連 日カル ボプ ラチ ン投与 に よる化学放射線 療法後
デ ュルバル マブ を使用 したⅢ期 非小細胞肺癌 の3例
山梨大学医学部 第二内科
大森千咲 曽我美佑介 井手秀一郎 小林美由紀 増田和記 齊木雅史 石原裕
要 旨 ： 近 年 、 Ⅲ 期 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 す る 化 学 放 射 線 療 法(concurrent chemoradiotherapy;CCRT)後 に 抗PD-L1抗 体 の デ ュ ル バ ル マ ブ に よ る 維 持 療 法 が 施 行 可 能 と な っ た 。 Ⅲ 期 非 小 細 胞 肺 癌 と診 断 され た 高 齢 の 症 例 に 対 し て 連 日 カ ル ボ プ ラ チ ン に よ るCCRTを 施 行 し 、 病 勢 を コ ン ト ロー ル し た 上 で 遅 滞 な くデ ュ ル バ ル マ ブ の 維 持 療 法 に 移 行 した 症 例 を3例 経 験 し た 。CCRT後 に デ ュ ル バ ル マ ブ 投 与 基 準 外 と な っ た 患 者 群 の 特 徴 と し て 高 齢 、男 性 、高 い 肺 線 量 が 挙 げ ら れ て い る 。 こ の よ う な 患 者 で は 連 日 カ ル ボ プ ラ チ ン の 選 択 に よ り維 持 療 法 に 確 実 に 移 行 で き る 可 能 性 が あ る 。 キ ー ワ ー ド:非 小 細 胞 肺 癌 、化 学 放 射 線 療 法 、連 日カ ル ボ プ ラ チ ン 、 デ ュ ル バ ル マ ブ は じめ に 肺 癌 診 療 ガ イ ドライ ン2018年 版 で は切 除 不 能 局 所 進 行 非 小 細 胞 肺 癌 の標 準 治 療 と してCCRTが 位 置 づ け られ て い る1)。 中 で も シ ス プ ラ チ ン ー 括 投 与 が 不 適 な 高 齢 者 の Ⅲ 期 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 し て 連 日カ ル ボ プ ラチ ン に よ るCCRTが 勧 め られ て い る 2) 。2018年8月 か らCCRT後 の 維 持 療 法 と して 抗PD-L1抗 体 で あ る デ ュル バ ル マ ブ が 使 用 可能 とな っ た3)。 当 院 で Ⅲ 期 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 し 連 日 カ ル ボ プ ラ チ ン に よ る CCRTを 完 遂 して デ ュ ル バ ル マ ブ 投 与 へ 移 行 した3症 例 に つ き報 告 す る 。 症 例 症 例① 77歳 男性 、PS1 左肺 下葉 扁平 上皮癌 cT4N1MO StageⅢA 現 病歴:か か りつ け医で レン トゲ ン異 常 を 指 摘 され 前 医を受診 した。気管 支鏡検 査 で 肺 扁 平 上 皮癌 の診 断 とな り加 療 目的 に 当 科 紹介 とな った。 既往 歴 ：虫垂炎 喫 煙 歴:current smoker(30-40本/日 ×57 年) 職 業 歴:産 業 廃 棄 物 の 収 集 運 搬 処 分 、 粉 塵 暴 露 あ り 入 院 時 現 症:167cm、57.2kg、 体 温 36.9℃ 、SpO2 95%(room air)、 左 肺 で coarse cracklesを 聴 取 し た 。 血 液 検 査:入 院 時 にCRP 14.16mg/dl、 WBC 12850/μlと 高 値 で あ り肺 炎 の 合 併 が 考 え られ た 。SCC 5.30ng/ml、 シ フ ラ 33.39U/mlと 腫 瘍 マ ー カ ー の 上 昇 を 認 め た 。 画 像 所 見(Fig.1):CTで 左 下 葉 に11cmの 腫 瘤 あ り 、 肺 門 、 縦 隔 リ ン パ 節 腫 大 を 認 め た 。fluorodeoxyglucose-positron emission tomography(FDG-PET)で 肺 腫 瘍 、 腫 大 リ ン パ 節 にFDG集 積 を 認 め た 。 入 院 時 の 胸 部 レ ン トゲ ン で は 左 下 葉 の 腫 瘍 の 周 囲 に 浸 潤 影 が 新 出 し て い た 。 