理 学 療 法 学 第 18 巻 第1号 55
〜
59頁 （1991年 ）症 例研
究
理
学療法
に
お
け
る
患 者
一
治 療
者
関係
に
つい
て
の
一
考察
＊渡 辺 和 子
D神 内 拡 行
1）鈴 木
淳
1）竹 内 佳 美
1）石
田
暉
D渡 辺 俊 之
2） 要旨 心理社会 的問題を抱え た一
症 例を 通 して， 治療構造論 的観 点か ら患者一
治 療者関係を捉え な が ら， 理 学 療 法ア ブm一
チ を検 討 し考 察 を 加 え た。 外 来 訓 練 開始 当 初，
症 例は障 害 否 認・
自 己否 認 して いた。
そ れに対 しPT は，
障 害 受 容を強 制 するよ うな教 師的 立場で接していた。 このため， 理学療 法場面での双方の訓 練意義が噛み合わ ず， ダ ブルバ イ ン ド状 況 が一
過 性に存 在 して いた。
そこ で， PT は治療構造 を認識し，
患者を主体と し た治 療契約の確 立と役割の調 整を行なっ た。 その 結果， 有効 な治療関係が成立し， 症例の主体的 な 運動学 習や ゴー
ル設 定・
達成にっながっ た。 キー
ワー
ド 治 療構造，
ダブル バ イン ド，
役割 互．
は じめに一
般 医療に お い て治 療が開始される際，
患 者一
治 療 者 の間には，
特に意 識 され ること なく 「治 療 契 約 」が交 わ されることが多い。 そして， 両者を取り巻 く 「治療構 造 」 も暗黙の うちに確 立して い くことが多い。 「治療構 造1）」 と は，
表1
に示 すように心 理的構造と物理的媾 造 と か ら構 成されて い る。 同様に， 理学療 法 場面をこ の よ う な治療構造論 5＞ 的観 点か ら提えて み るこ と も可能であ る。 訓 練 開 始時に，
理 学 療 法士 （以 下PT
）が医 師か らの処 方 箋を受 け，
オ リ ェ ンテー
シ ョ ンを 行なうこと や，
訓 練 経 過の中で患 者・
家 族と ともに ゴー
ル の設 定 を行な っ て い くこと が，
理学 療 法 場 面での 「契 約」と捉え られる。
しかし，
「ど う し’
Qn relationship between a patient and a therapist inphysical therapy ；ACase Report
1）東海大学 医学部 付属大磯病院
Kazuko Watanabe
，
RPT、
HiroyukiJinnai
，
RPT，
Jun
Suzuki，
ST，
Yoshimi Takeuchi，
OTR，
Ak 孟ra Ishida，
MD ：Divisien of Rehabilitation Medicine，
Tokai Uni−
vers 量ty Oiso HosPital2） 東 海 大 学 医学 部 精 神 科
Toshiyuki Watanabe
，
MD ；Department of Psychiatry and Behavioral Science，
Tokai University，
School ofMedicine （受 付日 1990年2月2日／受理 日 1990年8月22日） て歩く練習 を するのか」
，
「なぜ種々 のマ ッ ト上 動 作 を繰 り返 すの か」と い う こ と に関して，
双方が どこま で納得 して行なっ
て い る か は不 明 瞭なこと が多い の で は ないだ ろ う か。 また，一
般に理 学 療 法にお け るゴー
ル は患 者・
家 族の 社 会 的 適 応で ある。
しか し訓 練の進め方は，
治療 者側が 主体と なっ て指導し， 患者は受け身的・
依存的 な立場に 置か れ る。 実際の歩行訓練で は， PT が 「さ あ， 歩き ま しょう」とい うように歩 容 改 善 を指 示 し，
患 者がそれに 従うことが多い。 こ の よ うに治 療 構 造 論 的観 点 か ら理 学 療 法 場 面 を捉え る と，
治療 契約が不十分であっ たり，
目的が自立で あ る に もか か わ らず，
方 法は受 け身・
依 存とい うように 目的 表1
治療構 造 1 心 理 的 構 造2
物理的 構造・
契 約・
守秘義務・
ラ ポー
ル （治 療 関 係 ）・
時 間。
頻 度・
治療 場 面・
料金 （岩崎徹也著 「精 神 医学ノー
ト」よ り）Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physioal Therapy Assooiation
56 理学療法学 第 18巻第 1号 と方 法に微 妙な ズレが存在する， 複 雑な治 療 構 造で ある ことが わ かる。 そこ で
，
