介護老人福祉施設における認知症高齢者の終末期ケア上の困難とケア方法　施設内での看取り割合による比較

1.は

じめ に わ が 国 で は、近 年 、 高齢 人 口の急 速 な増 大 と ともに認 知 症 高齢 者 数 も増加 し、認 知 症 ケ ア が 高齢者 政 策 の 中心 的課 題 とな って い る。こ とに介護 老 人福 祉 施 設 は現在

5500を

越 え、 利 用者 の介 護 度 の重 度 化 や 医療 依 存 度 の上 昇 へ の対応 と ともに、利 用 者 の終 末期 ケ アヘ の 対 応 が求 め られ て い る。近 年 の実態 調 査 に よれ ば、介護 老 人福 祉 施 設 利 用 者 の

96.0%が

認 知 症 を有 し1)、 _{施 設 内 死 亡 の増加 が予測 され るに もか か わ らず 、 これ に対応 す る看 取 リガ} イ ドライ ン を整 備 して い る施 設 は少 ない 2)。

2007年

10月

_{に厚 生 労働 省 に よ り、「終 末期} 医療 の決 定 プ ロセ ス に 関す るガイ ドライ ン」 が提案 され 、基 本 的 な考 え方 や 本 人 、家 族 と 医療 、 ケア チ ー ム の話 し合 い と合 意 が 強調 され てい る。 しか し現 実 に は、認 知 症 高齢 者 の 場 合 な どの意 思 決 定 の合 意 形 成 プ ロセ ス の あ り方 、本 人 と家 族 に対 す る意 思決 定 支援 方 法 は確 立 してお らず 、これ らは介 護 老 人福 祉 施 設 の終 末期 ケ ア体 制整 備 の障 害 とな って い る。 近年 の認 知 症 高 齢 者 の終 末期 医療 につ い て は、欧米 で はす で 医学 的 、看 護 学 的 、倫 理 的 な らび に 医療 経 済 学 的観 点 か らさま ざまな議 論 が行 われ 、終 末期 忠者 に は積 極 的 な延 命 治 療 を避 け る傾 向 もあ る3)。 _{日本 の高齢者 の終 末期 医療 に関す る調 査 4)に よれ ば、事 前 指 示} (advanced directive)は 、 主 治 医 の

35%が

され て い な い と回 答 し、最 終 的 に高齢者 の意 思 が終 末 期 医療 に反 映 され た もの は 、わず か 3∼

5%に

過 ぎ な か っ た とい う。 日本 にお け る 高齢 者 の終 末 期 ケ ア や 終 末 期 医療 は高齢者 の意 思 を充 分反 映 して い る とは言 い が たい。 一 方 、これ ま で の認 知 症 高齢 者 ケ ア に対す る研 究 は 、行 動 障 害 へ の対応 、

ADLや

コ ミュ ニ ケー シ ョン能力 の評 価 、 あ るい は家族 の困難 な どに焦 点 が 当て られ て きた 5)。 _{高齢 者 に} とつて最 大 の課 題 で あ る死 を支 え る こ とは、老年 看護 に課 せ られ た重 要 な使 命 で あ るに も か か わ らず 、認 知 症 高齢 者 の終末 期 ケ ア の 問題 は高齢 者 全般 のそれ に内包 され た ま ま、充 分 に議 論 され て こな か っ た。

2.研

究 目的 本 研 究 は認 知 症 高齢 者 が 尊 重 され る終 末期 ケ ア を 目指 し、介護 老 人福 祉 施 設 の施設 内 の 死 亡割 合 が異 な る集 団 にお い て、認 知 症 高齢 者 の終 末期 ケ ア で抱 えて い る困難 、実施 して い るケ ア内容 お よび 方 法 が どの よ うに異 な るのか を明 らか にす る こ とを 目的 と した。

3.研

究 方 法

1)デ

ー タ収 集 方 法

WAMネ

ッ ト上 で施 設 名 と住 所 が確 認 で きた全 国 の特養

5249施

設 の看 護 師長 に対 して、

2008年

8月

20日

∼

9月 20日

_{に研 究 の趣 旨 と倫 理 的 配 慮 を説 明 した書 面 と質 問紙 を郵 送} に よ り配布 した。

・

2)デ

ー タ収集 内容 (1)質問紙 の構 成 施 設 の規模 、要 介護 度 別 入 所 者 数 、職 種別 人 員数 、夜 間 の看 護 体 制 、過 去 一年 間の場所 別 (当該 施 設 内 、病 院 、 自宅 、 そ の他

)死

亡者 数 、死 亡診 断 の方 法 につ い て数 値 を記入 す る形 式 で構 成 した。 加 えて 、「終 末期 ケ ア で抱 えて い る困難 」

9項

目、「施 設 で実施 して い る終 末 期 ケ ア 内容 と方 法 」 に 関す る

20項

目につ い て該 当 の有 無 を問 う形 式 に よ り構 成 し た。

(2)「終 末 期 ケ ア で抱 え て い る困難 」 と「施 設 で実施 して い る終 末 期 ケ ア 内容 と方 法 」の項 目の作 成 過 程 「終末期 ケアで抱 えてい る困難 」お よび 「施設 で実施 してい る終 末期 ケア 内容 と方法 」 に 関す る調 査 項 目につ い て作成 過 程 別 に表

3及

び表

4に

示 した。「終 末期 ケ ア で抱 えてい る困難 」に 関す る

9項

目は 、平木 ら 6)の グル ー プ ホー ムヘ の調 査 用 紙 を参 考 に 、老 年 看 護 学研 究者

5名

で グル ー プデ ィスカ シ ョンを行 い 、介護 老 人福祉 施 設 の特 徴 を考 慮 して作成 した。 「施設 で実施 してい る終末期 ケア 内容 と方法」 は、研 究者 らが先 に行 つた 「特養 にお け る終 末 期 ケ ア の事 前 意 思決 定 に関 わ る看 護 職 の困難 とそ の解 決 の方 略 」7)8)の 質 的研 究結 果 に基 づ い た。 この研 究 結 果 の 、認 知症 高齢者 の事 前 意 思決 定支援 に対 す る看 護 方 略 を説 明す る

