※当資料は各事業所で指定基準等を見直して頂く自己点検にお役立てください。提出につ
いては平成29年度実地指導実施通知時に書面にて提出をお願いするものであり、平成29年
度に実地指導が行われない場合には提出は不要です。（実地指導実施通知は実施日の概ね
1ヶ月前にお送りします。）
平成
29
年度
指定障害福祉サービス事業者指導提出資料
［計画相談支援］
事業所番号
事 業 所 名
事業所所在地
(
〒
- )
電話番号
FAX
番号
指定年月日
平成 年 月 日
事業開始年月日
平成 年 月 日
設置法人名
所 在 地
(
〒
- )
代 表 者
職名
氏名
電話番号
FAX
番号
資料作成日
平成 年 月 日
資料作成者 所属
職名
氏名
≪以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫
指導実施日
平成 年 月 日
市指導職員
職名
氏名
事業所職員
職名
氏名
職名
氏名
職名
氏名
確認書類
整備状況 有無 備考
１ 事業所等指定申請関係書類（控）、市長届出書類（控） 有 ・ 無
２ 就業規則（給与規程を含む） 該当なし ・ 有 ・ 無
３ 従業員雇用契約関係書類 有 ・ 無
４ 従業員賃金台帳 有 ・ 無
５ 従業者の資格を証する書類、研修受講を証する書類 有 ・ 無
６ 旅費規程 有 ・ 無
７ 時間外労働・休日労働に関する協定届 該当なし ・ 有 ・ 無
８ 断続的な宿直又は日直勤務許可申請書 該当なし ・ 有 ・ 無
９ 賃金控除に関する協定書 該当なし ・ 有 ・ 無
１０ 従業者履歴書 有 ・ 無
１１ 出勤簿（タイムカード） 有 ・ 無
１２ 出張命令簿等出張に関する記録 有 ・ 無
１３ 超過勤務命令簿 該当なし ・ 有 ・ 無
１４ 休暇申請書等休暇取得記録 有 ・ 無
１５ 辞令 有 ・ 無
１６ 職員の健康診断記録 有 ・ 無
１７ 勤務表 有 ・ 無
１８ サービス利用契約書・重要事項説明書 有 ・ 無
１９ 市町村への契約内容報告書 有 ・ 無
２０ 受給者証の写し 有 ・ 無
２１ フェイスシート、アセスメントシート等 有 ・ 無
２２ 業務日誌 有 ・ 無
２３ サービス提供記録 有 ・ 無
２４ 利用者負担金等の請求書・領収書（控） 該当なし ・有 ・ 無
２５ 市町村から受領した給付費の額の利用者への通知書 有 ・ 無
２６ 地域移行支援計画、地域定着支援台帳、サービス等利用計画又は障害児支援利用計画 有 ・ 無
２７ モニタリングの記録 有 ・ 無
２８ 計画等の策定・見直しに係る会議の記録 有 ・ 無
２９ 運営規程 有 ・ 無
３０ 従業者研修の記録 有 ・ 無
３１ 消防設備点検等の記録 有 ・ 無
３２ 消防計画 有 ・ 無
３３ 防災訓練記録 有 ・ 無
３４ 利用者情報の秘密保持に係る従業者の誓約書等 有 ・ 無
確認書類
整備状況 有無 備考
３６ 苦情に関する記録 有 ・ 無
３７ 事故に関する記録 有 ・ 無
３８ 身体拘束等に関する記録 該当なし ・ 有 ・ 無
３９ 会計区分を行った書類（前年度分） 有 ・ 無
４０ 相談支援給付費請求関係書類 有 ・ 無
※ 平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、以下についても記入してくださ い。
整備状況 有無 備考
１ 経理規程 有 ・ 無
２ 経理規程に定める会計帳簿 有 ・ 無
３ 予算書（本年度分） 有 ・ 無
４ 契約書（経理規程により作成するとされているもの） 該当なし ・ 有 ・ 無
５ 契約締結に係る稟議書 該当なし ・ 有 ・ 無
６ 見積書 該当なし ・ 有 ・ 無
７ 入札関係書類 該当なし ・ 有 ・ 無
８ 経理に係る決議書 有 ・ 無
９ 経理に係る証憑書類 有 ・ 無
１０ 決算に係る残高証明書 有 ・ 無
１１ 月次の残高試算表 有 ・ 無
≪添付資料≫
次の資料を添付してください。
・事業所、施設への経路
・事業所、施設の平面図（共同生活援助（介護サービス包括型）・外部サービス利用型共同生活援助事業所は、共同生活住 居毎（サテライト型住居を含む。）の平面図）
・重要事項説明書、利用者との契約書 ・運営規程
・事故発生時対応マニュアル
・会計区分を行った書類（前年度分）
平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、次の資料も添付してください。
・就業規則 ・給与規程
・前年度決算書、今年度予算書 ・経理規程
≪別表≫で記載欄が不足する場合は適宜様式を追加して記載してください。
≪別表１≫
管理者（平成29年4月1日現在）
管理者氏名 勤務形態 兼務の場合、その内容
≪別表２≫
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（平成２９年４月）
サービス種類 事業所・施設名
定員 前年度の平均実利用者数 基準上の必要職員数
人員配置区分 該当する体制等
職
種 勤務 氏名
第1週 第2週 第3週 第4週
4週 合計
週平均
勤 務 時 間
常勤
換算
人数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
＊
合計
注１ 本表はサービスの種類ごとに作成してください。また、直接サービス提供職員のみ記載してください。 注２ ＊欄は、当該月の曜日を記入してください。
注３ 「人員配置区分」欄は、報酬算定上の区分を記載し、「該当する体制等」欄は、体制加算等の内容を記載してください。 注４ 「職種」欄は、管理者は『管』、相談支援専門員は『相』等と記載してください。
注５ 「勤務」欄は、専従の場合は『専』と、兼務の場合は『兼』と記載するとともに、加算等に係る職員の加配を区分した上、それぞれ1日あたりの勤務時間を記載してください。 注６ 算出に当たっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。
注７ 各事業所・施設において使用している勤務割表等により、従業者の職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間等が確認できる場合は、その書類をもって添付書類とし
≪別表３≫
従業者の給与等の状況
職
種
常勤
非常勤
区分 氏名
性 別
年
齢 業務関係資格
経験年・月 前給与支給額年度４月分 （金額：円）
本年度４月分給与支給額 （金額：円）
兼務している事業 所・施設の名称
現施 設・ 事業 所
他の 事業
