別 紙 様 式1(修 士 申請 者 用)
修 士 学 位 論 文
外来患者 の主体 的な受療継続 を支援 す る専 門性 の高い外 来看護 師の実践
2015年12月17日 提 出
首 都 大 学 東 京 大 学 院
人 間健 康 科 学 研 究 科 博 士 前 期 課 程 人 間健 康 科 学 専 攻 看 護 科 学 域
学 修 番 ラ:13894602
氏 名:石 井 佳 子
(指 導 教 員 名:河 原 加 代 子 教 授)
要旨
外 来 で は 、 慢 性 疾 患 患 者 に 対 し療 養 相 談 な どの 外 来 看 護 が 機 能 し て い な い 現 状 が あ り、
そ れ を変 え て い くた め に は 、一 般 の 外 来 看 護 師 の 意 識 変 革 が 必 要 で あ る。そ こ で 本 研 究 は 、 専 門 性 の 高 い 外 来 看 護 師 が 慢 性 疾 患 患 者 の 主 体 的 な 受 療 継 続 を 支 援 す る た め に ど の よ うな 考 え を も ち 実 践 して い る の か を 明 らか に し、 一 般 の 外 来 看 護 師 が 行 う支 援 の 示 唆 を 得 る こ
とを 目的 と した 。CNSお よび 外 来 プ ラ イ マ リー 制 で外 来 看 護 を 実 施 して い る看 護 師 計3名 に対 し、 半 構 成 的 面 接 を行 い デ ー タ を 質 的 記 述 的 に分 析 した 。 そ の結 果 、47の サ ブ カ テ ゴ リー 、11の カ テ ゴ リー が 抽 出 され た 。 さ らに 、 患 者 の 人 生 にず っ とつ き あ う決 心 と責 任 を 持 っ て支 え続 け る とい う 【外 来 看 護 師 の 役 割 意 識 】 を 基 盤 と して 、 患 者 が 【"受診 して よ か っ た"と 思 え る よ うに 支 援 す る 】 【患 者 を 生 活 の視 点 で 捉 え て 関 わ る 】 【受 療 継 続 が 困 難 な 患 者 に は あ ら か じめ把 握 して 関 わ る 】 【患 者 を あ りの ま ま受 け入 れ て 支 援 す る 】 とい う5つ
の 中核 カ テ ゴ リー が 明 ら か に な っ た 。 一 般 外 来 看 護 師 が 行 う主 体 的 な 受 療 継 続 の 支 援 に 示 唆 が 得 られ た 。
キ ー ワー ド:慢 性 疾 患 患 者 、 受 療 継 続 、 支 援 、 外 来 看 護 、 役 割 意 識
Abstract
Currently,outpatientnursesarenottaskedwithprovidingmedicalconsultationsand otherservicesatoutpatientdepartmentstopatientswithchronicdiseases.Forthisto change,ashiftinawarenessamongregularoutpatientnursesisneeded.Therefbre,this studyaimedtoobtainsuggestionsfbrimplementationofnurse・1)asedsupportfor regularoutpatientsbyelucidatingwhatkindofmindsethighlyspecializedoutpatient nursesadoptinpracticetoprovidecontinuoussupportinmanagingthelivesand treatmentofpatientswithchronicdiseases.Semi‑structuredinterviewswereconducted withatotalofthreenurseswhopracticedoutpatientnursingascerti丘ednurse specialistsandaspartofoutpatientprimarynursingcare.Datawerethenqualitatively andinductivelyanalyzed.Atotalofllcategoriesand47subcategorieswereextracted fromtheinterviews.Analysisalsorevealed丘vecorecategoriescomprisedof"Role awarenessofoutpatientnurses,"whichrepresentednurses'resolveanddutyto continuesupportingapatientthroughouttheirlife,and"Supportthatmakespatients gladtheysoughtaconsultation,""Understandingandinteractingwithpatientsfrom thestandpointofthepatient'slife,""Familiarizingoneselfwithpatientswhostruggleto continuemanagingtheirlivesandtreatmentbeforeinteractingwiththem"and
"Supportingpatientswithanacceptanceofwhotheyare
,"whichwerebasedonthe丘rst corecategory.Suggestionswereobtainedregardingcontinuoussupportprovidedby
regularoutpatientnursesinmanagingPatients'livesandtreatment・
Keywords:Patientswithchronicdiseases,Managinglifeandtreatment,Support,
Outpatientnursing,Roleawareness
目 次 1.序 論
1.研 究 の 背 景 及 び 動 機
2.研 究 目 的
3.研 究 の 意 義
1【.主 体的な受療継続 の支援 に関す る文献検討 1.検 索 の 手 順
■11﹂9臼QUQUQU
2.文 献 検 討 皿.研 究 方 法
6 nり
QU●
1.研 究 デ ザ イ ン 2.研 究 対 象 者
3.研 究対象者 の募集方法 4.デ ー タ 収 集 期 間 5.デ ー タ 収 集 場 所 6.デ ー タ 収 集 方 法 7.デ ー タ 分 析 方 法 8.倫 理 的 配 慮
IV.結 果
1.研 究 対 象 者 の 背 景
6 6 7 7 7 7 7 8 8 8
1.分 析 結 果
V.考 察
8・16
16
1.専 門性 の高 い外来看護 師の役割意識 2.役 割 を意識 した看護 師の実践 3.一 般 の 外 来 看 護 師 へ の 示 唆 VI.研 究 の 限 界 と今 後 の 課 題
VH.結 論
謝辞
引用 ・参考文献 表
ハbρOQU19一9一‑←‑二{■9一9一9一
22・23
1.序 論
1.研 究 の背 景 及 び 動 機
人 口 の 高 齢 化 、 慢 性 疾 患 患 者 の 増 加 、 さ らに は病 床 数 の減 少 と在 院 日数 の短 縮 に 伴 い 、 慢 性 疾 患 を持 ち通 院 や 在 宅 で 医 療 を 受 け な が ら療 養 生 活 を送 る患 者 が 増 加 して い る。2011 年 の 入 院 患 者 数 は お よ そ134万 人 、外 来 患 者 数 は お よ そ726万 人 と推 計 され て い る(厚 生 労 働 省,2011)。 入 院 患 者 数134万 人 の うち65歳 以 上 の 高 齢 者 は約7割 の91万 人 、35歳 か ら64歳 は約2割 の32万 人 と な っ て お り、入 院 患 数 は2008年 と比 較 して5万 人 減 少 し て い る が 高 齢 者 の 占 め る割 合 は 高 く な っ て い る。 一 方 、 外 来 患 者726万 人 の うち65歳 以 上 が 約4割 半 の332万 人 、35歳 か ら64歳 は 約3割 の240万 人 とな っ て お り、外 来 患 者 数 は2008年 と比 較 して40万 人 増 加 して い る。 超 高 齢 社 会 を 迎 え る2025年 に 向 け て 高 齢 者 数 が 増 加 す る の に 伴 い 、入 院 、 外 来 と も に 高 齢 者 の 占 め る割 合 は 高 くな っ て い る も の の 、 外 来 は 入 院 に比 べ て 生 産 年 齢 層 の 割 合 が 高 く増 加 傾 向 に あ る。 つ ま り仕 事 を しな が ら通 院 治 療 を して い る 患 者 が 増 え て い る。
