急性期脳梗塞者の退院時基本動作能力を予測する因子の検討

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(1)理学療法学第 46 48 巻第 1 号 46 ∼ 54 頁（2021 年）理学療法学第 48 巻第 1 号. 研究論文（原著）. 急性期脳梗塞者の退院時基本動作能力を予測する因子の検討＊ ─多施設共同前向きコホート研究─. 佐藤博文 1）# 大川信介 1）欠端伶奈 1）高山明日香 1）大熊克信 1）額田俊介 1）藤野雄次 2）深田和浩 3）三木啓嗣 4）小林陽平 5）長谷川光輝 6）石田岳史 7）. 要旨【目的】本研究の目的は急性期脳梗塞者を対象とし，退院時の基本動作能力に影響を与える因子を検討することである。【方法】本研究は多施設共同研究として実施した。年齢や病前の生活状況等の基本情報，リハビリテーション進行状況，National Institutes of Health Stroke Scale（以下，NIHSS）等の神経学的評価や日常生活動作能力について調査し，退院時 Ability for Basic Movement Scale（以下，ABMS Ⅱ）に影響を与える因子を調査した。【結果】259 名を解析対象とした。退院時 ABMS Ⅱには初回 NIHSS，離床時 Scale for Contraversive Pushing，意識障害の有無，再梗塞の有無，出血性梗塞の有無，病前 modified Rankin Scale が関与した。【結論】急性期脳梗塞者の基本動作能力は，神経学的障害や脳梗塞再発に影響されることが判明した。キーワード多施設共同前向きコホート研究，脳梗塞，急性期，基本動作. はじめに. し Activity of Daily Living（以下，ADL）の早期向上や社会復帰を図ることが求められている 2）. 1）. 。Gregory. 脳卒中急性期では，適正な予後予測のもと，発症早期. ら. から可及的速やかに離床することで，廃用症候群を予防. 向上は，身体機能や ADL の改善によってもたらされる. ＊. Factors Predicting Basic Mobility at Discharge with Acute Cerebral Infarction Patients: A Prospective Multicenter Cohort Study 1）社会医療法人さいたま市民医療センター診療技術部リハビリテーション科（〒 331‒0054 埼玉県さいたま市西区島根 299‒1） Hirofumi Sato, PT, MSc, Shinsuke Okawa, PT, BSc, Reina Kakehata, PT, BSc, Asuka Takayama, PT, BSc, Katsunobu Okuma, PT, MSc, Shunsuke Nukata, ST, BSc: Department of Rehabilitation, Medical Technology Department, Saitama Citizens Medical Center 2）順天堂大学保健医療学部理学療法学科 Yuji Fujino, PT, PhD: Department of Physical Therapy, Faculty of Health Science, Juntendo University 3）埼玉医科大学国際医療センターリハビリテーションセンター Kazuhiro Fukata, PT, MSc: Department of Rehabilitation, Saitama Medical University International Medical Center 4）東京都済生会中央病院リハビリテーション科 Hiroshi Miki, PT, MSc: Department of Rehabilitation, Tokyo Saiseikai Central Hospital 5）埼玉石心会病院リハビリテーション部 Yohei Kobayashi, PT: Department of Rehabilitation, Saitama Sekishinkai Hospital 6）彩の国東大宮メディカルセンターリハビリテーション科 Koki Hasegawa, PT: Department of Rehabilitation, Sainokuni Higashiomiya Medical Center 7）社会医療法人さいたま市民医療センター診療部内科 Takeshi Ishida, MD, MBBS: Department of Internal Medicine, Medical Department, Saitama Citizens Medical Center ＃ E-mail: 1881306x@spu.ac.jp （受付日 2019 年 8 月 18 日／受理日 2020 年 8 月 6 日）［J-STAGE での早期公開日 2020 年 10 月 15 日］. は，脳卒中者の Quality of Life（以下，QOL）の. と述べている。脳卒中急性期という限られた期間において最大限に ADL や QOL を改善させるうえでは，適切な予後予測に基づいて，個々の症例の状態に適応した理学療法介入がなされることが望ましい。脳卒中急性期における歩行の再獲得の可否は，ADL や QOL に影響を及ぼし，転帰先の選定に寄与する。 Sugihara ら. 3）. は，脳卒中者の急性期病棟からの自宅退. 院の可否について調査している。自宅に退院できた群は 70% が自立歩行を獲得したが，自宅に退院できずに回復期リハビリテーション（以下，リハ）病棟や施設へ退院した群は，歩行の再獲得率が約 20% にとどまった。また，自宅退院群で Functional Independence Measure （以下，FIM）の得点は有意に高値を示したことを報告している。これらの先行研究からも，歩行の再獲得についての予後予測は，転帰先の選定や ADL の予測につながるため有用とされてきた。また，急性期病院退院時に歩行が自立していない症例を対象とした先行研究. 4）5）. では，回復期リハ病棟入棟時（すなわち急性期病院退院時）の基本動作能力が，回復期リハ病棟退院時の歩行能.

