経営 責任者 経営責任 者住所 役員 主たる 事務所 定款・寄 附行為等 チェ ック （１） ○ ○ ○ ○ ○ ○ （２） ○ ○ ○ ○ ○ ○ （３） ○ ○ ○ ○ ○ ○ （４） ○ ○ ○ ○ ○ ○ （５） ○ ○ ○ （６） ○ ○ ○ （７） ○ － （８） ○ ○ ○ ○ （９） ○ ○ ○ ○ （10） ○ ○ ○ （11） ○ ○ ○ （12） ○ ○ ○ （13） △ △ △ △ △ － 子ども・子育て支援法第40条第２項に規定する申請を することができない者に該当しない旨の誓約書 （別紙５） 【理事長等代表者の押印が必要です。】 その他、提出を依頼した書類 【大阪市が提出を依頼した場合のみ】 定款・寄附行為等 【変更前と変更後の両方が必要です。】 ※変更部分がわかりやすいように変更前と変更後の両 方に下線を引いてください。 ※ 提出は１部です。 ※ ○は提出が必須の書類です。 ※ △は必要な場合、提出が必要な書類です。 必 要 書 類 変更項目 必要書類（提出は１部のみ） 幼保連携型認定こども園設置認可内容変更届出書 【理事長等代表者の押印が必要です。】 特定教育・保育施設 確認内容変更届出書 【理事長等代表者の押印が必要です。】 届出書別添 付表１【法人情報】 経営者一覧表（別紙１） 【変更前と変更後の両方が必要です。】 経営者経歴書（別紙２） 【変更後の経営者全員分必要です。】 ※変更前の経営者の経歴書は必要ありません。 法人の登記簿謄本（履歴事項全部証明書） （提出日から３か月前以内の原本が必要です。） 理事会等の決議録の写し （法人としての意思決定がわかる書類） 就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供 の推進に関する法律第17条第２項各号の規定に該当し ない旨の誓約書（別紙３） 【理事長等代表者の押印が必要です。】 大阪市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者 に該当しない旨の誓約書（別紙４） 【理事長等代表者の押印が必要です。】
（様式幼保第７－１号） 年 月 日 大 阪 市 長 様 届 出 者 印 変 更 理 由 任期満了に伴う変更、経営の効率化のため 変更予定年月日 平成 29 年 4 理事長 大阪市役所地下１階 月 1 日 大阪 太郎 変 更 項 目 経営責任者・主たる事務所の所在地の変更
幼保連携型認定こども園設置認可内容変更届出書
29 4 21 平成 就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第17条第１項の規定により 認可された幼保連携型認定こども園について、認可内容を変更したいので、別添書類を添えて申請しま す。 代 表 者 職 ・ 氏 名 名 称 所 在 地 学校法人大阪市学園 大阪市北区中之島１－３－20印
（様式確第13－１号） 年 月 日 大 阪 市 長 様 届 出 者 印 月 1 日 変更予定年月日 平成 29 年 4 変 更 項 目 経営責任者・主たる事務所の所在地の変更 変 更 理 由 代 表 者 職 ・ 氏 名 理事長 大阪 太郎 子ども・子育て支援法第27条第１項に規定より確認された教育・保育施設について、確認内容を変更し たいので、次のとおり、関係書類を添えて届け出します。 任期満了に伴う変更、経営の効率化のため 所 在 地 大阪市北区中之島１－３－20 大阪市役所地下１階 名 称 学校法人大阪市学園
特定教育・保育施設 確認内容変更届出書
平成 29 4 21印
（ ー ） ー ー ー ー 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 年 月 日 （ 就任年月日 年 月 日 （ ー ） ー ー ー ー ー ー この件の問合せ先 フリガナ 担当者 ｵｵｻｶ ｼﾞﾛｳ 部署 園長 大阪 二郎 所在地 大阪市北区中之島１－３－20 電話 06 6208 8114 住所・連絡先 郵便番号 534 8501 大阪市都島区中野町２－16－20 電話番号 06 6208 8042 FAX番号 6208 届出書別添 届 出 者 大阪市北区中之島１－３－20 法 人 等 の 種 別 学校法人 法 人 所 轄 庁 大阪府 事 業 者 番 号 ※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。 代 表 者 職名・氏名 職 名 6208 フ リ ガ ナ 29 教 育 ・ 保 育 施 設 の 区 分 区 分 添付様式 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ・ 連 絡 先 8114 06 06 （ビルの名称等） 大阪市役所地下１階 9050 6202 電話番号 FAX番号 生年月日 昭和 40 法 人 等 名 称 530 8201 郵便番号 学校法人大阪市学園 認定こども園（幼保連携型） 付表１ 52 E-mail アドレス 1 1 理事長 フリガナ ｵｵｻｶ ﾀﾛｳ 氏 名 大阪 太郎 06 6963 E-mail アドレス [email protected] 4 ｶﾞｯｺｳﾎｳｼﾞﾝｵｵｻｶｼｶﾞｸｴﾝ [email protected] 歳） 平成 1
【法人情報】 （ 郵便番号 ー ） （ 郵便番号 ー ） ー ー ー ー ー ー ー ー 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （ 郵便番号 ー ） （ 郵便番号 ー ） ー ー ー ー ー ー ー ー 付表１ 幼保連携型認定こども園の認可・確認内容変更に係る記載事項（法人） 【主たる事務所の所在地の変更】 変 更 前 変 更 後 所 在 地 ・ 連 絡 先 536 8510 所 在 地 ・ 連 絡 先 530 8201 06 6208 8114 6202 9050 E-mail [email protected] E-mail [email protected]
