Ⅰ 基本情報 〒 - － － － － Ⅱ 事業
社会福祉法人現況報告書
就任年月日 所在地 老人居宅介護等事業 広島市西区山田新町2-7-2 昭和27年5月31日 広島市中区大手町3-9-25 ホームペー ジアドレス 公表 児童家庭支援センター 養護老人ホーム 第 一 種 情緒障害児短期治療施設 法人名 設立認可 年月日 設立登記 年月日 所轄庁 社会福 祉事業 65 都道府県 主たる事務 所の所在地 社会福祉法人 広島県同胞援護財団 代表者 平成26年1月14日 メールアドレス 氏名 緑ヶ丘静養園 広島市安佐南区大町西2-26-1 児 童 福 祉 第 二 種 老 人 福 祉 第 一 種 第 二 種 高松ハイツ 地域小規模児童養護施設 さくら保育所 6903 住所 平成26年4月1日 非公表 施設名・事業所名 昭和62年6月20日 尾道市沖側町5-9 尾道市栗原町1268-1 広島市安佐北区可部6-9-14 広島市西区山田新町2-7-2 広島市安佐北区可部南2-19-33年４月１日現在
平成
27
http://www.dohen.or.jp/
[email protected]
昭和27年5月17日 千歳園 可部南静養園 緑ヶ丘静養園 可部南静養園 可部南静養園 さくら苑 緑ヶ丘静養園 広島市安佐北区可部6-9-14 千歳園 久 保 徹 印 公表/非公表 年齢 公表/非公表 職業 理事長 公表/非 公表 特別養護老人ホーム 緑ヶ丘静養園 昭和23年3月1日 昭和25年10月1日 昭和23年11月1日 平成23年4月1日 平成23年4月1日 昭和26年3月1日 昭和60年3月25日 平成26年4月1日 緑ヶ丘静養園 千歳園 千歳園 平成26年4月1日 昭和25年10月1日 養護老人ホーム 老人デイサービス事業 老人短期入所事業 老人居宅介護等事業 老人デイサービス事業 広島市西区山田新町2-7-2 昭和31年1月10日 広島市安佐北区可部6-9-14 どうえん吉和認定こども園 まごころ 広島市安佐北区可部6-9-14 730 0051 広島市中区大手町3丁目9番25号 全ての事 業が同一 施設（敷 地）で実施 実施形態 定員 母子生活支援施設 母子生活支援施設 児童養護施設 20世帯 6人 保育所 保育所 鈴峰園 子供の家三美園 保育園ゆりかご 大町第二保育園 広島市佐伯区五日市中央1-8-9 尾道市美ノ郷三成372 平成11年4月1日 昭和21年4月1日 種類 各分野の事業が同 一施設（敷 地）で実施 保育所 事業開始 年月日 広島市西区草津東2-20-19 広島市安佐北区亀山5-45-24 尾道市栗原町9909-16 昭和25年5月29日 平成14年11月1日 20世帯 老人デイサービス事業 60人 児童養護施設 母子生活支援施設 認定こども園を運営する事業 3人 平成4年4月1日 広島市安佐北区可部6-9-14昭和62年6月20日 平成7年7月1日 平成11年9月8日 広島市西区山田新町2-7-2 可部南静養園 平成10年4月1日 広島市西区山田新町2-7-2 平成23年11月1日 広島市安佐北区可部南2-19-33平成26年4月1日 老人短期入所事業 ショートステイちとせ 広島市西区山田新町2-7-2 平成12年2月25日 70人 200人 43人 185人 150人 248 082 広島市西区己斐中3-47-14 3200 246 082 電話番号 FAX番号 30世帯 特別養護老人ホーム 特別養護老人ホーム 老人居宅介護等事業 4人 千歳園 認知症対応型通所介護事業 老人短期入所事業 広島市安佐北区可部南2-19-33 広島市安佐北区可部南2-19-33 9人 50人 一時預かり事業 どうえん吉和認定こども園 尾道市沖側町5-9 平成23年4月1日 子育て短期支援事業 さくら苑 広島市西区草津東2-20-19 平成15年4月1日 子育て短期支援事業 子育て短期支援事業 一時預かり事業 高松ハイツ 鈴峰園 さくら保育所 広島市安佐北区亀山5-45-24 広島市佐伯区五日市中央1-8-9 広島市西区己斐中3-47-14 平成23年4月1日 平成15年4月1日 平成15年4月1日 子供の家三美園 尾道市美ノ郷三成372 平成24年10月1日 