所等 級号 本俸 級号 本俸
管理職
注１ 全従業者（管理者、パートタイマー、嘱託医を含む。）について記載してください。 注２ 「職種」欄は、管理者は『管』、相談支援専門員は『相』等と記載してください。
≪別表４≫
従業者の研修状況（前年度）
実施日 研修内容 受講職種 受講人数
事 業 所 内 研 修
≪別表５≫
設備に関する基準（平成29年4月1日現在）
≪別表６≫
利用者の状況（平成28年4月1日から平成29年4月1日の間の状況） 障害
種別 氏名
男
・
女 年齢
受給者証発
行市町村名
手帳 等級
等
サービス
開始年月日 終了サービス年月日 他障害福祉サービスに利用している
≪別表７≫
前回指導・指摘事項の是正、改善状況
前回指導・指摘事項
≪別表８≫
実地指導資料（計画相談支援）
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
第１ 基本方針
（１）利用者又は障害児の保護者（以下「利用者等」という。）の意思及び人 格を尊重し、常に当該利用者等の立場に立って行っているか。
（２）利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるように配 慮して行っているか。
（３）利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者等の
選択に基づき、適切な保健、医療、福祉、就労支援、教育等のサービス（以 下「福祉サービス等」という。）が、多様な事業者から、総合的かつ効率的 に提供されるよう配慮して行っているか。
（４）利用者等に提供される福祉サービス等が特定の種類又は特定の障 害福祉サービス事業を行う者に不当に偏ることのないよう、公正中 立に行っているか。
（５）市町村、障害福祉サービス事業を行う者等との連携を図り、地域に
おいて必要な社会資源の改善及び開発に努めているか。
（６）自らその提供する指定計画相談支援の評価を行い、常にその改善
を図っているか。
第２ 人員に関する基準
１ 従業者の員数
≪別表２≫ ≪別表３≫
従業者及びその員数は、次のとおりとなっているか。
（１）指定特定相談支援事業所ごとに専らその職務に従事する相談支援専門
員（指定計画相談支援の提供に当たる者として厚生労働大臣が定めるも
のをいう。以下同じ。）を置いているか。
ただし、指定計画相談支援の業務に支障がない場合は、当該指定特定相 談支援事業所の他の職務に従事させ、又は他の事業所、施設等の職務に従 事させることができる。
２ 管理者 ≪別表１≫
指定特定相談支援事業所ごとに専らその職務に従事する管理者を置い ているか。
ただし、指定特定相談支援事業所の管理上支障がない場合は、当該指 定特定相談支援事業所の他の職務に従事させ、又は他の事業所、施設等 の職務に従事させることができるものとする。
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
該当なし 該当する
いる
いない
該当なし 該当する
平24厚令28
第2条第1項
平24厚令28
第2条第2項
平24厚令28
第2条第3項
平24厚令28
第2条第4項
平24厚令28
第2条第5項
平24厚令28
第2条第6項
平24厚令28
第3条
平24厚令28
第4条
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
第３ 運営に関する基準
１ 内容及び手続きの説明及び同意
■重要事項説明書、利用者との契約書を添付
（１）計画相談支援対象障害者等が指定計画相談支援の利用の申込みを行っ たときは、当該利用の申込みを行った計画相談支援対象障害者等（利用 申込者）に係る障害の特性に応じた適切な配慮をしつつ、当該利用申込
者に対し、運営規程の概要その他の利用申込者のサービスの選択に資す ると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該指定 計画相談支援の提供の開始について当該利用申込者の同意を得ているか。
（２）社会福祉法第77条の規定に基づき書面の交付を行う場合は、利用者の 障害の特性に応じた適切な配慮をしているか。
２ 契約内容の報告等
（１）指定計画相談支援の利用に係る契約をしたときは、その旨を市に対し
遅滞なく報告しているか。
（２）サービス等利用計画を作成したときは、その写しを市町村に対し遅滞
なく提出しているか。
３ 提供拒否の禁止
正当な理由がなく、指定計画相談支援の提供を拒んでいないか。
４ サービス提供困難時の対応
指定特定相談支援事業所の通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申
込者に対し自ら適切な指定計画相談支援を提供することが困難であると
認めた場合は、適当な他の指定特定相談支援事業者の紹介その他の必要 な措置を速やかに講じているか。
５ 受給資格の確認 ≪別表６≫
指定計画相談支援の提供を求められた場合は、その者の提示する受給 者証（法第二十二条第八項に規定する受給者証をいう。）又は地域相談 支援受給者証（法第五十一条の七第八項に規定する地域相談支援受給者 証をいう。）によって、計画相談支援給付費の支給対象者であること、法
第五条第二十二項に規定する厚生労働省令で定める期間、支給決定又は 地域相談支援給付決定の有無、支給決定の有効期間又は地域相談支援給 付決定の有効期間、支給量（法第二十二条第七項に規定する支給量をい う。）又は地域相談支援給付量（法第五十一条の七第七項に規定する地 域相談支援給付量をいう。）等を確かめているか。
６ 支給決定又は地域相談支援給付決定の申請に係る援助
支給決定又は地域相談支援給付決定に通常要すべき標準的な期間を考
慮し、支給決定又は地域相談支援給付決定の有効期間の終了に伴う支給
決定又は地域相談支援給付決定の申請について、必要な援助を行ってい
るか。
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いない いる
いる
いない
いる
いない
いる
いない
平24厚令28
第5条第1項
平24厚令28
第5条第2項
平24厚令28
第6条第1項
平24厚令28
第6条第2項
平24厚令28
第7条
平24厚令28
第8条
平24厚令28
第9条
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第10条
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