4カ

テ ゴ リー 【多職 種 の協働 に よ り具 体 的 かつ個 別 的 に意 思確 認 をす る】【情報 と 選 択 肢 を提 供 し家族 の決 定役 割 を支 え る】【状 況 に応 じて家族 の気 持 ちの変 化 に対応 す る】 【高齢 者 に代 わ り家 族 が代 行 決 定 す る視 点 を援 助 す る】 とこれ らの サ ブ カ テ ゴ リー (高齢 者 か ら意 思 確 認 で き る場 合 は 高齢 者 か ら、で きない場 合 は家 族 か ら確 認 す る

)(多

様 な方 法 で意 思確認 す る〉(選択 肢 と情 報 を提 供 す る)(家族 に時 間 的 ゆ と りを配 慮 す る〉(家族 に意 思 決 定役 割 を意識 づ け る

)(変

化 し得 る家族 の気 持 ち を尊 重 す る〉(高齢 者 の最 善 と尊 重 の 視 点 を助 言 す る)(高齢 者 と疎 遠 な家族 の 関係 を調 整 す る)に基 づ い て検 討 した。デ ィスカ シ ョンの際 に は

1項

目が

1援

助 内容 に よ り構 成 され る こ と、平 易 な表 現 に な る こ とな どに 留意 した。 老 年 看 護 学研 究者

5名

で グル ー プデ ィスカ シ ョン を行 つた結 果 、「施 設 で実施 して い る終 末期 ケ ア 内容 と方 法 」に 関す る

20項

目が抽 出 され た。 さ らに、 この

20項

目を 文化 人 類 学研 究者 1名、生 命 倫 理 学 研 究者 1名、終 末 期 ケ ア の研 究 実績 を持 つ 成 人看 護 学 研 究者 1名 に 、研 究 目的 を説 明 して提 示 し、項 目の 内容 の妥 当性 に 関す る助 言 、表 現 上 の 助 言 を得 て 、微 修 正 した。

3)デ

ー タ分析 方 法 項 目ご とに記 述 統 計 量 を算 出 した。 調 査 集 団 の過 去 一年 間 の死 亡者 数 に対 す る 当該 施設 内 で の看 取 り数 の割 合 (以下 、施 設 内看 取 り割 合 とす る

)の

968施

設 の分 布 を確 認 した と ころ、正 規 分布 で は な か った。 そ こで 中央値 を確 認 した ところ

38.5%で

あ っ た。 この値 を 参 考 に 、施 設 内 で の看 取 り割 合

40%以

上 の施 設 群

(n=477)と

40%未

満 の施 設 群

(n=491)

の

2群

_{間 で 「終 末 期 ケ ア で抱 え て い る困難 」 に関す る}

9項

_{目、「施 設 で実施 して い る終末} 期 ケ ア 内容 と方 法 」 に 関す る

20項

目の 回 答 割 合 を比較 した。 平 均値 の差 の検 定 に は分布 を確 認 した 上 で

t検

定 を 、 回 答 割 合 の 比 較 に は χ

2検

定 を 用 い た 。 統 計 解 析 ソ フ トは

SPSSVer.15を

用 い 、 有 意 水 準 は

5%未

満 と した。

4)倫

理 的 配 慮 研 究 協 力者 や 所 属 施 設 の匿名 性 の厳 守 、研 究 協力 の 自由、研 究協 力 の有 無 に よって不利 益 は な い こ とを説 明 した。 調 査 用 紙 の返 送 を もつて 同意 が得 られ た もの と判 断 した。 得 ら れ たデ ー タ は個 人や 施 設 が特 定 され な い よ うに処理 を行 い厳 重 に管 理 した。 本 研 究 は長 野 県看 護 大 学 倫 理 審 査 委 員 会 の承認 を得 て実施 した。

4.結

果

1)調

査 施 設 の概 要

調 査 用 紙 は 、 ■

87施

設 か ら回 収 され た (回収 率 21,7%)。 そ の うち施 設 の属性 、過 去一 年 間 の場 所 別 死 亡者 数 、「終 末 期 ケ ア で抱 えて い る困難 」お よび 「施 設 で 実施 して い る終 末 期 ケ ア 内容 と方 法 」 の項 目へ の記 入 が得 られ て い る もの を有 効、回 答 とみ な した。 そ の結 果 有 効 回答 は 、

968(有

効 回答 率

85.1%)と

な った。 調 査施 設 の概 要 を表

1に

示 した。 (1)調査 施 設 の属性 調 査 施 設 の設 置 主 体 は

904施

設

(93.4%)が

社 会 福 祉 法 人 、 次 い で

31施

設

(3.2%)が

市 町村 立 で あ っ た。施 設 定員 は平 均 71.4±

26.4人

で あ つ た。併 設 施 設 は、シ ョー トステ イ が

929施

設

(96.0%)と

最 も多 く、次 い で デ イ サ ー ビス

781施

設 (80.7%)、 訪 問介 護

347

施 設

(35.8%)で

あ っ た。 施 設 の

100床

当た りの看 護 職 配 置数 は7.0±3.3人 と、法 的規 定 の

3人

を大 き く上 回 つて い た。 入 所 者 の平 均 要 介護 度 は 3.9±0,3であ っ た。 (2)調査 施 設 の終末 期 ケ ア の取 り組 み の概 要 終 末 期 ケ ア に 関連 した施 設 の特 徴 をみ る と、看 取 り加 算 を取得 して い る施 設 は

