（第１号様式）
年 月 日
足立区木造住宅耐震診断士登録申請書
（提出先）
足立区長
足立区木造住宅耐震診断士及び耐震改修施工者登録要綱第５条に基づき、耐震診断士
として登録を申請します。
氏名
（ふりがな）
印
住所 〒
建築士登録番号 （一級・二級・木造）建築士（大臣・ 知事）登録第 号
事 務 所 等
名称 （ふりがな）
印
代表者名 印
管理建築士名 印
所在地 〒
東京都足立区
電話 （ ） ＦＡＸ （ ）
建築士事務所 登録番号
東京都知事登録 第 号（有効期限 年 月 日迄）
ホーム
ページ ｈｔｔｐ：／／ メール
アドレス ＠ 所属団体名
※（下欄には記入しないでください。）
登録年月日 年 月 日 第 号
写真貼付位置 3.0cm×2.4c
m
誓 約 書
私は、足立区の耐震促進施策の趣旨に賛同し、足立区木造住宅耐
震診断士及び木造住宅耐震改修施工者登録要綱に基づく耐震診断
士・耐震改修施工者登録申請を行うにあたり、以下の事項について
同意するとともに、区と協同して木造住宅の耐震化を進めるため、
誠実に業務を遂行することを誓約いたします。
１ 登録申請書に記載された事項等について、名簿等を作成し、区の窓口及び足立区ホー ムページ等により、広く区民に対し公開すること
２ 建築関連法令及びその他法令において、法令遵守の意識を徹底すること ３ 区民に対して不当に耐震診断、改修の勧誘をしないこと
４ 登録申請にあたり、勤務先の同意がなされていること
５ 不法な行為等により、耐震診断士または耐震改修施工者としての登録を取り消したと きは、足立区ホームページ等により公表すること
６ 足立区の耐震助成制度の内容理解に努め、耐震診断及び耐震改修工事についての知識 並びに技能についても維持向上に努めること
７ 耐震診断士及び耐震改修施工者としての業務の遂行について、区から是正指導及び指 示があった場合、異存なくこれに従うこと
８ 耐震診断及び耐震改修工事に係る実施見積りの作成は無料で行うこと ９ 木造住宅の耐震に関する相談を依頼された際は、無料で応じること
10 耐震診断または耐震改修工事を実施する際は、誠意を持って対応し、実施した耐震 診
断等の内容に関する問い合わせなどについて、責任を持って対処すること
平成 年 月 日 会社名
代表者名 印
耐震診断士登録申請書類チェックシート
登録番号（新規登録・更新登録 兼用）
氏
名
番 号
登録申請書類の内容
提出書類
↓提出する書類にㇾ点チェック
１ 足立区木造住宅耐震診断士登録申請書 □ 第１号様式（指定様式）
２ 建築士免許の写し □ 一級建築士免許証
□ 二級建築士免許証
□ 木造建築士免許証
３ 建築士事務所登録を証する書類 どちらか片 方→
□ 登録通知書 (写し ) 最新版 □ 登録証明書 (原本 )
４ 建築士事務所が足立区内に所在していることを証する書類 □ 上記、番号３の書類による
５ 登録耐震診断士として実施する耐震診断及び耐震改修工事 等に関する誓約書
□ 誓約書 (指定様式 )
６ ①木造住宅の精密耐震診断に関する講習修了証の写し □ 講習修了証 (日本防災協会発行 ) □ 講習修了証 ( 東京都防災・建築まちづくりセンター
発行）
②足立区が実施する耐震診断、耐震改修工事に関する講習修了証の写し（更新登録の場 合のみ）
□ 受講修了証 (足立区発行 )
※① 、②いずれも申請日から２年以内ものを添付してください。
※② の受講修了証 (足立区発行)は、更新登録の場合のみ使用します。
※新規登録の方、区実施の講習会を受講していない更新登録の方は①の講習を修了する必要があり ます。
７ 登録証用写真 (カラー縦 3cm×横2.4cm無帽無背景正面上 ３分身 )
※申請書貼付用の写真とは別に必要です
※申請日から３か月以内に撮影されたもの
※裏面に氏名を記入する（更新登録の方は登録番号も記 入）
□ 登録証用証明写真 １枚
※登録申請書にも証明写真が必要です（合計２
枚）
８ 建築士定期講習の修了を証する書類の写し ※直近のもの
□ 講習修了証 (定期講習 )
９ 所属建築士事務所の管理建築士が管理建築士講習を修了し たことを証する書類の写し ※直近のもの
□ 講習修了証 (管理建築士講習 )
1 0
耐震診断士登録申請書類チェックシート □ チェックシート（この書類です）
〈更新
登録の申請を行う
方へ〉旧
登録
証
は、
新
しい登録
証
の
交付時
に
必ず返却
して下さい。
日付 処理経過