慢 性 疾 患 は 、 治 癒 す る こ と が 困 難 な 慢 性 の経 過 を た ど る た め 、長 期 間 に わ た っ て 医 療 が 必 要 で あ り、 慢 性 疾 患 を 持 っ た 患 者 は 生 涯 、 医 療 を 受 け な が ら病 気 を コ ン トロー ル しつ っ 生 活 す る こ とを 余 儀iなく され る。 外 来 患 者 を対 象 に 療 養 上 の 困 難 につ い て 調 査 した 結 果 で は 、 お よ そ6割 の 患 者 が 何 らか の 「療 養 上 の 困 難 が あ る」 と回 答 して お り、 そ の 内容 は セ ル フ ケ ア が8割 を 占 め て い る(金 子,2000)。 とこ ろ が 、外 来 看 護 師 の 業 務 は 事 務 的 業 務 が 多 く、 看 護 師 が 重 要 だ と認 識 して い る 「療 養 相 談 」 「指 導 」 「直 接 ケ ア 」 は な か な か で き て い な い 現 状 が あ る(梅 田,2000)。 実 際 に 病 院 の 外 来 で は 、 病 気 を診 断 され て い て も 自覚 症 状 が な い こ とか ら通 院 を 中 断 して しま い 、 足 の壊 疽 か ら突 然 下 肢 切 断 を 宣 告 され た り、 通 院 は して い て も飲 酒 が や め られ ず 、 吐 血 を繰 り返 し救 急 搬 送 され た りす る ケ ー ス が 見 られ る。 ま た 、 通 院 中 に 治 療 の 選 択 を 意 思 決 定 した に も か か わ らず 、 救 急 搬 送 され 不 本 意 な最 期 を迎 え る 患 者 も い る。 これ らは い ず れ も主 体 的 な 受 療 継 続 が され な か っ た こ と に よ る例
で あ る。
こ の よ うに外 来 看 護 が 機 能 して い な い 現 状 が あ るが そ の 要 因 と して 、 外 来 看 護 の 体 制 は 医 療 法 に よ る外 来 看 護 師 配 置 基 準 が1948年 か ら30対1の ま ま で あ り、合 わ せ て2006年 の 診 療 報 酬 改 定 で7対1入 院 基 本 料 が 新 設 され 、病 棟 の 患 者 対 看 護 師 の 比 率 が7対1と な
り病 院 経 営 の観 点 か ら夜 勤 可 能 な 看 護 師 の 病 棟 配 置 が優 先 され 、 外 来 看 護 師 が 不 足 す る な どの 影 響 が あ っ た 。 ま た 、 単 に 看 護 師 の 数 が 不 足 して い る こ とだ け で な く、 外 来 に配 置 さ れ て い る看 護 師 の ほ と ん ど が 、 妊 娠 、 育 児 、 病 気 に よ り夜 勤 が 困 難 ま た は 時 間 短 縮 勤 務 の 者 が 多 く、療 養 相 談 や 指 導 が で き る とい っ た 能 力 を考 慮 した 看 護 師 配 置 に は な っ て い な い 。 こ れ は 、7対1入 院 基 本 料 が 新 設 され た 影 響 に よ り、 病 院 管 理 者 と して 外 来 よ り病 棟 を さ
ら に重 視 した と考 え られ 、 療 養 相 談 や 指 導 とい っ た外 来 看 護 の 動 機 付 け が され な い ま ま 外 来 看 護 師 が 配 置 され る 、 ま た は病 棟 勤 務 が 困 難 な 看 護 師 を外 来 に配 置 せ ざ る を え な い 経 緯 な どが あ っ た と考 え られ る。 ワ ー ク ラ イ フ バ ラ ン ス が 推 奨 され る よ うに 、看 護 師 が ライ フ ス タ イ ル に 合 わ せ て 仕 事 を継 続 す る こ とは 大 事 な こ とで は あ る が 、 ラ イ フ が 優 先 され る た め 、 勤 務 時 間 外 に外 来 看 護 の 研 修 や 勉 強 会 に参 加 す る こ とが 難 し く 、外 来 看 護 の 質 を高 め る機 会 が 得 られ に くい 。 そ の た め専 門 職 と して の認 識 や 外 来 看 護 師 と して の 役 割 意 識 は 薄 れ て しま う と考 え られ る。
そ の よ うな 状 況 に あ っ て も 、1992年 に は 「在 宅 療 養i指導 料 」が 新 設 され 、外 来 看 護 が 初
め て 診 療 報 酬 と して 評 価 され た 。 そ の 後 、 専 門 性 の 高 い看 護 師 が 中心 と な っ て外 来 患 者 の 療 養 を 支 援 す る 「看 護 外 来 」の機 能 が 評 価 され 、診 療 報 酬 改 定 の 度 に新 規 項 目が 追 加 され 、 2012年 に は 外 来 化 学 療 法加 算 、リ ンパ 浮 腫 指 導 管 理 料 な ど13項 目 ま で に な っ て い る 。「在 宅 療 養 指 導 料 」 は 、 看 護 師 あ る い は保 健 師 に よ る 実 践 が 算 定 要 件 とな っ て い る が 、 外 来 化 学 療 法 な ど看 護 師 を含 む チ ー ム に よ る実 践 が 算 定 要 件 と な っ て い る もの も あ る。 この よ う に 「看 護 外 来 」が 増 え て き た と は言 っ て も 、 「看 護 外 来 」 は そ の 診 療 報 酬 の 算 定 要 件 に該 当 す る看 護 師 の 実 践 と、 そ の利 用 者 で あ る 患 者 が 算 定 対 象 とな る も の で あ り、 ま た 看 護 外 来 設 置 状 況 は 、2009年 に 全 国9,000の 病 院 を対 象 に した 調 査 で は 全 体 の28%と 少 な く 、 看 護 外 来 を 利 用 す る 患 者 は全 体 の 一 部 に 限 られ て い る。一 方 、2003年 に は 医 療 安 全 の 観 点 か ら、 特 定機 能 病 院 に お け る 「患者 相 談 窓 口」 の 設 置 が 義 務 化 され 、 病 院 へ の ク レー ムや 疾 患 に 関す る相 談 に 看 護 師 を 含 む 多 職 種 が 対 応 す る 仕 組 み が 推 進 され て き た 。 これ は 、看 護 外 来 とは 異 な り 患 者 な ら誰 で も利 用 で き 、 あ ら ゆ る相 談 に対 応 で き る も の とな っ て い る が 、 患 者 に 広 く周 知 され て い な い 、 ま た 診 療 科 毎 の 対 応 で は な い た め疾 患 に 関 す る詳 しい 療 養 相 談 を す る に は 限 界 が あ る とい う課 題 が あ る。多 く の患 者 に とっ て 、「看 護 外 来 」程 の 専 門 性 は 必 要 な い が 、 「患 者 相 談 窓 口」の 対 応 で は 十 分 とは 言 え な い 潜 在 ニ ー ズ が あ り、各 診 療 科 の 外 来 看 護 師 が これ に 対 応 す る こ と に よ っ て 、 緊 急 入 院 や 急 性 増 悪 の 予 防 に つ な が
る と予 測 され 、 外 来 看 護 の役 割 は 一 層 重 要 で あ る と考 え られ る。
外 来 看 護 が 機 能 して い な い 要 因 に は 、 単 に看 護 師 の数 が 不 足 して い る だ け で な く、 診 療 報 酬 の 改 定 や そ れ に影 響 を うけ た 外 来 看 護 師 配 置 な どの 問 題 が 含 ま れ て い る。 こ の 外 来 看 護 体 制 を 変 革 して い く取 組 は 必 要 だ が 、 時 間 を 要 す る も の で あ り容 易 で は な い 。 早 期 退 院 に よ り外 来 で 継 続 的 に 治 療 や 管 理 を行 う患 者 や 、 自 己 管 理 能 力 が 確 立 して い な い 状 態 で 退 院 し在 宅 療 養 を して い る 患 者 に 対 して は 、 す ぐ に で も在 宅 生 活 を営 み な が ら受 療 継 続 が で き る よ うに 、 相 談 対 応 や 療 養 指 導 な どの 支 援 に 取 り組 む 必 要 が あ る。
在 宅 看 護 専 門看 護 師 と して は 、 今 あ る ニ ー ズ に 応 え る た め に まず 現 場 の看 護 そ の もの を 変 え て い く取 組 み が 重 要 で あ り、 そ れ が ひ い て は 外 来 看 護 体 制 の 変 革 に も っ な が る と考 え る。そ の た め に は 、一 般 の 外 来 看 護 師 が 外 来 患 者 の 療 養 生 活 を 支 え る た め の 支 援 を理 解 し、