20人 70人 20人 30人 12人 30人 40人 80人 50人（ ） 社会福 祉事業 種類 施設名・事業所名 所在地 事業開始 年月日 定員 実施形態 公表/非 公表 各分野の 事業が同 一施設（敷 地）で実施 全ての事 業が同一 施設（敷 地）で実施 ４ 日常生活を営むのに支障がある状態の軽減又は悪化の防止に関する事業 ５ 入所施設からの退院・退所を支援する事業 １ 必要な者に対し、相談、情報提供・助言、行政や福祉・保健・医療サービス事業者等との連絡調整を行う等の事業 ９ 社会福祉の増進に資する人材の育成・確保に関する事業（社会福祉士・介護福祉士・精神保健福祉士・保育士・コミュニケーション支援者等の養成事業等） 障害福祉サービス事業 障害福祉サービス事業 事業開始年月日 平成18年4月1日 １２ 介護保険法の居宅サービス事業、地域密着型サービス事業、介護予防サービス事業、地域密着型介護予防サービス事業、居宅介護支援事業、介護予防支援事業、介護老人保健施 １６ その他 ６ 子育て支援に関する事業 ７ 福祉用具その他の用具又は機器及び住環境に関する情報の収集・整理・提供に関する事業 ８ ボランティアの育成に関する事業 １０ 社会福祉に関する調査研究等 東広島市志和町別府184-29 東広島市志和町別府1527-3 事業規模（定員） そ の 他 第 一 種 第 二 種 1 1 1 1 １４ 社会福祉協議会等において、社会福祉協議会活動等に参加する者の福利厚生を図ることを目的として、宿泊所、保養所、食堂等を経営する事業 施設名・事業所名 広島市三入・可部地域包括支援センター 所在地 広島市安佐北区可部6-10-22 公益事 業 ２ 必要な者に対し、入浴、排せつ、食事、外出時の移動、コミュニケーション、スポーツ・文化的活動、就労、住環境の調整等を支援する事業 ３ 入浴等の支援が必要な者、独力では住居の確保が困難な者等に対し、住居を提供又は確保する事業 種類（番号を記載） 1 １１ 事業規模要件を満たさないために社会福祉事業に含まれない事業 １５ 公益的事業を行う団体に事務所等として無償又は実費に近い対価で使用させるために会館等を経営する事業 １３ 有料老人ホーム 障 害 者 福 祉 第 二 種 第 一 種 平成24年8月1日 西志和農園 西志和農園 （グループホーム）ホームあゆみ 障害福祉サービス事業 障害福祉サービス事業 障害福祉サービス事業 東広島市志和町別府184-29 東広島市志和町別府184-29 昭和30年4月1日 短期入所事業所 日中一時支援事業所 就労支援Ｂ型事業所 （グループホーム）ホームなごみ 東広島市志和町別府184-29 東広島市志和町別府184-29 平成21年4月1日 平成18年10月1日 平成18年10月1日 平成27年4月1日 平成21年4月1日 平成25年4月1日 平成21年4月1日 西志和農園 平成25年4月1日 生活介護事業所 東広島市志和町別府184-29 はあとふる 広島市庚午地域包括支援センター ○ 障害者等相談支援事業 広島市亀山地域包括支援センター 障害者支援施設 一般相談支援事業 特定相談支援事業 障害福祉サービス事業 東広島市西条西本町28-6サンスクエア東広島1階 東広島市志和町別府184-29 平成18年4月1日 平成18年4月1日 平成18年4月1日 平成18年4月1日 広島市井口台・井口地域包括支援センター 広島市安佐北区亀山4-2-23 広島市西区古江東町5-3 広島市西区草津東2-8-5 広島市西区井口2-5-19 広島市古田地域包括支援センター 74人 9人 2人 16人 7人 3人 60人 地域支援事業を市町村から受託する事業 東広島市志和町志和西1939-10
