副 1. この通知の内容について不明な点は当健康保険組合までお問い合せくださいまたこの処分に不服があるときはこの通知書を受け取った日の翌日から起算して 60 日以内に文書又は口頭で社会保険審査官 地方厚生 支 局内 に審査請求できますまたその決定に不服があるときは決定書の謄本が送付された日の翌日から
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(2) 所属部署. 健康保険被扶養者認定又は削除通知書. 副. （. [ア] 被 保 険 者 の 氏 名. （氏）. 必 ず 記 入. [カ] 基礎年金番号又は手帳記号番号. ③ 生 年 月 日. （名） . [キ]. ★. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 月. 郵 便 番 号. [イ] 性別. 日. ★男 1 ・ 女2. ④異動の別 [ウ] 変更内容. ★ 追加1 削除2 （変更）. [エ] 資格取得年月日. （削除 （変更）の場合） ★ 1.死亡 2.氏名変更（訂正） 3.生年月日訂正 4.性別訂正 5.その他. 年. [ク] 被 保 険 者 の 住 所. ）. １．この通知の 内容について 不明な点は、当 健康保険組合 までお問い合 せください。ま た、この処分に 不服があるとき は、この通知書 を受け取った日 の翌日から起 算して６０日以 内に文書又は 口頭で社会保 険審査官（地方 厚生（支）局内） に審査請求で きます。また、そ の決定に不服 があるときは、 決定書の謄本 が送付された日 の翌日から起 算して６０日以 内に社会保険 審査会（厚生労 働省内）に再審 査請求できま す。なお、この 処分の取消の 訴えは、再審査 請求の裁決を 経た後でない と、提起できま せんが、再審査 請求があった日 から３か月を経 過しても裁決が ないときや、処 分の執行等に よる著しい損害 を避けるため緊 急の必要がある とき、その他正 当な理由がある ときは、裁決を 経なくても提起 できます。この 訴えは、裁決の 送達を受けた 日の翌日から 起算して６か月 以内に、健康保 険組合を被告と して提起できま す。ただし、原 則として、裁決 の日から１年を 経過すると訴え を提起できませ ん。２．この通知 を受けとった ら、すみやかに 確認された資格 取得年月日お よび決定された 標準報酬など を、それぞれの 被保険者に通 知しなければな りません。被保 険者に通知した ときは、その旨 を明らかにする. ＜事業主控＞. 被 保 険 社員番号（ ） 者 ①健康保険被保険者 ②健康保険被保険 証の記号 者証の番号 欄. 月. [オ] 標準報酬月額. 日. 千円. [ケ] 備 考(マイナンバー記入欄）. （フリガナ） ー －. [コ] 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 配 偶 者 で あ る 被 扶 養 者 を 申 請 す る と き. ★. ⑦ 生年月日 年 月. [サ] 手 帳 記 号 番 号. 日. [シ] 資格取得・種別変更・種別確認の理由 オ.配偶者の所得減少 カ.その他 ★ ア.被保険者が被用者保険制度に加入（入社） （ ） イ.配偶者の所属する年金制度の変更 （共済組合→厚生年金保険） ウ.婚姻 エ.配偶者の離職. [ス] 扶養しなくなった理由 ★ 死亡 就職 離婚 その他 （ ） [タ] 届出（以前・以降）の加入医療保険名. ⑤. ⑥ 被 扶 養 者 氏 名. 同居・別居 の別. (フリガナ）. 同・別. ⑦ 生年月日 ★. （氏）. （名）. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 月. ⑧性別. ⑨続柄. [セ] 職業. 日 ★. 年. 配偶者の 年間収入. 同・別. （氏）. ★. (フリガナ）. 同・別. （氏）. ★ （名）. (フリガナ）. 同・別. （氏）. ⑦ 生年月日. （名）. ★ （名）. 平成 年 月 日. 日. 年. 月. 日 備 考(マイナンバー記入欄）. [ナ] 被 保 険 者 通 称 名 [テ] 氏名変更（訂正)年月日 [ト] 外国人区分 (フリガナ） 年 月 日 ★ 0.日本人 （氏） （名） 1.米国人 2.１以外の外国. 被保険者の 年間収入. 円. ⑥ 被 扶 養 者 氏 名 (フリガナ）. 月. ⑪被扶養者でなくなった日. ー －. [ツ] 住 所. （フリガナ）. ⑤ 同居・別居 の別. ⑩被扶養になった日. [ソ] 収入. 