第27号様式(第24条)
成○○ ○○月○○日 野 田 市 補 装 具 費 支 給 申 請 書
( 先)野田市長
所 野田市鶴奉７－１ 氏名 野田 一郎
個人番号 ○○○○○○○○○○○○
対象者と 続柄 父
電 番号 04-7125-1111
記 とお 補装具費 支給申請をいたします
補装具費 支給申請 決 ため 私 世帯 民登録資料 税務資料そ 他 ついて 各関係機関 調査 照会及び閲覧す ことを承諾します
対 象 者
所
野田市鶴奉７－１
ふ が
氏 名
う
個人番号 ○○○○○○○○○○○○
生 月 日 成○○ ○○月○○日 性 男 電 番号 04-7125-1111 身 体 障 害 者
手 帳 障 害 名
手 帳 番 号 第○○○○○○号 交 付 月 日 成○○ ○○月○○日
疾 患 名
障害者 日常生活及び社会生活を総合的 支援す ため 法律施行 規 す 疾病名を記載 こと
購入又 修理を 受け 補装具名
障 害 種
１種
障 害 等 級１級
車椅子
予 日
希 望 す 補 装 具 業 者
名 称
株式会社○○○製作所
所 在 地
野田市野田○○○
電 番 号
04-7000-0000
当 す 所 得 区 分 生活保護( 所得者1 所得者2) 残留邦人 一般 一 所得
生 活 保 護 へ 移 行 予 防 措 置 関 す 認
生活保護へ 移行予防( 率減免措置)を希望します
記
入
例
窓 口 に 申 請 方
住 所 等 記 入 く
い。
野田
太郎
障 が い 者 本 人
氏 名 記 入 く
い。
身 体 障 害 者
手 帳 所 持 者
記 入 不 要
す。
該当す 所得
区分 囲
