高齢糖尿病患者に発症し急性の経過を呈した

(1)

508

感染症学雑誌第85巻第 5 号

高齢糖尿病患者に発症し急性の経過を呈した Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis による敗血症性化膿性脊椎炎の 1 例

1）聖マリアンナ医科大学総合診療内科，^2）同感染制御部

鳥飼圭人

^１）

山﨑行敬

^１）

根本隆章

^１）

石井修

^１）

高木妙子

^２）

竹村弘

^２）

松田隆秀

^１）

（平成 23 年 2 月 28 日受付）

（平成 23 年 5 月 19 日受理）

Key words : group C streptococci,Streptococcus dysgalactiaesubsp.equisimilis, osteomyelitis

序文

近年 C 群溶連菌による侵襲性感染症が増加し注目されているが^１），本菌による化膿性脊椎炎の報告例は多くない．Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis

（SDSE）は C 群溶連菌の一つで，ヒトの咽頭，皮膚，

泌尿器などに常在し，時に敗血症や感染性心内膜炎などを起こすことが知られている．

今回我々は高齢糖尿病患者に発症し急性の経過を呈した SDSE による頸胸椎化膿性脊椎炎の 1 例を経験したため報告する．

症例患者：70 歳男性．

主訴：頸部痛．

既往歴：65 歳より糖尿病のためアカルボース 400 mg!日を内服中．

個人歴：飲酒歴なし，喫煙歴なし，最近の歯科治療歴なし，旅行歴なし，森林散策歴なし，ペット飼育歴なし．

家族歴：弟が喉頭癌．

現病歴：2010 年 2 月 9 日より頸部の違和感を自覚した．2 月 11 日に頭部から背部にかけての疼痛が増悪したため当院救急外来を受診した．全身倦怠感が強く，敗血症などの重症感染症が疑われ入院となった．

入院時現症：血圧 120!69mmHg，脈拍 101 回!分

（整），体温 39.8℃，呼吸回数 18 回!分，SpO298％（room air）．

意識清明，呼吸音は清で心雑音は聴取しなかった．

頸部回旋・屈曲で疼痛の増強あり，項部硬直，Kernig

徴候は陰性であった．四肢に運動障害や感覚障害は認めず，深部腱反射は正常で病的反射も認めなかった．

入院時検査所見（Table 1）：好中球優位の白血球数増多と CRP の上昇，赤沈の亢進を認め，プロカルシトニンは陽性であった．

入院後経過（Fig. 1）：体温と脈拍より systemic in- flammatory response syndrome（SIRS）の診断基準を満たし，プロカルシトニンが陽性であったことより敗血症と診断した．救急外来での画像を含めた各種検査でも敗血症の focus ははっきりしなかった．糖尿病の治療中で易感染性であり，入院後に血圧も低下傾向となり重症感染症と判断し，髄膜炎も考慮し meropenem（MEPM）を開始した．なお，その後腰椎穿刺を施行し髄液細胞数は 6!μL と髄膜炎は否定的であった．入院時の血液培養から SDSE（C 群溶連菌）

が同定されたため，benzylpenicillin（PCG）200 万単位×6 回!日に変更し，明らかな focus が不明であったことから感染性心内膜炎の可能性も考慮し gentamicin（GM）40mg×3 回!日を併用した．抗菌薬治療を開始後，解熱傾向となり，頸部痛は徐々に改善し，

入院第 7 日目には入院時に困難であった頸部の回旋・

屈曲が可能となった．また，白血球数，CRP などの炎症反応も速やかに低下し，入院後の血液培養も陰性であった．なお，その後施行した経食道心臓超音波検査では明らかな疣贅は指摘されなかった．入院 2 日目に施行した頸椎単純 MRI では脊椎炎と確定し得る異常信号は指摘できなかったが，入院 14 日目の造影頸椎 MRI 脂肪抑制像（Fig. 2）で C7，Th1 の骨髄の信号が上昇し椎体周囲に造影効果を認め，頸部痛の部位とも一致していたことから頸胸椎化膿性脊椎炎と確定診断した．整形外科にコンサルトし，神経症状や骨破症例

別刷請求先：（〒216―8511）川崎市宮前区菅生 2―16―1 聖マリアンナ医科大学総合診療内科

鳥飼圭人

(2)

C 群溶連菌による敗血症性化膿性脊椎炎 509

平成23年 9 月20日

Table 1 Laboratory findings

Hematology Blood culture

WBC 9,600 /μL Pathogen:

Neut. 89 % Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis Lymp. 8 % (group C streptococci)

Mono. 3 %

Plt 11.7 10⁴/μL Antimicrobial agent susceptibility

ESR 78 mm/1h (MIC: μg/mL):