男1 ・ 女2. [チ] 郵 便 番 号. [ノ]被扶養者でない配偶者を 有するときに記入してください. そ の 他 の 被 扶 養 者 を 申 請 す る と き. 明.1 大.2 昭.3 平.4. ⑧性別. [二] 種別. [ヌ]強制付番指定. [ネ]年金手帳作成. ★ 1.強制付番 1.年金手帳 指定 再交付. 円. ⑨続柄. [セ] 職業. [ソ] 収入. ⑩被扶養者になった日. ⑪被扶養者でなくなった日. [ハ] 理由. 備 考(マイナンバー記入欄）. ★. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 月. 日. 年. 月. 日. 年. 月. 日. 男1 ・ 女2. 月. ー －. 日 ★. 年. 月. 日. 年. 月. 日. 男1 ・ 女2. 月. ー －. 日 ★. 年. 月. 日. 年. 月. 日. 男1 ・ 女2. ー －. 提出された健康保険被保険被扶養者（異動）にもとづき、うえの者が被保険者と認定から削除しましたので通知いたします。. ＊ 平成 年 月 日提出. 認定 削除. 平成 年 月 日. 認定年月日 平成 年 月 日. 〒 事業所所在地. ひかり健康保険組合理事長 事業所名称. （付記） 1 この通知書は事業主が健康保険法実行規則第34条により、完結の日から2ヵ年間保存しておかねばなりません。 事業主氏名. 2 この通知書が被保健者の届出た事項と相違するときは、すみやかにそのことを被保険者に通知して下さい。 電 話 （ 局）. 番.
(3) 届出コード. 資格取得・種別変更・種別確認（３号該当） 国民年金第3号被保険者 資 格 喪 失 ・ 死 亡 届 氏 名 ・ 生年月日 ・ 性別変更（訂正）. 処理区分 届 書. 正 （. ◎ 被 国扶 外養 に者 居の 住届 し出 てが い る配 者偶 が者 被 扶2 養0 者歳 で以 な上 く ６ な０ 歳 た未 場満 合 及以 び外 死の 亡場 の合 場お 合よ はび 除配 く偶 者 で はあ 、. 第 3 号 被 保 険 者 の 配 偶 者 欄. 配 偶 者 の 氏 名 （氏）. （名）. ★. 印 共済番号表示. [カ] 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号. 第3号該当・ 非該当. 配偶者の生年月日 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 月. 日. ★ 該当 非該当 （変更）. 郵便番号. [ウ] 変更内容 （非該当（変更）の場合） ★ 1.死亡 2.氏名変更（訂正） 3.生年月日訂正 4.性別訂正 5.その他. （備考）(マイナンバー記入欄. 配 偶 者 住 所 ＊住所コード. （フリガナ）. ＊ 1. 配偶者共済 番号表示. （. [コ] 基礎年金番号又は手帳記号番号. ★. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 被 保 険 者 氏 名. っ. ）. 第 3 号 被 保 険 者 欄. (フリガナ） （氏）. 生年月日（訂正後） ★. （名）. 郵便番号. 月. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 月. 送 信. ★ ア.被保険者が被用者保険制度に加入（入社） イ.配偶者の所有する年金制度の変更 （共済組合→厚生年金保険） ウ.婚姻 エ.本人の離職（2号喪失）. 資格取得（種別変更・ 種別確認）年月日. 性別 日 ★. 年. 月. 第３号被保険者でなくなった理由 オ.本人の所得減少 カ.その他 （ ）. ★ 死亡 就職 離婚. その他 （ ）. （備考）(マイナンバー記入欄 死亡等年月日 日. 年. 月. 日. 男1 ・ 女2. 氏名変更（訂正）年月日 年 月 日. 外国人区分 ★ 0.日本人 1.米国人 2.１以外の外国人. 被 保 険 者 通 称 名 (フリガナ） （名） （氏）. 種別（注） 強制付番指定 年金手帳作成 ＊ 1.強制付番 指定. ＊ 1.年金手帳 再交付. 要年金手帳送付. 日 ＊. ＊ 1. 第１号 第３号 1. 宛名シール 2. 任意 作成. 送 信. 。 ）. っ 、. （注）. 30 第３号A （厚生年金・船員保険） 31 第３号A （厚生年金・健康保険） 32 第３号C （国家公務員共済組合）. 36 第３号G （地方公務員共済組合） 37 第３号 J （日本私立学校振興・共済事業団） 38 第３号A （厚生年金保険・旧農林共済）. 配偶者が基礎年金番号を持っていない場合のみ加入年金制度の組合（保険者）番号を記入してください。 組合（保険者）番号. 平成 年 月 日提出. 