１ 法人の所有する不動産を活用して行う貸ビル ２ 駐車場の経営 ３ 公共的、公共的施設内の売店の経営 （ ） １ 介護保険、障害福祉サービス等における低所得者の利用者負担減免 ２ 地域の単身高齢者等を対象とした見守り・配食サービス等の実施 ３ 地域の単身高齢者等を対象とした各種相談事業の実施 ４ 災害時における各種支援活動の実施 ５ 貧困・生活困窮者等を対象とした住宅の斡旋、食事提供等の生活支援の実施 ６ 他法人との連携による人材育成事業 （ ） Ⅲ 組織 ～ ～ ～ ～ ～ ～ 平成26年12月14日 平成28年12月13日 理事 平成26年12月14日 平成26年12月14日 平成26年12月14日 ○ ○ ○ 平成28年12月13日 ○ 平成28年12月13日 ○ 7 7 袋町地区社会福祉協議会々長 氏名 職業 任期 平成26年12月14日 親族等特殊関係者の有無 ○ ○ その他 施設整 備又は 運営と 密接に 関連す る業務 を行う者 理事報酬 （職員と兼務の場合は支給方法） 理事報 酬・職員 給与とも に支給 理事報 酬のみ 支給 職員給 与のみ 支給 支給な し 理事 会へ の出 席回 数 役職 事業開始年月日 事業規模（定員） 親族 他の社 会福祉 法人の 役員 その他 社会福 祉事業 の学識 経験者 地域の 福祉関 係者 施設長 資格 6名 6名 ７ その他 ４ その他 施設名・事業所名 所在地 所在地 事業開始年月日 事業規模（定員） 山本 智明 理事 古殿 博行 平成26年12月14日 平成28年12月13日 平成28年12月13日 久保 徹 理事 理事 理事 理事 法人本部 事務局長 理事長 6 7 ○ 西志和農園施設長 元 緑ヶ丘静養園施設長 収益事 業 その他 の事業 種類（番号を記載） 可部南静養園施設長 種類（番号を記載） 施設名・事業所名 定員 現員 酒井 登 新野 義弘 森 澄江 ○ 7 7 平成28年12月13日 ○ ○ ○
～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 順正寺保育園施設長 現員 平成26年12月10日 ○ 6 6 5 評議 員会 への 出席 回数 6 6 13名 13名 西志和農園施設長 元 緑ヶ丘静養園施設長 袋町地区社会福祉協議会々長 可部南静養園施設長 古殿 博行 理事会 への出 席回数 平成26年12月10日 法人本部 事務局長 税理士 元 保育園ゆりかご保護者会々長 山本 智明 任期 6 6 3 6 6 5 6 ○ 市野 二郎 米田 綾子 光田 章代 伊藤 唯道 森 澄江 2名 矢田貝 勝 久保 徹 平成26年12月10日 平成26年12月10日 平成26年12月10日 元 保育園ゆりかご保護者会々長 齋藤 秀生 錦織 陽子 ○ 平成26年12月10日 ○ 定員 定員 現員 子供の家三美園統括施設長 保育園ゆりかご施設長 氏名 職業 髙野 卓郎 2名 平成26年12月14日 平成26年12月14日 平成28年12月13日 平成28年12月13日 酒井 登 新野 義弘 親族等特殊関係者の有無 親族 他の社 会福祉 法人の 役員 その他 監事 評議員 元 大学非常勤講師 税理士 氏名 職業 任期 平成26年12月10日 平成26年12月10日 平成26年12月10日 平成28年12月9日 平成28年12月9日 ○ ○ ○ 平成26年12月10日 平成26年12月10日 平成26年12月10日 平成28年12月9日 平成28年12月9日 平成28年12月9日 社会福 祉事業 の学識 経験者 地域の 福祉関 係者 地域の 代表者 施設長 利用者 の家族 の代表 その他 地域の 福祉関 係者 その他 施設整 備又は 運営と 密接に 関連す る業務 を行う者 財務諸表等を監査し得る者 公認会 計士、 税理士 弁護士 会社等 の監査 役、経 理責任 者等 その他 社会福 祉事業 の学識 経験者 理事の 親族 ○ ○ ○ 資格 ○ 施設整 備又は 運営と 密接に 関連す る業務 を行う者 理事と の兼務 職員と の兼務 平成28年12月9日 平成28年12月9日 平成28年12月9日 平成28年12月9日 平成28年12月9日 平成28年12月9日 平成28年12月9日 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7 7 監事報酬 支給あり支給なし 資格 6 ○ ○ ○ 蜂須賀 慶太郎高齢者事業部事務統括責任者平成26年12月10日 平成28年12月9日
