平成 年 月 日
寝屋川市資源集団回収活動団体登録申込書
（あて先）寝屋川市長
団体名
住所 〒 572-寝屋川市
ふ り 代表者
が な 氏名 印
電話番号
寝屋川市資源集団回収活動報奨金交付要綱第４条第１項の規定により、次のとおり登 録を申し込みます。
１．団体について
団体の人 数 約 人
集団回収実施場所
（○で囲んでくださ
い）
拠 点 回 収 ・ 各 家 庭 戸 別 回 収
そ の 他 （
） 所属自治会 名 自治会
小学校区 名 小学校区 団体の種 別 回収対象世帯数 約 世帯 回収品 目
（○で囲んでくださ
い）
新 聞 ・ 雑 誌 ・ 段 ボ ー ル ・ 古布
牛 乳 パ ッ ク ・ 雑 紙 ・ ア ル ミ缶
回収予定 日
２．団体の主な活動について（具体的な活動内容）
３．参加希望者・事業者への紹介（どちらかを○で囲んでください。）
活動地域内に引越しされた方や付近の事業所（学校・店舗・スーパー）等から協力した いとの問合せがあった場合、上記代表者及び連絡先を紹介することに、
（１．同意します ２．同意しません）
４．引取り予定業者（集団回収品を引き取ってもらう業者を記入してください）