(2) 脳梗塞者の基本動作にかかわる因子の検討. 47. 力を予測する指標となったことが報告されている。一. Rankin Scale（以下，mRS），脳梗塞の病型，脳の損傷側，. 方，回復期リハ病棟退院時の機能予後に重要となる，急. 超急性期脳梗塞治療（血栓溶解療法；以下，t-PA 療法. 性期病院退院時の基本動作能力に影響を及ぼす因子は十. と血栓回収療法のいずれかまたは両方）の有無，合併症. 分に解明されていない。渉猟した限り，脳卒中急性期の. の有無，血液データから入院時の栄養状態（血清アルブ. 基本動作能力に関する唯一の縦断的な研究は，Mark. ミン；以下，Alb），脳室周囲白質病変（Periventricular. ら. 6）. が脳卒中の障害部位別に基本動作能力を予測した. Hyperintensity；以下，PVH），深部皮質下白質病変（Deep. ものである。しかし，脳卒中急性期では障害部位以外に. and Subcortical White Matter Hyperintensity；以下，. も，合併症の有無やリハの進行状況など，様々な要因が. DSWMH）を，リハ開始時に調査した。PVH および. 存在しており，基本動作能力に影響を及ぼす可能性が示. DSWMH を除く各項目はカルテより取得した。合併症. 唆される。. に関しては PT 処方以降に医師が診断したもので，治療. そこで本研究の目的は，急性期脳梗塞者を対象とし. を要したものを合併症ありと定義した。合併症に関して. て，脳梗塞発症後に取得可能な評価から，急性期病棟退. は呼吸器感染症，尿路感染症，深部静脈血栓症を対象と. 院時の基本動作能力を予測する因子を多角的に検討する. して調査した。再梗塞・出血性梗塞についても PT 処方. ことである。. 以降に医師が診断したもので，治療内容の変更（薬剤，超急性期脳梗塞治療等），安静度の変更等を伴ったもの. 対象および方法. と定義した。PVH および DSWMH は，Fazekas らが分 9）. を提案し，検者内・検者間信頼性が保障され. 1．研究実施施設. 類方法. 研究実施施設はさいたま市民医療センター（埼玉県さ. た評価方法である. いたま市西区），埼玉医科大学国際医療センター（埼玉. 者である理学療法士が画像所見から判断した。リハ進行. 県日高市），東京都済生会中央病院（東京都港区），埼玉. 状況として PT 開始病日，離床開始病日，PT 1 日平均単. 石心会病院（埼玉県狭山市），彩の国東大宮メディカル. 位数を，リハ終了時に調査した。機能評価として NIHSS，. センター（埼玉県さいたま市北区）である。. 上肢・手指・下肢 Brunnstrom Recovery Stage（以下，. 10）. 。本研究では初回評価時に，評価. BRS），Japan Coma Scale（以下，JCS）2 桁以上の意識 2．対象. 障害の有無，Trunk Control Test（以下，TCT），ABMS. 2017 年 1 月 1 日∼ 6 月 30 日までに研究実施施設に入. Ⅱ，Scale for Contraversive Pushing（以下，SCP），Func-. 院し，理学療法（以下，PT）が処方された急性期脳梗. tional Ambulation Category（以下，FAC），Barthel Index. 塞者で，除外基準はテント下病変例とした。脳梗塞発症. （以下，BI）を調査した。NIHSS，BRS，JCS 2 桁以上. から入院までの日数は 0.40 ± 2.24 日であった。. の意識障害の有無はリハ開始時とリハ終了時，TCT，. PT は医師の処方のもとに開始し，離床の許可が得ら. ABMS Ⅱ，SCP，FAC，BI は初回離床時とリハ終了時. れた時点で可及的早期に離床を開始した。離床の定義は. に調査した（図 1）。. 日本集中治療医学会が提唱する「out of bed」（体がベッ. ABMS Ⅱは中山らによって開発され，Hashimoto ら. 7）. 11）. 。血圧など，詳細な離床基. によって検者間信頼性，検者内信頼性の保障された基本. 準については設定しなかった。練習内容は理学療法診療. 動作の評価指標である。ABMS Ⅱでは寝返り・起き上. ドから離れた時点）としたガイドラインに準拠し. 8）. ，安定して離床が可能になった. 