( 赤枠部分に受診した医療機関を入力してください ) 医療機関名称及び住所録 ( この一覧表は 医療機関別集計シートに自動転記されます ) 世帯主 : 平成 ( 例 ) 年度 ) 医療費入力台帳 の登録情報 < 通院の為の主な交通機関 > に入力した内容がここに自動的に住所 : 横浜市

医療費領収書収納袋H

１．概要

2.　初期登録情報

平成（例）年度

（平成ｘｘ年度）と入力します。

世帯主：

住　所：

244-0804

電　話：

申請対象者内訳：　

下記の表に入力してください。

姓

名

（１）世帯主

戸塚

太郎

（２）被扶養者

戸塚

百合子

（３）　〃　

戸塚

春子

（４）　〃

戸塚

三朗

控除対象者の氏名

（本例では、Max４名）を

入力してください。

医療費支払い登録台帳の基本情報の入力

　この入力台帳は、医療機関に支払った診療代や薬局などで支払った薬代などを明細表

（レシート）を基に本帳票に入力することで年間の医療費を自動的に集計するための基

本データとするものです。

集計は、個人ごと、医療機関ごと、月ごとなどに分類集計されます。尚、利用した交通

機関の費用も同様に分類集計されます。

次年度からは、

今年作成したExcel集計ワークシートをフォルダ毎にコピーし、新規の

フォルダやファイル名のXX年度を変更して使用する事ができます。

　毎月の明細を入力する「月別入力シート」への入力を簡素化するために下記の情報を

年初に入力してください。

２．申請対象者

１．申請年度

横浜市戸塚区夢の町１２３－４５６

下記の各欄に入力してください。

戸塚　太郎

045-６７８-９０１２

申請年度、申請対象者、住所、電話番号など

を本表に書き込みます。 書き込まれた情報

医療費明細登録表

（赤枠部分に受診した医療機関を入力してください）

医療機関名称及び住所録

（この一覧表は、医療機関別集計シートに自動転記されます）

戸塚　太郎

平成（例）年度

)

_{<通院の為の主な交通機関＞}

244-0804

横浜市戸塚区夢の町１２３－４５６

(医療機関台帳）

神奈中ﾊﾞｽ、ＪＲ東日本、横浜市営ﾊﾞｽ・地下鉄

045-６７８-９０１２

シート

No.