７ 身分を証する書類の携行
指定特定支援事業所の相談支援専門員に身分を証する書類を携行させ、
初回訪問時及び利用者又はその家族から求められたときは、これを提示
すべき旨を指導しているか。
８ 計画相談支援給付費の額等の受領
（１）法定代理受領を行わない場合
法定代理受領を行わない指定計画相談支援を提供した際は、計画相談 支援対象障害者等から当該指定計画相談支援につき法第51条の17第2
項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その 額が現に当該指定計画相談支援に要した費用の額を超えるときは、当該
現に指定計画相談支援に要した費用の額）の支払を受けているか。
（２）交通費の受領
（１）の支払を受ける額のほか、計画相談支援対象障害者等の選定に
より通常の事業の実施地域以外の地域の居宅等を訪問して指定計画相談 支援を提供する場合は、それに要した交通費の額の支払を計画相談支援
対象障害者等から受けているか。
内容 金額
（３）領収証の交付
（１）及び（２）の費用の額の支払を受けた場合は、当該費用に係る 領収証を当該費用の額を支払った計画相談支援対象障害者等に対し交付 しているか。
（４）利用者の事前の同意
（２）の交通費については、あらかじめ、計画相談支援対象障害者等 に対し、その額について説明を行い、計画相談支援対象障害者等の同意 を得ているか。
９ 利用者負担額に係る管理
指定計画相談支援を提供している計画相談支援対象障害者等が当該指 定計画相談支援と同一の月に受けた指定障害福祉サービス等につき法第 二十九条第三項第二号に掲げる額の合計額（以下「利用者負担額合計 額」という。）を算定しているか。この場合において、当該指定特定相談 支援事業者は、利用者負担額合計額を市町村に報告するとともに、当該 計画相談支援対象障害者等及び当該計画相談支援対象障害者等に対し指 定障害福祉サービス等を提供した指定障害福祉サービス事業者等に通知 しているか。
いる
いない
該当なし
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
該当なし
いる
いない
平24厚令28
第11条
平24厚令28
第12条第1項
平24厚令28
第12条第2項
平24厚令28
第12条第3項
平24厚令28
第12条第4項
平24厚令28
第13条
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
１０ 計画相談支援給付費の額に係る通知等
（１）利用者への通知
法定代理受領により指定計画相談支援に係る計画相談支援給付費の支 給を受けた場合は、計画相談支援対象障害者等に対し、当該計画相談支 援対象障害者等に係る計画相談支援給付費の額を通知しているか。
（２）サービス提供証明書の利用者への交付
８の（１）の法定代理受領を行わない指定計画相談支援に係る費用の 額の支払を受けた場合は、その提供した指定計画相談支援の内容、費用 の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を計画 相談支援対象障害者等に対して交付しているか。
１１ 指定計画相談支援の具体的取扱方針
（１）指定計画相談支援の方針は、第１の基本方針に基づき、次の各号に掲 げるところによるものとなっているか。
①管理者は、相談支援専門員に基本相談支援に関する業務及びサービ ス等利用計画の作成に関する業務を担当させているか。
②指定計画相談支援の提供に当たっては、利用者等の立場に立って懇 切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの 提供方法等について理解しやすいように説明を行うとともに、必要に
応じ、同じ障害を有する者による支援等適切な手法を通じて行ってい
るか。
（２）指定計画相談支援における指定サービス利用支援の方針は、第１の基 本方針及び１１（１）の方針に基づき、次の各号に掲げるところによる
ものとなっているか。
① 相談支援専門員は、サービス等利用計画の作成に当たっては、利用 者の希望等を踏まえて作成するよう努めているか。
② 相談支援専門員は、サービス等利用計画の作成に当たっては、利用 者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は
家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に適切な福祉サービス等の利 用が行われているか。
③ 相談支援専門員は、サービス等利用計画の作成に当たっては、利用 者の日常生活全般を支援する観点から、指定障害福祉サービス等又は
指定地域相談支援に加えて、指定障害福祉サービス等又は指定地域相
談支援以外の福祉サービス等、当該地域の住民による自発的な活動に
よるサービス等の利用も含めてサービス等利用計画上に位置付けるよ う努めているか。
④ 相談支援専門員は、サービス等利用計画の作成の開始に当たっては、 利用者等によるサービスの選択に資するよう、当該地域における指定
障害福祉サービス事業者等又は指定一般相談支援事業者に関するサー
ビスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提 供しているか。
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
平24厚令28
第14条第1項
平24厚令28
第14条第2項
平24厚令28
第15条第1項
平24厚令28
第15条第2項
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
⑤ 相談支援専門員は、サービス等利用計画の作成に当たっては、適切な
方法により、利用者について、その心身の状況、その置かれている環境 及び日常生活全般の状況等の評価を通じて利用者の希望する生活や利 用者が自立した日常生活を営むことができるよう支援する上で解決す
べき課題等の把握（以下「アセスメント」という。）を行っているか。
⑥ 相談支援専門員は、アセスメントに当たっては、利用者の居宅等を訪 問し、利用者及びその家族に面接しなければならない。この場合にお いて、相談支援専門員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して 十分に説明し、理解を得ているか。
⑦ 相談支援専門員は、利用者についてのアセスメントに基づき、当該地 域における指定障害福祉サービス等又は指定地域相談支援が提供され
