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様式第6号(第13条関係)
出雲市空き家バンク登録支援事業補助金交付請求書
年 月 日付け 第 号で交付決定の通知があった出雲市空き家バン ク登録支援事業補助金について、下記のとおり出雲市空き家バンク登録支援事業補助金交付要綱 第13条の規定により請求します。
記
年 月 日
出 雲 市 長 様
〒
電 話 （ ）
口座
振込先
金 融 機 関 名 本 支 店 名 種 目 口座番号(右づめ) 銀 行
信用金庫
信用組合
農 協
本店
支店
支所
普通
当座
貯蓄
フリガナ 口座名義人
添付書類 振込口座の通帳の写しなど金融機関名、口座番号、口座名義人等が確認できるもの 住 所
氏 名 ㊞
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