我々 は 心 理，
社 会 的 悶 題が表面 化し た一
症 例 を 通 して，
理 学 療 法 場 面 を 治 療 構 造論的観 点か ら検討し，
考 察 を加え る。
H
．
症 例 お よ び経過症 例は 52 歳
，
女 性で，
脳 梗 塞・
右 片 麻 痺で あ る。1987
年6
月10
日発 症 し，
某病院に入院し た。 同年9
月 26 日， プラスチッ クAFO
を装 着し，
T −
cane 歩 行に て 退 院 した。
その 後tl988
年 1 月，
リハ ビ リ テー
ショ ン （以下リハ ） 目的で当院リハ 科 外来に通院となっ た。
当 初，
身体 的機能は，
Br．
stage が上 肢皿，
下 肢皿， 歩行 はT−
cane に て 自立，
通 院に は一
人で タ クシー
を利用 す るな どセル フケア は十分可能な状態であっ
た。 〈外 来 期 〉 理学 療 法で は応 用 歩 行 訓 練・
歩 容 改 善 を目的に週2回 の頻 度で行ない，
徐々 に杖なし歩 行 が 可 能になる な どの 改 善 が 見 られ た。
それにもか かわ らず症 例は 「で きない，
何 もで きな い」 と一
貫 して訴えて いた。一
方，
PT は 「な ぜ改 善 を 認め よ う と は し ない のか」と焦 り，
「で き る」とい うことを症 例に納 得さ せ る よ う な プロ グラムを 施行して い た。 こ のた め，
双方の訓 練 意 義に ズ レが生 じ て， PT
は症 例 をいわ ゆる問 題 患 者 とし て み なすように なっ て い た。
〈入 院 期 〉 その後，
症 例は 1988年6月 13日，
内科 的治療目 的 も あっ て当 院リハ 科に入 院 となっ た。 入院後も外来期か ら の問 題が継続し て い た た め， 本症例は り、
エ ゾンカン フ ァ レ ン ス （当院におい て コ ンサル テー
シ ョ ン リエ ゾン精 神 医学T−
T］）1’
5）の 実践と して行なっ
て い る，
リエ ゾン精神科 医 を 含めた チー
ム ミー
テ ィ ン グ）で取 り上げら れた。
そこ で は症例の心理社会 的問題の要 因として家 庭での問題 が 検討さ れ，
以下の よ う なこと が明らかになっ た。症 例の社 会的背景は
，
夫と幼 稚 園 経 営のかた わ ら農業 を営み，25
歳で その幼 稚 園の保母を して い る長女と， 24 歳で サラ リー
マ ンの長 男，
パー
ト タ イマー
を して い る 20 歳の次女との 5 人暮ら しであっ
た。 その中で，
症 例は主 婦 と幼 稚園の経理 とい う役 割を担っ て い た。
症 例 の発 症以前か ら夫婦関係は円 満とい うわ けで はな く， 発 症 を境と して，
症例の担っ て い た主 婦の役 割 を長 女が，
幼稚 園の経理 を夫が分 担 する よ う にな り，
症 例は家庭で の役割 を 与 え ら れ ず4｝，
存 在 価 値を認め ら れて いない様 子が伺 わ れた。 そして，
症例は週2
回の 通院以 外に，
こ れ とい っ た日課もないま ま過ごして いた。 こ のた め，
症 例は抑うつ 的12｝な傾向が強 ま り，
入 院 前に何度か自殺企 図を繰り返 して い た。
PT は リエ ゾンカ ン フ ァ レ ン ス を通して，
症例が外 来 訓 練を行なっ て いた5 ヶ月の間，
障害 否認・
自己否認し て いた心 理 的 背 景を理 解 した。
そして，
この時期に歩容 の改 善や種々 の基 本 動 作 能 力 を確 認さ せ るこ と が， か えっ て患 者の障害否認 ・ 自己否認 を強めて いた と判 断し た。 PT は， 症例が訓練場面で訴え る 「何 もで きない」 と い う言 葉を 「以 前 と 同 じ よ うにはで き ない」とい う意 味と捉え， 「で きる じゃ な いですか」 とい う確 認 を行な わ ない よ う配慮して訓 練を行なっ た。その後
，
病棟生 活にお ける症 例は， 他患者との 関わり の中で，
自 己観察 を する様子が伺え， 訓 練場面で も 「何 もで き ない」と いう訴え が聞かれな く なっ てい っ た。 1 ヶ 月 半 後に は，
症 例が退 院に向 けて 「通院時のバ ス利 用 」とい うゴー
ル を自ら設 定し た。
これ に対 しPT はこ の心 理 的 な 変化を受け と め，
「バ スに乗る」 とい う症例 の ニー
ズに一
致し た治療目標を立て，
症 例 と共に階 段昇 降 から実 際の バ ス乗車に至 る訓練の計 画を し，
実 践した。
症例は訓練の合 間に， PT との会話の中で宗 教 活 動へ の参加につ い て触れ，
