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納付方法指定届出書(年金天引きから口座引落)

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Academic year: 2018

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武蔵野市長

殿

私

国民健康保険税

口

振替

よ

納付

変更し

い

届出い

します

納期限内

納付

っ

場合

金天引

再

替

も異議あ

ませ

届出者記入欄

世帯主氏 ㊞

整理番号

住所

電話番号 携帯電話も可

※世帯主 届出者 異 場合 以下も 記入く い

届出者氏 ㊞

届出者住所

届出者電話番号 携帯電話も可

※ 収納係 窓口 手続 場合 口 振替依頼書 本人保管 持参く い ※ 郵送 手続 場合 口 振替依頼書 本人保管 コピー 封し く い ※ す 口 振替 利用 方 口 振替依頼書 本人保管 ま そ コピー 不要 す

届出 提出日 よっ 金天引 中止 期別 異 ます 下表 確認く い

金天引 中止す 期別 届出提出締 日

収納係必着日

武蔵野市保険課収納係 - 武蔵野市緑町 － － 電話 － － 直通 月 日 月 日

月 日 月 日 月 日 月 日

国民健康保険税　納付方法指定届出書

年金天引から口座振替への切替

成

月

日

期 月天引

期 月天引

期 月天引

期 月天引

期 月天引

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