後は順次，起立・立位・歩行練習を進め，適宜，下肢装. がり・座位・起立・立位を 1（禁止）∼ 6（完全自立）の 6 段階評価，合計 30 点満点で評価する（表 1）。. 具を使用した。離床困難例に関しては，ベッド上での関節可動域練習，筋力強化練習，呼吸器合併症の予防のた. 4．統計学的解析. め呼吸理学療法等を行った。. 調査項目を独立変数，リハ終了時 ABMS Ⅱの合計点数を従属変数とし，強制投入法にて重回帰分析を行っ. 3．方法. た。解析にあたっては多重共線性に配慮し，spearman. 調査方法は，リハ開始時，初回離床時，リハ終了時に. の相関係数を用いて各項目の相関を算出した。また，重. 評価を実施した。リハ開始時は PT 初回実施時，初回離. 回帰分析において分散インフレ係数（Variance inflation. 床時は初回の車椅子乗車または歩行時，リハ終了時は退. factor：以下，VIF）が 4 点台以上の高値となる項目に. 院前最終評価時と定義した。評価内容およびその実施方. 関しても，多重共線性に配慮して解析対象から除外し. 法は各施設の代表者が協議し，統一できるように配慮. た。質的データについては性別（男性／女性），損傷側. した。. （右／左／両側），病型（アテローム／心原性／ラクナ／. 調査項目は①基本情報，②リハ進行状況，③機能評価. その他），超急性期脳梗塞治療の有無（有／無），Japan. とした。基本情報として年齢，性別，病前 modified. Coma Scale 2 桁以上の意識障害の有無（有／無），合併.

(3) 48. 理学療法学第 48 巻第 1 号. 図 1 調査方法および調査項目本研究における評価の手順と評価項目を示す． mRS：modified Rankin Scale PVH：Periventricular Hyperintensity DSWMH：Deep and Subcortical White Matter Hyperintensity NIHSS：National Institute of Health Stroke Scale BRS：Bruunstrom Recovery Stage TCT：Trunk Control Test ABMS Ⅱ：Ability for Basic Movement Scale-Ⅱ SCP：Scale for Contraversive Pushing FAC：Functional Ambulation Category BI：Barthel Index PT：Physical Therapy. 表 1 改訂版基本動作能力スケール（Ability for Basic Movement Scale-Ⅱ；ABMS Ⅱ）採点項目・寝返り・起き上がり・座位保持. 5．倫理的配慮本研究は，多施設共同前向きコホート研究として実施し，各研究実施施設の倫理委員会の承認（さいたま市民医療センター：2016-02，埼玉医科大学国際医療センター：16-123，東京都済生会中央病院：臨 28-52，埼玉. ・起立. 石心会病院：28-18 号，彩の国東大宮メディカルセン. ・立位保持. ター：17）を得た。本研究への参加にあたり，対象者に. 採点基準. 書面にて十分な説明を行い，本人（本人が困難な場合は. 1：禁止. 家族）の署名をもって同意を得た。. 2：全介助 3：一部介助. 結果. 4：見守り. 対象となった急性期脳梗塞者 396 例の内，除外基準に. 5：修正自立（補助具を使用すれば自立）. 該当した者，および病前 mRS3 以上の例（病前から介. 6：完全自立（補助具を使用せずに自立） ABMS Ⅱの評価基準について示す．合計 30 点満点で評価する．. 助を要していた例），データ欠損例，死亡例を除いた 259 例を解析対象とした（図 2）。対象者の平均年齢は中央値 73 歳（四分位範囲 66‒79 歳），男性 182 名／女性 77 名であった。基本情報を表 2，リハ進行状況を表 3，. 症の有無（有／無），をダミー変数化して取り扱った。. 機能評価を表 4 に示す。. 統計学的解析には SPSS statics（ver.25，IBM 社製）. 相関分析の結果の中で，PVH と DSWMH の間には正. を用い，有意水準は 5％とした。. の相関を認めた（r = 0.80，p < 0.01）。下肢 BRS に対し，上肢 BRS（r = 0.90，p < 0.01），手指 BRS（r = 0.86，p < 0.01）の間で正の相関を認めた。初回 NIHSS に対し，.