515施

設 (53.2%)、 準備 中

70施

設

(7.2%)で

あ り、 両者 を あわせ る と約

6割

の施 設 が看 取 り加 算 を取得 ま た は 取 得 す る方 向 で施 設 運 営 され て い る現 状 に あ つた。 終 末期 ケ ア指針 の作成 につ い て は 、施 設 で独 自に作 成 した指針 を持 つて い る施 設 が

564施

設 (58.3%)、 作成 中 が

54施

設

(5.6%)で

あ つ た。

100床

あ た りの過 去 一 年 間 の死 亡者 数 は平 均 17.6±

8,0人

で あ つた。過 去 一 年 間 に施 設 内で看 取 つた者 の割 合 は、40,8±

32.9(最

小 0∼ 最 大

100)%

とそ の ば らつ き は 大 きか った。

2)施

設 内看 取 り割 合 が異 な る

2群

間 の比 較 (1)施設 の属 性 の比 較 施 設 内看 取 り割 合

40%未

満 群 と

40%以

上 群 の施設 属性 の比 較 を表

2に

示 した。 施 設 の 入 所 定員 、入 所 者 の平 均 要介 護 度 、

100床

当た りの看護 職 員 配 置 人 数 で 両群 に有 意 差 は な か つた。 過 去 一 年 間 の死 亡者 数/100床 にお い て は 、施 設 内看 取 り割 合

40%以

上群 が未 満 群 よ りも有 意 に 高 か つ た (t=5,7,pく0.001)。 (2)「終 末 期 ケ ア にお け る 困難 」 の特 徴 調 査 集 団 全 体 で 、 最 も終 末 期 ケ ア にお い て 困難 と回答 した割 合 が 高 か つ た項 目は、「職 員 の心 理 的 負 担 が大 きい 」

(53i3%)が

半数 以 上 を 占め 、次 い で 「看護 職 員 の夜 勤 体制 が整 つて い ない 」 (42.9%)、 「医師 がす ぐにか けつ け られ な い」

(38,9%)で

あ っ た。 「終末期 ケア にお け る困難 」 につ いて

9項

目の χ2検 定結 果 を表

3に

示 した。 施設 内 で の看 取 り割 合 が

40%以

上 の施 設 は、

40%未

満 の施 設 に比 べ 「医 師 がす ぐにか けつ け られ な い」、「医療機 器 が そ ろ つて い ない 」、「看護 職 員 の夜 勤 体 制 が整 っ て い ない」、「症 状 が急 に 悪 くな った 時 に施 設 で は対応 しきれ な い」、「症 状 が悪 くな っ た時 に、す ぐに入 院 で き る保 障 が な い 」 と感 じて い る割 合 は有 意 に低 か つた。 (3)「認 知 症 高齢 者 の事 前 意 思 を尊 重 した終 末期 ケ ア 内容・ 方 法 」 の特徴 ① 調査集 団全体 の回答結果 調査集 団全体 で、「認 知症 高齢者 の事前意思 を尊重 した終末期 ケア内容・方法」の具体的 な内容 で、最 も実施 され ていた項 目は、「

8.高

齢者 の健康状態 を家族 に具体的 に報告す る」

(77.0%)で

あ り、次 いで 「14.家族 に意思決 定 を求 め る場合 には家族 間で話 し合 って決 めるよ うに促す 」 (71,7%)、 「

1.意

思確認 で きる場合 には高齢者 か ら、出来 ない場合 には

家族か ら確認す る」

(71.5%)と

いずれ も

70%メ

上の施設 で行 われ ていた。 一方 、実施 さ れ て い る割 合 が低 か つ た 項 目は 「

19.高

齢 者 の意 思 を実 行 す る よ う家 族 に提 案 す る」 (5.7%)、 「6。 一見遠慮 しが ちな高齢者 で も踏 み込んで じっ く りと聞いて意思 を確認す る」 (9,8%)、 「

3.高

齢者 が しっか りと してい る うちに意思確認 を行 う」

(13.8%)で

あった。 ② 「認知症 高齢者 の事前意 思 を尊重 した終末期 ケア内容・ 方法」 の比較 施設 での看 取 り割合

40%以

上群 と

40%未

満群 の 「認知症高齢者 の事前意 思 を尊重 した 終末期 ケア内容 。方法」 の χ

2検

定結果 を表

4に

示 した。「

1.意

思確認 で き る場合 に高齢 者 か ら出来 ない場合 は家族 か ら確認す る」、「

2,書

面 を活用 して意思 を確認 す る」、「

3.高

齢者 が しっか りと してい る うちに意 思確 認 を行 う」、「

4.時

期 を変 えて複数 回意思確認 を 行 う」、「

5.複

数 の職種 で意思確認 を行 う」、「6。 一見遠慮 しが ちな高齢者 で も踏み込 んで じつ く りと聞いて意思 を確認 す る」、「

7.意

思確認 しやす い よ う信 頼 関係 を充分 に築 く」、 「

_8,高

_{齢者 の健康状態 を家族 に具体的 に報告す る」、「}

_9.高

_{齢者 の病状や様 子 を理解 して} もらうために家族 に来所 を促 す」、「

10.死

期 が近 くなった場合 の看 取 りに関す る具体的 な 情報 を提供す る」、「11.死_{期 が近 くなった場合 の看 取 り方 に関す る選択肢 を提供 す る」、}「12 決定に際 しては即答 を求 めず 時間的 ゆ と りを提供す る」、「