「宗教が心のより どころ」であり，
「リハ はもっ と よく歩 け るようになるた めに通 う所」，
と い うように治療 目的を明確にする ような発言を した。 こ れは，
障 害 否 認・
自 己否 認し な が ら訓練を続 けて い た外 来 期か らの脱 皮で あ り， 症例 自身が訓 練意義を見 出し た もの と考えられ る。
こ う したことをふ ま えて，PT
は訓 練の指 導 的役割か ら， 症例の 自主的方 向づけをア シ ス ト する援 助 的役 割に立場を変えて い っ た。 〈退院期〉 症 例は自ら立てた目標を達 成し，
2 ヶ月 半 後に退 院と なっ た。 そ し て，
症例の訴え は 「何 もで きない」 か ら，
【 思 者 】 障 害 否 認・
自 己 否 認 【PT
】骨
障害 受 容・
自 己の役 割認識壱
自 主 的 なゴー
ル 設 定 図 1 経 過畿
的 1 ▼ 的 ↓ ▼ 援 助度削減 N工 工一
Eleotronio Library理学 療法における患者
一
治療者 関係について の一
考 察 57 【二 重拘束状 況】 【 思 者 】 【 P T ｝ 第一
次 的 禁止命 令t
が ん ば る よう 励まされ る重
治 療 効 果 を上 げ な け れ ば な ら ない 第二 次的 禁止命 令 障 害 へ の 直 面 受 容 の 強 制t
感 情 の 抑 制 的 次 三 第 令 命 止 禁 訓 練 を 続 けてい る 限り この状況 か ら 逃 れ ら れ ない 図 2 本 症 例にお けるダ ブル バ イン ド状 況 「自分の こ と しかできない」 に変 わ り，
家 庭 内で の 自己 の役割を見出そうとする様子も伺え るよ う にな っ た。 そ の後，
症例は新た なゴー
ルを 「実用的な杖な し歩行」と 自 ら設 定 したり，
外 来 訓 練の頻度を週2
回か ら1
回に減 らして みて は どうか な どの 自主的 提 案をする よ うになっ た。PT
は症 例の提 案を支 持し，
黒 子 的 存 在と な る よ う に援助度を削減 して い っ た。 そ して，
症 例は現 在 も訓 練 継 続 中である。
以 上の ような訓練経 過 を 図 1にま とめ る。 皿．
考察
訓練 開 始当 初の 患 者一
治 療 者 関 係は図2に示 すよう に，
G，
ベイ トソンの い うダ ブルバ イン ド （double−
bind
）2＞B＞13） の 状況に陥っ て いた と思わ れ る。 ダブルバ イ ン ド，
すなわち 二重拘束 状況と は，
あ る者に対して第一
次 的 禁 止 命 令と，
それに相 矛 盾 する意味を持っ 第二 次 的 禁 止 命 令が同 時に伝 達 され る状 況をい う。 そ して，
こ の 二重の拘束に よ る，
い きづまっ た 状 況 か ら逃 れ られ ない とい う第三次的禁 止命 令で構 成されて い る。 症 例は当 初，
障 害 否 認 や 自 己 否 認の状 態で あっ たに も か か わ らず，
PT か ら 「で きるからや っ て みま しょ う」 と励ま さ れていた。
しか し，
こ の言葉の背後に は 「あ な た は病前とは同じ よ う に は できない」とい う障害へ の直 面と受容の 強制とい っ た メタメ ッ セー
ジ2＞が含ま れて い た。 しか も， 症例が訓練を続け てい るか ぎり，
こ の状 況 か ら逃れ ること はで き な かっ た。一
方， PT は機 能訓 練 を指導す る教 師 的役 割に立っ あま り，
治 療 効 果 を上 げよ うとして焦 り，
症例
を問題患 者視する とい う逆転 移5）や ， 良 きPT で あら ね ば な ら ない とい っ た感情の抑制か ら心 的 葛 藤を増 大さ せて い た。 こ う し た非合理 な治療 関係を 生じ た原因は，
症 例の心理社 会的背 景をふ ま え た治 療 契 約が明 確にな さ れて いな かっ た ため と考え られる。 冒 頭 に も述べ た ように， 医 師か らの処 方箋一
っ で， 綿 密な方 向性を打ち出す 前に実 際の訓 練が始まっ て いた。 しか も，
入院まで の約 5 ヶ月の外 来 期 間 中に は，
治 療チー
ム内で の カンファ レ ンス の機 会を逸 した。 その ため， 外来訓練 の治 療 方 針が不 明 瞭で， 症例とPT が合 意し た上での契 約は成立し ていな かっ た と考え られる。 この間， 訓練は 週2
回 定 期 的に行な わ れ，
問題を よ り長 期化さ せ る結果 と な っ た。
しかし，
入 院をきっ
かけに好 転をもた ら し た治 療構造 上の変化 点を，