臨 床 経 過:前 医 で 扁 平 上 皮 癌 の 診 断 で あ り、EGFR、ALKは 陰 性 、PD-L1発 現 率 (Tumor Proportion Score：TPS)は 、15%で あ っ た 。77歳 と高 齢 で あ り、 腫 瘍 径 が大 き く高 い肺 線 量 が 予 想 され た た め (V20 13.58%、V5 69.89%、VS5 1624cc)、 連 日カ ル ボ プ ラチ ン に よ るCCRTを 開 始 し た 。 カル ボ プ ラ チ ン は45㎎/day(30 mg/m^2×1.623)でday1か ら20回 投 与 し た 。 放 射線 照 射 は60Gy/30Frを 完 遂 し た(Fig.2)。Day1か ら14ま で肺 炎 に 対 す る抗 菌 薬 治 療 も並 行 して 行 っ た 。 経 過 中 に グ レー ド3以 上 の 有 害 事 象 は 認 め ず 、 CCRTに よ る 治 療 効 果 はPRで あ っ た 。 速 や か にデ ュ ル バ ル マ ブ 投 与 に移 行 した。 デ ュル バ ル マ ブ 投 与 開 始8週 後 のCTで さ ら な る腰 瘍 縮 小 が 認 め られ て お り、 現 在 も 投 与継 続 中 で あ る 。 Fig.1A 症 例 ① 診 断 時 のFDG-PET Fig.1B 症 例 ① CCRT終 了 後 の造 影CT Fig.1c 症 例 ① デ ュ ル バ ル マ ブ 開 始8週 後 の 造 影CT Fig.2 症 例 ① 放 射線 照射 時の線 量分布 症 例 ② 77歳 男 性 、PS1 左 肺 下葉 腺 扁 平 上 皮 癌 T4N1MO StageⅢA 現 病 歴:X年4月 下 旬 よ り左 胸 部 痛 あ り、8 月2日 に 当 院 麻 酔 科 を 受 診 した。CTで 左 胸 膜 の腫 瘍 の 脊 柱 管 内 進 展 を認 め 、原 発 性肺 癌 の 疑 い で8月27日 当科 紹 介 と な っ た。 既 往 歴 ：慢 性 腎 臓 病 、 高 血 圧 症 、 高 尿 酸 血 症 喫煙 歴:current smoker(20本/日 ×60年) 職 業 歴:機 械 加 工 業 、 粉 塵 暴 露 あ り 一30一
入 院 時 現 症:163cm、50.Okg、 呼 吸 音 清 、 ラ 音 な し、左 胸 部 痛 あ る が 運 動 障 害 や 感 覚 障 害 は な し。 血 液 検 査:BUN29.8㎎/dl、Cre1.42mg/dl と腎機 能 低 下 を認 め た。SLX44ng/ｍl、SCC 2.80ng/ml、 シ フ ラ8.22U/mlと 腫 瘍 マ ー カ ー の 上 昇 を認 め た 。 画 像 所 見(Fig.3):CTで 左 下 葉 の 胸 膜 か ら Th6-7椎 体 に か け て 腫瘤あ り、 骨 浸 潤 と脊 柱 管 内 へ の 進 展 を認 め た 。第5、6肋 骨 に 病 的 骨 折 が あ っ た 。FDG-PETで 同 腫 瘤 に SUVmax22.89と 集 積 を認 め た。 臨 床 経 過:CTガ イ ド下 生 検 で 腺 成 分 を もつ 扁 平 上 皮 癌 の 診 断 と な っ た 。 ドラ イ バ ー 遺 伝 子 変 異 は 陰 性 、PD-L1の 陽 性率 は1%以 下 で あ っ た 。 生 検 後 に入 院 継 続 して 治 療 開 始 の 方 針 と した 。77歳 と高齢 で あ り連 日カ ル ボ プ ラ チ ン に よ るCCRTを 開 始 した 。Day 34に 有 害 事 象 と して(CTCAEver4.0)グ レー ド3の 血 小 板 減 少 を認 め た 。 ま た カ ル ボ プ ラ チ ン投 与後 、 外 来 で放 射 線 治 療 中 のDay 49に 高 カ リ ウ ム 血 症 に よ る洞 性 徐 脈 を認 め入 院 加 療 を 行 っ た がGI療 法 な どで 速 や か に 改 善 した 。 放 射線 照 射 は70Gy/35Fr を完 遂 した(Fig,4)。CCRTに よ る 治 療 効 果 はPRで あ り、 高 カ リ ウム 血 症 の 改 善 後 に デ ュ ル バ ル マ ブ 投 与 を 開 始 した。 デ ュル バ ル マ ブ6回 投 与 後 に グ レー ド2の 肺 臓 炎 を 来 した た め 、 デ ュル バ ル マ ブ 投 与 を 中止 し プ レ ドニ ゾ ロ ン 投 与 を行 っ た 。 デ ュル バ ル マ ブ 中 止 中 に 局 所 再 発 と肝 転 移 の 新 出 で PDと な り、 セ カ ン ドライ ン へ移 行 した 。 Fig.3A 症 例 ② 診 断 時 の 胸 部 単 純CT Fig.3B 症 例 ② CCRT後 の 胸 部 単 純CT Fig.4 症 例② 放 射線照 射時 の線量 分布 症 例 ③ 82歳 男 性 、PS1 左 肺 腺 癌 cT1cN3MO StageⅢB 現 病 歴 ：X年8月 に 肺 炎 で 前 医 に 入 院 した
