左心耳閉鎖術後に脳梗塞を発症した3例

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(1)10 Neurosonology 34（1）：10 - 13, 2021. Neurosonology 34（1）：2021 ©The Japan Academy of Neurosonology. 症例報告. 左心耳閉鎖術後に脳梗塞を発症した 3 例桂藤亜衣，寺澤由佳，宮本欣倫，中道淳仁，姫野隆洋，篠塚修三，郡山達男 1）. 2）. 3）. 2）. 2）. 1）. 2）. 脳神経センター大田記念病院臨床検査課脳神経センター大田記念病院脳神経内科 3）脳神経センター大田記念病院循環器内科 1） 2）. Three cases with cardioembolic stroke after left atrial appendage occlusion 1). 2). 3). 2). 2). Ai KEITO , Yuka TERASAWA , Yoshinori MIYAMOTO , Atsuhito NAKAMICHI , Takahiro HIMENO , 1) 2) Shuzo SHINOZUKA , Tatsuo KOHRIYAMA 1). Department of Clinical Laboratory, Brain Attack Center Ota Memorial Hospital Department of Neurology, Brain Attack Center Ota Memorial Hospital 3) Department of Cardiology, Brain Attack Center Ota Memorial Hospital 2). We reported three cases with cardioembolic stroke after left atrial appendage (LAA) occlusion. First case is 72 years old man with right hemiparesis. His MRI showed acute ischemic lesion in left MCA territory. He was performed endovascular treatment and got complete recanalization. He had a history of his mitral valve replacement and LAA occlusion due to his atrial fibrillation and mitral valve regurgitation. His transesophageal echocardiography (TEE) pointed out fistula between left atrium (LA) and LAA. The second case is 74 years old man who got operation of LAA closure 6 years ago. He suffered from right hemiparesis caused by his MCA M2 occlusion. We examined TEE and found a fistula between LA and LAA. The third case is 72 years old man with right thalamus infarction. TEE showed the very small fistula between LA and LAA detected only by Doppler color flow imaging. It has been reported that subsequent LAA closure associated with cardiac surgery reduces the incidence of stroke. However, incomplete LAA closure was known as cause of stroke. Therefore, we considered it is necessary to perform TEE to observe LAA on the TEE even after LAA closure. Keywords: LAA, thrombosis, TEE (Received October 13, 2020; Accepted December 28, 2020). 耳閉鎖術を行う場合がある．今回われわれは，左心耳閉. はじめに. 鎖術後であるが左房と左心耳間の瘻孔を認め，脳梗塞を. 近年，高齢化が進むにつれて高齢者の心房細動による血栓塞栓症が問題となっている．心房細動がある場合，同年代の 5 倍強の頻度で血栓塞栓症を発症すると報告 1）. されている．心原性脳塞栓症は脳塞栓症全体の約 2）. 発症した 3 例を経験したので報告する．本症例報告に関しては患者の同意を得ている．. 症例. 30％を占めており，再発率や致死率は他の脳塞栓症と. 症例 1. 比較して高いことが知られている．非弁膜症性心房細動. 患者：72 歳，男性．. では抗凝固療法中であっても 7 ∼ 8％は左房内血栓を認. 既往歴：高血圧，慢性心房細動．大動脈弁閉鎖不全症お. め，左房内血栓を認めた 91 ％（201/222 症例）で血栓. よび僧帽弁閉鎖不全症に対し，弁置換術および三尖弁閉. 3）. が左耳心のみに存在していたとの報告がある．その左. 鎖不全症対し弁形成術を行う．その際の手術に付随して. 心耳血栓を予防するために心臓外科手術に付随し，左心. 左心耳閉鎖術を行い，ワルファリン内服中であった．. Reprint request 桂藤亜衣：〒 720-0824 広島県福山市沖野上町 6-28 脳神経センター大田記念病院臨床検査課 Keito AI: Department of Clinical Laboratory, Brain Attack Center Ota Memorial Hospital 6-28, Okinogami, Fukuyama, Hiroshima 720-0824,Japan. E-mail: keitou@shouwa.or.jp, Tel: +81-84-931-8650, Fax: +81-84-926-6798.