記号

郵便番号

住　　　　　所

1

_KU

_{けいゆう病院}

_045-822-8181

_220-0012

_{横浜市西区みなとみらい３－７－３}

2

_YS

_{横浜市立市民病院}

_045-331-1961

_240-0062

_{横浜市保土ヶ谷区岡沢町56番地}

3

_KC

_{片桐眼科クリニック}

_045-392-5263

_244-0805

_{横浜市戸塚区川上町91-1　モレラ東戸塚3F}

4

_OC

_{おおくぼ総合内科クリニック}

_045-383-9805

_244-0805

_{横浜市戸塚区川上町91-1　モレラ東戸塚3F}

5

_AS

_{安楽整形外科}

_045-825-5115

_244-0801

_{横浜市戸塚区信濃町513-7}

6

_KN

_{風早内科クリニック}

_045-827-1221

_244-0805

_{横浜市戸塚区川上町151}

7

_YM

_{八島歯科医院}

_045-680-1188

_231-0031

_{横浜市中区万代町3丁目5番10号}

8

_KG

_{木下眼科医院}

_045-822-8500

_244-0801

_{横浜市戸塚区信濃町515-1}

9

_SH

_{園田皮膚科}

_045-824-0840

_244-0801

_{横浜市戸塚区信濃町515-1-4-107}

10

_IW

_{岩村耳鼻咽喉科医院}

_{045-82１-9533}

_244-0801

_{横浜市戸塚区信濃町515-1-4-106}

11

_HC

_{東戸塚クリニック}

_045-822-1112

_244-0805

_{横浜市戸塚区川上町412-1}

12

_HK

_{東戸塚記念病院}

_045-825-2111

_244-0801

_{横浜市戸塚区品濃町548-7}

13

_YD

_{横浜市歯科保健医療センター}

_045-201-7737

_220-0012

_{横浜市中区相生町6-107}

14

_MS

_{ミズタ整形外科}

_045-820-0520

_244-0805

_{横浜市戸塚区川上町84-1}

15

_x

16

_x

20

_NH

_{ニック東戸塚薬局}

_045-825-0020

_244-0805

_{横浜市戸塚区川上町91-1　モレラ東戸塚3F}

21

_HD

_{ハックドラック　東戸塚薬局}

_045-828-1195

_244-0801

_{横浜市戸塚区信濃町536-1}

22

_MM

_{日本調剤MMﾊﾟｰｸ薬局}

_045-227-3773

_220-0012

_{横浜市西区みなとみらい３－6－３}

23

_SY

_{紫山堂薬局}

_045-821-9596

_244-0801

_{横浜市戸塚区信濃町515-1-4}

24

_HY

_平安薬局

_045-820-0520

_244-0805

_{横浜市戸塚区川上町84-1}

25

_MY

_{マエダ薬品商事（株）}

_045-317-4350

_220-0004

_{横浜市西区北幸1-11-7}

26

_KK

_{加藤回陽堂薬局}

_045-261-0073

_231-0045

_{横浜市中区伊勢佐木町2-87}

27

_x

28

_x

医

療

機

関

処

方

薬

局

薬

店

電話番号

医療機関及び薬局の住所

診療機関及び薬局名称

世帯主：

住　所：

電話：

　「医療費入力台帳」の登 録情報に入力した内容が ここに自動的にリンクされ ます。 　「

医療費入力台帳」の登録情報

に入力した内容がここに自動的に

リンクされます。

記号：

自動集計用です

　医療機関名に関連つけた覚えや

すい記号をつけてください

この記号は、領収書データの入

力時の医療機関記号になります

空欄には、X　印 を入れると安全

④　医療機関リスト（入力用）

申告者：

医療費領収書収納袋H

　１月度

医療費支払い領収書台帳

(金額単位：円) 太 郎 百 合 子 春 子 三 朗 記号

01 01

12

1

KC

片桐眼科ｸﾘﾆｯｸ 診療代

1,020

420

前田ﾊｲﾂ前～東戸塚

01 02

15

1

NH

ﾆｯｸ東戸塚薬局 薬代

440

01 03

18

1

YM

八島歯科医院 歯治療代

3,770

1,200

前田ﾊｲﾂ→東戸 塚～横浜～伊勢 佐木長者町

01 04

16

1

KK

加藤回陽桐 薬代

770

01 05

3

1

YD

横浜市歯科医療 歯治療代

1,190

780

前田ﾊｲﾂ→東戸塚～桜木町

01 06

23

1

KU

けいゆう病院 内科救急診 療/薬代

5,690

1,100

前田ﾊｲﾂ前～東 戸塚～横浜～み なとみらい

01 07

24

1

KG

木下眼科医院 診療代

1,040

420

前田ﾊｲﾂ前～東戸塚

01 08

7

1

YS

横浜市民病院 外科診療

1,590

1,160

前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜～病院前

01 09

9

1

KG

木下眼科医院 診療代

410

420

前田ﾊｲﾂ前～東戸塚

01 10

9

1

SY

紫山堂薬局

薬代

510

01 11

01 12

01 13

01 14

01 15

01 16

01 17

4

1

KU

けいゆう病院

内科診療　/薬代

4,000

1,100

前田ﾊｲﾂ～東戸 塚～横浜～みな とみらい

01 18

01 19

11

1

HC

東戸塚クリニック診療・薬代

2,230

01 20

13

1

KN

風早内科ｸﾘﾆｯｸ

内診療/薬

2,540

01 21

01 22

01 23

01 24

23

1

KU

けいゆう病院 内科救急診 療/薬代

5,690

1,100

前田ﾊｲﾂ前～東 戸塚～横浜～み なとみらい

01 25

28

1

KU

233

420

前田ﾊｲﾂ前～東戸塚

01 26

01 27

7

5

3

0

31,123

8,120

39,243

小計

支払日

支払金額

_{(税込み）}

交通費

合計

₁₅

平成（例）年度 備考 (交通経路等）

受診者＝”１”