以下に列挙する。 〈 外 来か ら入 院とい う治 療構造の変化〉 外来から入院と なり，
必然 的に患者 自身の環境が変化 した。
本 症 例は，
家 族 関 係の問 題 を抱 え，
入 院 す ること によ り，一
時 的に家庭から離れる ことで， 役 割を失っ た とい う心 理的葛藤が軽減され た。 そ して，
病 棟 生 活の中 で， 家庭 生活での役割を気にすることの ない一
患 者と なっ たこと が，
自己観察を促し たと考え る。 また，
訓 練 頻 度 が 多 くなり，
症 例とPT
の関 わ りが増え たこ と は， PT 臼身が改めて治 療 関 係に目を向け る機会と なっ た。 〈 入院に関 する治療契約の成立〉 外 来 訓 練 開 始 時と 比較す る と，
入院目的や期間にっ い て冶療 契約が交わ さ れ た ことは，
治 療構造 が 確 立され た と考 える。
〈 治 療チー
ム6 ）内の統 制〉 カン フ ァ レン スを開 くこ とに より，
入院目的やゴー
ル， 患 者の心 理 的 背 景な ど外 来 時よ り多 くの情 報 交 換がで き る ようになっ た。 さ らに，
チー
ム内で の統一
し た方向性 が打ち出され， ス タッ フ各々 の役割配 分 がなさ れた。
＜ 症例一
PT 間の 治 療 関 係の修 正＞ PT が外 来 訓 練 場 面で 「で きる じゃない ですか」 とい う障 害 受 容 を 強 制 す るメ ッ セー
ジを控え たことで，
症 例 及びPT に課せ ら れ た ダ ブルバ イン ド状 況が軽 減さ れ たJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physioal Therapy Assooiation
58 理学療法学 第 18巻 第1 号 と考え る。 さ らに
，
バ ス乗 車 訓 練の計画とい う共 同 作 業 を 逋 して，
新た な治 療 構 造を 整 え，
症例・
PT 各々が自 己の役割を認識し た治療関 係に改 善し た。
その うえ，
症 例 自 らが訓 練 頻 度 を減 ら し，
病 院 依 存 的で は ない生 活ス ケ ジュー
ルを組 も うとする態 度 を，
PT は 「症 例 自身が 主体となっ て治療構造 を展 開さ せ ることが， 自立へ の足 掛か り的な姿勢」 と評 価し，
援 助 的な立 場で治療構造を 可 塑 的に変 化させてい っ た。
以上の よ うに，
理学療 法に お い て も患者と治 療者との 治 療 契 約 は重 要で あ る。PT
は訓 練 経 過の中で変 化 して い く治療構造の状 況を認識し，
患者を主体と した治療 契 約の再確 立 と役割調 整 を行 なっ た。
その結果，
よ り有 効 な治療関係を生み， 症例が自発 的にゴー
ル設定 を行ない ， 達成 した ことにっ なが っ た と考え ている。IV．
まと め 心理社 会 的問題 を抱え た一
症 例の理 学 療 法アプロー
チ にっ い て， 治療構造論的観点か ら考察した。 医 療 全 般につ いて，
治 療 関 係は心 理 的な要 素 を 含 み，
かっ，
社 会 的な契 約 関係・
役 割 関 係である。
理学 療 法に おいては，
患 者・
家 族 と と もに退 院 後の生 活 設 定 を築い てい く中で，PT
が主 体 的 な指導者になり やすい。 確 か に PT が主 導 的で なけ れば訓 練の進 行は望め な いが，
患 者・
家族の 自主的な展開を援助する よ う， 指導者的立場 にこだ わ ら ず に，
個々 のケー
ス に 即 し た 治療関係を結ぶ べ きで ある。 す なわち，
患者・
家族のニー
ズと治療者の 予 測 するゴー
ルが噛み合うよ う な治療契約を結び，
治 療 構 造の設 定・
役割調整な ど柔軟 な対応L‘） を行な うことが 治療上に は重要であり， しか も， 患者の主体的運動学習 を促 すことにつ な が る と考え る 。 本 論 文の要 旨は，
第24
回日本理 学療法士学会に おい て報 告し た。 文 献 1）岩崎徹也；「精神医学ノー
ト」岩 崎学術 出版， 1982．
2） 佐 藤 良 明・
高 橋 和 久 ：「精 神の生 態 学 （上。
下 ）」 思 索 社，
1987．
3） 佐藤悦了：：パ ラ ドックス技法，
現代の エ ス プ リ，
253：157・
・
−
170，
1989．
4） 小此木 啓吾： 「対象 喪 失 」 中公萩 書，
1979．
5） 小 此 木 啓 吾 ：治 療 関 係 論，
小 此 木 啓 吾 編 医 療 心 理 学 読 本，
か ら だの科学，
増刊1 ：27−