13.高

齢者 に決 定能力 がない場 合 には、家族 に決定役割 を意識 づ ける」、「

14.家

族 に意 思決 定 を求 め る場合 には家族 間で 話 し合 って決 め るよ うに促す 」、「

15,意

思決定 に際 して気持 ちは変化 しうるもので あ るこ とを伝 える」、「

16.高

_{齢者や家族 の気持 ちの変化 に応 じて、その時 々の気持 ちを受 け止 め} る」、「

17.高

齢者 に とって何 が最 善か とい う視 点 を家族 に助言す る」、「

18.高

齢者 の意 向 を尊重す るよ うに家族 に依頼す る」、「20。 高齢者 と家族 が疎遠 な場合 には関係 の調整 を行 う」の

19項

目にお いて、施設 での看 取 り割合

40%以

上群 が、

40%未

満群 よ りも実施割合 が有意 に高か った。「19.高_{齢者 の意思 を実行す るよ うに家族 に提案す る」の項 目のみ、}2 群 の実施割合 に有意差 はなか った。

5.考

察

1)調

査 施 設 集 国 の特徴 本 調 査 は全 国 の特 養 の全数 調 査 に よ り得 た結 果 で は あ る もの の 、回収 率 は

21,7%で

あ っ た。 全 国集 団 を反 映 して い るか否 か に 関 して 、施設 の属性 、入 所 者 の要介 護 度 、看護職員 の配置 につ い て 、全 国 の施 設 を対 象 と した 平成

18年

度 介 護 保 険 施 設 調 査 9)結 果 と比較 し た。 本研 究 の調 査施 設 の属性 は 、設 置 主体 は

904施

設 と

93.4%を

社 会 福 祉 法 人 が 占めた。 これ に対 し、介 護 保 険施 設 事 業 所 調 査 で は 、

91.0%と

_{近 似 値 で あ つた。 本 調 査 の施 設 規模} の平均 は

70.9人

_{で あ つ た。前 述 の 同調 査 で は、施 設 規模 は入 所 定員 の階級別 に示 され た統} 計 結 果 の平均 は 70∼

80床

_{未 満 の階 級 に位 置 してい た。 この よ うに、本 調 査集 団 は設 置 主} 体 、施 設 定 員 の 点 にお い て全 国介 護 老 人福祉 施 設集 団 と異 な った特 徴 はみ られ なか った。 入 所者 の平 均 要 介護 度 は 、本 調 査 で は3.9で _{あ り、全 国恒 は 3.8と 近似 値 で あ った。 看} 護 職 員 数 にお い て は 、本 調 査 で は平 均 7.0±3.3人

/100床

で あ り、平成

18年

度 全 国介 護 施 設 調 査 結 果 か ら算 出 した5,3人

/100床

_{と比 べ 看護 師 の配 置数 は多 か った。} 以上 の こ とか ら、本 調 査 の施 設集 団 は、設 置 主体 、施 設 規模 、入 所 者 の平 均 要 介護 度 に お い て は全 国集 団 と類 似 して い た もの の 、看 護 職 員 の配 置 数 が全 国 の施 設 よ りも多 い とい う特 徴 が あ っ た。

2)施

設 内 で の看 取 りと看 護 職 が抱 えて い る困難 施設 内 の看 取 り割 合

40%未

満 群 は 「1.医師 がす ぐに か けつ け られ な い 」、「

2,医

療 機 器 が整 ってい ない」、「

3.看

護 師 の夜 勤 体 制 が整 って い な い 」、「

7.症

状 が急 に悪 くな った 時 に は施 設 で は対応 しきれ な い」、「

8.症

状 が急 に悪 くな っ た 時 に 、す ぐに入 院 で き る保 障 が ない」 と回答 した割 合 が 、400/0以_{上 群 に比 べ 有 意 に高 か った。 林 ら} 10)は_{、施 設 内 で の} 死 の看 取 りの体 験 事 例 か ら、看護 職 が抱 えてい る困 つた こ とや ジ レンマ と して 「嘱託 医・ 介 護 職 。後 方 病 院 と連 携 が取れ ない とき」、「利 用者 。家 族 の意 向確 認 の難 しさ」、「不U用者 の意 向 を実 現 で きな か った時 」、「施 設 内 で死 の看 取 りをす る こ とへ の疑 問」 を報告 してい る。 堀 内 11)は、 特 養 にお け る看 取 りが 困難 な理 由 と して 、病 院 が 終 末 の場 所 で あ る とい う社 会 全 体 の意 識 、 医 師・ 看 護 師 の夜 間休 日に不在 また は不 足 して い る こ と、物 的 医療 整 備 の不備 、 地 域 医療 との連 携 不 足 、 ス タ ッフの看 取 りに対 す る恐 れ や 知 識 の不 十 分 さな ど を指摘 して い る。本 調 査 の看 取 り割 合

40%未

満 群 の有 意 に高 か っ た 困難 の項 目と比較 す る と、緊急 時 の 医師 体 制 、看護 師 の夜 勤 体制 、入 院施 設 の確 保 とい う点 にお い て一 致 して い た。 一 方施 設 内 で の看 取 り割 合

40%以

上 群 にお い て は、 これ らの 困難 へ の回答 割 合 は

40%

未 満 群 よ りも有 意 に低 か つた。施 設 内 で の看 取 り割 合

40%以

上 群 にお い て は

(施

設 内 で の 看 取 り上 の 困難 に対 す る具 体 的 な対応 や 整 備 が進 め られ 、 そ の結 果 施 設 内 で の看 取 り割 合 が 高 め られ て い つた もの と推 察 され る。

3)認

知 症 高齢 者 の事 前 意 思 の尊 重 とケ ア方 法 本 調 査 結 果 で は認 知 症 高齢 者 の事 前 意 思決 定「19.高_{齢 者 の意 思 を実 行 す る よ うに家族 に} 提 案 す る」 のみ に有 意 差 が認 め られ なか った が、他