る体制を勘案して、当該アセスメントにより把握された解決すべき課
題等に対応するための最も適切な福祉サービス等の組合せについて検
討し、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、
生活全般の解決すべき課題、提供される福祉サービス等の目標及びそ
の達成時期、福祉サービス等の種類、内容、量、福祉サービス等を提供 する上での留意事項、法第五条第二十二項に規定する厚生労働省令で 定める期間に係る提案等を記載したサービス等利用計画案を作成して いるか。
⑧ 相談支援専門員は、サービス等利用計画案に位置付けた福祉サービ ス等について、法第十九条第一項に規定する介護給付費等の対象とな るかどうかを区分した上で、当該サービス等利用計画案の内容につい て、利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者等の同意 を得ているか。
⑨ 相談支援専門員は、サービス等利用計画案を作成した際には、当該サ ービス等利用計画案を利用者等に交付しているか。
⑩ 相談支援専門員は、支給決定又は地域相談支援給付決定を踏まえて
サービス等利用計画案の変更を行い、指定障害福祉サービス事業者等、 指定一般相談支援事業者その他の者との連絡調整等を行うとともに、 サービス担当者会議（相談支援専門員がサービス等利用計画の作成の ために当該変更を行ったサービス等利用計画案に位置付けた福祉サー ビス等の担当者（以下「担当者」という。）を招集して行う会議をいう。
以下同じ。）の開催等により、当該サービス等利用計画案の内容につ いて説明を行うととともに、担当者から、専門的な見地からの意見を 求めているか。
⑪ 相談支援専門員は、サービス担当者会議を踏まえたサービス等利用 計画案の内容について、利用者又はその家族に対して説明し、文書に
より利用者等の同意を得ているか。
⑫ 相談支援専門員は、サービス等利用計画を作成した際には、当該サ ービス等利用計画を利用者等及び担当者に交付しているか。
（３）指定計画相談支援における指定継続サービス利用支援（法第51条の
17第1項第2号に規定する指定継続サービス利用支援をいう。）の方針
は、第１の基本方針及び１１（１）、（２）に規定する方針に基づき、次
の各号に掲げるところによるものとなっているか。
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
平24厚令28
第15条第3項
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
① 相談支援専門員は、サービス等利用計画の作成後、サービス等利用計 画の実施状況の把握（利用者についての継続的な評価を含む。以下
「モニタリング」という。）を行い、必要に応じてサービス等利用計画 の変更、福祉サービス等の事業を行う者等との連絡調整その他の便宜
の提供を行うとともに、新たな支給決定又は地域相談支援給付決定が 必要であると認められる場合には、利用者等に対し、支給決定又は地 域相談支援給付決定に係る申請の勧奨を行っているか。
② 相談支援専門員は、モニタリングに当たっては、利用者及びその家族
福祉サービス等の事業を行う者等との連絡を継続的に行うこととし、 法第五条第二十二項に規定する厚生労働省令で定める期間ごとに利用 者の居宅等を訪問し、利用者等に面接するほか、その結果を記録して いるか。
③ １１（３）①に規定するサービス等利用計画の変更を１１（２）①
から⑦まで及び⑩から⑫までの規定に準じて行っているか。
④ 相談支援専門員は、適切な福祉サービス等が総合的かつ効率的に提 供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営む
ことが困難となったと認める場合又は利用者が指定障害者支援施設等 への入所又は入院を希望する場合には、指定障害者支援施設等への紹 介その他の便宜の提供を行っているか。
⑤ 相談支援専門員は、指定障害者支援施設、精神科病院等から退所又は
退院しようとする利用者又はその家族から依頼があった場合には、居 宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、必要な情報の 提供及び助言を行う等の援助を行っているか。
１２ 利用者等に対するサービス等利用計画等の書類の交付
指定特定相談支援事業者は、利用者等が他の指定特定相談支援事業者 の利用を希望する場合その他利用者等から申出があった場合には、当該 利用者等に対し、直近のサービス等利用計画及びその実施状況に関する 書類を交付しているか。
１３ 計画相談支援対象障害者等に関する市町村への通知
指定特定相談支援事業者は、指定計画相談支援を受けている計画相談 支援対象障害者等が偽りその他不正な行為によって計画相談支援給付費 の支給を受け、又は受けようとしたときは、遅滞なく、意見を付してその
旨を市町村に通知しているか。
１４ 管理者の責務
（１）指定特定相談支援事業所の管理者は、当該指定特定相談支援事業所の 相談支援専門員その他の従業者の管理、指定計画相談支援の利用の申込 みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行ってい
るか。
（２）指定特定相談支援事業所の管理者は、当該指定特定相談支援事業所の 相談支援専門員その他の従業者にこの章の規定を遵守させるため必要な 指揮命令を行っているか。
≪別表４≫
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
平24厚令28
第16条
平24厚令28
第17条
平24厚令28
第18条第1項
平24厚令28
第18条第2項
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
１５ 運営規程
指定特定相談支援事業者は、指定特定相談支援事業所ごとに、次の各
号に掲げる事業の運営についての重要事項に関する運営規程を定めて いるか。
① 事業の目的及び運営の方針
② 従業者の職種、員数及び職務の内容
③ 営業日及び営業時間
④ 指定計画相談支援の提供方法及び内容並びに計画相談支援対象障害 者等から受領する費用及びその額
⑤ 通常の事業の実施地域
⑥ 事業の主たる対象とする障害の種類を定めた場合には当該障害の種
類
⑦ 虐待の防止のための措置に関する事項