FAX 番 号 8018 FAX 番 号 06 大阪市城東区中央３－５－45 大阪市北区中之島１－３－20 電話番号 06 6208 電 話 番 号 氏 名 職 名 フリガナ 職 名 フリガナ 氏 名 職 名 フリガナ 職 名 フリガナ 氏 名 職 名 フリガナ 職 名 フリガナ 氏 名 氏 名 職 名 フリガナ 職 名 フリガナ 氏 名 氏 名 職 名 フリガナ 職 名 フリガナ 氏 名 氏 名 職 名 フリガナ 職 名 フリガナ 氏 名 氏 名 フリガナ 職 名 フリガナ 氏 名 氏 名 （役員の変更） 変 更 前 変 更 後 職 名 フリガナ 職 名 フリガナ 氏 名 氏 名 1 生年月日 昭和 20 3 3 生年月日 昭和 40 1 就任年月日 昭和 60 4 1 就任年月日 平成 29 4 06 6208 8042 FAX 番 号 FAX番号 1 06 06 6208 8335 電話番号 フリガナ ｶﾞｯｺｳﾎｳｼﾞﾝｵｵｻｶｼｶﾞｸｴﾝ 法人名 学校法人大阪市学園 （経営責任者、経営責任者の住所の変更） 変 更 前 変 更 後 職 名 理事長 フリガナ ｵｵｻｶ ｻﾌﾞﾛｳ 職 名 理事長 フリガナ ｵｵｻｶ ﾀﾛｳ 氏 名 大阪 三郎 氏 名 大阪 太郎 【定款・寄附行為等の変更】 変 更 前 変 更 後 職 名 氏 名 住 所 ・ 連 絡 先 547 8580 住 所 ・ 連 絡 先 534 8501 大阪市平野区背戸口３－８－19 大阪市都島区中野町２－16－20 電話番号 6963 6202
（別紙１） 29 年 3 月 21 1 20 年 3 月 3 日 2 25 年 1 月 1 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 8 年 月 日 9 年 月 日 10 年 月 日 11 年 月 日 12 年 月 日 13 年 月 日 14 年 月 日 15 年 月 日 16 年 月 日 17 年 月 日 18 年 月 日 19 年 月 日 20 年 月 日 ※ 当該法人の他の職と評議員を兼務している場合は、「評議員との兼務」欄に○を記入すること。 ･･･ 評議員 との 兼務 ※ 経営者とは理事長・理事・監事・評議員。その全員について記入すること。 ※ 当該経営者一覧表に記載の人すべてについて、別紙２経営者の経歴書を添付すること。 理事 ○○ △△ 昭和 67歳 ○○金属㈱代表取締 役 法人理事長 大阪市平野区背戸口３－８－19 大阪 三郎 理事長 日現在 平成 変 更 前 経 営 者 一 覧 表 職名 氏 名 昭和 生年月日 年齢 職 業 住 所 72歳
（別紙１） 29 年 4 月 21 1 40 年 1 月 1 日 2 25 年 1 月 1 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 8 年 月 日 9 年 月 日 10 年 月 日 11 年 月 日 12 年 月 日 13 年 月 日 14 年 月 日 15 年 月 日 16 年 月 日 17 年 月 日 18 年 月 日 19 年 月 日 20 年 月 日 ※ 当該経営者一覧表に記載の人すべてについて、別紙２経営者の経歴書を添付すること。 ※ 経営者とは理事長・理事・監事・評議員。その全員について記入すること。 ※ 当該法人の他の職と評議員を兼務している場合は、「評議員との兼務」欄に○を記入すること。 大阪市都島区中野町２－16－ 20 理事 ○○ △△ 昭和 67歳 ○○金属㈱代表取締 役 ･･･ 理事長 大阪 太郎 昭和 52歳 法人理事長 平成 日現在 変 更 後 経 営 者 一 覧 表 職名 評議員 との 兼務 氏 名 生年月日 年齢 職 業 住 所
（別紙２） 29 年 4 月 21 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
資 格 等 （社会福祉、幼児教育）
資格の種類 資格取得年月 資格番号等公 職 歴 （社会福祉、幼児教育、地域活動）
期 間 公 職 等 最終学歴 期 間 勤 務 先 等 勤 務 内 容職 歴 等
生年月日 昭和 40 年経 営 者 の 経 歴 書
年齢 52 歳 1 月 1 日 法人との 関係 理事長 平成 日現在 現 職 現 住 所 フリガナ 氏 名 ｵｵｻｶ ﾀﾛｳ 大阪 太郎 大阪市都島区中野町２－16－20 法人理事長（別紙３） 年 月 日 大 阪 市 長 様 届 出 者 印
就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律
第17条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
平成 29 4 21 都道府県知事は、前項の設置の認可の申請があったときは、第13条第１項の条例で定める基準に適合するかどうかを審査するほか、次 に掲げる基準によって、その申請を審査しなければならない。 １ 申請者が、この法律その他国民の福祉若しくは学校教育に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、 その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ２ 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受 けることがなくなるまでの者であるとき。 ３ 申請者が、第22条第１項の規定により認可を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者であるとき。た だし、当該認可の取消しが、幼保連携型認定こども園の認可の取消しのうち当該認可の取消しの処分の理由となった事実及び 当該事実の発生を防止するための当該幼保連携型認定こども園の設置者による業務管理体制の整備についての取組の状況その 他の当該事実に関して当該幼保連携型認定こども園の設置者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する認 可の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして主務省令で定めるものに該当する場合を除く。 ４ 申請者が、第22条第１項の規定による認可の取消しの処分に係る行政手続法第15条の規定による通知があった日から当該 処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に前項の規定による幼保連携型認定こども園の廃止をした者（当該 廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該幼保連携型認定こども園の廃止の認可の日から起算して５年を経過しな いものであるとき。 ５ 申請者が、第19条第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき第22条第１項の 規定による認可の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として主務省令で定めるところによ り都道府県知事が当該申請者に当該検査が行われた日から10日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をい う。）までの間に前項の規定による幼保連携型認定こども園の廃止をした者（当該廃止について相当の理由がある者を除 く。）で、当該幼保連携型認定こども園の廃止の認可の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 ６ 申請者が、認可の申請前５年以内に教育又は保育に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。 ７ 申請者の役員又はその長のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。 イ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第１号、第２号又は前号に該当する者 ハ 第22条第１項の規定により認可を取り消された幼保連携型認定こども園において、当該取消しの処分に係る行政手続法第 15条の規定による通知があった日前60日以内にその幼保連携型認定こども園の設置者の役員又はその園長であった者で 当該取消しの日から起算して５年を経過しないもの（当該認可の取消しが、幼保連携型認定こども園の認可の取消しのうち 当該認可の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該幼保連携型認定こども園の設置者に よる業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該幼保連携型認定こども園の設置者が有してい た責任の程度を考慮して、この号に規定する認可の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとし て主務省令で定めるものに該当する場合を除く。） ニ 第４号に規定する期間内に前項の規定により廃止した幼保連携型認定こども園（当該廃止について相当の理由がある幼保連 携型認定こども園を除く。）において、同号の通知の日前60日以内にその設置者の役員又はその長であった者で当該廃止 の認可の日から起算して５年を経過しないもの ※ 就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律に規定する「認可にあたっての欠格 事項」に該当しない旨の誓約書であり、内容を確認のうえ、該当しない場合に提出すること。なお、欠格事項に該 当する場合は、認可は不可。 就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第17条第２項 住 所 法 人 名 称 就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第17条第２項各号の規定に該当しない ことを誓約いたします。 代表者職・氏名 大阪市北区中之島１－３－20 理事長 大阪 太郎 学校法人大阪市学園 大阪市役所地下１階印
（別紙４） 年 月 日 大 阪 市 長 様 届 出 者 印 住 所 大阪市北区中之島１－３－20
大阪市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者等に該当しない旨の誓約書
平成 29 4 21 大阪市が大阪市暴力団排除条例に基づき、市の事務事業により、暴力団を利することとならないように、暴力団 員及び暴力団密接関係者を使用許可から排除していることを承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。 １ 私は、保育所の認可を申請するに際して、大阪市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者のいず れにも該当しません。 ２ 私は、大阪市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者の該当の有無を確認するため、大阪市から役員名簿等 の提出を求められたときは、速やかに提出します。 ３ 私は、本誓約書及び役員名簿等が大阪市から大阪府警察本部に提供されることに同意します。 ４ 私が本誓約書１に該当する事業者であると大阪市が大阪府警察本部から通報を受け、又は大阪市の調査により判明 した場合 は、大阪市が大阪市暴力団排除条例及び大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基づき、大阪市ホームペー ジ等において、その旨を公表することに同意します。 （参考） ○大阪市暴力団排除条例施行規則（抜粋） （暴力団密接関係者） 第３条 条例第２条第３号の市規則で定める者は、次のいずれかに該当する者とする。 （1）自己若しくは第三者の利益を図り又は第三者に損害を加える目的で、暴力団又は暴力団員を利用した者 （2）暴力団の威力を利用する目的で、又は暴力団の威力を利用したことに関し、暴力団又は暴力団員に対し、金品その他 の財産上の利益又は役務の供与（次号において「利益の供与」という。）