19項

目に お い て は看 取 り割 合

40%以

上群 の方 が有意 に高割 合 で 実施 され て い た。 有意 差 の あ った項 目につ い て 、 そ の意義 と重 要性 につ い て 以 下 に論 じる。 (1)高齢 者 の意 思確 認 とそ の方 法 施 設 内看 取 り割 合

40%以

上群 にお い て は「意 思確 認 で き る場 合 に は 高齢 者 か らで きない 場 合 は家族 か ら確 認 す る」とい う順 序 性 を保 ち、「書 面 を活 用 し」、「高齢 者 の意 思 が しっか りと して い る うち に意 思確 認 を行 う」、「一 見遠 慮 しが ちな高齢 者 で も踏 み込 ん で じっ く り と聞 く」、「意 思 確 認 しや す い よ う信 頼 関係 を充分 に築 く」 な どが行 われ て い た。 即 ち、必 要 な媒 体 、 時期 、聴 取 の仕 方 、高齢 者 との 関係 な どにつ い て具 体 的 に考慮 され て い る割 合 が 高 か った。加 えて 、意 思確 認 は 「複 数 回行 う」「複 数 の職 種 で行 う」な どが 高割合 で実践 され て お り、頻 度 、職 種 間 の連 携 とい う視 点 か らも高齢 者 の意 思確 認 方 法 が具 体化 され て い る と考 え られ る。 (2)代_{理 決 定す る家 族 ケ ア の重 要 性 とそ の手順} 施 設 内看 取 り割 合

40%以

_{上 群 にお い て は、「認 知 症 高齢者 の事 前意 思 を尊 重 した終 末期} ケ ア 内容 ・ 方 法 」 の家 族 に働 きか け るケ ア項 目にお い て も、 有意 に高割 合 で あ った。 具体 的 に は 、家 族 に対 して 「家族 に来 所 を促 す 」、「高齢 者 の健 康 状 態 を具 体 的 に報 告 す る」 な ど、 日常的 な高齢者 と家 族 の 関係 の維 持 に努 め、死期 が近 づ い た場 合 に は、家族 に 「看 取 り方 に 関す る具 体 的 な情 報 を提 供 す る」、「看 取 り方 に関す る選 択 肢 を提 供 す る」 な どを よ り実施 して い た。 さ らに、家族 の代 理決 定 に際 して は、「即 答 を求 めず 時 間 的 ゆ と りを提供 す る」「気 持 ち は 変 化 し得 る もの で あ る こ とを伝 え る」な ど家族 の立場 や 気 持 ちに も配慮 し

て い た。そ の一方 で 、「家族 に決 定役 割 を意識 づ け る」、「家 族 間 で話 し合 って決 め る よ うに 促 す 」 な ど、決 定 に対 す る動 機 づ けや 家族 内 で の意 見 の統合 方 法 な どに も介入 して い た。 これ まで、施 設 入 所 認 知 症 高齢 者 の家 族 は、生活 の全 局 面 にお い て代 理決 定す る問題 に 直 面 して お り、そ れ を専 門職 が 支 え る こ との重 要性 が 強調 され て い る13)。 sarah14)は_{施 設} 入 所認 知 症 高齢 者 の終 末 期 に関 わ る意 思決 定 につ い て 、家族 は決 定役 割 へ の過 重 負 担 を感 じる一 方 で 、 ケ ア提 供 者 との コ ミュニ ケー シ ョン不 足 も感 じて お り、 ケ ア提 供 者 の家 族 ヘ の支援 が な けれ ば意 思 決 定 は一層 困難 にな る と指 摘 して い る。 こ とに終 末 期 の意 思決 定 に は 「ゆ らぎ を認 め、話 し合 う」 必 要 が あ る 15)。 _{この よ うな特 徴 を持 つ意 思決 定 にお い て 、} そ の質 が高 く保 たれ るた め に は、情 報 が充 分 で あ る こ と、 目的 が 明確 で あ る こ と、選 択 肢 が 明確 で あ る こ とが不 可欠 とな る 16)。 _{この点 にお い て 、本研 究 の施 設 内看 取 り割 合}

40%

以 上群 にお い て は 、代 理 決 定支援 に必 要 な情 報 や選 択肢 の提 供 、 時 間的 ゆ と りや 決 定 の緊 張感 を和 らげ るな どの 実施 割 合 が高 か った。 これ らの 内容 は 、施 設 内 で の看 取 り経 験 を重 ね る こ とに よっ て 、施 設 内で具 体 的 で個 別 的 な ケア実 践 とそ の評 価 に よって 明 らか に され 、 そ の結果 、 実施 割 合 も高 め られ て い つた と推 察 され る。 (3)代理 決 定 と高齢 者 の尊厳 施 設 内看 取 り割 合

40%以

上 群 にお い て は、家族 の代 行 決 定 にお い て 「高齢 者 に とって の 最 善 とい う視 点 を助 言 す る」、「高 齢 者 の意 向 を尊 重 す る よ うに促 す 」 とい うケ アが よ り行 われ て い た。そ もそ も尊厳 は、意 思 能 力 を有す る者 の 自己決 定 が そ の原 点 で あ る17)。 _しか し、認 知症 高齢 者 は 、終 末期 に は 自 らの意 思 を表 現 で き る能 力 は失 われ る。 この よ うな状 況 にお い て 、代 理 決 定 の 内容 が 、 高齢 者 に とつて 「善 い 」 とい う観 点 は決 定 の倫 理原 則 と な る。 即 ち、認 知 症 高齢者 に とって 、終 末期 の生活 が よ りよい もの で あ る よ うに最 大 限 の 配 慮 が され るべ き な の で あ る。 高齢者 の終 末 新 に対 す る希 望 の構 造 に は、 そ の人 の人 生経 験 、家 族 、身 体 的 状 況 な どが影 響 す る 18)。 _{即 ち、高齢 者 が どん な 人 生 を歩 み 、施 設 内 で ど} ん な生活 体験 を し、 どん な表 情 や 言葉 で 日常 生活 の意 向 を表 現 して きた か とい う情 報 が 、 代 理 決 定者 に は必 要 とな る。 看護 職 が 日常 的 な ケア で得 た この よ うな情 報 を代 理決 定者 に 提供 す る とい う役 割 を果 たす こ とに よって 、代理 決 定者 は高齢 者 の意 向 を よ り浮 き彫 りに で き るの で あ る。 終 末 期 医療 に 関 す る患 者 の 自己決 定 権 は、