⑧ その他運営に関する重要事項 ■運営規程を添付
１６ 勤務体制の確保等
（１）利用者等に対し、適切な指定計画相談支援を提供できるよう、指定特
定相談支援事業所ごとに、相談支援専門員その他の従業者の勤務の体制
を定めているか。
（２）指定特定相談支援事業所ごとに、当該指定特定相談支援事業所の相談 支援専門員に指定計画相談支援の業務を担当させているか。ただし、相 談支援専門員の補助の業務については、この限りでない。
（３）相談支援専門員の資質の向上のために、その研修の機会を確保してい
るか。
１７ 設備及び備品等 ≪別表５≫
事業を行うために必要な広さの区画を有するとともに、指定計画相談 支援の提供に必要な設備及び備品等を備えているか。
１８ 衛生管理等
（１）従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行っている か。
（正規職員の１週間の所定労働時間数の3/4以上の従業者に年１回（夜
間従事者は年２回）以上健康診断を実施しているか。また、その結果、要
精密検査等の場合は受診勧奨を行いその結果を把握する等健康管理を 行っているか。）
（※概ね1/2以上の従業者にも健康診断を実施することが望ましい。） （２）指定特定相談支援事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に
努めているか。
１９ 掲示等
（１）指定特定相談支援事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、基本相 談支援及び計画相談支援の実施状況、相談支援専門員の有する資格、経 験年数及び勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると
認められる重要事項を掲示しているか。
（２）（１）の重要事項の公表に努めているか。
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
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第19条
平24厚令28
第20条第1項
平24厚令28
第20条第2項
平24厚令28
第20条第3項
平24厚令28
第21条
平24厚令28
第22条第1項
平24厚令28
第22条第2項
平24厚令28
第23条第1項
平24厚令28
第23条第2項
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
２０ 秘密保持等
（１）従業者及び管理者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者 又はその家族の秘密を漏らしていないか。
（２）従業者及び管理者であった者が、正当な理由がなく、その業
務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがない
よう、必要な措置を講じているか。
措置の内容
（３）サービス担当者会議等において、利用者又はその家族の個人情報を用
いる場合は、あらかじめ文書により当該利用者又はその家族の同意を得
ているか。
２１ 広告
指定特定相談支援事業者は、当該指定特定相談支援事業者について広
告をする場合においては、その内容を虚偽のもの又は誇大なものとして
ないか。
２２ 利益収受等の禁止
（１）指定特定相談支援事業者及び指定特定相談支援事業所の管理者は、サ ービス等利用計画の作成又は変更に関し、当該指定特定相談支援事業所 の相談支援専門員に対して特定の福祉サービス等の事業を行う者等によ
るサービスを位置付けるべき旨の指示等を行っていないか。
（２）相談支援専門員は、サービス等利用計画の作成又は変更に関し、利用 者等に対して特定の福祉サービス等の事業を行う者等によるサービスを 利用すべき旨の指示等を行っていないか。
（３）指定特定相談支援事業者及びその従業者は、サービス等利用計画の作 成又は変更に関し、利用者に対して特定の福祉サービス等の事業を行う
者等によるサービスを利用させることの対償として、当該福祉サービス 等の事業を行う者等から金品その他の財産上の利益を収受していないか。
２３ 苦情解決
（１）指定特定相談支援事業者は、その提供した指定計画相談支援又は
サービス等利用計画に位置付けた福祉サービス等に関する利用者又
はその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受
け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。
体制 職 氏名
苦情解決責任者
第三者委員
いない いる
いる
いない
いる
いない
いない いる
いない いる
いない いる
いない いる
いる
いない
平24厚令28
第24条第1項
平24厚令28
第24条第2項
平24厚令28
第24条第3条
平24厚令28
第25条
平24厚令28
第26条第1項
平24厚令28
第26条第2項
平24厚令28
第26条第3項
平24厚令28
第27条第1項 （参考）
H12.6.7障第452号
別紙
「社会福祉事業の経
営者による福祉サ ービスに関する苦 情解決の仕組みの 指針」
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
（２）（１）の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を
記録しているか。
苦情受付件数（前年度）
（３）その提供した指定計画相談支援に関し、法第10条第1項の規定により
市町村が行う報告若しくは文書その他の物件の提出若しくは提示の命令 又は当該職員からの質問若しくは指定特定相談支援事業所の設備若しく
は帳簿書類その他の物件の検査に応じ、及び利用者又はその家族からの 苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又 は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行って いるか
。
（４）その提供した指定計画相談支援に関し、法第51条の27第2項の規定に
より市長が行う報告若しくは帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示
の命令又は当該職員からの質問若しくは指定特定相談支援事業所の設備
若しくは帳簿書類その他の物件の検査に応じ、及び利用者又はその家族