認定年月日 平成 年 月 日 〒 事業所所在地 事業所名称. 印. 医 療 保 険 者. 平成 年 月 日提出 保険者所在地 保険者名称. 印. 住所. 届 出 人. 氏名. 印. ）. 事業主氏名. 〒. （資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は記載の必要はありません。）. （. 。. 事 業 主 等. 平成 年 月 日提出 （. （. こて のも 届被 出扶 は養 提者 出か すら る削 必除 要さ はれ ある り場 ま合 せは ん. [シ] 資格取得・種別変更・種別確認の理由. [サ] 手 帳 記 号 番 号. 日. 被 保 険 者 住 所 （ 配 偶 者 と 別 居 の 場 合 の み 記 入 ） ＊住所コード （フリガナ）. 訂正取得年月日・種別. 年. 生年月日（訂正後） 年 月. 理事長氏名. ）. ） 電話. （ 局）. 番. 電話. （ 局）. 番. 電話番号. （ 局）. 番.
(4) 届出コード. 資格取得・種別変更・種別確認（３号該当） 国民年金第3号被保険者 資 格 喪 失 ・ 死 亡 届 氏 名 ・ 生年月日 ・ 性別変更（訂正）. 処理区分. 副. 届 書. 配 偶 者 の 氏 名. 第 3 号 被 保 険 者 の 配 偶 者 欄. （氏）. [カ] 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号. （名）. ★. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 被 保 険 者 氏 名. 第 3 号 被 被 保 険 者 欄. (フリガナ） （氏）. ★. 郵便番号. 月. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 月. 日. ★ 該当 非該当 （変更）. 年. 月. [サ] 手 帳 記 号 番 号. [シ] 資格取得・種別変更・種別確認の理由. 日. 送 信. ★ ア.被保険者が被用者保険制度に加入（入社） イ.配偶者の所有する年金制度の変更 （共済組合→厚生年金保険） ウ.婚姻 エ.本人の離職（2号喪失）. 資格取得（種別変更・ 種別確認）年月日. 性別 日 ★. 年. 男1 ・ 女2. 月. 氏名変更（訂正）年月日 年 月 日. ＊ 1. 第１号 第３号 1. 宛名シール 2. 任意 作成. 送 信. 30 第３号A （厚生年金・船員保険） 31 第３号A （厚生年金・健康保険） 32 第３号C （国家公務員共済組合）. 平成 年 月 日. 出. 36 第３号G （地方公務員共済組合） 37 第３号 J （日本私立学校振興・共済事業団） 38 第３号A （厚生年金保険・旧農林共済）. （資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は記載の必要はありません。） （. （. 地. 平成 年 月 日 保険者所. 等. 事業. 保 険 者. 氏名. ）. ）. 事業所名称. （ . ）. 番. 出. 地. 保険者名称 理事. 氏名 （ . ）. 番. 日. 外国人区分. （注）. 認定年月日 平成 年 月 日 〒. （備考）(マイナンバー記入欄. オ.本人の所得減少 カ.その他 （ ）. 第３号被保険者でなくなった理由 ★ 死亡 就職 離婚. その他 （ ）. （備考）(マイナンバー記入欄. 死亡等年月日. ★ 0.日本人 1.米国人 2.１以外の外国人. 要年金手帳送付. 日 ＊. 組合（保険者）番号. 事 業. ★ 1.死亡 2.氏名変更（訂正） 3.生年月日訂正 4.性別訂正 5.その他. 配 偶 者 住 所. 配偶者が基礎年金番号を持っていない場合のみ加入年金制度の組合（保険者）番号を記入してください。. 事業所所. [ウ] 変更内容 （非該当（変更）の場合）. （フリガナ）. 被 保 険 者 住 所 （ 配 偶 者 と 別 居 の 場 合 の み 記 入 ） ＊住所コード （フリガナ）. 訂正取得年月日・種別. 年. 生年月日（訂正後） 年 月. 生年月日（訂正後）. （名）. 年. ＊住所コード. ＊ 1. 配偶者共済 番号表示. ★. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 郵便番号. 共済番号表示. [コ] 基礎年金番号又は手帳記号番号. 第3号該当・ 非該当. 配偶者の生年月日. 年. 月. 日. 被 保 険 者 通 称 名 (フリガナ） （氏） （名）. 種別（注） 強制付番指定 年金手帳作成 ＊ 1.強制付番 指定. ＊ 1.年金手帳 再交付.