1991年

に ア メ リカ で

PSDA(Patient self

Determination Act)が

制 定 され 、2001年に我 が国 の老 年 医学 分 野 お い て 、高齢 者 の適 切 な 医療 お よび ケ ア が 充 分 に受 け られ て い ない とい う差別 をな くす べ く、「高齢者 の終末期 医 療 に 関す る 日本 老 年 医学 会 の 立場 声 明」19)が発 表 され た。高齢 者 の 終 末 期 の 人 権 の尊 重 が 医療・介 護 現 場 で 注 目 され る よ うに な った歴 史 は極 めて浅 く、

2000年

以 降 に本 格 的 に取 り 組 まれ て き た。 特 養 にお い て も決 して例 外 で は ない。 特 養 に働 く看護 職 が 、 そ の認 知症 高 齢 者 の生 活 歴 、日常 の些 細 な場 面 で 見せ る表 情や 言 葉 、安 寧 に感 じて い る場 面 を集 積 して、 認 知 症 高齢 者 の価 値 観 や 意 向 を尊 重 した ケ ア を実践 す る こ とこそ が 、認 知 症 高齢 者 の尊厳 を守 る こ とにつ な が る。

6.結

論 本 研 究 は 、「終 末 期 ケ ア で 抱 え て い る 困 難 」、「施 設 で 実 施 して い る 終 末 期 ケ ア 内 容 と方 法 」 に つ い て 全 国 の 特 養

1187施

設 か ら回 答 を得 た 。 施 設 内 で の 看 取 り割 合

40%未

満 群 と

40%以

上群 の

2群

間 で 比 較 検 討 した結 果 、以 下 の こ とが 明 らか とな った。

1)施

設 内 で の看 取 り割 合

40%以

上群 で は、 医師体 制・ 看 護 師体 制 、急 変 時 の入 院体 制 な どに困難 を感 じて い る割 合 が 、

40%未

満 群 よ りも有 意 に低 か っ た。

2)施

設 内 で の看 取 り

4o%以

上群 で は、「高齢 者 の意 思確 認 」にお い て 、媒 体 、時期 、聴 取 の仕 方 、聴 取 の回数 、高齢 者 との 関係 を考慮 して ケ ア実 践 して い る割 合 が 、

40%未

満 群 よ りも有意 に高 か つた。

3)施

設 内 で の看 取 り

40%以

上群 で は、 日常的 な高齢 者 と家 族 の 関係 維 持 、看 取 りの具 体 的 な情 報 提 供 、選 択 肢 の提 供 な ど、家族 の代理 決 定 を支 え る実施 割 合 が

40%未

満 群 よ り も高 か った。

<今

後 の課 題

>

今 後 の課 題 と して 、 以 下 の こ とが考 え られ る。

1)本

研 究 は 、施 設 内看 取 り割 合 を従 属 変 数 と して 、 どの よ うな ケ ア が看 取 り割 合 に影 響 を もた らす のか を説 明 し得 るモ デ ル を作成 す る。

i

2)ケ

_{ア とケ ア の 関連 を明 らか に し、認 知 症 高齢 者 の事 前 意 思 を尊 重 した よ り看 取 りの た} め実践 的提 言 を明確 にす る。 多忙 な業務 の 中、調査 の回答 に、 ご協力 いただ きま した介護 老人福祉施設看護職 の皆様 に、心 よ り感 謝 申 し上 げます。 本研 究 は平成

18年

度長 野県看護 大学特別研 究補助金 を受 けて実施 しま した。

文 献

1)厚

生 労 働 省

(2009):平

成

19年

介 護 サ ー ビ ス 施 設 ・ 事 業 所 調 査 結 果 の 概 要 (http://www.mhlw.go.jpん oukei/saikin/hw/kaigo/service07/index.html)

2)医

療 経 済 研 究 機 構

(2003):医

療 経 済 研 究機 構(2003):特別 養 護 老 人 ホ ー ム に お け る終 末 期 の 医 療 ・ 介 護 に 関 す る 調 査 研 究 (http://www.ihep/publish/report/pasth14/h14‐5, htm。)

3) Pasman R et al(2002):WVithholding the artificial adllinitttration of ttuids and food elderly patients with dementia;ethnographic study,BⅣ I」

,325,1326.

4)井

日昭 久

(2006):高

齢 者 の 終 末 期 医 療

,老

年 看 護 学,10(2),9‐13.

5)北

川 公 子

(2000):わ

が 国 に お け る老 年 看 護 学 研 究 の 動 向 と今 後 の 課 題・

,看

護 研 究 ,33 (6),27‐37.

6)平

木 尚美

(2009):認

知 症 高 齢 者 の グル ー プ ホ ー ム に お け る終 末 期 ケ ア の研 修 プ ロ グ ラ ムの開発,平成 18‐

20年

度科学研 究費補助金 _(基盤

(C))研

究成果報告書,2009.

