ） 予 定 数 ３ 間最 大使用予 量 月 定 数 （ Ｂｑ ） Ｍ １ 最 日 大 使 用 量 Ｍ 予 定 数 （ Ｂｑ ） 最 大 蔵 量 Ｍ 貯 予定数 （ Ｂｑ ） 階 記 室 数 号 名 床 面 積 〔 壁 芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西
（様式２） 建 主 築物の 要 構 造 物 該 □を☑に □ 耐 造構 するものの当 すとこる 火 ・ □ 不 燃 材 料 注 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (21-2) 陽 子 層撮影 性 位元 素 験 薬治 ）及・室用使び 治 電 断 療用診射放 同 （ 療病室 放 性 射 同 位元 素 該 □を☑ 当するものの に すること 種 類 形 状 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 年 間 量 Ｍ 使用 （ Ｂｑ ） 予 定 数 ３ 間最 大使用予 量 月 定 数 （ Ｂｑ ） Ｍ １ 最 日 大 使 用 量 Ｍ 予 定 数 （ Ｂｑ ） 最 大 蔵 量 Ｍ 貯 予定数 （ Ｂｑ ） 階 記 室 数 号 名 床 積 面 〔 壁芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西
建 主 築物の 要 構 造 物 該 □を☑に □ 耐 造構 するものの当 すとこる 火 ・ □ 不 燃 材 料 注 各 室 の 記 号 は とこるす載記もに図面、平し付ていおに者請申、。
（様式２） 別 の概の備設造構等紙設施定法 ２要 (22) 合場るあが室病症染感は又核結・神精、 特 に設ける施設又は設備 設 内 備 容 精 神病室 危 防 険 止 設備 保 護室 感 染症病室 結 核病室 感 染予 防 設備 消 設備 毒
別 紙 ３ 病室別病床数等 病 棟 名 病 病 室名 床 種 病 床 積 別 床数 面 有 効 内 法 床 面 積 １ 床 あ た り 床 面 積 採 光 面 積 直 接 外 気 開 放 面 積 床 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 小 ― ― ― ― ― 計 小 ― ― ― ― ― 計 合 ― ― ― ― ― 計 注 棟 １ 病 ご と に 小 計 を 記 入すること。
（様式２） Ｉ Ｃ Ｕ に つ い て は 、 近 畿 厚 生 局 長 に お いて 特 集 治 かか る れの名室、は合場るいてにさ受が出理 届 下 に 準基設施「 定 中 室管理に療 届 すとこる」載記と出。
別 従 簿 （ 紙４ 業 者 名 № ） 職 職 氏 生 籍 名 種 名 年月日 登録 番 号 籍 登録 年 月日 常 勤 ・ 非 常勤の別 備 考 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常
（様式２） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 常 月 日 月 日 勤 （ ） 非 常
勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 年 年 月 日 月 日 常 勤 （ ） 非 常 勤 （ ） 注 簿 １ この名 は 、 病 院 に 勤 務 て そい 順 者に業従療医るす つ ・の勤常非と勤常にご種職の で記載すること。 ２ 都 道 事 あ、てっはに許 道 欄に番号 せ て併 ることす載記。 府知県 免 都 府県 名を 籍録登 ３ の （の欄」別勤 常非・勤常「） 内 そ ぞ 週 勤 務の 間時 には、 れ １のれ 間 数を記載すること。 ４ 他 の 医 療 関に勤 、常非、常勤は場るす合 ら 記考欄にる載すことを備。 勤 に 機 務 かかわ そ のず の名等院病 称