医療機関名

_受診内容

診療科

領収書

追番

1月度

申告者： 医療費領収書収納袋H 　１月度

医療費支払い領収書台帳

(金額単位：円) 　受診者別集計表（診療費＋薬代）　受診者別集計表（通院交通費） 太 郎 百 合 子 春 子 三 朗 記号 太郎 百合子 春子 三朗 太郎 百合子 春子 三朗 01 01 12 1 KC 片桐眼科ｸﾘﾆｯｸ 診療代 1,020 420東戸塚前田ﾊｲﾂ前～ 1,020 0 0 0 420 0 0 0 01 02 15 1 NHﾆｯｸ東戸塚薬局 薬代 440 440 0 0 0 0 0 0 0 01 03 18 1 YM八島歯科医院 歯治療代 3,770 1,200 前田ﾊｲﾂ→東戸 塚～横浜～伊勢 佐木長者町 0 3,770 0 0 0 1,200 0 0 01 04 16 1 KK加藤回陽桐 薬代 770 0 770 0 0 0 0 0 0 01 05 3 1 YD 横浜市歯科医療 歯治療代 1,190 780塚～桜木町前田ﾊｲﾂ→東戸 1,190 0 0 0 780 0 0 0 01 06 23 1 KU けいゆう病院 内科救急診 療/薬代 5,690 1,100 前田ﾊｲﾂ前～東 戸塚～横浜～み なとみらい 5,690 0 0 0 1,100 0 0 0 01 07 24 1 KG 木下眼科医院 診療代 1,040 420東戸塚前田ﾊｲﾂ前～ 0 0 1,040 0 0 0 420 0 01 08 7 1 YS 横浜市民病院 外科診療 1,590 1,160～横浜～病院前前田ﾊｲﾂ～東戸 0 0 1,590 0 0 0 1,160 0 01 09 9 1 KG 木下眼科医院 診療代 410 420東戸塚前田ﾊｲﾂ前～ 0 410 0 0 0 420 0 0 01 10 9 1 SY 紫山堂薬局 薬代 510 0 510 0 0 0 0 0 0 01 11 0 0 0 0 0 0 0 0 01 12 0 0 0 0 0 0 0 0 01 13 0 0 0 0 0 0 0 0 01 14 0 0 0 0 0 0 0 0 01 15 0 0 0 0 0 0 0 0 01 16 0 0 0 0 0 0 0 0 01 17 4 1 KUけいゆう病院 内科診療　/ 薬代 4,000 1,100 前田ﾊｲﾂ～東戸 塚～横浜～みな とみらい 0 0 4,000 0 0 0 1,100 0 01 18 0 0 0 0 0 0 0 0 01 19 11 1 HC 東戸塚クリニック診療・薬代 2,230 2,230 0 0 0 0 0 0 0 01 20 13 1 KN風早内科ｸﾘﾆｯｸ 内診療/薬 2,540 2,540 0 0 0 0 0 0 0 01 21 0 0 0 0 0 0 0 0 01 22 0 0 0 0 0 0 0 0 01 23 0 0 0 0 0 0 0 0 01 24 23 1 KUけいゆう病院 内科救急診 療/薬代 5,690 1,100 前田ﾊｲﾂ前～東 戸塚～横浜～み なとみらい 5,690 0 0 0 1,100 0 0 0 01 25 28 1 KU 233 420前田ﾊｲﾂ前～東戸塚 0 233 0 0 0 420 0 0 01 26 0 0 0 0 0 0 0 0 01 27 0 0 0 0 0 0 0 0 7 5 3 0 31,123 8,120 7 5 3 0 18,800 5,693 6,630 0 3,400 2,040 2,680 0 39,243 小計 支払日 支払金額_{(税込み）} 交通費 合計 15 平成（例）年度 備考 (交通経路等） 受診者＝”１” 医療機関名 _受診内容診療科 領収書 追番

