様式第 号(第５条関係)
防火管理講習
講
込書
月 日
福島市消防長
ふ が
講 込者 氏 名
住 所
自宅電 番号 －
生 月日 昭・ 月 日生 性別 男 女
※ 講 番 号
防 火 対 象 物
所 在 地
名 称
建 物 名
テナント名
勤務先電 番号
用 途
講 種 別
□ 乙種防火管理講習
□ 種防火管理新規講習 □ 種防火管理再講習
種 防 火
管 理 再 講
習 込
み 係
必要事項
修 了 証 種 別
直近 講した も
□ 種防火管理新規講習 □ 種防火管理再講習
□ 防火・防災 管理新 規講 習 □ 防火・防災管理再講習
修了証 得 月日 ・番 号
講 習 講 機 関
月 日 ： 第 号
備 考
講習科目一部免除
□ 消防設備点検資格者
□ 自衛消防業務講習修了者
注意事項
種防火管理再講習 込みをす 場合 種防火管理再講習 込み 係 必要事項
欄も記入し 必要 修了証 写しを添付す こと
講種別 欄及び 修了証 種別 欄 当す 講習 □ レを付け こと