7)二

木 はま子,渡辺み ど り,千葉真 弓

(2008):日

本 老年看護 学会第

13回

学術集 会抄録集, 205.

8)三

木 は ま 子

(2008):介

護 老 人 福 祉 施 設 に お け る終 末 期 ケ ア の 事 前 意 思 決 定 に 関 わ る看 護 職 の 困難 とそ の解 決 の方 略,長野 県看 護 大 学 修 士論 文.

9)厚

生 労 働 省

(2008):平

成

18年

介 護 サ ー ビ ス 施 設 。事 業 所 調 査 結 果 の 概 要 (http://www.mhlw.goojp/toukei/saikin/hw/kaigo/service06/index.html)

10)林

幸 子,小野 幸 子,坂田直美 他

(2004):特

別 養 護 老 人 ホー ム にお け る死 の看 取 りの実態 ‐_{そ の2‐}

_G県

_下

_Cと

_T地

_{区 の看 護 職 を対 象 に‐}

_,岐

_{阜 県 立看 護 大 学 紀 要}

_{, 4(1),45‐}

51.

11)堀

内ふ き

(2006):高

齢 者 の 「End‐of‐

life CareJ,老

年 社 会 科 学

,28(1),35‐

40。

12)柳

原 清 子,柄澤 清 美

(2003:介

護 老 人 福 祉 施 設 職 員 の ター ミナ ル ケ ア に 関す る意 識 調 査 とそれ に 関連 す る要 因 の分 析,新潟 青 陵 大 学 紀 要,3,223‐861.

13)Sarah Wackerbarth(1999):Ⅲ

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14)Sarah Forbes,ⅢIercedes Bern‐

Klug,Charles Gerrert(2000):Journa1 0f Nursing

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15)小

迫 冨 美 恵

(2002)i終

末 期 患 者 の 自 己 決 定 と看 護 師 の 役 割,タ ー ミナ ル ケ ア,12

(1) ,17‐21.

16)Hollen PJ(1994)I Psychometric properties oftwO instruments to measure quality

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17)井

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18)Hattoti A(2005):小

quahtative exploration of elderly patients'preferences for end‐of‐hfe care,JMAJ,48(8),388‐ 397.

表1.調査施設の終末期ケアに関する概要 設置主体 社会福祉 法人 医療法人 ,市町村立 広域連合 その他 未記入 入所定員 平均・標 準偏差 併設施設 ショートステイ デイサービス 訪問看護 訪問介護 100床あたりの看護師配置数 平均・標準偏差 入所者の平均要介護度 平均・標準偏差 看 取り加算取得の有無 あり なし 準備 中 その他

、 未記入 終末期ケア指針作成 の状況 施設で独 自に作成 した指針がある 独 自の指針を作成 中である 厚生労働省 の通知を目安 にしている 指針なし その他 未記入 過去一年間の死亡者数/100床 平均・標 準偏差 過去一年間の死 亡者数 に占める 施設 内での看 取り割合 平均・標 準偏差 n==968 施設数(%) 904(93.4%) 1(0。1%) 31(3。

2%)

15(1。6%) 12(1.2%) 5(0。

5%)

71.4±26.4人 施設数(%) 929(96.0%) 781(80,7%) 40(4。10/。 ) 347(35,8%) 7.0±3.3人 3,9+0,3 施設数(%) 515(53,2%) 346(35,8%) 70(7.2%) 27(2.8%) 10(1.0%) 施設数 (%) 564(58。

3%)

54(5,6%) 157(16.2%) 113(11,7%) 22(2.2%) 58(6.0%) 17.6± 8.0人 40.8±32,9%

表

2.施

設内死亡割合の異なる2群の属性の比較 属 性 施設 内死 亡割 合

40%未

満 群

n=491

入所定員 検定結果 71,8±29。2人

70,9±

25.5人 n,s, 3,9ELO。3 6,9± 3.1人 7.0±3.4人 nos 16.2± 7.6人

19.1±

8.1人 t=5。7,つく0,001 施設内死亡割合

40%以

上群 n=477 平均 士SD 入所者の平均要介護度 平均 ±SD 100床_{あたりの看護師配置数} 平均士sD 過去一年間の死亡者数/100床´

平均 士SD nos 3.8=生0,3

表

3.施

_{設内看取り割合による終末期ケア上の困難の比較} 全 体 n=968 施設 内看 取 り割 合

40%未

満 の施 設 群 n=491 ・ 施 設 内看 取 り割 合

40%以

上 の施設群 n=477 χ2検定 結果 調 査項 目 「はい」と回答 した施設数(%) はい

いいえ

はい

いいえ

χ2値 有 意確 率 1医師がすぐにかけつけられない

2医

療機器 が整っていない

3看

護師の夜勤体制が整っていない

4看

護師の配置数が少ない

5介

護職員が少ない

6職

員の心理的負担が大きい

7症

状が急 に悪くなった時には施設では対応 しきれない

8症

_{状が急 に悪くなつた時に、すぐに入院できる保障が為}

9臨

_{終 にふさわしい居室環境が整っていない} 234 145 234 145 122 254 194 120 132 257 346 257 346 369 237 297 371 359 143 108 181 138 135 262 157 149 109 334 369 296 339 342 215 320 328 368 31.8 5,6 5,4 0。4 1.4 0,9 4.5 5.5 1,9 *** * ** n.s。 n.s. n.s. * * Inos。 377(38。 9%) 253 (26.1%) 415 (42.9%) 283 (29.2%) 257 (26.5%) 516 (53。3%) 351(36.3%) 269 (27.896) 241(24.9%) ***:p〈0.001,料:p〈0.01,*:p〈 0.05,nos.ino signincant を示す