(4) 脳梗塞者の基本動作にかかわる因子の検討. 49. 図 2 対象者の選定基準対象者の除外基準と除外人数を示す．合計 137 例が除外され，259 例が解析対象となった． mRS：modified Rankin Scale. 表 2 対象者の基本情報調査項目. 内訳. 基本情報 73(66‒79). 年齢（歳）性別（男 / 女）. 182/77. 病前 mRS（0/1/2）. 202/31/26. 疾患名. アテローム血栓性脳梗塞（人）. 99. 心原性脳塞栓症（人）. 80. ラクナ梗塞（人）. 43. その他（塞栓原不明を含む）（人）. 37. 損傷側（右 / 左 / 両側）. 128/124/7. PVH（なし /1/2/3）. 60/105/67/27. DSWMH（なし /1/2/3）. 73/74/69/43. 超急性期脳梗塞治療の有無（有 / 無）. 37/222 4.00(3.80‒4.30). Alb（mg/dL）合併症呼吸器感染症（人）. 6. 尿路感染症（人）. 1. 深部静脈血栓症（人）. 2. 再梗塞（人）. 29. 出血性梗塞（人）. 20. 単位は表内を参照．連続データについては中央値（四分位値 25‒75%）で表記． mRS：modified Rankin Scale PVH：Periventricular Hyperintensity DSWMH：Deep and Subcortical White Matter Hyperintensity Alb：血清アルブミン. 表 3 対象者のリハ進行状況調査項目. 下肢 BRS（r = ‒0.63，p < 0.01），離床時 TCT（r = ‒0.72，. 内訳. PT 開始病日（日）. 2(2‒3). p < 0.01），離床時 ABMS Ⅱ（r = ‒0.75，p < 0.01），離床. 離床開始病日（日）. 3(2‒4). 時 FAC（r = ‒0.69，p < 0.01），離床時 BI（r = ‒0.70，p. 2.00(1.60‒2.42). < 0.01）は負の相関を認めた。また，重回帰分析において. 17(11‒29.5). 初回上肢 BRS（VIF：20.20）・手指 BRS（VIF：12.82）・. PT 平均実施単位数（単位 / 日）入院日数（日）. 単位は表内を参照．中央値（四分位値 25‒75%）で表記． PT：Physical Therapy. 下肢 BRS（VIF：7.60），離床時 TCT（VIF：9.73），離.

(5) 50. 理学療法学第 48 巻第 1 号. 表 4 対象者の機能評価調査項目. 内訳. JCS 2 桁以上の意識障害の有無（有 / 無）. 144/105. 初回上肢 BRS（Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ / Ⅳ / Ⅴ / Ⅵ / なし）. 13/20/19/25/55/75/51. 初回手指 BRS（Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ / Ⅳ / Ⅴ / Ⅵ / なし）. 22/17/14/16/53/84/52. 初回下肢 BRS（Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ / Ⅳ / Ⅴ / Ⅵ / なし）. 8/14/11/28/50/93/54. 初回 NIHSS（点）. 3(1‒6). 軽症（0 点≦ score ≦ 6 点）（人）. 200. 中等症（7 点≦ score ≦ 14 点）（人）. 33. 重症（15 点≦ score）（人）離床時 TCT（点）離床時 ABMS Ⅱ（点）離床時 SCP（点）. 26 87(48‒100) 26(18‒30) 0(0‒0). 無症候（score ＝ 0 点）. 203. 軽症（0 ＜ score ≦ 1.75 点）. 30. 中等症（1.75 点＜ score ≦ 3 点）（人）. 8. 重症（3 点＜ score）（人）離床時 FAC（0/1/2/3/4/5）離床時 BI（点）. 18 57/24/51/56/43/26 50(20‒75). 単位は表内を参照．連続データについては中央値（四分位値 25‒75%）で表記． BRS：Bruunstrom Recovery Stage NIHSS：National Institutes of Health Stroke Scale TCT：Trunk Control Test ABMS Ⅱ：Ability for Basic Movement Scale-Ⅱ SCP：Scale for Contraversive Pushing FAC：Functional Ambulation Category BI：Barthel Index. 床時 ABMS Ⅱ（VIF：12.96），離床時 FAC（VIF：4.76）. て，脳卒中に伴う神経学的障害の影響が示唆される。本. は高い VIF を認めた。これらに関しては PVH，初回. 研究の結果において，急性期脳梗塞者の基本動作能力に. NIHSS を選択した。その他の変数に関しては除外して. は初回 NIHSS が有意に影響することが判明した。NIHSS. 重回帰分析を行った。. によって評価される神経学的障害は，縦断的にも基本動. 重回帰分析（強制投入法）の結果では，①初回 NIHSS，. 作能力を予測し得る因子になることが示唆された。. ②離床時 SCP，③意識障害の有無，④再梗塞の有無，. 本研究の結果において，離床時 SCP が最終評価時の. ⑤出血性梗塞の有無，⑥病前 mRS，という 6 つの項目. ABMS Ⅱに影響を与えることが確認された。Krewer ら. 2 が採択された。調整済み R は 0.66，Durbin-Watson 比. は，発症 2 週間前後脳卒中者を対象とし，SCP で評価. は 2.077 であった。重回帰分析の結果を表 5 に示す。. される pusher 症候群の時間経過と，基本動作能力や. 14）. ADL 能力への影響について調査している。pusher 症候. 考察. 群のある者は，最終的な帰結に大きな差異はないもの. 