(5) 【記入上の注意】1・2枚目 ★印の箇所は、該当する項目の数字を○で囲んでください ※印の箇所は、記入しないでください 生年月日や資格取得日などの記入は、和暦で記入してください。 例）平成２５年５月１日⇒２５０５０１ ④扶養しはじめる時 ⇒「追加」 扶養しなくなったとき ⇒「削除」. [ア]必ず捺印. 1011123 ①②保険証の記号・番 号を記入. 1. 23456. 500301. 光 太朗 171 0022. 240401. 東京都豊島区西池袋 1-4-10 ﾄｳｷｮｳﾄﾄｼﾏｸﾆｼｲｹﾌﾞｸﾛ. [シ] ④が追加の場合、 [ス]④が削除の場合記入. 2345678910 ﾋｶﾘ. ﾊﾅｺ. 光 花子. [エ]保険証の資格取 得日を記入. 480215. 妻. [別居の 別居の場合記入] 場合記入]. ﾊﾟｰﾄ 80万. 250304. ○×健康保険組合. ⑩扶養しはじめた日付を記入 例）婚姻が理由の場合は結婚した日 ⑪扶養しなくなった日付記入 例）就職が理由の場合は就職日. [ア]「被扶養者になった日」から向こう一年間の収入を記入してく ださい。収入には、「事業収入」「報酬」「年金」「不動産収入」「失 業給付」などが含まれます。 ※被扶養者の認定基準における「収入」と所得税法に基づく配 偶者控除や扶養控除など、所得控除で受けられる「収入」とは額 が異なります。ご注意ください。. [タ]扶養 扶養しはじめる 扶養しはじめる時 しはじめる時 ⇒前の健康保険組合 扶養しなくなった 扶養しなくなったとき しなくなったとき ⇒これから入る健康保険 組合.
(6) 【記入上の注意】3・4枚目 基本的には、1枚目2枚目と記載頂く箇所・内容は変わりません. [ア]必ず捺印. 光 太朗 171 0022. 500301 東京都豊島区西池袋 1-4-10 ﾄｳｷｮｳﾄﾄｼﾏｸﾆｼｲｹﾌﾞｸﾛ. 2345678910 480215 光 花子 [別居の 別居の場合記入] 場合記入] ﾋｶﾘ. ﾊﾅｺ. 扶養し始めるときは「該当」、 扶養しなくなった時は 「非該当（変更）」を選択。 非該当の場合は、 「変更内容」も記入. ・配偶者 配偶者を 配偶者を追加する 追加する場合 する場合： 場合： 「資格取得年月日」に 扶養し始めた日を記入 ・配偶者を 配偶者を削除する 削除する場合 する場合： 場合： 「死亡等年月日」に 扶養から削除した日を記入. 250304. 171-0022 東京都豊島区西池袋 1-4-10. 光 花子 ○○-××××-△△△△. 配偶者を 配偶者を扶養追加・ 扶養追加・ 削除する 削除する場合 する場合いずれも 場合いずれも 署名・捺印.
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