0 0 非常勤 7 有 常勤専従 有 有 法令等に定める資格の有無 有 就任年月日 換算数 どうえん吉和認定保育園 安田 孝弘 施設名 平成27年4月1日 平成24年10月1日 情緒障害児短期治療施設 子供の家三美園 母子生活支援施設 さくら苑 居宅介護支援事業所 緑ヶ丘静養園 白幡 みゆき 平成26年4月1日 平成25年4月1日 0 0 119 52 酒井 登 平成25年4月1日 児童養護施設 子供の家三美園 福岡 智彦 今村 勇吉 換算数 氏名 常勤兼務 施設長 0 459 0 養護老人ホーム 緑ヶ丘静養園 大町第二保育園 有 職員 法人本部 施設 平成26年4月1日 平成27年4月1日 有 有 有 有 有 有 居宅介護支援事業所 可部南静養園 障害者支援施設 西志和農園 特別養護老人ホーム 千歳園 短期入所生活介護事業所 千歳園 デイサービスセンター 千歳園 認知症対応型通所介護 千歳園 訪問介護事業所 千歳園 居宅介護支援事業所 千歳園 特別養護老人ホーム 可部南静養園 短期入所生活介護事業所 可部南静養園 デイサービスセンター 可部南静養園 訪問介護事業所 可部南静養園 特別養護老人ホーム 緑ヶ丘静養園 短期入所生活介護事業所 緑ヶ丘静養園 齋藤 秀生 母子生活支援施設 鈴峰園 伊藤 誠 平成25年4月1日 さくら保育所 平成25年4月1日 保育園ゆりかご 錦織 陽子 平成25年4月1日 有 村田 俊一 平成25年4月1日 母子生活支援施設 高松ハイツ 川田 真由美 平成27年4月1日 デイサービスセンター 緑ヶ丘静養園 訪問介護事業所 緑ヶ丘静養園 水中 涼子 平成26年4月1日 大下 美由紀 養護老人ホーム 千歳園 有 有 古殿 博行 伊達 清宜 平成26年4月1日
平成26年7月30日 6名 平成26年12月5日 12名 有 平成27年1月8日 6名 6名 6名 平成26年7月30日 13名 ・基本財産の処分について ・定款の変更について ・千歳園における空調設備改修について 有 有 出席者数 書面出席者数 平成26年12月5日 平成26年12月5日 平成26年5月27日 5名 理事会 出席者数 監事出席の有無 6名 6名 有 有 有 11名 13名 11名 有 有 有 ・鈴峰園施設整備事業について ・施設整備の各種保守保全業務の委託契約について ・クライアント運用管理ソフトウェア（ＳＫＹＳＥＡ）導入およびＶＰＮ再構築の契約について 評議員 会 監事監 査 開催年月日 平成27年2月27日 平成27年3月27日 開催年月日 平成26年5月27日 平成27年2月27日 平成27年3月27日 決議事項 ・平成25年度事業報告について ・平成25年度決算報告について ・鈴峰園施設整備事業について ・施設整備の各種保守保全業務の委託契約について ・クライアント運用管理ソフトウェア（ＳＫＹＳＥＡ）導入およびＶＰＮ再構築の契約について ・各規程の一部改正について ・平成26年度補正予算について ・平成27年度事業計画について ・平成27年度当初予算について 決議事項 ・平成25年度事業報告について ・平成25年度決算報告について 監事出席の有無 有 ・各規程の一部改正について ・平成26年度補正予算について ・平成27年度事業計画について ・平成27年度当初予算について ・基本財産の処分について ・定款の変更について ・千歳園における空調設備改修について ・任期満了に伴う評議員の選任について ・理事長の互選について ・施設長人事について ・基本財産処分後の積立金について ・保育園ゆりかごにおける大規模修繕について ・勤怠管理システムの契約について ・西志和農園就労支援事業の開始について ・規程の一部改正について ・緑ヶ丘静養園旧玄関改修に係る財産処分協議書の提出について 有 有 ・任期満了に伴う理事の選任について ・任期満了に伴う監事の選任について ・施設長人事について ・基本財産処分後の積立金について ・保育園ゆりかごにおける大規模修繕について ・勤怠管理システムの契約について 平成27年1月8日 13名 無 無 指摘事項 改善事項 監査年月日 平成26年5月21日 〃 監査報告の有無 監査者 髙野 卓郎 矢田貝 勝 有 有 有 ・西志和農園就労支援事業の開始について ・規程の一部改正について ・緑ヶ丘静養園旧玄関改修に係る財産処分協議書の提出について
