汚
濁
負
荷
量
測
定
手
法
届
出
書
年 月 日 (宛 ) 先枚
市
長
方
住 所 届 出 者 氏 名 14 条 3 水質汚濁防止法第 第 項 にすま出け届りおとの次、ていつ法の汚規定により、濁手負荷量の測定。 工 場又は事業場の名称 （ 電 話 番 号 ） ※整 理番号 工 場 又は事業場の所在地 ※ 受 理年月日 年 月 日 △ 汚 別 ※備 定濁手法測の量荷負 紙のとおり 考 備 1 考 面できる限り、図等、表つを利用すること、しかは△印の欄について、、別紙によることと。 2 ※印 の欄には、記載しないこと。 3 届 A4と を得ないものをき除や日本工業規格、む等紙出書及び別紙の表用の大きさは、図面、 すること。 氏名又は名称及び住所並びに法 人にあってはその代表者の氏名
（
）
別紙 1-1
特定排出水等の化学的酸素要求量に関する汚染状態の計測方法及び計測場所
計 測 場 所 試料の採取及び試料の計測場所並びにこれらを表す図面 等 別図 のとおり 別図 のとおり 排 水 系 統 等 の 区 分 告示に定め る 計測（測 定） 方法 指 定 地 域 内 事 業 場 の 日 平 均排水量等による区分 告示第１の 告示第１の 計 測 方 法 の 区 分 告示別記１（ ） 告示別記１（ ） 水 質 自 動 計 測 器 等 の 種 類 及 び そ の 選 定 根 拠 計 測 回 数 日平均排水量が４００㎥以上で告示別記１(2)、(3)又は (4)の計測法による場合その根拠 別添 のとおり 別添 のとおり 告 示 別 記 １ (１ ) 又 は (4) の計測法によ る場合 換 算 式 換 算 式 の 根 拠 別添 のとおり 別添 のとおり 着 工 （ 予 定 ） 年 月 日 年 月 日 年 月 日使 用 開 始 （ 予 定 ） 年 月 日 年 月 日 年 月 日
備 考
備考 1 計測場所は用水及び排水の系統図を用いて明らかにすること。 2 告示とは昭和 54 年 5 月 16 日環境庁告示第 20 号をいう。
別紙 1-2
特定排出水等の窒素含有量（りん含有量）に関する汚染状態の計測方法及び計測場所
計 測 場 所 試料の採取及び試料の計測場所並びにこれらを表す図面 等 別図 のとおり 別図 のとおり 排 水 系 統 等 の 区 分 告示に定め る 計測（測 定） 方法 指 定 地 域 内 事 業 場 の 日 平 均排水量等による区分 告示第１の 告示第１の 計 測 方 法 の 区 分 告示別記１（ ） 告示別記１（ ） 水 質 自 動 計 測 器 等 の 種 類 及 び そ の 選 定 根 拠 計 測 回 数 日平均排水量が４００㎥以上で告示別記１(2)、(3)の計 測法による場合その根拠 別添 のとおり 別添 のとおり 告示別記１(１)の計測法による場合、性能基準の試験結 果 着 工 （ 予 定 ） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完 成 （ 予 定 ） 年 月 年 月 日 年 月 日使 用 開 始 （ 予 定 ） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備
考
備考 1 計測場所は用水及び排水の系統図を用いて明らかにすること。 2 告示とは平成 13 年 12 月 13 日環境省告示第 77 号、第 78 号をいう
別 2 紙
特
の
場
測
計
び
及
法
方
測
計
量
の
等
水
出
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定
所
指 定項目の別 計 所 測 場 量 等 別 別 をの面図す表れこび及所場測計 のりおと 図 図 のとおり 排 分 水系統等の区 告 る 示に定め 計 ） 測（測定 方 法 指 定地域内事業場の日平 均 告 告 水等による区分排量 の示２第 示第２の 計 分 告 告 方法の区測 ） （２記別示 示別記２（ ） 流 拠 量計等の種類及びその測定根 計 数 回 測 日 400㎥ 2(3) 排水量が均平 以上で告示別記 の 別 別 合拠根のそ場るよに法測計 のりおと 添 添 のとおり 告 2の 3 の 示第 方 法による場合 根 別 別 拠 おとの り 添 おとの 添り 換 算式 換 別 別 式の根拠算 りおの と 添 おとの 添り 着 日 月 年）定 予（工 月日 年 月年 日 完 日 月 年）定 予（成 月日 年 月年 日 使 日 用 月 年）定 予（始開 月日 年 月年 日備 1 考 ら用いて明にか図することをの統系水排び及水用は所場測計。 2 54年 5 月 16 日 20 号 13 年 12 月 13 日 77 号 78 号 昭示告告示和はと 第示告庁環境 び成平及 境省告示第環 、第 をいう。 別 紙３
特
1
日
排
出
水
の
定
荷
方
定
算
の
量
の
負
濁
汚
り
た
当
法
指 定項目の別 計 測 場 所 算 定 に 用いる算式 算 定 方 法 水 流 質自動計測器等 量計算 特 定 排 出 水 に 係 る 汚 染状態 通 常 [ｍ /L] ｇ 特 定 排 出 水の量 最 大 [ｍ3/ 日 ] 特 定 排 出 水 に 係 る 汚 濁負荷量 [k ｇ / 日 ] 汚 濁 負 荷 量 の 全 体 に 占 め る割合 [％ ] 排 水 備 口名 考 種 計 類及び換算式 測 回 種 数 類及び換算式 計 測 回 数合 計
備 1 考 ら用いて明にか図することをの統系水排び及水用は所場測計。
2 ( 昭 54 年 5 月 16 日 20 号 13 年 12 月 13 日 77 号 78 号 ) 第 4 告示 和 第示告庁境環 、平成 境告示第環省 、第