役 割 意 識 を 高 め 、 行 動 で き る よ うに な る こ とが 必 要 で あ る。 そ こで 、 卓 越 した看 護 実 践 者 で あ る専 門 性 の 高 い 外 来 看 護 師 が 行 う主 体 的 な 受 療 継 続 の 支 援 か ら示 唆 を 得 て 、 一 般 の外 来 看 護 師 が 受 療 継 続 の 支 援 を 即 実 践 で き る よ うにす る こ とが 必 要 と考 え た 。 外 来 看 護 の 経 験 豊 富 な い わ ゆ る ベ テ ラ ン看 護 師 で は な く 、 専 門性 の 高 い 外 来 看 護 師 が行 う支 援 か ら示 唆 を得 る理 由 は 、 経 験 知 に よ る支 援 で は な く 、 支 援 と そ の 根 拠 や 目的 を言 語 化 す る こ とが 出 来 る 看 護 師 だ か らで あ る。専 門性 の 高 い 外 来 看 護 師 が 具 体 的 に言 葉 で 表 現 した 支 援 の 根 拠 、
目的 、 方 法 こそ が 、 一 般 の 外 来 看 護 師 に よ る 実 践 に欠 か せ な い も の と考 え られ る。
2.研 究 目的
専 門性 の 高 い 外 来 看 護 師 が 、 慢 性 疾 患 患 者 の 主 体 的 な 受 療 継 続 の 支 援 に っ い て どの よ う に 考 え 、 実 践 して い る か を 明 らか に し、 一 般 の外 来 看 護 師 が行 う支 援 の 示 唆 を得 る こ とで あ る。
3.研 究 の 意 義
外 来 看 護 師 に とっ て は 、 専 門性 の 高 い 外 来 看 護 師 が どの よ うに 考 え 具 体 的 な 支 援 を して
い る か を 知 る こ とに よ り、 一 般 の 外 来 で支 援 す る た め の 示 唆 を得 る こ と が で き 、 外 来 看 護 の 質 の 向 上 に つ な が る こ とが 期 待 され る。
外 来 患 者 に と っ て は外 来 看 護 師 に よ る 支 援 に よ っ て 、 主 体 的 な 受 療 行 動 を継 続 す る こ と に繋 が り、 受 診 中 断 や 重 症 化 な ど を 防 ぎ 、 医療 を 受 け な が らで き る 限 り望 む 生 活 を 送 る た め の 一 助 とな る。
ll.主 体 的 な 受 療 継 続 の 支 援 に 関 す る文 献 検 討
慢 性 疾 患 患 者 は 、 緩 解 期 と増 悪 期 を繰 り返 しな が ら病 状 は 徐 々 に進 行 して い く 中 で 、 長 期 に わ た り、必 要 な 療 養 法 を 継 続 し生 活 と折 り合 い つ け て い か な けれ ば な らな い 。っ ま り、
病 気 の変 化 に 応 じ て 、 通 院 や 生 活 、 仕 事 、 家 族 や 職 場 との 人 間 関 係 を調 整 して い か な けれ ば な らず 、 生 活 を マ ネ ジ メ ン トして い か な け れ ば な ら な い 。 よ っ て 、 患 者 が 行 うマ ネ ジ メ ン トとは 具 体 的 に 何 を示 す の か を ま ず 調 べ 、 次 に受 療 継 続 に影 響 す る要 因 とそ の 支 援 に つ い て 調 べ る こ とに よ り、 外 来 看 護 師 が 行 う受 療 継 続 の 支 援 に つ い て 、先 行 研 究 の 知 見 を得 る こ と を 目的 に 文 献 検 討 を行 っ た 。
1.検 索 の 手 順
主 体 的 な 受 療 継 続 に 関 す る文 献 検 討 を す る た め に 、 医 学 中央 雑 誌WebVer.5よ り 「慢 性 疾 患 」 「セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト」 を キ ー ワー ドに検 索 した 、336件 中 か ら、最 近 の5年 間 に 限 定 し、102件 と な っ た 。 そ の うち 原 著 論 文33件 か ら、 小 児 等 を除 き セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト の 概 念 に つ い て 記 載 が あ る10件 と、原 著 で は な い が 外 来 の 受 療 継 続 に 関 す る記 述 の あ る2 文 献 の 合 計12文 献 を 検 討 の 対 象 と した 。 しか し、 検 討 対 象 の 文 献 が 少 な い た め 再 度 、 同
じ く 医 学 中央 雑 誌 よ り 「受 療 行 動 」「継 続 」を キ ー ワー ドに 検 索 し、154件 抽 出 した 中 か ら、
小 児 、 歯 科 等 に 関 す る文 献 と重 複 文 献 を除 い た5文 献 を 検 討 の 対 象 に加 え た 。
そ して 、CNSな どの 専 門 性 の 高 い 看 護 師 の 支 援 に 関 す る文 献 を調 べ るた め に 、医 学 中央 雑 誌 よ り 「慢 性 疾 患 看 護 専 門看 護 師 」 「外 来 」 を キ ー ワ ー ドに 検 索 し、11件 抽 出 した 中 か ら、 受 療 継 続 に 関 す る 記 載 の あ る1文 献 、お よ び論 文 の 著 者 か ら検 索 した5文 献 を検 討 の 対 象 と し、 合 計23文 献 につ い て検 討 を行 っ た 。
2.文 献 検 討
1)セ ル フ マ ネ ジ メ ン トに つ い て
セ ル フ マ ネ ジ メ ン トとは 、 単 に療 養 行 動 を 適 切 に行 うだ け で な く、 よ り良 い コ ン トロー ル を 目指 す(金 丸,2014)た め に 、 内 服 順 守 、 血 圧 体 重 測 定 、 運 動(Lorig,K1999)、 受 診 、 食 生 活 の 改 変(Lorig,K1999)な どの 管 理 行 動 や 感 染 予 防(上 星 ら,2012)を 行 い 、 評 価 した 結 果 を 考 え る(Riegel,B.2000)と い う 「疾 患 の 管 理 」 を行 う こ とで あ る。 そ し て 、発 達 課 題 に 応 じた 役 割 りの 遂 行 が で き る 自分 な りの 生 活(金 丸,2014)を 送 る た め に 、 そ れ を 困 難 に して い る課 題 を 明 確 化(木 嶋,岡,茂 木.2012)し て 対 処 し、 日常 生 活 を維 持 し よ う とす る取 り組 み(大 西,2010)で あ る。 ま た 、 そ れ は課 題 を 解 決 して い く意 思 決 定 プ ロ セ ス で あ り、 そ の プ ロセ ス と は疾 患 を 受 容 し、 セ ル フマ ネ ジ メ ン トに熟 練 した 患 者 へ と成 長 して い く過 程 で あ る(大 西,2010)。
さ ら に こ の プ ロ セ ス に お い て 、 自分 自身 が 適 切 な 行 動 を どれ く らい うま くで き る と思 っ て い る か とい う 自己 効 力 感(看 護 学 大 辞 典;高 田,2012)が 必 要 で 、 そ れ は 例 え ば 、 心 不
全 の場 合 、 生 活 管 理 の経 験 に 基 づ く熟 練 した 能 力(Riegel,B.2000;籏 持,2003)の こ と で あ り、 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを行 っ た 結 果 そ の 能 力 が 高 ま っ て い く と考 え られ て い る(大 西,2010)。
こ れ に 加 え て 、 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 行 うた め に は 、 医 療 専 門 家 な ど の 社 会 支 援 (Lorig,K.1999;高 田,2012)を 獲 得 す る こ と も重 要 で あ る。
以 上 の こ とか ら、 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トとは 、 疾 患 の 管 理 を 行 い 、 発 達 課 題 に 応 じた役 割 が 遂 行 で き る 自分 な りの 生 活 を 送 る た め に 、疾 患 を 受 容 し、 そ れ ら を 困難 に し て い る 身 体 的 、 心 理 的 課 題 を 明 確 化 し、 対 策 の 方 法 を決 め て 実 行 し評 価 して い く こ と と考 え られ る。