(2) 桂藤ほか：左心耳閉鎖術後に脳梗塞を発症した 3 例. 11. Fig.1 MRI and TEE finding of Case 1 a: Diffusion weighted image (DWI) showed cerebral infarction of left basal ganglia and insula. b: MRA demonstrated the occlusion of left ICA top. c, d: A thrombus was found in left atrial appending ( ▼ ). Obvious communication between left atrium (LA) and left atrial appending (LAA) in B mode on TEE (c), color flow signal was showed among them in Doppler color flow imaging (d). 現病歴：右麻痺出現 1 時間後に救急来院した．. スコアも 9 点に改善した．塞栓源検索目的に経食道心. 来院時現症：血圧 123/70mmHg，脈拍 96bpm・不整，. 臓超音波検査（transesophageal echocardiography：TEE）. SpO2 95 ％，体温 36.7 ℃，神経学的所見では意識障害. を実施したところ，検査時に左房と左心耳間に交通があ. （JCS：II-10），左共同偏視，失語，右上下肢の麻痺を認. ることおよび連続性の flow を認め，左心耳内に血栓お. め，NIHSS スコアは 35 点であった．. ．左房と左心よびモヤモヤエコーも認めた（Fig.1c，d）. 来院時検査所見：血液検査では，PT-INR 2.35，APTT. 耳間の瘻孔は約 7mm であった．TEE の結果によりワル. 28.6 秒，D ダイマー 1.59，BNP 103.2pg/ml であった．. ファリン内服継続となった．. 磁気共鳴画像検査（magnetic resonance imaging：MRI）では，拡散強調画像（diffusion weighted image：DWI）. 症例 2. で左基底核から右放線冠および左中大脳動脈前方領域皮. 患者：74 歳，男性．. 質に高信号を認め，頭部磁気共鳴血管画像（magnetic. 2013 年），陳旧性心筋梗塞（左既往歴：脳梗塞（2011 年，. resonance angiography：MRA）では左中大脳動脈 M1. 前下行枝狭窄）に対して冠動脈バイパス術および卵円孔. の閉塞を認めた（Fig.1a,b）．. 開存閉鎖術・メイズ手術・左心耳閉鎖術を行った．多発. 治療経過：ワルファリン内服により PT-INR 2.35 と延. 大腸憩室からの出血，外傷性くも膜下出血．. 長しており，遺伝子組換え組織型プラスミノーゲン活性. 内服：出血傾向がありワルファリンからエドキサバンへ. 化因子（rt-PA）投与は行わず血管内治療を行った．血. 変更．. 管内治療では血栓除去デバイス（Solitaire FR ）を誘導，. 現病歴：右麻痺を認め倒れているところを発見され 1 時. 一部器質化した血栓が回収され，thrombolysis in cere-. 間後に救急来院した．. bral infarction（TICI）3 の完全再開通を得た．NIHSS. 来院時現症：血圧 174/75mmHg，脈拍 80bpm，整，. ®.

(3) 12. Neurosonology 34（1）：2021. Fig.2 TEE finding of Case 2 (a, b) and Case 3 (c, d) a, b: The fistula between left atrium (LA) and left atrial appending (LAA) was unclear on only B mode (a), but persistent Doppler color flow imaging existed between them on color mode (b). c, d: B mode image showed the very small fistula between the left atrium (LA) and the left atrial appending (LAA) (c), and color mode demonstrated the fistula more clearly (d).. SpO2 95 ％，体温 36.0 ℃，神経学的所見では意識障害（JCS：I-3），右半側空間無視，失語，右上下肢不全片麻. 内服：ワルファリン．現病歴：呂律不良を自覚し 2 時間後に来院した．. 痺を認め，NIHSS スコアは 21 点であった．. 来院時現症：血圧 133/69mmHg，脈拍 79bpm，不整，. 来院時検査所見および治療経過：頭部 MRI では DWI. SpO2 99％，体温 35.1℃．神経学的所見では構音障害・. にて左中大脳動脈領域に淡い高信号，MRA では左中大. 顔面麻痺・左上肢失調を認め NIHSS スコアは 3 点で. ．発症から時間脳動脈 M2 に閉塞を認めた（Fig.1a, b）. あった．. 経過が短く禁忌事項もないことから，rt-PA 治療後に血. 来院時検査所見および治療経過：血液検査は PT-INR. 管内治療を行った．血栓除去デバイス（Solitaire FR ）. 2.28，APTT 41.0 秒，D ダイマー 0.59，BNP 100.9pg/. を左中大脳動脈 M2 へ誘導，TICI 2b の再開通となった．. ml であった．頭部 MRI では DWI にて右視床内側に淡. 塞栓源検索目的にて TEE を実施した．TEE では左心耳. く高信号を認めた．MRA では明らかな主幹動脈狭窄や. 内の血栓は指摘できなかったが，左心耳と左房間に約. 閉塞は認めなかった．ワルファリン内服中，PT-INR 2.28. 3mm の瘻孔を認めた（Fig.2a，b）．エドキサバン服用. であり，rt-PA は投与せず保存的加療となった．心内血. 中の再発であり，ワルファリンに変更した．. 栓検索のため TEE を実施した．TEE では左心耳内の血. ®. 栓およびモヤモヤエコーは指摘できず，カラードプラの症例 3 患者：69 歳，男性．既往歴：慢性心房細動・非閉塞性肥大型心筋症・糖尿病・脂質異常症．僧帽弁狭窄症に対し弁置換および左心耳閉鎖術を行った．. みで左心耳と左房間に瘻孔を認めた（Fig.2c，d）．. 考察左心耳閉鎖術後にもかかわらず，脳梗塞を認め TEE により左心耳と左房間に瘻孔を認めた 3 例を経験した．.