個人別の分類集計ワークシート

（通常はこの部分は非表示） 支払い台帳の”受診者名”と本表の 「タイトル名」が一致した場合に本表の セルに金額を自動書き込みする方法 最終行（３１～３２行）には、当月の個人 別受診回数と支払い合計額が集計され 1月度

申請者：

住　　所：

☎：

（金額：円）

戸塚

太郎

戸塚 百合子 戸塚

春子

戸塚 三朗

医療費

領収書

（添付枚数）

91

（枚）

79

（枚）

46

（枚）

3

（枚）

219 （枚）

交通費

（本表の値は医療機関別集計表より自動集計）　

高額給付金は①表に入力

①　個人別医療費控除集計表

②　医療機関別支払い総括表

③　交通費使用月別総括表

④　医療機関名称及び住所

⑤　医療費支払い領収書台帳　（月別/レシート添付）

平成（例）年度

内訳

合計金額

戸塚　太郎

横浜市戸塚区夢の町１２３－４５６

045-６７８-９０１２

医療費総額

293,221

76,690

369,911

123,527

22,600

0

医療費の明細書（総括表）

0

146,127

244-0804

提出資料の総括表です。①～⑤の資料の表紙に付けて提出します。

＜添付＞

4,380

合　計

498,438

166,080

664,518

78,570

65,530

144,100

高額医療給付金

₀

3,120

0

0

1,260

本表の集計結果は、個人別、

医療機関別、通院交通費集

計表などの各集計表で自動

集計した内容がリンクされた

確定申告書には、左の５種

類の表を添付して提出します。

⑤は月別の為１２枚となりま

す。

提出時には、各帳表をファイ

０．申請書総括表

平成(例)年度　医療機関別集計表P

平成（例）年度

円

申告者：

領収書総件数：

件

住　所：

横浜市戸塚区夢の町１２３－４５６

現在

円

電　話： （この表は、月別医療費支払領収書集計表より自動的に集計されます。但し高額医療費控除は入力） _{(金額単位：円）} 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額

姓

名

（円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円）

戸塚

太郎

7 18,800 8 17,777 4 9,470 5 21,790 7 16,957 8 34,040 11 44,470 9 32,152 8 26,590 9 26,308 9 28,387 6 16,480 91 293,221 太郎

戸塚

百合子

5 5,693 4 3,500 6 9,470 4 5,490 8 14,140 7 6,780 8 14,040 8 13,070 6 8,520 8 13,810 9 12,804 6 16,210 79 123,527 百合子

戸塚

春子

3 6,630 5 10,170 5 12,430 6 10,050 4 8,890 3 3,390 4 4,930 1 1,590 3 4,260 3 6,630 2 2,630 7 6,970 46 78,570 春子

戸塚

三朗

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,040 1 1,040 1 1,040 0 0 3 3,120 三朗 15 31,123 17 31,447 15 31,370 15 37,330 19 39,987 18 44,210 23 63,440 18 46,812 18 40,410 21 47,788 21 44,861 19 39,660 219

498,438

戸塚

太郎

_{3,400 23,760 1,520 13,450 1,520 3,720 6,020 3,040 3,720 6,020 6,020 4,500 0 76,690} 太郎

戸塚

百合子

_{2,040 420 420 1,620 1,620 3,200 2,820 3,240 2,040 1,620 2,040 1,520 0 22,600} 百合子

戸塚

春子

_{2,680 3,100 36,010 3,100 4,580 3,480 2,000 1,160 1,580 2,680 1,580 3,580 0 65,530} 春子

戸塚

三朗

_{0 0 0 0 0 0 0 0 420 420 420 0 0 1,260} 三朗 8,120 27,280 37,950 18,170 7,720 10,400 10,840 7,440 7,760 10,740 10,060 9,600 ー

166,080

戸塚

太郎

_{7 22,200 8 41,537 4 10,990 5 35,240 7 18,477 8 37,760 11 50,490 9 35,192 8 30,310 9 32,328 9 34,407 6 20,980 91 369,911} 太郎

戸塚

百合子

_{5 7,733 4 3,920 6 9,890 4 7,110 8 15,760 7 9,980 8 16,860 8 16,310 6 10,560 8 15,430 9 14,844 6 17,730 79 146,127} 百合子