本研究の結果より，急性期脳梗塞者の基本動作能力は. の，リハの効率を半減し，改善には時間を要するとされ. 初回 NIHSS，離床時 SCP，意識障害の有無，再梗塞の. ている。また重回帰分析にて，基本動作能力や ADL 能. 有無，出血性梗塞の有無，病前 mRS に影響され，リハ. 力には，年齢や pusher 症候群の有無等が関与すること. の進行状況等には影響を受けないことが判明した。. を報告している。Danells ら. Gi-Tae ら. 12）. は，横断的に急性期脳卒中者の基本動作. 15）. は，pusher 症候群の存. 在は発症 1 週間後の FIM を有意に低下させ，在宅復帰 16）. は発. 能力に影響する因子を調査している。基本動作能力の評. 率を 8.0% 低下させると報告している。Clark ら. 価指標である Modified Rivermead Mobility Index に対. 症後 2 週間程度経過した症例を対象とし，pusher 症候. し，下肢筋力，筋緊張，感覚障害，協調性の影響が報告. 群の存在により在院日数がほぼ倍になり，在宅復帰率が. されている。また篠原ら. 13）. は起き上がりの動作自立度. 11.6% 低下すると報告している。Babyar ら. 17）. は発症後. に対し，麻痺側下肢機能や体幹機能が影響することを述. 10 日前後の脳卒中者を対象とし，脳の損傷側による. べている。これらの先行研究から，基本動作能力に対し. ADL や入院期間の変化を報告しているが，特に右脳損.

(6) 脳梗塞者の基本動作にかかわる因子の検討. 51. 表 5 重回帰分析の結果標準偏回帰係数. 95% 信頼区間. 有意確率 (p). 下限. 上限. 定数. 29.136*. 0.000. 22.928. 35.345. 年齢. ‒0.066. 0.142. ‒0.156. 0.022 0.111 ‒0.107. 0.032. 0.425. ‒0.047. ‒0.186*. 0.000. ‒0.265. 損傷側. 0.001. 0.973. ‒0.057. 0.059. 疾患名. ‒0.054. 0.151. ‒0.128. 0.020. PVH. ‒0.031. 0.468. ‒0.115. 0.053. 急性期脳梗塞治療の有無. ‒0.025. 0.531. ‒0.103. 0.053. Alb. 0.08. 0.051. 0.000. 0.160. 合併症（呼吸器感染症）. 0.000. 0.996. 0.000. 0.000. 合併症（尿路感染症）. ‒0.106. 0.275. ‒0.181. ‒0.031. 合併症（深部静脈血栓症）. ‒0.056. 0.146. ‒0.132. 0.020. 合併症（再梗塞）. ‒0.187*. 0.000. ‒0.264. ‒0.110. 合併症（出血性梗塞）. ‒0.105*. 0.012. ‒0.186. ‒0.024. PT 開始病日. ‒0.01. 0.816. ‒0.093. 0.074. 離床開始病日. ‒0.051. 0.324. ‒0.153. 0.051. 0.035. 0.482. ‒0.062. 0.132 0.090. 性別病前 mRS. PT 平均実施単位数. 0.008. 0.849. ‒0.075. 意識障害の有無（JCS ≧ 2 桁）. ‒0.095*. 0.021. ‒0.175. ‒0.015. 初回 NIHSS. ‒3.571*. 0.000. ‒5.546. ‒1.596. 離床時 SCP. ‒8.094*. 0.000. ‒10.062. ‒6.122. 入院日数. 2. 強制投入法による重回帰分析を実施．*：p < 0.01．重回帰分析は R = 0.69，調整済み R2 = 0.66， Durbin-Watson 比 2.077 であった． mRS：modified Rankin Scale PVH：Periventricular Hyperintensity Alb：血清アルブミン PT：Physical Therapy JCS：Japan Coma Scale NIHSS：National Institutes of Health Stroke Scale SCP：Scale for Contraversive Pushing. 19）. 傷者に pusher 症候群を呈する者が多く，pusher 症候群. 遅延に関与すると報告されており. のある者はない者と比較して在宅復帰率が 25.0% 低下. の影響が示唆されたが，本研究では再梗塞，出血性梗塞. し，運動麻痺の重症度が高く，バランス能力が有意に低. の発生のみが基本動作能力に影響を与えた。これは先行. 下することを報告している。本研究ではこれまでの先行. 研究. 研究よりも早期に評価を実施しており，急性期脳梗塞の. が大きく異なり，合併症の発生率が少なかった影響を受. 発症初期段階における pusher 症候群の存在は，先行研. けたと考えられる。合併症の発生率が低かった理由とし. 究と同様に基本動作能力の障害に直結することが示され. ては，先行研究と比較して軽症例が多かったことや，い. たと考えられる。. ずれの先行研究と比較しても早期に離床が図られており. JCS 2 桁以上の意識障害の有無に関しては，急性期脳梗塞者の基本動作能力への影響が確認された。二木. 18）. 19‒21）. ，基本動作能力へ. と比較して，本研究における合併症の発生率. （離床開始病日：中央値 3 日），二次的合併症の予防が効果的に実施されていたことが考えられる。一方，再梗塞. は，JCS 2 桁以上の意識障害の存在は，70 歳以上の高齢. や出血性梗塞の発症例に関しては，概ね先行研究と同等. 脳卒中者において基本動作の障害をきたしやすいと述べ. の発生率であった。Kimura ら. ている。本研究でも同様の結果を示したものと考えられ. 症により，無症候性であっても神経症候の回復は遅延す. るが，年齢の影響は示されておらず，年齢にかかわらず. ると述べている。再梗塞を含め，本研究においても神経. 意識障害の影響が確認されたことは新規に示された結果. 症候の回復の遅延による影響があったものと考えられる。. といえる。. 超急性期脳梗塞治療の有無については，t-PA 療法や. 合併症の有無や脳梗塞の再発・進行に関しては離床の. 血栓回収療法後に再開通が得られ，リハ実施時間が長. 22）. は，出血性梗塞の発.