(4) 桂藤ほか：左心耳閉鎖術後に脳梗塞を発症した 3 例. 13. 心房細動のある患者の多くは，左心耳内に形成される. 脳梗塞の原因自体が左心耳閉鎖不全によるものかの断定. 血栓により心原性脳梗塞を起こす．心房細動のある患者. は困難である．しかし，閉鎖不全があれば左心耳内血栓. が心臓の手術（冠動脈バイパス術や弁置換術など）を受. を認める可能性が高くなるため，TEE での診断は重要. ける際に左心耳閉鎖術を実施することで，ワルファリン. であると考える．そのため左心耳閉鎖術後患者において. 治療に匹敵する血栓予防効果があったとする報告があ. は今後のリスク評価のため TEE 検査を推奨する．. 4）. る．左心耳閉鎖術は心臓の手術時間を延長したり，出血量や術後の合併症リスクを増やすことなく行える安全 5）. な手技とされている．しかし，一方で左心耳閉鎖術後. 利益相反：すべての著者に，本論文に関して開示すべき利益相反はない．. の TEE の報告では 10 ∼ 36 ％不完全な結紮が認められたと報告されており. 6,7）. ，予防の有効性については議論. のあるところである．外科的左心耳閉鎖の方法は，大きく閉鎖（exclusion）と切離（excision）に分けられる．閉鎖はさらに，心外膜側および心内膜側からのアプローチに分けられる．Kanderian らの報告では術後に TEE を実施し得た 137 人（切離 52 人 38 ％，閉鎖 85 人. 62％）のうち完全な閉鎖は 40％しか達成できておらず，切離の 73％の成功率に対し閉鎖は 23％しか完全な閉鎖に成功していなかった．また，不完全な閉鎖の 41 ％に左心耳内血栓を認め，うち 15 ％に心原性脳塞栓症を起 8）. こしたと報告されている．今回報告した 3 例とも閉鎖術であり，閉鎖不全が起こりやすい手術様式であったと考えられる．閉鎖不全患者の 41 ％に左心耳内血栓を認めるという報告は，心房細動患者で 8％に左心耳内血栓 9）. を認めるという報告よりも有病率が高く，閉鎖術が不完全な場合は左心耳内血栓の発生リスクは高まる可能性があると考えられる．閉鎖不全の診断は基本的には TEE で行われる．本症例では 1 症例目は B モードでも明らかであるが，2・3 症例目は B モードでは一見閉鎖しており，ごく一部の左心耳が残存しているように見られたが，カラードプラにすると閉鎖された左心耳腔との交通が見られた．B モードのみでなくカラードプラで左房と左心耳の血流の交通を示すことが大切である．今回，症例 3 は病巣的にはラクナ梗塞の可能性もあり，. ⿟文献. 1) Chesebro JH, Adams PC, Faster V: Antithrombotic therapy in patient with Valvular heart disease and prosrhetic heart valves. J Am Coll Cardiol 1986; 8 (6 Suppl B): 41B-56B. 2) 小林祥泰：脳卒中データバンク 2015．東京：中山書店， 2015，p148-152. 3) Blackshear JL, Odell JA: Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation．Ann Thorac Surg 1996; 61; 755-759. 4) Holmes DR Jr, Kar S, Prince MJ, et al.:Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-team warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1-12. 5) Healey JS, Crystal E, Lamy A, et al.: Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J 2005; 150: 288-293. 6) Garcia-Fernandez MA, Perez-David E, Quiles J, et al.: Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis:a trancesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1253-1258. 7) Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, et al.: Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete:a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 468-471. 8) Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, et al.: Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 924-929. 9) Niku AD, Shiota T, Siegel RJ, et al.:Prevalence and Resolution of Left Atrial Thrombus in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Flutter With Oral Anticoagulation. Am J Cardiol 2019; 123: 63-68..

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