Ⅳ 資産管理 広島市安佐北区可部南二丁目1406番1 10,701.15 349,433 平成26.1.27 899,000 （独）福祉医療機構 無 基 本 財 産 土 地 東広島市志和町別府字向イ山184番地589 4,430.40 3,548 平成13.12.11 120,000 （独）福祉医療機構 平成33.12.10 無 〃 184番地28 1,318.00 〃 184番地29 2,725.00 広島市安佐北区可部六丁目1786番1 376.90 41,617 〃 1788番1 403.54 〃 1761番2 38.07 〃 1761番3 24.17 広島市西区己斐中三丁目137番609 1,089.57 103,210 広島市中区大手町三丁目9番1 308.00 3,209 〃 9番2 381.62 〃 9番3 100.66 〃 9番4 118.61 広島市西区山田新町二丁目926番2 2,788.88 234,125 平成9.11.11 69,900 （独）福祉医療機構 平成27.2.10 無 広島市安佐北区亀山五丁目1926番 1,880.18 64,943 平成14.11.5 60,000 （独）福祉医療機構 平成34.11.4 無 〃 1928番6 15.00 尾道市美ノ郷町三成字東大登372番5 3,934.68 46,645 平成17.3.9 13,500 （独）福祉医療機構 平成27.2.10 無 尾道市美ノ郷町三成字西大登378番1 3,919.89 〃 378番3 1,438.00 尾道市美ノ郷町三成字道面2226番1 1,402.60 尾道市美ノ郷町三成字内郷尻2268番 1,034.73 尾道市美ノ郷町三成字三成が丘3016番2 77.00 〃 3152番 55.00 〃 184番地84 1,324.00 〃 184番地85 1,377.00 〃 184番地86 1,445.00 〃 184番地134 1,715.00 〃 184番地135 2,344.00 〃 184番地136 1,168.00 東広島市志和町志和西字小沢1939番10 166.95 3,146 平成 27 年3月31日現在 不動産 の所有 状況 所在地 面積 評価額（千円） 担保提供の状況 提供年月日 借入額（千円） 借入先 償還期限 所轄庁の 承認の 有無
建 物 広島市中区大手町三丁目8番19 217.16 37,165 広島市安佐北区亀山五丁目1933番8 25.00 1,848 〃 1933番9 1.11 〃 1934番3 6.55 安芸高田市吉田町中馬字長者原山848番31 866.00 12 〃 862番26 1,553.00 21 安芸高田市吉田町中馬字カワタ迫山889番1 872.00 12 安芸高田市吉田町中馬字甲内コザヤ山752番35 2,710.00 25 〃 753番44 922.00 8 安芸高田市吉田町中馬字甲内狼岩845番10 3,676.00 34 安芸高田市吉田町中馬字水越山742番22 297.00 2 安芸高田市吉田町中馬字平岩山750番41 2,866.00 40 運 用 財 産 土 地 広島市中区大手町三丁目8番19 66.43 30,970 東広島市志和町志和西字小沢1939番3 186.00 53 安芸高田市吉田町川本字五升代286番 3,916.00 550 尾道市沖側町5022番地4 1,139.47 280,804 平成25.11.14 65,000 （独）福祉医療機構 平成45.2.10 無 広島市安佐北区可部南二丁目1406番地1 5,996.24 1,259,299 平成26.10.14 899,000 （独）福祉医療機構 無 広島市安佐北区可部南二丁目1406番地1 31.25 尾道市美ノ郷町三成字内郷尻2268番 69.39 広島市西区己斐中三丁目137番地79 1,159.99 259,137 平成23.5.30 50,000 （独）福祉医療機構 平成42.11.10 無 広島市中区大手町三丁目9番地1・2・3・4 1,123.22 114,516 広島市安佐北区亀山五丁目 1,427.93 199,930 平成14.11.5 60,000 （独）福祉医療機構 平成34.11.4 無 1926番地2・1926番地・1930番地1 