からの苦情に関して市長が行う調査に協力するとともに、市長から指導 又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っ
ているか。
（５）市長、市町村又は他の市町村長から求めがあった場合には、前三項の
改善の内容を市長、市町村又は他の市町村長に報告しているか。
（６）社会福祉法第83条に規定する運営適正化委員会が同法第85条の規定 により行う調査又はあっせんにできる限り協力しているか。
２４ 事故発生時の対応
■事故発生時対応マニュアルを添付
事故発生状況 事故件数 左のを行ったうち損害件賠償数
死亡
負傷 誤薬
交通事故
無断外出
法令違反等 人権侵害等 災害
その他
計
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
いる
いない
該当なし
いる
いない
平24厚令28
第27条第2項
平24厚令28
第27条第3項
平24厚令28
第27条第5項
平24厚令28
第27条第6項
平24厚令28
第27条第7項
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
（１）利用者に対する指定計画相談支援の提供により事故が発生した場合は、 市、当該利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じてい
るか。
（２）（１）の事故の状況及び事故に際して採った処置について、記録して いるか。
（３）利用者に対する指定計画相談支援の提供により賠償すべき事故が発生
した場合は、損害賠償を速やかに行っているか。
２５ 会計の区分
指定特定相談支援事業所ごとに経理を区分するとともに、指定計画相 談支援の事業の会計をその他の事業の会計と区分しているか。
■会計区分を行った書類（前年度分）を添付
２６ 記録の整備
（１）従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。
（２）利用者に対する指定計画相談支援の提供に関する次の記録を整備し、 当該指定地域定着支援を提供した日（完結の日）から5年間保存してい
るか。
① １１の（１）福祉サービス等の事業を行う者等との連絡調整に関す る記録
② サービス等利用計画案及びサービス等利用計画 ③ アセスメントの記録
④ サービス担当者会議等の記録 ⑤ モニタリングの結果の記録 ⑥ １３の市町村への通知に係る記録
⑦ ２３（２）の苦情の内容等の記録
⑧ ２４（２）の事故の状況及び事故に際して採った処置についての記 録
２７ 業務管理体制の整備に関する事項の届出
（１）業務管理体制の整備について、遅滞なく、届出書を厚生労働大臣又は
都道府県知事（厚生労働大臣等）に届け出ているか。
（２）届け出た事項に変更があったときは、遅滞なく、当該変更に係る事項 について、厚生労働大臣等に届け出ているか。
第４ 変更の届出等
事業所の名称及び所在地その他その他の厚生労働省令で定める 事項 に変更があったとき、又は休止した事業を再開したときは、その旨を10
日以内に市長に届け出ているか。
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
平24厚令28
第28条第1項
H21.5.15県障害福 祉課長通知
平24厚令28
第27条第2項
平24厚令28
第27条第3項
平24厚令28
第29条
平24厚令28
第30条第1項
平24厚令28
第30条第2項
法第51条の31の
第2項
法第51条の31の
第3項
法第51条の25
第3項
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
第５ 給付費の算定及び取扱い
≪基本事項≫
（１）障害者自立支援法第51条の17第2項の規定に基づき、指定計画相談 支援に要する費用の額は、別表計画相談支援給付費単位数表により算
定する単位数に別に厚生労働大臣が定める１単位の単価を乗じて算定 しているか。
（２）（１）の規定により、指定計画相談支援に要する費用の額を算定した
場合において、その額に1円未満の端数があるときは、その端数金額は切 り捨てて算定しているか。
１ 計画相談支援費
（１）サービス利用支援費（1,611単位/月）
サービス利用支援費は、指定特定相談支援事業者が、計画相談支援対 象障害者等に対して指定サービス利用支援を行った場合に、1月につき
所定単位数を算定しているか。
（２）継続サービス利用支援費（1,310単位/月）
指定特定相談支援事業者が計画相談支援対象障害者等に対して指定継
続サービス利用支援を行った場合に、1月につき所定単位数を算定して いるか。
（３）第３の１１（２）⑥（１１（３）３において準用する場合を含む。）、
⑧、⑨若しくは⑩から⑫まで（１１（３）３において準用する場合を含 む。）又は１１（３）②に定める基準を満たさないで指定地域定着支援 を行った場合に、所定単位数を算定していないか。
（４）障害児相談支援対象保護者に指定計画相談支援を行う場合
障害児相談支援対象保護者に対して指定計画相談支援を行った場合に、 所定単位数を算定していないか。
（５）同一の月に指定継続サービス利用支援と指定サービス利用支援を行う 場合
同一の月において、同一の計画相談支援対象障害者等に対して指定継
続サービス利用支援を行った後に、指定サービス利王支援を行った場合
に、継続サービス利用支援費に係る所定単位数を算定していないか。
（６）居宅介護支援費重複減算
相談支援専門員が、計画相談支援対象障害者等であって、介護保険法
第7条第1項に規定する要介護状態区分（以下、要介護状態区分）が要介 護1又は要介護2のものに対して、同法第46条第1項に規定する指定居宅 介護支援（以下、指定居宅介護支援）と一体的に指定サービス利用支援 又は指定継続サービス利用支援を行った場合に、居宅介護支援費重複減
算（Ⅰ）として1月につき705単位を所定単位から減算しているか。
該当なし
いる
いない
いる
いない
該当なし
いる
いない
いる
いない
該当なし
いない いる
いない いる
該当なし
いない いる
該当なし
いる
いない
平24厚告125
の一
平24厚告125
のニ
平24厚告125
別表の注1
平24厚告125
別表の注2
平24厚告125
別表の注3
平24厚告125
別表の注4
平24厚告125
別表の注5
平24厚告125
別表の注6
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