さ ら に 、 これ を継 続 す る こ とに よ っ て 熟 練 した 患 者 へ と成 長 して い くた め の 、 意 思 決 定 を 必 要 とす る プ ロ セ ス で あ り、 そ の過 程 に は社 会 支 援 の 獲 得 が 重 要 で あ り、 自 己効 力 感 は そ の プ ロ セ ス に お い て 高 ま っ て い く と 同 時 に 、 そ れ に よ っ て さ ら にセ ル フ マ ネ ジ メ ン トが 促 進 され る も の で あ る と い え る 。
セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 「疾 患 の 管 理 」 の 一 つ と して 、 高 田(2012)は 、 「『受 療 行 動 ア ド ビア ラ ン ス 』 が 良 好 で あ る こ とが 、 よ り良 い セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを実 践 して い る こ と で あ る」 と述 べ て い る。 こ れ は 、 医療 者 に 指 示 され た か ら受 診 す る の で は な く、 自 らの 意 思 で 病 院 を選 び 、 受 診 の 調 整 を し、病 気 を 理 解 して 、 医 療 者 と患 者 の 生 活 に合 わ せ た治 療 法 や 療 養 法 に つ い て 相 談 しな が ら決 定 し、 受 診 ご と に在 宅 療 養 中 の 評 価 を行 っ て い く一 連 の 過 程 で あ る と考 え る。
さ らに 、 医 療 者 との 肯 定 的 な 人 間 関 係 が 、 主 体 的 な 受 療 過 程 を継 続 す る こ とに つ な が る (高 田,2012)と も述 べ て い るが 、 医 療 者 との 人 間 関係 が 肯 定 的 と は 、 具 体 的 に どの よ う な こ とで そ の た め に ど の よ うな 支 援 を して い る の か に つ い て は 明 確 で は な い 。
2)患 者 が 主 体 的 に 受 療 継 続 す る た め の 支 援 に つ い て (1)受 療 継 続 が 困 難 な 理 由 とそ の支 援
受 療 継 続 が 困 難iな理 由 と し て 、 「地 理 的 に 不 都 合 」(長 谷 川,藤 崎,近 藤.1995;古 賀,松 岡,山 地.2003)「 主 治 医 が 変 わ る 」(長 谷 川 ら,1995)「 仕 事 が 多 忙 」 「勤 務 時 間 と受 診 時 間 の 調 整 が 困 難 」(長 谷 川 ら,1995;飯 野,井 上.2007;吉 森,土 居,三 井.2013;古 賀 ら, 2003)「 継 続 治 療 の 必 要 性 を説 明 され た 自覚 が な か っ た 」 「自覚 症 状 が な い 」 「主 観 的 に 調 子 が 良 か っ た か ら」(長 谷 川 ら,1995;吉 森 ら,2013;中 島 ら.2004;古 賀 ら,2003;長 谷 川 ら,1995;飯 野,井 上.2007)「 相 談 相 手 が い な い 」(中 島 ら.2004)「 待 ち 時 間 が 長 い 」(長 谷 川 ら,1995;吉 森 ら,2013)「 経 済 的 理 由 」 「受 診 して もか わ らな い 」 「受 診 の ス トレ ス 」
(吉森 ら,2013)「 癌 に対 す る 恐 怖 」(中 島 ら.2004)等 が あ っ た 。
これ らの 受 療 継 続 が 困 難 な 理 由 に 対 す る 支 援 と して 、 「主 治 医 が 変 わ る 」 「継 続 治 療 の必 要 性 を 説 明 され た 自覚 が な か っ た 」 に 対 して は 、 主 治 医 が 患 者 に今 後 長 期 に わ た っ て 受 療 継 続 が 必 要 に な る こ と を説 明 し、 地 理 的 に 不 都 合 で あ れ ば 転 院 先 の 紹 介 を す る(長谷 川 ら, 1995)、 「自覚 症 状 が な い 」 「主 観 的 に調 子 が 良 か っ た か ら」 に対 して は 、 治 療 継 続 の 必 要 性 だ け で な く、 放 置 す る場 合 の危 険 性 を説 明(長 谷 川 ら,1995)し 、 適 切 な初 期 教 育 と と
も に 患 者 自身 が 主 体 的 に治 療 に 参 加 し医 療 者 と相 談 しな が ら治 療 を勧 め る とい う態 度 を 育 て て い く こ と が 重 要(飯 野,井 上.2007)で あ り、 看 護 師 は 患 者 の 理 解 度 を確 認 し、 医 師 の説 明 の 補 足 をす る な どの サ ポ ー トが 必 要 で あ る(吉 森 ら,2013)と 述 べ られ て い る。 ま た 、 「仕 事 が 多 忙 」 「勤 務 時 間 と受 診 時 間 の調 整 が 困 難 」 に 対 して は 、 患 者 本 人 に の み 受 診
す る 事 を 求 め る の は 困 難 な こ と も あ り、 医 療 者 の介 入 や 受 診 シ ス テ ム の検 討 も必 要 と述 べ て い る(古 賀 ら,2003)。 「受 診 して も変 わ らな い 」「受 診 す る こ と の ス トレス 」に 対 して は 、 指 導 ば か りで な く傾 聴 す る姿 勢 の 大 切 さ を唱 え て い る(吉 森 ら,2013)。
(2)受 療 継 続 の 理 由 とそ の 支 援
池 田(2008)は 、AIDS拠 点 病 院 の 且rV陽 性 通 院 患 者78名 に受 療 継 続 の意 向 に 関す る ア ン ケ ー ト調 査 を実 施 し、 そ の 結 果 、 受 診 継 続 を す る理 由 と して 、 「自覚 症 状 が あ る か ら」
「治 療 を受 け て い る か ら」が 多 く 、そ の他 と して は 「支 援 者 が い る か ら」 「プ ラ イ バ シ ー が 気 に な る か ら」 で あ っ た 。 ま た 、長 谷 川 ら(1995)が 、病 床 数250床 の病 院 で1日 の 外 来 患 者 数 が 約300名 の 内 科 外 来 に お い て5年 間 の 患 者 の受 療 状 況 を 調 査 した 結 果 で は 、回 答 者 が 多 い 項 目の 順 に 「主 治 医 に満 足 して い る か ら」「自分 自身 で 慢 性 の病 気 の 管 理 をす る た め に 、 検 査 や 医 師 の 指 示 が 必 要 だ か ら」 「症 状 を 軽 減 した い か ら」 「慢 性 の病 気 の た め 、 医 師 に治 療 を任 せ て い る か ら」 「交 通 の 便 が よ い か ら」 「診 察 時 間 の 都 合 が い い か ら」 「病 院 に 満 足 して い る か ら」 の6項 目が 挙 げ られ て い た 。
受 療 行 動 を継 続 して 行 っ て い る患 者 は 、 特 段 の 変 化 が な い と看 護 の 眼 は 届 か な い が 、 個 の 生 活 状 況 や 心 理 的 な 状 況 に即 した援 助 が 行 わ れ れ ば 、 困難 感 を最 小 限 に して セ ル フ ケ ア 能 力 を発 揮 す る こ とが 出 来 る た め 、 そ れ を支 持 す る看 護 の 必 要 性 が あ る(仲 沢,2002)と 述 べ られ て い る。
3)専 門 看 護 師 な どの 専 門 性 の 高 い 看 護 師 に よ る外 来 看 護 に つ い て
専 門 性 の 高 い 看 護 師 に 関 す る 動 向 で は 、1994年 に 専 門 看 護 師(Certi丘edNurse Specialist,以 下CNSと い う)制 度 が 創 設 され 、2004年 か ら 日本 看 護 協 会 に よ る慢 性 疾 患 看 護CNSの 資 格 認 定 が 始 ま った 。2015年 現 在 、CNSは 糖 尿 病 看 護 な ど11分 野 、1,466 名 で あ り、疾 患 別 の 専 門 分 野 で看 護 外 来 を 設 置 して い る病 院 は28%(日 本 看 護 協 会 業 務 委 員 会,2010)と そ の 数 は ま だ 少 な く、 看 護 外 来 で 支 援 を 受 け られ る 患 者 は 限 られ て い る。