Biochemistry PCG ≦0.03

AST 21 IU/L ABPC ≦0.06

ALT 23 IU/L CTX ≦0.06

LDH 181 IU/L CZOP ≦0.06

Cr 1.00 mg/dL S/A ≦0.25

BUN 28.1 mg/dL EM ≦0.12

CK 33 IU/L LVFX 0.5

UA 2.3 mg/L

Glu 274 mg/L

HbA1c 6.2 %

CRP 22.57 mg/dL

PCT 0.86 ng/mL

PCT: procalcitonin, MIC: minimum inhibitory concentration, PCG: benzylpenicillin, ABPC: ampicillin, CTX: cefotaxime, CZOP: cefozopran, S/A: ampicillin・sulbactam, EM: erythromycin, LVFX: levofloxacin

Fig. 1 Clinical course

MEPM: meropenem, GM: gentamicin, PCG: benzylpenicillin

壊像などは認めなかったことから抗菌薬による保存的治療を継続した．静注による抗菌薬治療を 6 週間継続し，CRP の陰性化，赤沈も最高値の半分以下まで低下したことを確認後，再燃なく入院 45 日目に自宅退院となった．以後外来で 1 年間経過観察を行っているが，発熱や炎症反応の再上昇，頸部痛の増悪などの再発は見られていない．

考察

菌種同定法が進歩し，β溶血性を示す連鎖球菌のうち 1996 年にヒトに感染症を引き起こす SDSE が新た

な菌種として提唱された^２）．ヒトでは常在細菌叢の一部として分離され，感染の契機は compromised host の場合が多く，咽頭炎，軟部組織炎，感染性心内膜炎などの起因菌となる^３）．主に G 群で一部は C 群，A 群であり，本菌による侵襲性感染症が増加傾向といわれている^１）．また，Streptococcus pyogenesと同様に劇症型感染症を引き起こすこともある^４）．SDSE はS. pyo- genesに似た Streptolysin O をコードするslo遺伝子^５），組織壊死に関わる Streptolysin S をコードする sagA 遺伝子^４）等を保持している．また，組織への侵

(3)

鳥飼圭人他 510

感染症学雑誌第85巻第 5 号 Fig. 2 Fat-Suppressed Gadolin-

ium-Enhanced T1-weighted MRI scan.

High intensity areas in fat-suppression imaging at C7 and Th1 plus enhancement around the vertebral bodies (arrow).

入に関わる因子としてS. pyogenesと同様のemm遺伝子にコードされた M タンパクを保持していることが重要である^６）．

生方らの報告^２）では分離された C 群溶連菌 25 例のうち，血液から分離された例が 44％と著しく多かった．また，分離された多い疾患は，①褥瘡や丹毒を含む閉鎖性の化膿性疾患で，②菌血症・敗血症，③化膿性関節炎がそれぞれ 28％であった．椎木らは血液培養から検出された全細菌 8,181 株のうち 11％をStrep-

tococcusspp．が占め，その内訳は肺炎球菌 35％，B 群連

鎖球菌 18％，SDSE 9％で，本菌の検出数は年々増加していると報告している^７）．この報告では，菌血症を発症した患者の平均年齢は 77 歳で女性に多く，ほとんどが院外発症であった．また，64％が蜂窩織炎，次いで 19％は感染巣が不明な敗血症であった．基礎疾患として糖尿病（28％）や脳血管障害（25％）が多く，

次いで担癌患者も散見されたとしている．本症例は院外発症の高齢者で，基礎疾患として糖尿病があった．

比較的急性な経過の重症感染症として救急外来を受診し，敗血症，化膿性脊椎炎と診断した．

本菌による感染症の死亡率は必ずしも高くなく，ペニシリン系抗菌薬の de-escalation を行うなどの適切な治療により多くは改善する^８）．基本的には耐性菌は認められていないが，セフェム系の抗菌力は，ペニシリン系薬やカルバペネム系薬に比べて明らかに劣る．

本症例において，PCG への de-escalation を行い，適切な抗菌薬療法により敗血症および化膿性脊椎炎は治癒した．

化膿性脊椎炎の起因菌として以前はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が最多であったが，近年ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）やその他の菌種が増えている．佐藤らの報告では，化膿性脊椎炎の起因菌は MRSA 25.4％，MSSA 17.9％，メチシリン耐性表皮ブドウ球菌（MRSE）7.5％，E. coli 6.0％，その他 10.4％であった^９）．本症例は SDSE による化膿性脊椎炎であるが，このような症例は国際的にも報告が少ない．Kumar らは本菌による化膿性脊椎炎 3 例を報告しているが，この 3 例はいずれも病歴上 4〜8 週間の背部痛があり，本症例のような急性の経過を示す例の報告は極めて稀であると思われる^１０）．