際 にCTで 左 肺 門 部 月腫瘤 を指 摘 され 、肺 炎 治 療 後 に 精 査 目的 に 当科 紹 介 、EBUS-TBNA で 肺 腺 癌 の 診 断 とな っ た 。 既 往 歴 ：COPD、 気 管 支 喘 息 、 発 作 性 心房 細 動 、 慢 性 心 不 全 喫 煙 歴 ：past smoker(40本/日 ×45年) 入 院 時 現 症:163.5cm、55.7kg 頸 部 リンパ 節 触 知 せ ず 、 呼 吸 音 清 、 ラ音 は 認 め な か っ た 。 血 液 検 査:CEA13.2ng/ml、SLX54ng/ml と 腫 瘍マ ー カ ー の 上 昇 を認 め た 。 そ の他 特 記 す べ き異 常 所 見 は な か っ た。 画 像 所 見(Fig.5):CTで 左 肺 門 、 縦 隔 リン パ 節 腫 大 を認 め 気 管 支 狭 窄 を 来 して い た 。 左 下 葉S6末 梢 に浸 潤 影 が あ り、 原 発 巣 と 考 え られ た 。FDG-PETで は 上 記 リンパ 節 と 左 下 葉S6の 浸 潤 影 にFDG集 積 を認 め た 。 臨 床 経過:高 齢 で あ る こ とか ら連 日カル ボ プ ラ チ ン に よ るCCRTを 選 択 した 。 放 射 線 照 射 は60Gy/30Frを 完 遂 した(Fig.6)。 有 害 事 象 と して はDay24に グ レー ド3の 血 小 板 減 少 、Day32に グ レー ド3の 好 中球 減 少 を認 め た が発 熱 性 好 中 球 減 少 症 に は 至 ら な か っ た 。CCRTに よ る治 療 効 果 はSD で 、 デ ュル バ ル マ ブ 投 与 に 移 行 して い る 。 現 在 も治 療 継 続 中 で あ る 。 Fig,5A 症 例 ③ 診 断 時 の 単 純CT Fig.5B 症 例 ③ CCRT終 了 後 の 造 影CＴ Fig.6 症 例③ 放 射線 照射 時 の線 量分布 考 察 当 院 で Ⅲ 期 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 してCCRT 後 に デ ュル バ ル マ ブ を 投 与 した 症 例 は7例 で あ っ た。 そ の う ち3例 は 高 齢 で あ る こ と や 高 い 肺 線 量 を 理 由 に 連 日カ ル ボ プ ラ チ ン の 併 用 が 選 択 され た 。Hosoyaら の報 告 で はCCRTを 施 行 した Ⅲ期 非 小 細 胞 肺 癌 の82 例 の うち 、19例 が デ ュル バ ル マ ブ 投 与 基 準 外 と な っ た4)。そ の理 由 は7例 がCCRT後 に PDと な っ た こ と 、11例 はCCRTの 有 害 事 象 で あ っ た。 ま た 、 基 準 外 とな っ た 患 者 の 特 徴 と して は 高 齢 、 男 性 、 高 い 肺 線 量 の3点 が 挙 げ られ た。 こ の よ うな症 例 に は 、 比 較 的 有 害 事 象 の 頻 度 が 低 い 連 日カ ル ボ プ ラ 一32一
チ ン の 併 用 に よ りCCRTを 完 遂 しデ ュル バ ル マ ブ 投 与 へ とつ な げ る こ とが で き る と 考 え られ る。 ま た 、 カル ボ プ ラチ ン 単 剤 で のCCRTで は 治 療 強 度 が低 くPDが 増 加 す る こ と が懸 念 され る が 、今 回 の3症 例 で はPR 2例 、SD1例 とCCRTの 治 療 効 果 と して も 遜 色 な い もの と考 え られ た 。 結語 ハ イ リス クの Ⅲ期 非 小 細胞 肺 癌 患 者 に 対 し連 日カル ボプ ラチ ンに よ るCCRTを 選 択 し遅 滞 な くデ ュル バ ル マ ブ投 与 へ移 行 できた。 引 用 文 献 1)肺 癌 診 療 ガ イ ドライ ン 2018年 版. 日本 肺 癌 学 会 編.東 京:金 原 出版;2018
