（第２号様式）
福島県自主防災活動促進事業実施報告書
団体名
連 絡 先 （申込責任者）
氏 名 住 所
電 話 － － － －
Ｅ -mail
活動実施日時 平成 年 月 日（ 曜日） 時 分 ～ 時 分 活動実施時の
集会等の名称 実施した活動の名称
会 場 名
参加者数、男女の別
参加人数
名 男性
名 女性
名
参加者の年齢構成
20
歳未
満
名
20
～
30
代
名
40
～
50
代
名
60
歳以上
名
活動内容の概要・ 感想等
（活動内容の概要）
要望・意見等があれ ばご記入ください。