早期の脊椎炎の描出には CT よりも MRI の方がより感度が高い^１１）．本症例において，入院当初の検査では敗血症の原因疾患が不明であり確定診断に苦慮した．入院当初の CT，MRI では脊椎炎を示唆する所見に乏しく，入院後の造影 MRI で脊椎炎と診断し得た．

発熱と頸部痛を訴える患者において，化膿性脊椎炎を鑑別に入れることが必要である．また，原因が明らかではない発熱患者に対して血液培養を採取することの重要性を再認識した．

今回我々は高齢糖尿病患者に発症し敗血症を呈した，近年侵襲性感染症が増加し注目されている SDSE による頸胸椎化膿性脊椎炎の 1 例を経験した．今後，

本症例のような重症連鎖球菌感染症はS. pyogenes以外の連鎖球菌においても引き起こされる可能性があり注意が必要である．

なお，本稿の要旨は第 59 回日本感染症学会東日本地方会学術集会（2010 年 10 月東京）において発表した．

謝辞：本稿を終えるにあたり，本症例の治療に対し御助言頂いた聖マリアンナ医科大学整形外科の鳥居良昭先生に感謝致します．

文献

1）砂押克彦，生方公子：Streptococcus equisimilis感染症．綜合臨床 2008；57：2686―91.

2）生方公子，砂押克彦，小林玲子，奥住捷子：C 群および G 群溶血性レンサ球菌による侵襲性感染症についてのアンケート調査．感染症誌 2006；80：480―7.

3）広瀬保夫：A 群以外のレンサ球菌による劇症型感染症．化学療法の領域 1997；13：2084―8.

4）Hashikawa S, Iinuma Y, Furushita M, Ohkura T, Nada T, Torii K,et al.：Characterization of group C and G streptococcal strains that cause streptococcal toxic shock syndrome. J Clin Mi- crobiol 2004；42：186―92.

5）Gerlach D, Köhler W, Günther E, Mann K：Pu- rification and characterization of streptolysin O secreted by Streptococcus equisimilis（group C）.

Infect Immun 1993；61：2727―31.

6）Kalia A, Bessen DE：Natural selection and evo-

(4)

C 群溶連菌による敗血症性化膿性脊椎炎 511

平成23年 9 月20日

lution of streptococcal virulence genes involved in tissue-specific adaptations. J Bacteriol 2004；

186：110―21.

7）椎木創一，遠藤和郎，八幡照幸：当院における Streptococcus equisimilisの動向について．感染症誌 2008；82：576.

8）千村百合，吉田敦，鈴木里和，石川貴敏，森伸晃，安中めぐみ，他：Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis敗血症の臨床像と予後．感染症

誌 2008；82：107.

9）佐藤公昭，永田見生：最近の化膿性脊椎炎の動向．整・災外 2009；52：21―8.

10）Kumar A, Sandoe J, Kumar N：Three cases of vertebral osteomyelitis caused by Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis. J Med Microbiol 2005；54：1103―5.

11）Werner Z：Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med 2010；362：1022―9.

A Case of Acute Septic Osteomyelitis Onset due toStreptococcus dysgalactiaesubsp.equisimilis in an Elderly Diabetic Patient

Keito TORIKAI^１）, Yukitaka YAMASAKI^１）, Takaaki NEMOTO^１）, Osamu ISHII^１）, Taeko TAKAGI^２）, Hiromu TAKEMURA^２）& Takahide MATSUDA^１）

１）Division of General Internal Medicine, Department of Internal Medicine and^２）Division of Laboratory Medicine, Department of Infection Control, St. Marianna University School of Medicine

Group C streptococci are increasingly causing invasive infections such as that we report here. A 70- year-old man being treated for diabetes and seen at the emergency room for neck pain and fever was hospi- talized for possible sepsis. His temperature was 39.8℃, regular pulse 101bpm, and pain reinforced in flexing and cervical rotation. Streptococcus dysgalactiaesubsp. equisimilis(SDSE) was cultured from blood. Neck pain gradually decreased with of 2 million units PCG 6 times!day. Magnetic resonance imaging (MRI) of the cervical spine showed high-intensity areas in fat-suppression imaging at C7, Th1 and intervertebral disks plus enhancement around the vertebral body, yielding a diagnosis of cervicothoracic vertebral osteomyelitis.

Antimicrobial intravenous therapy continuede 6 weeks. The man was discharged after 45 days without re- lapse.

〔J.J.A. Inf. D. 85：508〜511, 2011〕

高齢糖尿病患者に発症し急性の経過を呈した