36，
日本評論社，
1979．
6） 岩 崎 徹 也 ：治 療チー
ムと集 団 力学，
小 此 木啓 吾 編 医 療 心 理学読本，
から だの科 学，
増 刊10：36−
40，
日本評論社，
1979．
7）小此 木啓吾：コ ンサル テー
シs ン リエ ゾン精 神 医学，
小 此 木 啓 吾 編，
医療心 理学読 本，
か ら だの科学，
増 刊 正0：41−
46，
日本言乎言侖社，
1979．
8）小 此木啓 吾 ： i）ハ ビ リテー
シ ョ ン と力 動精神医学，
理・
作・
療 法，
20：U了一
121，
1986．
9）橋本 元 秀；リハ ビリ テー
ショ ン と力 動 精 神 医学，
理。
作・
療法，
20；184−
188，
1986．
10）中村 留貴子：リハ ビ 1丿 テー
シ ョ ンと力 動 精 神 医 学，
理・
作・
療 法，
20：283−
287，
1986．
ll）乾 吉佑1 リハ ビリテー
ショ
ンと力 動精神医学， 理・
作。
療法，
20；353−
360，
1986，
12） 岡本 進 1 「躁 うつ病 と対 人 行 動 」 み す ず 書 房，
正983．
13）鈴木 淳；失語 症に お け る ダ ブル バ イン ド状況，
第12回日 本 失語 症 学会，
1988．
14）鈴木 淳 二言語治 療 士のフ ッ ト ワー
ク を考え る，
第 15回 日 本 聴能 言 語学 会，
1989．
15）渡 辺俊之：リハ ビ1丿テー
シ ョン，
保坂 隆・
黒 沢 尚編，
1
．
コ ン サ ル テー
ショ ンリエ ゾン精 神 医 学の課 題」 東 海 大 学 出 版，
1989．
N工 工一
Eleotronio LibraryE\twzaectut6mag-?ElkgwaesezoLi(a-igR
59<Abstract>
On
Relationship
between
aPatient
and aTherapist
in
Physical
Therapy
;
A
Case
Report
Kazuko
WATANABE,
RPT,
Hiroyuki
JINNAL
RPT,
Jun
SUZUKI,
ST,
Yoshimi
TAKEUCHI,
OTR,
Akira
ISHIDA,
MD
Div.
ofRehabilitation
Medict'na[IbhaiUitiversityOisoHOspital ToshiyukiWATANABE,
MD
Dopt
of
Rsyehiatr:yand BehavioralScience,rbleaiUitive?sity.Schoolof
Mizdicine
The
patient
studied here was a 52-year-oldwoman with righthemiplegia
andpsychosocial
preblems.
Although her ADL was independent when she caMe to our rehabilitation division,she was possessed with her handicap and didnot accept herself,The other side, the Physical Therapist
{PT)
tried
to
makeher
approveher
situation ofthat
time,
anddisagreed
withher
on sig-nificance of exercise.So,
theboth of them were inthesituation so called "`the Double-Bind"(G.
Bateson
1956).
After that, the PT made clear the therapeutic structure and took the therapeutic contract
with her. Moreover thePT controlled each roll inthe therapeuticcontext. Therefore,
the
rela-tionshipgot on well.As
a result, shebecame
to
accomplishher
goalinitiatively.
In
thisstudy, we emphasize two pointsasfollows:
1)therapeutic
structurehas
psychologi-cal
factors,
contractbetween
a patientand aPT,
and each rollofthem,
2)aPT
shguldbe
undercontract with a