表

4.施

設 内看取 り割合による「認知症高齢者の事前意思を尊重した終末期ケア内容・方法」の比較 全 体 n=968 施設 内看 取り割合

40%未

満の施設群 n=491 施設 内看取り割合

40%以

上の施設群 n=477 χ2検定 結果 調 査 項 目 「行つている」 と回答した 施設数(%) 行 つて ヤ｀る 行つて いない 行 つて ヤ｀る 行つて いない χ2値 確率有意

1意

_{思確認できる場合 に高齢者から、出来ない場合 は家族から確認する}

2書

面を活用して意思を確認する

3高

齢者がしつかりとしているうちに意思確認を行う

4時

期 を変えて複数回意思確認を行う

5複

数 の職種で意思確認を行う

6-見

遠慮しがちな高齢者でも踏み込んでじっくりと聞いて意思を確認する

7意

思確認 しやすいよう信頼関係 を充分 に築く

8高

齢者の健康状態を家族 に具体的に報告する

9高

齢者の病状や様子を理解 してもらうために家族 に来所を促す 10死期 が近くなった場合の看取りに関する具体的な情報を提供する 11死期が近くなつた場合の看取り方 に関する選択肢を提供する 12決定 に際しては即答を求めず時間的ゆとりを提供する 13高齢者 に決定能力がない場合 には、家族 に役割決定を意識づける 14家族 に意思決定を求める場合 には家族 間で話 し合つて決めるように促す 15意思決定 に際して気持ちは変化 しうるものであることを伝 える 16高齢者や家族の気持ちの変化 に応 じて、その時 々の気持ちを受け止める 17高齢者 にとって何が最善かという視点を家族 に助言する 18高齢者の意 向を尊重するように家族 に依頼する 19高齢者の意思を実行するよう家族 に提案する 20高齢者 と家族が疎遠な場合 には関係 の調整を行う 693(71.5%) 514(53.1%) 134(18.8%) 397(41.0%) 259(26.8%) 95(9.8%) 453(46.8%) 745(77.0%) 622(64。 2%) 618(63.8%) 642(66.3%) 581(60.0。/。) 598(61.8%) 694(71.7%) 582(60。1%) 635(65.6%) 481(49.70/。) 324(33.5。/0) 55(5.7%) 420(43.4γ。) 308 211 43 152 111 36 191 342 270 243 266 243 261 304 250 267 191 129 21 195 188 280 448 339 380 455 300 149 221 248 225 248 230 187 241 224 300 362 470 296 385 303 91 245 148 59 262 403 352 375 376 338 337 390 332 368 290 195 34 225 92 174 386 232 329 418 215 74 125 102 101 139 140 87 145 109 187 282 443 252 37.6 40.2 20.7 40.8 8.3 6.3 24.3 29.2 36.4 87.6 64.7 45。2 30.6 46 34.5 54.6 45.5 22.5 3.6 5。2 *** *** *** *** ** ** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** n.s. * ***:p〈0,001, **:pく0.01, *:p〈0.05, n,s.ino signiicant を冗ドす

日本語抄録 施設 内での看 取 り割合 が異 な る介護老人福祉施設集 団において、認知症高齢者 の終末期 クア上 の困難、ケア内容・方法の違 いを明 らかにす ることを 目的に、全国

5249施

設 の看護 師長 を対象 として 自記式質問紙調査 を行 つた。 1187施設 か ら回答 が得 られ (回収率21.7%)、 有効回答 は

968(有

効回答率

85.1%)で

あった。 施設 内の看取 り割合

40%以

上群 と

40%未

満群 で χ2検 定によ り比較検討 した。

40%未

満群 では医師・看護 師体制 な どの困難 を有意 に高割合 で抱 えていた。施設 内での看取 り が

40%以

上群 は、

40%未

満群 よ りも、「高齢者 の意思確認 」について、媒体、時期 、聴 取 の仕方、 聴取の回数 な どに配慮 して高割合で実施 していた。

40%以

上群 では、代理決定す る家族 に対 して、 看取 りに関す る具体的 な情報や選択肢 の提供 な どが高割合 で実施 され ていた。 以上 か ら、認知症 高齢者 の終末期 ケアの意思確認 に必要 な手順 と、代理決 定者 とな る家族へ の支援 の あ り方 に示唆 が得 られ た。 キー ワー ド:認知症高齢者, 終末期ケア, 介護老人福祉施設

The Nursing]臣

omes'Dimcilties and TerHlinal Care Practice for lndividuals

with Dementia

‐

_{ComparisOn by Taking Care Ratio of Death in Nwrsing]IOme‐}

MIDORI WATANABE,

ヽ_{Ⅲ団 Ⅳ}

_{II CHIBA, EMI HOSODA,YUKA MΔ}

_TSUZAWA,

CHIKAKO SONE

The purpose of this study was to deterHline dilferences taking care ration Of death in nursing home between nursing homes'd」hculties and terHlinal care practice

for residents with dementia.The survey form was distrお uted to 5249 nursing homes.

The lttcilities'difflculties in terHlinal care and nursing practices were investigated.

The questionnaire was answered by l137 facil比 絶

s(21.5%).Data are grouped

into two groups by taking care ration of death in nursing homesI Inore than 40% or under 40%。 Chi square tests were used to analyze the data.

In the under 400/O group,nursing ad■ linistrators felt dirlculties Of medical sta包 臨'

dispOsition and medical treatments, In the over 40% group, nurses heard abOut

intention of residents with dementia for terliュ :linal care. Furthermore nurses provided informatゃn and thoices enabling ttmユ ies to make prOxy decisions.

There were relationshゃ S between the taking care ration of death in nursing home and ter■linal care practices for people with dementia. It is necessatt to

adHlinister care based on the decisions of the elderly and provide support to bOth the elderly and their families for end‐ o=life care purposes.