(7) 52. 理学療法学第 48 巻第 1 号. かった症例は機能的帰結が良好だったとの報告がある 20）. 初回リハ実施時，離床時，退院前リハ最終実施時の評価. ，本研究においては梗塞領域の再開通が得られた. であり，具体的な評価期間の統制には至っていない。本. もののみを選択しているわけではない。また，本研究で. 研究における対象者の在院日数は中央値 17 日（四分位. は初回評価を PT 処方後（超急性期脳梗塞治療後）に実. 範囲 11‒29.5 日）とややばらつきを認め，その間に実施. 施している。このため，超急性期脳梗塞治療の効果が身. しているリハの効果によって，身体機能の改善が得られ. 体機能に反映されづらく，基本動作能力への影響が認め. る可能性はある。評価時期を入院時や退院時ではなく，. られなかったものと考えられる。. 1 週時点，2 週時点等，期間ごとの設定にすることで評. が. 本邦のガイドラインにおいて , リハ実施時間や頻度の. 価期間のばらつきを抑制できるかもしれない。また，初. 1）. 回評価を理学療法士が実施する関係上，超急性期脳梗塞. 増加は機能的帰結を良化するため推奨されているが. ，. 本研究では 1 日平均実施単位数等のリハ進行状況につい. 治療の効果が反映されづらい状態であった。加えて，. て，退院時の基本動作能力への影響は認められなかっ. PVH や DSWMH といった画像評価は担当する理学療法. た。練習量増加の効果について示したメタアナリシ. 士が実施しており，評価者のバイアスがかかりやすい状. 23）24）. では，練習量の増加が運動麻痺，ADL，歩行. 態であったことは懸念される。今後は医師やその他の職. 速度の改善等に寄与すると報告されているが，基本動作. 種とも協働し，多施設・多職種的な研究を進めることが. 能力への影響について言及されているものは見あたらな. 望ましい。. ス. い。また，Yagi ら. 25）. は日本の脳卒中データベースを. 用い，早期かつ高強度のリハビリテーションは ADL の. 結論. 改善に寄与することを報告しているが，練習の内容が個. 今回，多施設共同の前向きコホート研究にて，急性期. 別的で標準化されていないこと，脳卒中の重症度や病前. 脳梗塞者における多角的な評価から，退院時の基本動作. の状況，合併症の罹患状況などが不明であることを研究. 能力に影響を与える因子を検討した。本研究の結果よ. の限界として挙げている。本研究は Yagi らの先行研究. り，急性期脳梗塞者の基本動作能力は初回 NIHSS，離. と比較し，脳卒中の重症度や，pusher 症候群の有無な. 床時 SCP，意識障害の有無，再梗塞の有無，出血性梗. どの機能的側面を含めた検討を行うことが可能になった. 塞の有無，病前 mRS に影響され，リハの進行状況等に. 点が異なる。そのうえで，基本動作能力にはリハ進行状. は影響を受けないことが判明した。今後は評価内容の選. 況よりも神経学的障害等の影響が強いことが示された。. 別，定義の再検討を行い，評価実施時期の統制を行うこ. この結果は，脳卒中急性期における神経学的障害の重要. とで，より詳細で精度の高い予後予測が可能になると考. 性を示唆する非常に有益な情報と考えられる。. えられる。. 先行研究. 26）. では要介護度の高い高齢者の方が，年齢. が高く，離床時間が短く，基本動作能力や ADL 能力が低いと報告されている。また，身体活動量の低下は経時. 利益相反本研究において開示すべき利益・相反関係はない。. 的に身体機能や動作能力の低下を招くと報告されてお 27）. ，なんらかの障害を抱えた高齢者は身体活動量が. 謝辞：本研究にご協力いただいた患者様，本研究の実施. 低下しやすく，基本動作能力の低下を招くことが示唆さ. に際してアドバイスおよびご協力をいただきました医. れる。本研究においても基本動作能力を決定する因子と. 師・メディカルスタッフの皆様，ならびに各施設のリハ. して病前 mRS の影響が認められたが，この結果は先行. ビリテーションスタッフの皆様に感謝申し上げます。. り. 研究を支持するものと考えられる。本研究の限界と今後の課題として，評価項目の問題と，評価時期の統一の問題が挙げられる。評価項目に関して，合併症の種類について呼吸器感染症，尿路感染症，深部静脈血栓症を調査したが，たとえば脳卒中後に特異的なうつ病等はリハ進行状況等に影響を与える可能性が示唆され，他にも検討すべき項目はあった可能性がある。また，発症早期の評価であったことも影響し，本研究において高次脳機能障害や認知機能の詳細な評価は行えていない。基本動作や歩行に介助が必要だった急性期脳梗塞者では，有意に認知機能が低下した者が多かったとの報告もあり. 23）. ，検討事項とすべきだったかもしれ. ない。他にも，評価の時期についての課題が考えられる。. 文献 1）日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン 2015，協和企画，東京，2015，pp. 275‒290. 2）Gregory P, David B, et al.: How strong is the relationship between functional status and quality of life among persons with stroke? JRRD. 2004; 41: 279‒282. 3）Sugihara K, Okada T, et al.: Factors in discharge to home of patients with impairment arising from stroke. J Reural Med. 2007; 1: 13‒17. 4）吉松竜貴，加辺憲人，他：回復期脳卒中患者の歩行自立予測―信号検出分析による臨床応用を目指した検討―．理学療法科学．2018; 33: 145‒150. 5）橋本祥行，吉松竜貴，他：回復期初発脳卒中片麻痺患者の退院時歩行自立を予測する因子の検討―寝返り，起き上がりを含む動作能力の重要性について―．理学療法科学． 2018; 33: 219‒222.