戸塚

春子

_{3 9,310 5 13,270 5 48,440 6 13,150 4 13,470 3 6,870 4 6,930 1 2,750 3 5,840 3 9,310 2 4,210 7 10,550 46 144,100} 春子

戸塚

三朗

_{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,460 1 1,460 1 1,460 0 0 3 4,380} 三朗 15 39,243 17 58,727 15 69,320 15 55,500 19 47,707 18 54,610 23 74,280 18 54,252 18 48,170 21 58,528 21 54,921 19 49,260

219

664,518

戸塚

太郎

₀

₀

太郎

戸塚

百合子

_{0 0} 百合子

戸塚

春子

_{0 0} 春子

戸塚

三朗

_{0 0} 三朗 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0

0 0 0 0

0

0

15 39,243 17 58,727 15 69,320 15 55,500 19 47,707 18 54,610 23 74,280 18 54,252 18 48,170 21 58,528 21 54,921 19 49,260 219

664,518

戸塚　太郎

244-0804

045-６７８-９０１２ (世帯主）

219

高額医療給付金合計：

0

診療費・薬代合計：

個人別医療費控除額集計（含交通費）

平成（例）年度

_664,518

平成27年1月4日

医療費控除対象額

合計（③-④）

医療費支払 　合

計（①＋②）

高額医療費 給付金合

計

③ 医 療 費 合 計 ④ 高 額 医 療 費 控 除

個

人

別

医

療

費

集

計

高

額

医

療

給

付

金

② 通 院 交 通 費

①

診

療

費

及

び

薬

代

通院交通費 合計

医療機関　支払合計

受診 回数 受診 回数 ４月度 ５月度 ６月度 受診 回数 ９月度 受診 回数 受診 回数 ７月度 ８月度 １０月度 受診 回数 １月度 ３月度 費 用 品 目 受診 回数 受診 回数 受診 回数

個人別

２月度

診療対象者

年間　合計 受診 回数 １１月度 １２月度 受診 回数 受診 回数 受診 回数

備考

支払

総額

高額医療 給付金

控除

対象額

医療費

交通費

①

診

療

費

及

び

薬

代

② 通 院 交 通 費 ③ 医 療 費 合 計 ④ 高 額 医 療 給 付 金

個人別診療費等 自動集計表

この表は、月別の「医療費支払い台帳」とリンク

し個人別及び月別の医療費支払い金額及び通

院交通費の集計結果リンクしたものです。

　 還付金がある場合は、この表 の発生月の欄に件数と金額を 追加入力してください。 ①　個人別医療費控除集計表

平成(例)年度　医療機関別集計表P 申告者：

戸塚　太郎

(世帯主） 平成（例）年度医療費支払い総額：

円

住　所： 244-0804 横浜市戸塚区夢の町１２３－４５６ 現在 領収書総件数：

件

電　話： 045-６７８-９０１２ （この表は、各医療機関別集計表より自動的に集計されます） (金額単位：円） 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 支払金額 （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） （円） 1 けいゆう病院 _{4 15,613 3 8,560 5 16,010 4 21,020 2 12,480 3 25,440 4 34,830 2 19,400 3 17,920 4 19,600 4 22,400 4 19,930}

₄₂

_233,203

2 横浜市立市民病院 _{1 1,590 1 1,590 1 1,590 1 1,590 3 4,890 4 3,600 1 1,590 1 1,590 1 1,590 1 1,590 1 1,590 2 3,180}

₁₈

_25,980

3 片桐眼科クリニック _{1 1,020 0 0 1 1,630 0 0 1 1,370 0 0 2 2,740 2 2,740 2 2,740 1 1,370 2 2,740 1 1,370}

₁₃

_17,720

4 おおくぼ総合内科クリニック _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0}

₀

₀

5 安楽整形外科 _{0 0 1 1,840 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0}

₁

_1,840

6 風早内科クリニック _{1 2,540 1 2,540 0 0 1 2,540 1 2,540 1 2,540 1 2,540 2 5,080 2 4,600 1 1,990 1 2,000 2 8,040}

