様式第1号(第4条関係)
台帳整理 受付者 受付年月
日
許可番号
本郷生涯学習センター利用申請書
年 月 日
三原市教育委員会教育長 様
利用団体名
責任者氏名
郵便番 号 ―
住 所
電話番 号
〔連絡先〕
名 前 電 話
次のとおり申請します。
利 用 日 時
平成 年 月 日
(
曜日
)
時 分から
平成 年 月 日
(
曜日
)
時 分まで
※利用時間は，実際に使用する時間を記入してください。
利 用 目 的
又は行事名
利用場所 (○ 印で記入) 大ホール，舞台，多目的ホール，研修室 (1 ），研修室 (2 ），研修室
(3 ） 研修室 (4 ），和室，ミーティングル－ム，情報学習室，工芸室 調理室， ギャラリー， ホワイエ， エントランスホール
利用見込人員 人
特別設備の有無 無 有 (変更計画書及び平面図を添付のこと。)
使用場所 数量 区分料金 金額 納入通知番号
領収月日
金 額
扱い者印
使用料計