(8) 脳梗塞者の基本動作にかかわる因子の検討 6）Mark T, Gillian D, et al.: Achievement of Simple Mobility Milestones After Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 442‒447. 7）日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会：集中治療における早期リハビリテーション∼根拠に基づくエキスパートコンセンサス∼．日集中医誌．2017; 24: 255‒303. 8）理学療法診療ガイドライン第 1 版（2011）．http://www. japanpt.or.jp/upload/jspt/obj/files/guideline/12_ apoplexy.pdf（2019 年 5 月 11 日引用） 9）Fazekas F, Chawluk J, et al.: MR Signal Abnormalities at 1.5 T in Alzheimer’s Dementia and Normal Aging. AJNR. 1987; 8: 421‒426. 10）Leeuw F, Groot C, et al.: Prevalence of cerebral white matter lesions in elderly people: a population based magnetic resonance imaging study. The Rotterdam Scan Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: 9‒14. 11）Hashimoto K, Higuchi K, et al.: Ability for Basic Movement as an Early Predictor of Functioning Related to Activities of Daily Living in Stroke Patients. Neurorehabil Neural Repair. 2007; 21: 353‒357. 12）Gi-Tae P, Mihyun K, et al.: Correlation between mobility assessed by the Modified Rivermead Mobility Index and physical function in stroke patients. J Phys Ther Sci. 2016; 28: 2389‒2392. 13）篠原智行，清水美保子，他：脳卒中片麻痺患者における起き上がり動作自立度と身体機能との関連性．理学療法科学．2010; 25: 833‒836. 14）Krewer C, Luther M, et al.: Time course and influence of pusher behavior on outcome in a rehabilitation setting: a prospective cohort study. Top Stroke Rehabil. 2013; 20: 331‒339. 15）Danells CJ, Black SE, et al.: Poststroke “pushing”: natural history and relationship to motor and functional recovery. Stroke. 2004; 35: 2873‒2876. 16）Clark E, Hill KD, et al.: Responsiveness of 2 scales to evaluate lateropulsion or pusher syndrome recovery after. 53. stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93: 149‒155. 17）Babyar SR, White E, et al.: Outcomes with stroke and lateropulsion: a case-matched controlled study. Neurorehabil Neural Repair. 2008; 22: 415‒423. 18）二木立：脳卒中リハビリテーション患者の早期自立度予測．リハビリテーション医学．1982; 19: 201‒223. 19）浦川隆司，山田浩二：急性期脳梗塞患者の離床遅延は在院日数延長の重要な要因である．日本クリニカルパス学会誌．2015; 17: 111‒115. 20）渡辺伸一，細田明寛，他：急性期脳梗塞症例に対する血栓回収療法及び t-PA 静注療法後の早期リハビリテーションと機能的予後との関連．愛知県理学療法学会誌．2017; 29: 26‒33. 21）坂本太朗，小林香穂，他：汎用型脳梗塞急性期クリニカルパスの離床時期の検討．日本クリニカルパス学会誌．2016; 18: 50‒54. 22）Kimura K, Iguchi Y, et al.: Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue after t-PA thrombolysis as detected by MRI may be asymptomatic, but impair neurological recovery. J Neurol Sci. 2008; 272: 136‒142. 23）Kwakkel G, Wagenaar RC, et al.: Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke. 1997; 28: 1550‒1556. 