第１号様式（第６条）
浦安市重度障がい者支援事業所運営費補助金交付申請書
平成 年 月 日
浦安市長 様
所在地 名称
代表者氏名
平成 年度浦安市 重度障がい者支援事業所運営費補助金 の交付を受けたい ので、浦安市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
１ 対象サービスを行う事業所の建物の区分 所有権・賃貸借・その他
２ 交付申請額 円
３ 添付資料
(1) 事業計画書 (2) 収支予算書
(3) 事業所の平面図
(4) 従業者の勤務体制一覧表
(5) 通所施設等においてサービスの提供に当たる者の経歴書
(6) 通所施設等においてサービスの提供に当たる者の資格証明書等の写し (7) 重度障がい者の利用契約日数又は実際に利用した利用日数を記す書類
第３号様式 ( 第８条 )
浦安市重度障がい者支援事業所運営費補助金申請事項変更等届
年 月 日 浦安市長 様
所在地 届出者 名称 代表者氏名
平 成 年 月 日 付 け 浦 障 事 第 号 を も っ て 交 付 決 定 の あ っ た 平成 年度浦安市重度障がい者支援事業所運営費補助金に係る事業について、
次のとおり変更 ( 中止・廃止 ) をしたいので、浦安市補助金等交付規則第８条第 １項の規定により届け出ます。
1 変更 ( 中止・廃止 ) の理由
第４号様式（第９条）
浦安市重度障がい者支援事業所運営費補助金実績報告書
年 月 日 浦安市長 様
所在地 報告者 名称 代表者氏名
平成 年 月 日付浦障事第 号をもって交付決定のあった平成 年度 重度障がい者支援事業所運営費補助金 に係る実績について、浦安市補助 助金等交付規則第 12 条の規定により、次のとおり報告します。
１ 事業経費総額 円
２ 交付決定額 円
３ 添付書類
第６号様式（第 11 条）
浦安市重度障がい者支援事業所運営費補助金交付請求書
年 月 日 浦安市長 様
所在地 請求者 名称
代表者氏名 ㊞
平 成 年 月 日 付 け 浦 障 事 第 号 を も っ て 額 の 確 定 の あ っ た 平成 年度浦安市 重度障がい者支援事業所運営費補助金 を、浦安市補助金等 交付規則第 15 条の規定により、次のとおり請求します。
１ 交付決定額 円
第７号様式（第 12 条第１項）
浦安市重度障がい者支援事業所運営費補助金概算払交付請求書
年 月 日
浦安市長 様
所在地 請求者 名称
代表者氏名 ㊞
平 成 年 月 日 付 け 浦 障 事 第 号 を も っ て 交 付 決 定 の あ っ た 平成 年度浦安市 重度障がい者支援事業所運営費補助金 を、浦安市補助金等 交付規則第 16 条第２項の規定により、次のとおり概算払いされるよう請求します。
１ 交付決定額 円
２ 概算払請求額 円
浦安市重度障がい者支援事業所運営費補助金概算払精算書
年 月 日
浦安市長 様
所在地 精算者 名称
代表者氏名 ㊞
平 成 年 月 日 付 け 浦 障 事 第 号 を も っ て 額 の 確 定 の あ っ た 平成 年度浦安市 重度障がい者支援事業所運営費補助金 について、浦安市 重 度障がい者支援事業所運営費補助金交付要綱第 12 条第２項の規定により、次の とおり精算します。
１ 概算払交付額 円
２ 交付確定額 円
障害支援区分の認定にかかる認定調査内容に関する同意書
（事業者名） は、浦安市重度障がい者支援事業所運営費
補助金の交付を受けるにあたり、障害支援区分に係る市町村審査会による審査及び判定
の基準等に関する省令の障害支援区分、及び別表第１の「起居動作」、「行動上の障害」、
「特別な医療」の項目について、浦安市へ、その調査内容等を確認すことに同意します。
平成 年 月 日
対象者 氏名