CNSは 卓 越 した看 護 実 践 者 で あ り、生 活 習慣 病 の予 防 や 慢 性 的 な 心 身 の 不 調 と と も に生 き る人 び と に対 す る 慢 性 疾 患 の 管 理 、健 康 増 進 、 療 養 支 援 な どに 関 す る高 度 な看 護 を 行 う と され て い る。
CNSに よ る 主 体 的 な 療 養 継 続 の 支 援 に つ い て は 、 「療 養 を支 え る た め の 具 体 的 な ケ ア 行 動 、 評 価 ア ウ トカ ム等 十 分 な解 明 は され て お らず 、 ま だ 課 題 は 大 き い 。 しか し患 者 が 自 己 の 療 養 法 を 見 出す 支 援 に は 、『患 者 の考 え を 聞 く、患 者 の 語 りを 引 き 出 す 』 な ど そ の ヒ ン ト が 患 者 の 側 に あ る こ とに 注 目す る よ うに な っ て き た 」 と述 べ られ て い る(中 尾,2012)。 ま た 、CNSが 患 者 とそ の 家 族 、病 棟 、外 来 、地 域 で 連 携 、 協 同 して看 護 ケ ア を つ な い で い く こ と が 支 援 に っ な が る(米 田,2007)と も言 わ れ て い る。
受 診 継 続 が 困 難 な 場 合 の対 策 と して 、 「働 き盛 りの 年 代 で は 、 仕 事 、 育 児 が 優 先 され る 」 こ とに 対 して は 、 看 護 師 自身 が 定 期 的 な 通 院 と検 査 を続 け る こ との 価 値 とそ の意 味 を理 解 し、 患 者 に対 して 通 院 して い る こ との 大 切 さ を 支 持 す る 言 葉 を か け た り、 受 診 して い る か ら こ そ 病 状 が 安 定 して い る こ とを 理 解 して も ら う よ うに働 き か け た り して お り、「経 済 的 理 由 」 に対 して は 、 患 者 が 医療 費 とい う現 実 的 な 問 題 と向 き合 い 「生 活 」 しな が らよ く な る
こ と を願 い っ っ 、 闘 病 して い る こ と を理 解 す る観 点 を持 つ こ とが 必 要(米 田,2008)と 述 べ られ て い る。
ま た 、「家 族 に よ る厳 しい 食 事 管 理 を され て き た 経 緯 か ら、自 己管 理 す る こ と が嫌 に な り、
通 院 中 に療 養 が うま くい か な く な っ た 」 事 例 に対 して は 、 血 糖 コ ン トロー ル の 改 善 に 向 け て 自分 に合 っ た 療 養 法 を 見 つ け、 通 院 治 療 ・自 己管 理 を継 続 で き る よ うに な る こ とを 目標 に 、 患 者 との 面 接 を 定 期 的 に行 い 相 談 を受 け て 、 と も に 考 え る こ と(添 田,2004)と 述 べ て い る。
3.ま とめ
以 上 の 文 献 検 討 か ら、 受 療 継 続 に影 響 す る 要 因 は 多 岐 に わ た り、 そ の 要 因 の 変 化 が 受 療 継 続 に 直 結 して い る こ とが 分 か っ た。 例 え ば 、 「主 治 医 に満 足 して い る か ら」が 、受 療 継 続 の 要 因 に な っ て い る場 合 は 、 主 治 医 が 異 動 な ど で変 更 に な る と 「主 治 医 が 変 わ っ た か ら」
とい う理 由 で 受 療 継 続 が 困難 に な る場 合 が あ っ た。 一 方 、 「体 調 が い い か ら、 自覚 症 状 が な い か ら」 は受 療 継 続 が 困 難 に な る要 因 に も な っ て い る が 、継 続 の 要 因 に も な っ て い た。 こ の よ うに 同 じ要 因 で も 、 患 者 に よ っ て 受 療 継 続 の 要 因 で あ る か 、 困難 の 要 因 で あ る か が 異 な っ て い た。 した が っ て 、 そ の 患 者 に は 何 が どの よ うに受 療 継 続 の 要 因 に な っ て い る の か を把 握 し、 患 者 個 々 に 合 わ せ た 支 援 が 求 め られ る。
CNSは 、患 者 の 語 りを 引 き 出 す 、患 者 の 考 え を聴 く こ とが 必 要 で あ る とい うよ うに 、患 者 の 個 別 性 を理 解 して 対 応 し よ う と して い る こ と が わ か っ た。 しか し、 具 体 的 に どの よ う に して 患 者 の 語 りを 引 き 出 す の か 、 どの よ うな 支 援 が 患 者 の気 持 ち を動 か し考 え を 聞 く こ と に な る の か 、 受 診 す る 事 の 大 切 さを 外 来 看 護 師 が どの よ うに理 解 す る の か に つ い て は述 べ られ て い な い 。 これ ら を 明 らか にす る こ とは 、 一 般 の 外 来 看 護 師 に 具 体 的 な 支 援 の 方 法
を わ か りや す く伝 え 、 外 来 看 護 を 検 討 す る うえ で 意 義 の あ る こ と と思 わ れ る。
皿研 究方法 1.研 究デザイ ン
半構成的面接法 による質的記述的研 究
2.研 究 対 象 者
研 究 対 象 者 は 、外 来 通 院 して い る慢 性 疾 患 患 者 に対 し、CNSと して看 護 外 来 を 実 施 して い る看 護 師 、 お よび 、 外 来 プ ラ イ マ リー 制 で外 来 看 護 を実 施 して い る看 護 師 、 計3名 と し た 。
(1)CNSに つ い て
CNSは 、慢 性 疾 患 看 護 の 専 門 的 な 教 育 を受 け て 、心 不 全 、肝 臓 病 、腎 臓 病 な ど そ れ ぞれ の 専 門 の 分 野 を持 ち 活 動 して お り、 そ の 質 が 担 保 され て い る。 疾 患 の 特 徴 に よ り支 援 の違 い が あ る と予 測 され る が 、 ど の疾 患 に も 共 通 す る支 援 を 見 出 す こ とで 一 般 の 外 来 看 護 師 へ の 示 唆 を 得 る こ と を 目的 と して い る た め 、 あ え て そ れ ぞ れ 違 う疾 患 を 専 門 とす るCNSを 対 象 と した 。
(2)外 来 プ ライ マ リー 制 の 看 護 師 に つ い て
CNSが 資 格 認 定 され る以 前 の1997年 よ り、先 駆 的 に外 来 プ ライ マ リー 制 で 看 護 外 来 を 行 っ て い た看 護 師 に 、HIV/AIDSコ ー デ ィネ ー タ ー ナ ー ス が い る。1996年 に 国 が薬 害 エ イ
ズ 訴 訟 で 和 解 した こ と を機 にエ イ ズ 治 療 の 拠 点 病 院 が整 備 され 、 そ の 後 診 療 報 酬 の 改 定 に 伴 い 専 従 看 護 師 の 配 置 が 推 進 され 、 プ ラ イ マ リー 制 で療 養指 導 ・相 談 対 応 が よ り確 実 に 実 践 され る よ うに な っ た 。 これ を も と に2014年 か ら は 、 日本 エ イ ズ 学 会 が 認 定 す る 且IV感 染 症 看 護 師 制 度 が 創 設 され た 。 ま た 、 エ イ ズ は 多 剤 併 用 療 法 に よ っ て 今 や 長 期 生 存 が 可 能
な疾 患 で あ るた め 、 さ らに 異 な る慢 性 疾 患 の 一 っ と して 、 そ の 外 来 看 護 を実 践 して い る看 護 師 を今 回 の 研 究 対 象 に加 え た 。
3.研 究 対 象 者 の募 集 方 法
CNSに つ い て は 、日本 看 護 協 会 の ホ ー ム ペ ー ジ か ら慢 性 疾 患 看 護 専 門 看 護 師 登 録 者 を検 索 し、 慢 性 疾 患 看 護 専 門 看 護 師 協 議 会 の 代 表 に推 薦 を依 頼 した 。
外 来 プ ライ マ リー 制 で 外 来 看 護 を 実 施 して い る看 護 師 につ い て は 、且IV∠AIDS患 者 の看 護 に 関 す る書 籍 お よび 論 文 か ら検 索 し、 直 接 研 究 協 力 を 依 頼 した 。
4.デ ー タ 収 集 期 間
平 成27年1月 か ら7月 ま で
5.デ ー タ 収 集 場 所
そ れ ぞ れ の 看 護 師 の 勤 務 す る 施 設 内 で 看 護 師 に よ り提 供 され た プ ラ イ バ シ ー が 確 保 され る個 室 で 実施 した 。