24）Kwakkel G, van Peppen R, et al.: Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke. 2004; 35: 2529‒2539. 25）Yagi M, Yasunaga H, et al.: Impact of Rehabilitation on Outcomes in Patients With Ischemic Stroke: A Nationwide Retrospective Cohort Study in Japan. Stroke. 2017; 48: 740‒746. 26）日本理学療法士協会国庫補助事業調査研究特別班：要介護高齢者における離床時間と日常生活動作能力との関係．理学療法学．2009; 36: 348‒355. 27）Buchman AS, Boyle PA, et al.: Association between latelife social activity and motor decline in older adults. Arch Intern Med. 2009; 169: 1139‒1146..

(9) 54. 理学療法学第 48 巻第 1 号. 〈Abstract〉. Factors Predicting Basic Mobility at Discharge with Acute Cerebral Infarction Patients: A Prospective Multicenter Cohort Study. Hirofumi SATO, PT, MSc, Shinsuke OKAWA, PT, BSc, Reina KAKEHATA, PT, BSc, Asuka TAKAYAMA, PT, BSc, Katsunobu OKUMA, PT, MSc, Shunsuke NUKATA, ST, BSc Department of Rehabilitation, Medical Technology Department, Saitama Citizens Medical Center Yuji FUJINO, PT, PhD Department of Physical Therapy, Faculty of Health Science, Juntendo University Kazuhiro FUKATA, PT, MSc Department of Rehabilitation, Saitama Medical University International Medical Center Hiroshi MIKI, PT, MSc Department of Rehabilitation, Tokyo Saiseikai Central Hospital Yohei KOBAYASHI, PT Department of Rehabilitation, Saitama Sekishinkai Hospital Koki HASEGAWA, PT Department of Rehabilitation, Sainokuni Higashiomiya Medical Center Takeshi ISHIDA, MD, MBBS Department of Internal Medicine, Medical Department, Saitama Citizens Medical Center. Purpose: The purpose of this study was to investigate the predictors of basic mobility for acute cerebral infarction (CI) patients at discharge. Methods: The participants were 259 patients with acute CI registered at 5 hospitals. Patients were evaluated medical characteristics, neurological impairments, balance disorders, and activity of daily living (ADL). Basic mobility which is a dependent variable used the revised version of the ability for basic movement scale (ABMS-II) Multiple regression analysis was used to identify independent variables related to basic mobility. Results: In multiple regression analysis, National Institutes of Health Stroke Scale, scale for contraversive pushing, consciousness disorder, recurrence of CI, presence of hemorrhagic infarction, and pre-modified Rankin Scale were identified as predictors of dependent variable. Conclusions: It was suggested that these indice may predict basic mobility in acute phase and may considered useful to effective programs of physical therapy. Key Words: A prospective multicenter cohort study, Cerebral infarction, Acute, Basic mobility.

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