₁₄

_36,950

7 八島歯科医院 _{1 3,770 0 0 0 0 1 2,340 1 2,340 1 2,340 2 6,110 2 4,680 1 2,340 1 3,770 1 3,770 0 0}

₁₁

_31,460

8 木下眼科医院 _{2 1,450 4 4,990 1 410 3 2,490 1 410 2 820 3 2,490 2 2,530 3 2,550 3 2,490 4 3,530 3 2,490}

₃₁

_26,650

9 園田皮膚科 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,010}

₁

_1,010

10 岩村耳鼻咽喉科医院 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0}

₀

₀

11 東戸塚クリニック _{1 2,230 1 2,230 5 10,780 2 4,460 6 13,110 3 5,940 4 8,470 4 8,620 3 6,390 3 6,360 1 2,080 0 0}

₃₃

_70,670

12 東戸塚記念病院 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0}

₀

₀

13 横浜市歯科保健医療センター _{1 1,190 2 4,980 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,190 0 0 0 0 1 1,190 1 1,190 1 1,190}

₇

_10,930

14 ミズタ整形外科 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,750 0 0 0 0 0 0 1 1,750 0 0 0 0}

₂

_3,500

15 0 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0}

₀

₀

16 0 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0}

₀

₀

20 ニック東戸塚薬局 _{1 440 1 2,160 1 440 0 0 2 920 0 0 2 940 0 0 1 470 0 0 1 430 1 470}

₁₀

_6,270

21 ハックドラック　東戸塚薬局 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 198 1 924 0 0}

₂

_1,122

22 日本調剤MMﾊﾟｰｸ薬局 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5,440 0 0 0 0}

₁

_5,440

23 紫山堂薬局 _{1 510 2 930 1 510 3 2,890 1 510 2 1,020 2 1,770 2 1,700 2 1,810 1 510 2 1,810 3 1,210}

₂₂

_15,180

24 平安薬局 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 760 0 0 0 0 0 0 1 760 0 0 0 0}

₂

_1,520

25 マエダ薬品商事（株） _{0 0 1 1,627 0 0 0 0 1 1,417 0 0 0 0 1 472 0 0 0 0 1 1,627 0 0}

₄

_5,143

26 加藤回陽堂薬局 _{1 770 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 770 0 0 0 0 1 770 1 770 1 770}

₅

_3,850

27 0 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0}

₀

₀

28 0 _{0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0}

₀

₀

15 31,123 17 31,447 15 31,370 15 37,330 19 39,987 18 44,210 23 63,440 18 46,812 18 40,410 21 47,788 21 44,861 19 39,660

219

498,438

498,438

219

受診 回数 ７月度 １０月度 合計 受診 回数 １１月度 １２月度 受診 回数 受診 回数 受診 回数 ９月度 受診 回数 合計 １月度 ３月度 項 受診_回数 受診_回数 受診_回数 医 療 機 関 ２月度 名　称 診療機関名 処 方 薬 局 ・ 医 療 品 店 ４月度 ５月度 ６月度 受診 回数

医療機関別　医療費支払い集計表

受診 回数 平成27年1月4日 ８月度 受診 回数 受診 回数

平成（例）年度

医療機関別総括表

医療機関別自動集計表（医療機関ｘ１６、薬局ｘ９）

で集計した結果を、

「医療機関別及び月別」

に一

覧表に編集したものです。

②　)診療機関別総括表

申請者： （世帯主）

通院交通費月別集計表

印刷 住所： 横浜市戸塚区夢の町１２３－４５６

(1/2)