6.デ ー タ収 集 方 法 1)所 要 時 間 と録 音
対 象 者1人 に対 し、60分 か ら90分 程 度 の イ ン タ ビ ュ ー を1回 行 っ た 。 面 接 内 容 は対 象 者 の許 可 を得 て 録 音 した 。
2)調 査 内容
専 門性 の 高 い 外 来 看 護 師 が 、 慢 性 疾 患 患 者 の 主 体 的 な受 療 継 続 を 支 援 す る た め に どの よ うな こ と を考 え 実 践 して い る か を抽 出 す る た め に 、 以 下 の3つ の 質 問 に つ い て 語 っ て も ら っ た 。
(1)慢 性 疾 患 患 者 が 主 体 的 な 受 療 を継 続 す る こ と を どの よ うに 考 え て い る か 。 (2)慢 性 疾 患 患 者 の 主 体 的 な 受 療 継 続 をす る た め の 支 援 と して どの よ うな こ とを 行 っ
て い る か 。
(3)慢 性 疾 患 患 者 の 主 体 的 な 受 療 継 続 を支 援 す る た め に 、 一 般 の 外 来 看 護 師 に今 後 ど の よ うな こ とが 求 め られ て い る と考 え て い る か 。
7.デ ー タ 分 析 方 法
3名 の イ ン タ ビ ュー 内 容 か ら逐 語 録 を 作 成 して読 み 込 み 、 受 療 継 続 の支 援 に 関す る考 え と実 践 の 記 述 部 分 か ら、 一 つ の 意 味 内 容 の ま と ま りを 一 文 化 した 。 そ れ ら の 内 容 が 類 似 す る 一 文 を 集 め る作 業 を 数 回 繰 り返 しサ ブ カ テ ゴ リー と して 表 現 し、 さ らに 意 味 内容 が 類 似 す るサ ブ カ テ ゴ リー を 集 め 、 含 ま れ る意 味 内 容 を 簡 潔 に表 現 しカ テ ゴ リー と した。 デ ー タ 分 析 過 程 に お い て は 、 質 的 研 究 者 の ス ー パ ー バ イ ズ を 受 け 、 分 析 内 容 の 信 頼 性 と妥 当性 を 高 め る よ うに努 め た 。
8.倫 理 的 配 慮
本 研 究 は 、 平 成26年 度 首 都 大 学 東 京 荒 川 キ ャ ンパ ス 研 究 安 全 倫 理 委 員 会 の 承 認(承 認 番 号14096)を 得 て 実 施 した。
本 研 究 の 目的 、 方 法 に つ い て 文 書 お よび 口頭 で 説 明 した 上 で 、 研 究 参 加 は 自 由 で あ る こ と、断 っ て も、途 中 で 辞 退 して も何 ら不 利 益 を被 らな い こ と、得 られ た デ ー タ の 厳 重 管 理 、 研 究 結 果 を発 表 す る 際 の 匿 名 性 の保 証 を 説 明 し同 意 を得 た 。
イ ン タ ビ ュ ー は1時 間 程 度 を 要 す るた め 、 対 象 者 の 身 体 的 、 精 神 的 疲 労 、 か つ イ ン タ ビ ュ ー 内 容 を録 音 す る こ と に よ る 精 神 的 負 荷 を 考 慮 し、質 問項 目を最 小 限に し、室 内環境 に配 慮 した 。
IV.結果
1研 究 対 象 者 の 背 景(表1)
循 環 器 、 膠 原 病 を 専 門 に 外 来 看 護 活 動 を して い るCNSの2名 と、 外 来 プ ラ イ マ リー 制 でHIV感 染 症 を 専 門 に 外 来 看 護 活 動 を して い る1名 よ り協 力 が 得 られ た。 全 て 女 性 で 、 年 齢 は30代1名 、40代2名 で あ っ た 。1週 間 の 活 動 日数 は そ れ ぞ れ 異 な る が 、 定 期 的 に 外 来 で 療 養 相 談 な どの 看 護 活 動 を して お り、1日 の 対 象 患 者 数 は2〜5名 で あ っ た 。
2.分 析 結 果
1)専 門 性 の 高 い 看 護 師 の 主 体 的 な 受 療 継 続 を 支 援 す る た め の 考 え と実 践(表2)
専 門 性 の 高 い看 護 師 の 主 体 的 な 受 療 継 続 を支 援 す る た め の 考 え と実 践 と して 、47の サ ブ カ テ ゴ リー 、11の カ テ ゴ リー 、 さ ら に 【外 来 看 護 師 の役 割 意 識 】 【"受診 して よ か っ た"と 思 え る よ うに支 援 す る 】 【患 者 を 生 活 の 視 点 で 捉 え て 関 わ る 】 【受 療 継 続 が 困 難 な 患 者 に は あ らか じめ 把 握 して 関 わ る 】 【患 者 を あ りの ま ま 受 け 入 れ て 支 援 す る 】 の5つ の 中核 カ テ ゴ リー と して 分 類 され た 。 な お 、 中核 カ テ ゴ リー は 【 】、カ テ ゴ リー は 《 》、サ ブ カ テ ゴ リー は 〈 〉、対 象 者 に よ る語 りは 『 』で 示 した 。ま た 、語 りの 意 味 の補 足 や 説 明 は() 内 に 記 し、… は 中 略 と した 。
(1)【 外 来 看 護 師 の 役 割 意 識 】
こ の 中核 カ テ ゴ リー は 、6つ の サ ブ カ テ ゴ リー で 構 成 され る1つ の カ テ ゴ リー 《患 者 の 人 生 に ず っ と付 き合 う決 心 や 責 任 を持 っ て 支 え続 け る こ とが役 割 で あ る 》 か らな っ て い た 。
6つ の サ ブ カ テ ゴ リー は 、 〈患 者 は と りあ え ず 病 院 に 来 て い れ ば 病 気 の管 理 が で き る と 考 え て い る〉 〈看 護 師 が 特 別 な 支 援 を しな く て も外 来 に は 来 て い る しSOSを 出 せ る 能 力
は あ る と考 え て い る〉 〈患 者 が 出 来 る 範 囲 で 療 養 上 の 問 題 が な く生 活 で き て い れ ば い い と 考 え て い る〉 〈最 悪 の状 態 が 避 け られ れ ば い い と考 え て い る〉 〈一 生 支 え続 け る こ とが 役 割 で あ る と考 えて い る〉 〈責 任 を 持 っ て み る こ とが 必 要 だ と考 えて い る〉 で あ っ た。
『ほ とん どの 患 者 さ ん は 支 援 が な くて も普 通 に 、 当 た り前 に 外 来 に 来 て い る』 と、 た とえ 病 気 を受 容 して い な い 患 者 や 医療 者 か ら言 わ れ て な ん と な く来 て い る患 者 だ と して も大 勢 の 外 来 患 者 は 病 院 に は 来 て い る。 つ ま り、 どの よ うな 形 で も病 院 に 来 て さ え い れ ば 最 低 限 病 気 の 管 理 は で き る とい う意 味 で 、 〈患 者 は と りあ え ず 病 院 に 来 て い れ ば 病 気 の 管 理 が で き る と考 え て い る〉 し、 『私 は 、外 来 に来 る患 者 さん の 力 、そ ん な に み くび っ て な い の で 』
『ほ ん と に 困 る と き は ち ゃ ん とSOSを 出 せ る人 達 な の で 』 と、 患 者 は 自立 して い る しセ ル フ ケ ア 能 力 が あ る こ とを信 じて い る とい う意 味 で 、 〈看 護 師 が 特 別 な支 援 を しな くて も 外 来 に は 来 て い る し、SOSを 出せ る 能 力 は あ る と考 え て い る〉 こ とが 示 され て い た 。 しか し、 どん な に セ ル フ ケ ア を して い て も慢 性 疾 患 の 悪 化 は避 け られ な い こ と も あ る の で 、 病 気 を管 理 す る とい う よ り も問 題 が な く生 活 が 出 来 れ ば い い と思 っ て い る こ とか ら、 〈患 者 が 出 来 る範 囲 で療 養 上 の 問 題 が な く生 活 で き て い れ ば い い と考 え て い る 〉 とな り、 『崩 れ た とき に 早 期 に察 知 で き る よ うに 』『最 悪 の 事 態 を 招 か な い 程 度 の 事 は 出 来 れ ば い い 』と、