をした者 （3）前号に定めるもののほか、暴力団又は暴力団員に対し、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとな る相当の対償のない利益の供与をした者 （4）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者 （5）事業者で、次に掲げる者（アに掲げる者については、当該事業者が法人である場合に限る。）のうちに暴力団員又は 第１号から前号までのいずれかに該当する者のあるもの ア 事業者の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他のいかな る名称を有する者であるかを問わず、当該事業者に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者 と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。） イ 支配人、本店長、支店長、営業所長、事務所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、営業所、事務所 その他の組織（以下「営業所等」という。）の業務を統括する者 ウ 営業所等において、部長、課長、支店次長、副支店長、副所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、 それらと同等以上の職にあるものであって、事業の利益に重大な影響を及ぼす業務について、一切の裁判外の行為を する権限を有し、又は当該営業所等の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者 エ 事実上事業者の経営に参加していると認められる者 （6）前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを相手方として、公共工事等に係る下請契約、資材又 は原材料の購入契約その他の契約を締結した事業者 法 人 名 称 代表者職・氏名 理事長 大阪市役所地下１階 大阪 太郎 学校法人大阪市学園印
（別紙５） 年 月 日 大 阪 市 長 様 届 出 者 印 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役 又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下同じ。）又はその長のうち に過去５年以内に教育・保育に関し不正又は著しく不当な行為をした者があるとき。 施設型給付費又は特例施設型給付費の請求に関し不正があったとき。 特定教育・保育施設の設置者が、第38条第１項の規定により報告又は帳簿書類その他の物件の提出若しくは提 示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。 特定教育・保育施設の設置者又はその職員が、第38条第１項の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、同 項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若 しくは忌避したとき。ただし、当該特定教育・保育施設の職員がその行為をした場合において、その行為を防止 するため、当該特定教育・保育施設の設置者が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く。 特定教育・保育施設の設置者が、不正の手段により第27条第１項の確認を受けたとき。 前各号に掲げる場合のほか、特定教育・保育施設の設置者が、この法律その他国民の福祉若しくは学校教育に 関する法律で政令で定めるもの又はこれらの法律に基づく命令若しくは処分に違反したとき。 前各号に掲げる場合のほか、特定教育・保育施設の設置者が、教育・保育に関し不正又は著しく不当な行為を したとき。 特定教育・保育施設の設置者が、第33条第６項の規定に違反したと認められるとき。 特定教育・保育施設の設置者が、教育・保育施設の認可基準に従って施設型給付費の支給に係る施設として適 正な教育・保育施設の運営をすることができなくなったと当該特定教育・保育施設に係る教育・保育施設の認可 等を行った都道府県知事（指定都市等所在幼保連携型認定こども園については当該指定都市等の長とし、指定都 市等所在保育所については当該指定都市等又は児童相談所設置市の長とする。）が認めたとき。 特定教育・保育施設の設置者が、第34条第２項の市町村の条例で定める特定教育・保育施設の運営に関する基 準に従って施設型給付費の支給に係る施設として適正な特定教育・保育施設の運営をすることができなくなった とき。 １０ 特定教育・保育施設の設置者の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相 住 所 法 人 名 称 市町村長は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該特定教育・保育施設に係る第27条第１項の確 認を取り消し、又は期間を定めてその確認の全部若しくは一部の効力を停止することができる。 子ども・子育て支援法第40条第２項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約いたしま す。 前項の規定により第27条第１項の確認を取り消された教育・保育施設の設置者（政令で定める者を除く。）及び これに準ずる者として政令で定める者は、その取消しの日又はこれに準ずる日として政令で定める日から起算して ５年を経過するまでの間は、第31条第１項の申請をすることができない。 子ども・子育て支援法第40条第２項 代表者職・氏名 子ども・子育て支援法第40条第１項 大阪市北区中之島１－３－20 理事長 大阪 太郎 大阪市役所地下１階 学校法人大阪市学園