平成（例）年度

円

交通機関： 神奈中ﾊﾞｽ、ＪＲ東日本、横浜市営ﾊﾞｽ・地下鉄 (金額単位:円） 利用 支払金額 利用 支払金額 利用 支払金額 利用 支払金額 利用 支払金額 利用 支払金額 経路 _（円） 経路 _（円） 経路 _（円） 経路 _（円） 経路 _（円） 経路 _（円） mm01 12 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 0 5 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～_{みなとみらい} 1,100 0 0 4 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜～病院_前 1,160 02 0 0 0 16 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 0 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横浜～みな とみらい 1,100 03 18 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 17 自宅➔けいゆう➔自宅タクシー 代 11,250 19 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 18 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 14 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 0 04 0 18 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 0 0 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜_～病院前 1,160 05 3 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～桜_木町 780 0 0 0 0 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 06 23 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～ みなとみらい 1,100 0 27 自宅➔けいゆう➔自宅タクシー代 11,250 0 25 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～_{横浜～市民病院前} 1,160 0 07 24 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 24 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 0 0 15 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜 ～病院前 1,160 08 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜～病院 前 1,160 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜 ～病院前 1,160 0 21 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 0 0 09 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 0 0 0 10 0 0 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜 ～病院前 1,160 0 0 0 11 0 0 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 0 21 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 12 0 0 0 0 21 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 0 13 0 0 0 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜_～病院前 1,160 0 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横_{浜～みなとみらい} 1,100 14 0 0 0 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜 ～病院前 1,160 0 15 0 0 0 0 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 16 0 0 0 17 自宅➔けいゆう➔自宅タ クシー代 11,250 0 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜 ～病院前 1,160 17 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横浜～みな とみらい 1,100 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横 浜～みなとみらい 1,100 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横 浜～みなとみらい 1,100 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横 浜～みなとみらい 1,100 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横 浜～みなとみらい 1,100 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 18 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 22 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 20 0 30 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 27 自宅➔けいゆう➔自宅タ クシー代 11,250 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 16 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～_{横浜～みなとみらい} 1,100 0 0 23 0 0 0 18 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 25 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～市民病院前 1,160 0 24 23 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 26 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 0 0 0 25 28 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 30 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 27 自宅➔けいゆう➔自宅タ クシー代 11,250 0 0 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横 浜～みなとみらい 1,100 26 0 17 自宅➔けいゆう➔自宅タ クシー代 11,250 0 0 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横 浜～みなとみらい 1,100 0 27 0 0 0 0 0 0 8,120 27,280 37,950 18,170 7,720 10,400 領収書 該当追番 １月度　（01dd) ２月度　(02dd) ３月度　(03ｄｄ) ４月度　(０４dd) 戸塚　太郎 平成27年1月4日 244-0804 _{通院交通費合計：}

166,080

小計 ５月度　(０５dd) ６月度　(06dd) 利用 日 利用 日 利用 日 利用 日 利用 日 利用 日 小計 小計 小計 小計 小計 平成（例）年度

通院交通費集計表

月別の「医療費支払い台帳」とリンクし、同表

で月別に集計した結果を基に内容を含めて一覧

表に編集したものです。

＊通院交通費は、個人別には分類していません

109,640

円 申請者：戸塚　太郎 _{平成（例）年度 通院交通費合計：}

_円

(2/2)

(金額単位:円） 利用 支払金額 利用 支払金額 利用 支払金額 利用 支払金額 利用 支払金額 利用 支払金額 経路 _（円） 経路 _（円） 経路 _（円） 経路 _（円） 経路 _（円） 経路 _（円） mm01 9 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～ みなとみらい 1,100 6 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 0 １２ 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～ みなとみらい 1,100 6 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～ みなとみらい 1,100 02 0 0 0 22 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 0 7 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 03 20 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 0 18 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 0 0 8 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 04 0 0 0 0 12 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚 420 0 05 23 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 21 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 18 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 0 8 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 06 0 0 0 4 前田ﾊｲﾂ～東戸塚～横 浜～みなとみらい 1,100 0 0 07 23 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜 ～病院前 1,160 24 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～ みなとみらい 1,100 0 20 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 08 0 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 22 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 0 09 0 0 0 0 0 0 10 0 0 20 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 20 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 20 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 11 21 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 21 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 0 0 18 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 0 12 0 0 0 18 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 0 0 13 9 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 9 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～みなとみらい 1,100 0 0 3 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～桜木町 780 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜～病院前 1,160 14 0 0 0 3 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～桜_木町 780 23 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～_{横浜～みなとみらい} 1,100 0 15 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜 ～病院前 1,160 0 21 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横浜～伊 勢佐木長者町 1,200 23 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 24 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 23 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～ みなとみらい 1,100 16 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 0 24 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 24 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 17 0 0 0 0 0 0 18 18 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～横 浜～伊勢佐木長者町 1,200 0 25 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～みなとみらい 1,100 25 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～みなとみらい 1,100 0 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜～病院前 1,160 19 0 0 0 0 25 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～_{横浜～みなとみらい} 1,100 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 20 3 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～桜 木町 780 0 0 0 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜 ～病院前 1,160 0 21 23 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 20 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 20 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 20 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 22 24 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 9 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 9 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～ みなとみらい 1,100 9 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～ 横浜～みなとみらい 1,100 0 3 前田ﾊｲﾂ→東戸塚～桜木町 780 23 0 0 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜～病院 前 1,160 7 前田ﾊｲﾂ～東戸～横浜～病院前 1,160 9 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～みなとみらい 1,100 23 前田ﾊｲﾂ前～東戸塚～横浜～みなとみらい 1,100 24 20 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 20 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 9 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 0 24 前田ﾊｲﾂ前～　　東戸塚 420 25 0 0 0 0 20 前田ﾊｲﾂ前～ 東戸塚 420 0 26 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 10,840 7,440 7,760 10,740 10,060 9,600