病 気 の コ ン トロ ー ル が 悪 く な っ た 時 に 少 しで も 早 く気 づ い て 対 策 を と る こ とで 、 最 悪 の 事 態 が 避 け られ る よ うに支 援 す る必 要 が あ る とい う こ とか ら 〈最 悪 の 状 態 が 避 け られ れ ば い い と考 え て い る 〉 こ と が 示 され て い た 。 『一 生 涯 コ ン トロー ル して い か な き ゃ い け な い っ て い う中 で 、 そ れ に 付 き 添 っ て い け る とい うか 』 『こ の ワ ン ポ イ ン トと か 、 ワ ン ポ イ ン ト の た め にや っ て い る わ け で は な く て』 と、 受 診 日だ け の 事 とか 療 養 行 動 一 つ だ け とい うこ
とで は な く、 そ の 患 者 が 病 気 と診 断 され て か ら死 ぬ ま で の 一 生 の 大 き な 流 れ の 中 で 、 過 去 の 生 活 を 見 な が ら これ か ら先 を 見 て 、 そ の 時 々 の 支 援 を考 え 、 た とえ 担 当者 が 変 わ っ て も 引 き継 い で ず っ と支 え続 け る とい う意 味 で 、 〈一 生 支 え続 け る こ とが 役 割 で あ る と考 え て い る〉 と な り、 そ の た め に は 、 『ど こ か の病 院 が 責 任 を持 っ て こ の 人(患 者)を み な い と な ら な い 』 と、 病 院 を 転 々 と して い る 患 者 を例 に 、 患 者 の 担 当者 とい う意 識 を持 ち 、1か 所 の 病 院 で受 療 継 続 が で き る よ うに サ ポ ー トし続 け る とい う こ とか ら 〈責 任 を持 っ て み る
こ と が 必 要 だ と考 え て い る〉 こ とが 示 され て お り、 患 者 の 人 生 にず っ と付 き 合 う決 心 や 責 任 を持 っ て治 療 に 合 わ せ た 今 後 の 生 活 を 、 一 緒 に考 え な が ら支 え続 け る こ とが 役 割 で あ る
と語 られ て い た。
(2)【"受 診 して よか っ た"と 思 え る よ うに支 援 す る 】
こ の 中核 カ テ ゴ リー は 、16の サ ブ カ テ ゴ リー 、4の カ テ ゴ リー で 構 成 され た。
《"こ うあ らね ば な らな い"と い う支 援 は して い な い 》 は 、 〈こ うあ らね ば な らな い と い う支 援 は して い な い の で 、 医 師 で は な い 自分 に 話 を しに 来 る と思 っ て い る〉 〈看 護 外 来
のや り取 りで 受 診 して よ か っ た と感 じて も ら え て い る と思 っ て い る〉 の2つ の サ ブ カ テ ゴ リー で構 成 され て い た 。
『こ うあ らね ば な ら な い と思 っ て い な い か ら … 私 の 外 来 だ け に は 来 る』 と、 患者 は 看 護 師 が 何 か を 強 制 し た り、 各 め た り しな い で 患 者 の 話 を 良 く聞 い て くれ る こ と を わ か っ て い る の で 、 な ん で も話 せ る とい う安 心 感 と、 何 か を話 した い と思 っ て 医 師 の外 来 と は別 に 看 護 外 来 に来 る とい う意 味 で 、 〈こ うあ らね ば な らな い とい う支 援 は して い な い の で 、 医 師 で は な い 自分 に 話 を しに 来 る と思 っ て い る〉 こ とが 示 され て い た。 『(看 護 外 来 に) 継 続 して 来 て る人 は 、 本 当 に 話 を 聞 い て も らっ て落 ち 着 く場 合 が あ る 』 と、 看 護 外 来 は 患
者 が 安 心 して 何 で も話 せ る環 境 で あ り、 『多 分 こ の 人(看 護 師)は 大 体 自分 の 事 情 を分 か っ て い る(と 思 う)』 『(こ の看 護 師 に)こ れ 言 え ば や っ て くれ る と思 う』 と、 患 者 は 自 分 の こ と を 良 く わ か っ て くれ て い る看 護 師 に 話 を した い 、 ま た 話 を 聞 い て も ら っ て 落 ち 着 く とい うこ とか ら、 〈看 護 外 来 の や り取 りで 受 診 して よ か っ た と感 じて も らえ て い る と思 っ て い る〉 と、 自分 の こ と を 良 くわ か っ て くれ て い る、 医 師 に 聞 け な い こ と を 聞 い て も ら え る こ と で 、満 足 感 が 得 られ 、患 者 が 受 診 して よ か っ た と感 じて い る こ とが 語 られ て い た 。
《 関 心 を 持 っ て 何 か 取 り出 せ る も の は な い か 話 を 聞 く 》 は 、 〈気 に な る 患 者 が 外 来 に 来 た 時 は 、 ち ら っ と で も会 い に行 き 、 関 心 を持 っ て み て い る こ とが 伝 わ る よ うに挨 拶 を して 声 掛 け をす る〉 〈治 療 の 開 始 時 や 生 活 に 変 化 の あ っ た 時 は 、機 会 を狙 っ て 話 を 聞 い て い る〉
〈病 気 に 関 す る こ と以 外 に 、様 々 な こ とを 話 した い と思 っ て い る の が わ か る〉 〈患 者 の 話 が 何 を意 味 して い る の か 、 明確 に 理 解 で き る よ うに い ろ い ろ な 方 面 か ら聞 い て い く〉 〈患 者 の 話 が 途 切 れ て し ま わ な い よ うに 、 何 か 取 り出 せ る も の は な い か 関 心 を持 っ て 話 を聴 い て い る 〉 〈患 者 の 話 を さ らに 詳 し く聞 く必 要 が あ る と思 っ た 時 は じっ く り話 を聴 く〉 の6 つ の サ ブ カ テ ゴ リー か ら構 成 され て い た 。
『す ご く忙 し くて 、 ち らっ と しか 時 間 が な い 時 で も 、 ち ら っ とだ け 会 い に行 っ て 帰 る』
『 「こん に ち は 。 ど うで す か?」 を セ ッ トで言 う』 と、 た と え短 時 間 で も患 者 の 状 態 は 一 目で わ か るの で 、 ま ず 挨 拶 を して 常 に患 者 の こ と を気 に か け て い る こ とを 伝 え る とい うこ と か ら、 〈気 に な る患 者 が 外 来 に 来 た 時 は 、 ち らっ とで も会 い に 行 き 、 関 心 を持 っ て み て い る こ とが 伝 わ る よ うに挨 拶 を して 声 掛 け を す る 〉 と示 され て い た 。 そ して 、 『優 先 順 位 を考 え 、 必 要 な 時 に は 服 薬 の 変 更 時 とか 服 薬 の 開 始 前 とか 、 イ ベ ン ト的 に 何 か あ っ た 時 と か 』 の よ うに 、 治 療 や 生 活 の 変 化 が 患 者 に どの よ うに 影 響 して い るか を 知 る た め に 、 〈治 療 の 開 始 時 や 生 活 に 変 化 の あ っ た 時 は 、 機 会 を狙 っ て 話 を 聞 い て い る〉 と示 され て い た 。 病 気 に 関 す る こ と以 外 に も将 来 の 不 安 、 仕 事 、 育 児 、 周 囲 との 関係 な ど 『患 者 さん は す ご
く話 した い っ て言 うの が わ か る』 と、 〈病 気 に 関 す る こ と以 外 に 、 様 々 な こ と を話 した い と思 っ て い る の が わ か る 〉 こ とが 示 され て い た 。 そ して 、 『療 養 生 活 の 中 で 困難 と感 じて る だ ろ うな っ て い う と こ ろ を 聞 く』 『患 者 が 本 当 に話 した い 部 分 は ど こ な ん だ ろ う』 と、
患 者 が負 担 に思 っ て い る こ とが 何 な の か を イ メ ー ジ で き る よ うに 、 〈患 者 の 話 が 何 を意 味 して い る の か 、明 確 に理 解 で き る よ うに い ろ い ろ な 方 面 か ら聞 い て い く〉と示 され て い た。
ま た 、 話 が 終 わ っ て しま う こ とが な い よ うに 、 次 の 受 診 に繋 が る よ うに 、 継 続 して 話 が 出 来 る話 題 を 探 す た め に 『そ の 何 か 内 容 の 中 で … 取 り出 せ る も の は な い か み た い な』 こ と を 考 え な が ら 、 〈患 者 の 話 が 途 切 れ て しま わ な い よ うに 、 何 か 取 り出せ る も の は な い か 関 心 を持 っ て 話 を聴 い て い る〉 こ とが 示 され て い た 。 そ して 、 患 者 の 話 を さ らに詳 し く聞 く必 要 が あ る と思 っ た 時 は 、 『再 診 時 も受 診 の 後 とか 受 診 の 前 とか に相 談 で す とか 指 導 と か っ て い うの を相 談 室 で 一 対 一 で 聞 い た り して い ま す 』 と、 患 者 と の距 離 が 離 れ す ぎ な い