（７）相談支援専門員が、計画相談支援対象障害者等であって、要介護状態
区分が要介護3、要介護4又は要介護5のものに対して、指定居宅介護支
援と一体的に指定サービス利用支援又は指定継続サービス利用支援を
行った場合に、居宅介護支援重複減算（Ⅱ）として、1月につき1,007単
位を所定単位数から減算しているか。
（８）相談支援専門員が、計画相談支援対象障害者等であって、かつ、介護保
険法第7条第2項に規定する要支援状態区分が要支援1又は要支援2のも
のに対して、同法第58条第1項に規定する指定介護予防支援と一体的に 指定サービス利用支援又は指定継続サービス利用支援を行った場合に、
介護予防支援費重複減算として、1月につき112単位を所定単位から減
算しているか。
（９）特別地域加算
別に厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対して、指定 計画相談支援を行った場合（（３）及び（４）に定める場合を除く。） に、特 別地域加算として、1回につき所定単位数の100分の15に相当す る単位数を所定単位数に加算しているか。
２ 利用者負担上限額管理加算
（１）利用者負担上限額管理加算
指定基準第13条に規定する利用者負担額合計額の管理を行った場合
に、1月につき所定単位数を加算しているか。
３ 特定事業所加算
別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして市長に届け出 た指定特定相談支援事業所は、１月につき所定単位数を加算しているか。
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
平24厚告125
別表の注7
平24厚告125
別表の注8
平24厚告125
別表の注9
平24厚告125
別表の２の注
平24厚告125
別表の３の注
※
平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、以下も 記入してください。
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
１ 職員
(１)就業規則を整備しているか。（職員１０人以上の事業所のみ） ※ 職員９人以下の事業所は作成しておくことが望まれる。
■就業規則を添付
(２)制度改正にともない改正しているか。
（休暇数、多胎妊娠、育児及び介護休暇、女子労働規制、母性保護等）
(３)給与規程を整備しているか。（就業規則で別に定めるものと規定して いる事業所のみ）
■給与規程を添付
(４)非常勤（パートタイマー）就業規則を定めているか。（就業規則で別
に定めるものと規定している事業所のみ）
(５)就業規則（給与規程、非常勤就業規則を含む。以下、同じ）を労働基準
監督署へ届けているか（変更届を含む）。
届出日 平成 年 月 日
(６) 就業規則は職員へ周知しているか。
(７)給与及び諸手当の支給基準が明確になっているか。（標準職務表、各手
当（挙証資料含む））
(８)初任給格付け基準は明確となっているか。
(９)初任給は規程どおり格付けされているか。
(10)昇給、昇格は規程どおり行い、記録は整備されているか。
(11)就業規則の規定内容と現状に著しい差異がないか。 特に賃金の規定内容と現状に差異はないか。
（初任給、昇給、賞与等の状況）
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし ない ある
労働基準法
第89条
厚労省「就業規則 の手引き」
労働基準法
第89条
労働基準法
第106条
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
(12)賃金台帳は作成しているか。
(13)旅費に関する規程を整備しているか。
(14)労働基準法第３６条に基づく協定を締結しているか。
(15)３６協定を労働基準監督署へ届け出をしているか。
※届出は最長１年間有効（毎年届出が必要）
届出日 平成 年 月 日
(16)宿日直は労働基準監督署の許可を受けて実施しているか。
許可日 平成 年 月 日
(17)宿日直手当の額は毎年度計算し、許可条件以上の額か確認しているか。
（※宿直予定者の平均給与日額の１／３ 以上）
(18)労働基準法第２４条協定（賃金の一部控除）を締結しているか。
(19)口座振込の場合、本人からの同意書を徴しているか。
※同意の形式は問わない。口頭でも可。
(20)採用時に、職務内容、給与等の労働条件を明示しているか。
(21)常勤職員に、雇入通知書を交付し、勤務条件を明示しているか。
いる
いない
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
労働基準法
第108条
労働基準法施行 規則
第54条
労働基準法
第36条
労働基準法施行 規則
第23条
労働基準法
第24条第1項ただ
し書
国労働局取扱
(長崎労働基準監
督 署に 確 認済み
H23.5.11） 労働基準法
第15条
労働基準法
第15条
短時間労働者の 雇用管理の改善
等に関する法律
第6条
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
(22)異動、昇給、昇格時に辞令を交付しているか。
(23)履歴書は全職員分を整備しているか。
(24)資格証明書は関係職員分を整備しているか。
(25)労働者名簿は全職員分を整備しているか。
＊必要事項
・氏名 ・生年月日 ・履歴 ・性別 ・住所 ・従事する業務の種類
（常時労働者数30人未満の事業所は不要） ・雇入年月日
・退職年月日及び事由
・死亡年月日及びその原因
(26)勤務体制が労働基準法上適正となっているか。
（３２条 週４０時間１日８時間）
※従業者９人以下は週44時間
（３５条 休日 毎週1日Or4週4日以上）
(27)職務に冠する帳簿を整備しているか。
・出勤簿
・出張命令簿 ・超過勤務命令簿
・休暇簿
(28)独立行政法人福祉医療機構の退職手当共済制度へ加入しているか（相 談支援事業所を除く）。
(29)労働保険制度に加入しているか。
・労災保険（全ての労働者）
・雇用保険（週２０時間以上かつ３１日以上の継続雇用が見込ま れるもの）
(30)管理者等の幹部職員の給与は、給与規程等に基づき適正に処遇されて いるか。
(31)該当事業所は、衛生管理者等を選任しているか。 ＊労働者が常時50人以上