尾道市美ノ郷町三成字東大登372番5 3,182.07 745,596 平成24.3.9 164,300 （独）福祉医療機構 平成44.1.10 無 尾道市美ノ郷町三成字西大登378番1 尾道市美ノ郷町三成字内郷尻2268番 〃 184番地84 35.96 東広島市志和町志和西字小沢1939番地10 102.26 7,401 広島市西区草津東二丁目233番地6 2,028.12 371,557 平成21.4.23 70,000 （独）福祉医療機構 平成40.5.10 無 〃 233番地6 4.77 〃 233番地6 4.77 2,660.35 323,722 平成14.5.9 120,000 （独）福祉医療機構 平成33.12.10 無 184番地589・184番地29・184番地135 〃 184番地589・184番地29・184番地135 380.00 46,373 〃 184番地84 71.92 基 本 財 産 建 物 広島市安佐北区可部六丁目 870.16 79,390 1761番地・1763番地・1761番地地先 〃 1761番地・1763番地・1761番地地先 4.62 〃 1761番地・1786番地1・1788番地1・1761番地地先 3,661.34 137,827 〃 1761番地 22.17 〃 1761番地 72.68 〃 1788番地1・1786番地1 306.75 広島市西区山田新町二丁目926番地2 3,595.01 166,157 平成9.11.11 69,900 （独）福祉医療機構 平成29.11.11 無 東広島市志和町大字別府字向イ山 不動産 の所有 状況 所在地 面積 評価額（千円） 担保提供の状況 提供年月日 借入額（千円） 借入先 償還期限 所轄庁の 承認の 有無
建 物 Ⅴ その他 27 年3月31日現在 準拠し ている 会計基 準 社会福祉法人 新会計基準 社会福祉法人 旧会計基準 経理規程準則 指定介護老人 福祉施設等会 計処理等取扱 指導指針 訪問看護会 計・経理準則 介護老人保健 施設会計・経 理準則 授産会計基準 就労会計基準 病院会計準則 企業会計基準 その他 ○ さくら苑 ○ 300 高松ハイツ ○ 290 平成 指摘事項 第三者 評価 受審施設・事業所名 平成 26 年度 平成 25 年度 平成 24 年度 費用（千円） 費用（千円） 費用（千円） 子供の家三美園 ○ 300 鈴峰園 ○ 290 税理士 その他 年度 費用（千円） 費用（千円） 費用（千円） 費用（千円） 費用（千円） 公認会計士 新聞 公表予定なし 公表予定なし 公表予定なし 外 部 監 査 平成 26 年度 平成 25 年度 平成 24 年度 平成 23 年度 平成 22 監査法人 インターネット 法人HP 法人HP 法人HP 法人HP 法人HP 法人HP 広報誌 公表予定なし 公表予定なし 公表予定なし ○ 新聞 前々年度の財務諸表 前年度の財務諸表 貸借対照表 資金収支計算書 (事業活動収支計算事業活動計算書 書) 貸借対照表 資金収支計算書 事業活動計算書(事業活動収支計算書) 公表方法（予定） 公表時期（予定） 公表方法（予定） 公表時期（予定） 公表方法（予定） 公表時期（予定） 平成 27 年4月1日現在 情 報 公 開 定款 役員名簿 評議員名簿 財産目録 事業計画書 事業報告書 役員報酬規程 第三者評価結果 苦情処理結果 インターネット 公表していない 法人HP 法人HP 法人HP 公表していない 法人HP 公表していない 関係団体HP 公表していない 広報誌 建 物 〃 1436番3 34.00 広島市安佐北区可部六丁目甲1435番地、1434番地4 66.50 収 益 事 業 用 財 産 土 地 〃 1434番4 63.00 〃 甲1435番 122.00 〃 1436番1 77.00 公 益 事 業 用 財 産 土 地 広島市安佐北区可部六丁目1434番1 152.55 17,651 〃 1434番2 9.23 〃 1434番3 9.42 不動産 の所有 状況 所在地 面積 評価額（千円） 担保提供の状況 提供年月日 借入額（千円） 借入先 償還期限 所轄庁の 承認の 有無