56,440

円

166,080

領収書 該当追番 7月度　(０７dd) ８月度　(０８dd) 9月度　(０９dd) 10月度　(１０dd) 11月度　(１１dd) 12月度　(１２dd) ７～１２月度　計 小計 小計 小計 小計 小計 小計 利用 日 利用日 利用日 利用日 利用日 利用日 １～6月度　計

通院交通費月別集計表

平成(例)年度　医療機関別集計表P

医療機関名称：

けいゆう病院

診療機関区分：

KU

平成（例）年度

支払額合計：

円

所在地：

220-0012

横浜市西区みなとみらい３－７－３

領収書総枚数：

₄₂

枚

電話番号： 045-822-8181

（この表は、毎月の領収書収納入力シートに投入したものを自動的に集計します）

(金額単位：円）

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

支払金額

01

（円）

02

（円）

03

（円）

04

（円）

05

（円）

06

（円）

（円）

1

01

5,170

2

02

7,370

02

8,480

3

03

2,280

4

5

6

06

5,690

06

2,280

7

8

9

10

11

12

13

13

8,480

14

15

16

16

2,280

17

17

4,000

17

4,000

17

4,000

17

4,000

17

4,000

18

19

20

20

2,280

21

22

22

7,370

23

24

24

5,690

25

25

233

25

2,280

25

8,480

26

26

2,280

26

8,480

27

合計

4

15,613

3

8,560

5

16,010

4

21,020

2

12,480

3

25,440

21

99,123

４月度

追番

件数

233,203

１月度

２月度

３月度

５月度

６月度

１～６月　小計

医療機関別 自動集計表（例）

この表は、月別の「医療費支払い台帳」とリンクし、投入さ

れたデーターが本表の

「医療機関区分」コード

と一致した場

合、該当月の追番セルに、日付と金額が自動的に書き込まれ

ます。

この自動集計表は、医療機関別に16個、薬局別に８個のワークシート

がこのブックに組み込まれています。

「医療機関区分」コード

1)医療機関ー１

平成(例)年度　医療機関別集計表P

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

領収書No.

支払金額

支払金額

07

（円）

08

（円）

09

（円）

10

（円）

11

（円）

12

（円）

（円）

1

０１

9,700

01

6,800

01

2,070

2

02

6,480

3

4

5

6

06

4,000

7

０７

9,740

07

8,010

8

9

10

11

12

13

１３

9,700

13

9,700

14

14

5,690

15

15

5,690

15

5,690

16

17

18

18

210

18

210

19

19

210

20

21

２１

5,690

22

22

9,700

22

9,700

22

9,700

23

23

9,700

23

5,690

24

25

26

27

合計

4

34,830

2

19,400

3

17,920

4

19,600

4

22,400

4

19,930

21 134,080

件数

7月度

10月度

追番

11月度

12月度

8月度

9月度

6～12月　小計

1)医療機関ー１