衛生管理者及び産業医を選任し労働基準監督署へ届け出が必要。 ＊労働者が10人以上50人未満
衛生推進者の選任
(32)該当事業所（社会福祉施設）は、安全推進者を配置しているか。 ＊労働者が常時10人以上
安全推進者を１名以上配置
＊労働者が常時50人超
安全衛生推進者、安全管理者等の資格を有する者の配置が好ましい。
該当なし
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
該当なし
いる
いない
いる
いない
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
労働基準法
第107条
労働基準法施行 規則
第53条
労働基準法
第32条
労働基準法
第35条
労働基準法
第109条
国労働局取扱では 出勤簿、残業命令 簿は3年間保存と
して明記
社会福祉施設職 員等退職手当共
済法
労働者災害補償
保険法第3条
雇用保険法第5条
労働安全衛生法
第12条、第12条
の2、第13条
労働安全衛生法 施行令
第4条、第5条
労働安全衛生
規則第12条の2、
第7条、第13条
安全推進者の配置 等に係るガイドラ
インＨ26.3．28付
基発0328第6号
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
(33)医師との嘱託契約は締結しているか。（期間、委託額の明示）
（医師の配置が必要な事業所のみ） ２ 会計
■前年度決算書・今年度予算書を添付
(１)経理規程を制定しているか。
■経理規程を添付
(２)経理規程に規定する諸帳簿は整備しているか。
(３)統括会計責任者、会計責任者、出納職員、契約担当者は辞令による任命
がなされているか。
統括会計責任者 会計責任者氏名 出納責任者氏名 契約担当者氏名
(４)当初予算、補正予算の作成は適正となっているか。
作成にあたっては、担当者等の意見を反映させているか。
(５)指定障害者支援施設等（指定障害福祉サービス事業所、指定相談支援
事業所、指定障害者支援施設）に帰属する収入を次に掲げる経費に充て ていないか。
① 収益事業への経費に充てていないか。
② 社会福祉法人外への資金の流出の流出（貸付を含む）に属する経費 （欠損金を補填する場合を除く）
③ 役員報酬など実質的な剰余金の配当と認められる経費
(６)運用上の留意事項について適正に実施しているか。
①資金の繰入れ
自立支援給付費を主たる財源とする資金の繰り入れについては、健全
な施設運営を確保する観点から、当該指定障害者支援施設等の経常活動
資金収支差額に資金残高が生じ、かつ、当期資金収支差額に資金不足が生 じない範囲において、他の社会福祉事業等又は公益事業へ資金を繰り入
れても差し支えない。
なお、当該法人が行う当該指定障害者支援施設等以外の指定障害者支 援施設等への資金の繰り入れについては、当期末支払資金残高に資金不
足が生じない範囲内において、資金を繰り入れても差し支えない。
②資金の繰替使用
自立支援給付費を主たる財源とする資金を他の社会福祉事業又は、公
益事業若しくは収益事業へ一時繰替使用することは、差し支えない。
ただし、繰替えて使用した資金は、当該年度内に補填しなければならな
い。
該当なし
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いない いる
いる
いない
H23.7.27
雇児総発0727
第6号
社会福祉法人会 計基準運用上の取
扱 い等 につ い て
1(4)
各法人の経理規 程による
(参考) H24.2.3
モデル経理規程
第11条、注7
各法人の経理規 程による
(参考) H24.2.3
モデル経理規程
第7条、第65条
各法人の経理規 程による
(参考) H24.2.3
モデル経理規程
第3章 H18.10.18
障発第1018003
号
第2の2
H18.10.18
障発第1018003
号
第2の3(1)
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
③役員等の報酬
自立支援給付費を主たる財源とする法人役員及び評議員の報酬につい て、その役員報酬が当該社会福祉法人の収支の状況からみてあまりに多
額になると、実質的配当とみなされ、国民の信頼と期待を損なうおそれ がある。社会福祉法人は、きわめて公共性の高い法人であることから、こ
の様な法人に属する役員等の報酬が、社会的批判を受けるような高額又 は多額なものであってはならない。
(７)政党研修会参加費等事業所の事業目的にそぐわない不適切な支出はな
いか。
(８)経理規程に定める金額以上の場合、契約書を作成しているか。
(９)契約内容は適正となっているか。
(10)契約の必要性を明らかにした稟議書で決定しているか。
(11)高額物品の購入または工事の発注にあたり、伺いをたてているか。見
積書は添付されているか。
(12)経理規程に定める金額以上の場合、入札を実施しているか。
(13)小口現金は経理規程に定める範囲内で行っているか。
(14)決議書による決裁処理がなされているか。
ない ある
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
該当なし
いる
いない
いる
いない
いる
いない
H18.10.18
障発第1018003
号
第2の3(3)
H23.2.22 22障福第1064号
社会福祉法人の適 正な運営の確保に
ついて
各法人の経理規 程による
(参考) H24.2.3
モデル経理規程
第69条、第70条
各法人の経理規 程による
(参考) H24.2.3
モデル経理規程
第69条
各法人の経理規 程による
(参考) H24.2.3
モデル経理規程
第68条
各法人の経理規 程による
(参考) H24.2.3
モデル経理規程
第27条
各法人の経理規 程による
(参考) H24.2.3
会計伝票は モデル経理規程
第12条
支出については モデル経理規程
第25条第2項
点検項目・点検内容 点検結果 確認状況
(記載不要)
根拠法令
(15)証ひょう書類の整備保存はなされているか。
(16)年度末現在の現金、預金、有価証券等の残高と諸帳簿は一致している か。（残高証明書、通帳確認）
(17)月次の残高試算表は作成し、期日までに統括会計責任者に提出してい
るか。
(18)未収金・未払金・棚卸資産等適正に計上されているか。
いる
いない
いる
いない
いる
いない
いる
いない
各法人の経理規 程による
(参考) H12.3.31
モデル経理規程
第12条
モデル経理規程
第30条