よ うに 、90度 に座 れ る よ うな位 置 関 係 も考 え て 〈患 者 の話 を さ らに 詳 し く聞 く必 要 が あ る と思 っ た 時 は じっ く り話 を聴 く〉 こ とが 示 され て い た 。
《患 者 の信 頼 を 得 る た め に 納 得 す る 成 果 を 見せ る 》 は 、 〈信 頼 関 係 は 、 患 者 が 常 日頃 か ら 自分 に な ら何 で も話 せ る 関係 だ と思 う〉 〈療 養 相 談 に 患 者 と の信 頼 関 係 は 必 要 な こ とだ と考 え て い る〉 〈信 頼 関係 は 、 患 者 の 本 心 を理 解 し、 患 者 が納 得 で き る成 果 を 見 せ れ ば 、 初 対 面 で もで き る〉 〈患 者 に 話 を して よ か っ た と思 っ て も ら え る よ うに 、何 か プ ラ ス に な
る よ うな 関 わ りを こ こ ろが け て い る〉 の4つ の サ ブ カ テ ゴ リー か ら構 成 され て い た。
『そ うい うの を 常 日頃 話 せ る 関 係 が な い と言 っ て こ な い で す け どね 』 と、 患 者 は看 護 師 と信 頼 関係 が な い と何 で も話 そ う とは 思 わ な い こ とか ら、 〈信 頼 関 係 とは 患 者 が 常 日頃 か ら 自分 に な ら何 で も話 せ る 関 係 だ と思 う〉 と示 され て い た 。 『信 頼 関係 は 相 談 受 け る上 で は 必 要 だ と思 うん で す ね 、 … そ れ が な い とた ぶ ん相 談 が 成 り立 た な い と思 う』 と、 患 者 は 看 護 師 を 信 用 で き な け れ ば 自分 の こ とを 話 さな い とい うこ と か ら、 〈療 養 相 談 に 患者 との 信 頼 関係 は必 要 な こ とだ と考 え て い る〉 と示 され て い た 。 『話 聞 い て る だ け じ ゃ 、 信
頼 関係 っ て で き な い と思 っ て い て 、 実 は話 聞 い て も らっ て の 、 改 善 な り … 』 と、 例 え 短 時 間 で も、 患 者 が 納 得 で き る対 応 を す れ ば信 頼 関 係 は 構 築 で き る とい うこ とか ら、 〈信 頼 関 係 は 、 患 者 の本 心 を 理 解 し、 患 者 が 納 得 す る成 果 を 見 せ れ ば 、 初 対 面 で もで き る〉 こ とが 示 され て い た 。 『話 す だ け話 して こ の 人 、 な ん な の よ み た い に 、 無 駄 に 自分 の こ とい っ ち ゃ っ た わ 、み た い な こ とに は な らな い よ うに 』患 者 の 期 待 を裏 切 らな い よ うに 配 慮 し、
『な ん か この 人 は き っ と解 決 は しな い と思 うけ ど、 言 うこ とで 何 か し ら 自分 に と っ て 、 プ ラ ス に な る よ うな 人 か も しれ な い … 』 と、 患 者 は話 を した 結 果 、 必 ず し も 結 論 を 求 め て い る わ け で は な く、 同 意 を した り、 一 緒 に 考 え る 姿 勢 を示 した りす る こ とが 満 足 に つ な が る とい う意 味 で 、 〈患 者 に 話 を して よ か っ た と思 っ て も ら え る よ うに 、何 か プ ラ ス に な る よ うな 関 わ りを こ こ ろ が け て い る〉 こ とが 示 され て お り、 た だ 話 を 聞 くだ け で は な く、
患 者 が 納 得 で き る成 果 を 見 せ る 関 わ りが 信 頼 関係 を構 築 す る こ とに 繋 が っ て い る こ とが 語 られ て い た 。
《患 者 を 代 弁 して 医 師 と の 間 を と り もつ 》 は 、 〈医 師 や そ の 他 の 職 種 と情 報 を 共 有 し、
一 緒 に評 価 を しな が ら支 援 を検 討 して い る 〉 〈患 者 は とて も医 師 を 信 頼 して い るの で、 自 分 の こ と を伝 え て 安 心 した い と思 っ て い る 〉 〈医 師 は 、 患 者 の 生 活 の視 点 を 持 っ て 詳 し く 話 を 聴 く こ と は 限 界 が あ る と思 っ て い る〉 〈医 師 に 患 者 の 特 徴 や 療 養 経 過 、 患 者 が 医 師 に 聞 き た い と思 っ て い る こ と を伝 え て 、 患 者 の 要 求 に 合 わ せ た対 応 を して も ら え る よ うに し て い る〉 の4つ の サ ブ カ テ ゴ リー か ら構 成 され て い た。
『い ろ ん な 職 種 、 心 理 士 さん 活 用 して とい うか 、 助 け て も ら っ て の 対 応 の 仕 方 も考 え た り』と患 者 に 関 わ っ て い る他 職 種 と情 報 を共 有 し対 応 の 仕 方 を 考 え て い る とい う こ とか ら、
〈医 師 や そ の 他 の 職 種 と情 報 を 共 有 し、 一 緒 に評 価 を しな が ら支 援 を検 討 して い る〉 と示 され て い た 。 『医 師 と患 者 さ ん の 信 頼 関係 っ て … 待 っ て で もい い か ら、 … 今 日の 自分 を伝 え る』 と、 患 者 は 継 続 して 自分 の こ とを 分 か っ て くれ て い る 医 師 だ か ら こ そ 自分 の こ とを 伝 え て 安 心 した い と思 い 、 〈患 者 は とて も 医 師 を 信 頼 して い る の で 、 自分 の こ と
を伝 え て 安 心 した い と思 っ て い る〉 と示 され て い た 。 医 師 も患 者 の 話 を き い て い る が 、 疾 患 や 治 療 に 関 す る こ とが 主 で あ り、 『生 活 の 視 点 で 見 る の はや っ ぱ り、 ど う して も 医 師 に は な か な か そ こ は 薄 くな っ ち ゃ う部 分 と思 っ て い る』 と医 師 は 生 活 の こ と を 十 分 に 聞 け な い と考 え て い る とい う意 味 で 、 〈医 師 は 、 患 者 の 生 活 の 視 点 を 持 っ て 詳 し く話 を 聞 く こ と は 限 界 が あ る と思 っ て い る 〉 こ とが 示 され た。 患 者 は 医 師 に話 した い こ とが あ っ て も 出 来 な い 時 に は 、 『(患 者 は)看 護 師 に(聞 き た い こ とを)言 っ て 、 看 護 師 か ら先 生 に 言 っ て も ら う』 と、 看 護 師 は 患 者 の 身 体 状 況 、服 薬 状 況 、 患 者 の 訴 え を 医 師 に伝 え た り、 患 者 が 聞 き づ らい こ とを 医 師 か ら聞 い て も らえ る よ うに 〈医 師 に 患 者 の 特 徴 や 療 養 経 過 、 患 者 が 医 師 に 聞 き た い と思 っ て い る こ と を伝 え て 、 患 者 の 要 求 に合 わせ た対 応 を して も ら え る よ うに して い る 〉 こ とが 示 され た。 患 者 に 関 わ る多 職 種 と協 働 して い る 中 で 、 特 に 医 師 は 患 者 か ら絶 大 な信 頼 を得 て い る が 、 療 養 上 の 困難 に つ い て 話 を聴 い て もそ れ を解 決 す る鍵 と な る 生 活 の こ と ま で は 十 分 に は聴 け な い の で 、 代 わ りに 看 護 師 が 聴 く こ とや 、 ま た 逆 に 患 者 が 医 師 に話 を 聞 き た く て も 聞 け な い 場 合 の 間 を 取 り持 つ 役 割 が あ る こ とが 語 られ て い た 。
(3)【 患 者 を 生 活 の 視 点 で捉 え て 関 わ る 】
こ の 中 核 カ テ ゴ リー は 、5の サ ブ カ テ ゴ リー 、2の カ テ ゴ リー で 構 成 され た 。
