1-2.病院の諸部門とIT導入
⑴ 部門とシステム
病院は多くの部門から構成され（図 2 ）、それぞれの部門に対応するシステム がある（図 3 ）。 図 3 は電子カルテシステムが導入されている例だが、この場合は診療部門の オーダシステムや看護支援システムとあわせて基幹システムと呼ぶ場合や、こ れら全体を含めて電子カルテシステムと呼ぶ場合もある。 この周辺には、各部門に対応した情報システム（部門システム）があり、互い に有機的なつながりを持っている。また、医療機関内部にとどまらず、他の診 療所や健診センター等を結ぶ地域連携システムがある。⑵ 病院の組織の特性とIT導入
病院の組織の特性のひとつとして、多種多様な専門職で構成されるという点 がある（図 4 ）。医療機関が提供しようとする医療サービスに応じた人材の確保 と、適切なマネジメントが経営上重要となる。病院の機能により差はあるもの の、平均して病院運営経費の50%は人件費で費やされるともいわれており、良 い人材に効率的・効果的かつ安全に働いてもらう環境の確保は、医療機関共通 の経営課題といえる。医療情報システムもこの課題に応えることが期待されて いる。 ■組織の特性からみたIT導入のポイント 病院が情報システムの導入や更新を検討する場合、たとえば「情報システム 検討委員会」とか「システム機能評価委員会」といった組織が設置されるケー スが多い。委員には副院長、診療部長、看護部長等に加え、事務部門やコメデ ィカル※、さらにはITに詳しい医師や技師が加わるのが一般的である。 このような委員会では、ITに詳しいスタッフがキーパーソン的な役割を果 たすこともあるが、委員会の見方・考え方と、実際にシステムを利用する現場 スタッフの見方・考え方では、差異が生じるケースがあることを十分考慮する 必要がある。対象とするシステムによって差はあるが、診療現場では、①医師 の発言力は強いものである一方、②かかわる人数の点で看護師が非常に多いと いう状況が、委員会と現場の差異の例としてあげられる（図 4 ）。 したがって、この点を十分念頭に置いて、病院の総意が正確に反映されるよ う、情報システムの導入作業を進めていく必要がある。 ※コメディカル 医療従事者のうち、医 師、歯科医師以外の者 を指して使われる。 図３■部門とシステム 電子カルテシステム 診療 部門 看護 部門 手術 部門 画像診 断部門 医事 部門 管理 部門 診療情報 管理部門 薬局 部門 物流 部門 オーダ システム クリティカルパス システム 看護支援 システム 勤務管理 システム 手術システム 検査 部門 臨床検査システム 細菌検査システム 病理検査システム 生体検査システム 輸血検査システム 画像管理 システム （PACS） 放射線管理 システム （RIS） 読影レポート システム 調剤支援 システム 薬品在庫 システム 薬品情報 システム 給食管理 システム 栄養指導 システム 物品管理 システム システム 病歴管理 がん登録 システム その他 健診・保健指導 システム リハビリテーション システム 内視鏡システム ICUシステム 経営支援システム 人事給与システム 財務会計システム 患者紹介支援システム 遠隔医療システム TV会議システム 医師会ネットワークなど 医事会計システム イラスト (受付・会計) 地域連携 栄養 部門 「画像検査部門」 「放射線部門」 とも称する 図４■病院内の従業員の職種別構成 看護師・准看護師 42.2% 薬剤師 2.3% その他 35.8% 医師 ・ 歯科医師 11.5% 医療技術員 6.3% 診療放射線技師、診療エックス線技師、臨床検査技師、 衛生検査技師、管理栄養士、栄養士 厚生労働省「病院報告（平成 24 年）」；「病院の種類・主な職種別にみた 100 床当たり常勤換算従事者数」の「一般病院」を基に作成 第１部 医療機関における医療情報システム 1 病院とは1
システムの概要
1-1.システムの特徴と運用
⑴ オーダシステムとは
（図 １ ） オーダシステムとは、「診療の現場で医師や看護師が端末を使って処方や検 査などの各種オーダを直接入力するシステムであり、その情報は薬局や検査室 などの関連部門にリアルタイムに伝送されて、料金の計算にも反映されるシス テム」である。各種オーダとは、医師等が伝票で書いていた処方せんや検査の 依頼伝票がコンピュータ上で入力されることで、システム上ではオーダとよん でおり、処方オーダや検査オーダなどがある。 全体の流れとしては、診察室や病棟で入力した検査などの指示が各部門に転 送され、結果のデータが戻って来る。たとえば、検査結果が診察室や病棟に届 き、各現場で見ることができる。また、各検査部門で実施入力した結果が会計 部門にも転送されて、料金が計算される。紙伝票による運用と比較して、指示 がすべてコンピュータ上で伝わり、処理時間・転送時間が短縮される。⑵ オーダシステムの対象業務
（図 2 ） 発生源である医師からの指示は、サーバを通って、医事会計システム、検査、 食事、放射線、薬局、その他の部門に伝送され、各部門の業務が行われる。 外来では、患者の選択、患者に対しての各種オーダ、次の診察の予約を入力 する。病棟ステーションでは、それらに加えて入院病棟、入院後の病棟や診療 科目の移動、外出、外泊が加わり、また、一般食や治療食のオーダもある。 外来・入院とも、各種情報検索では、オーダ内容の履歴、検査、薬の処方、 検査の結果などが参照できる。それぞれ患者の情報は、基本的には外来・入院 で共有され、保存される。したがって、各種情報検索は、退院後に通院してい るときにも参照することができる。 ※発生源の例外 医事会計部門では、初 診時に患者にＩＤ番号 を付けて管理する（患 者登録）。一般的には、 ここで登録されたもの がオーダシステムに転 送されるため、この患 者情報については医事 会計部門が発生源にな る。 ※オーダのチェック たとえば、入力項目が 足りない、処方の指示 なのに用法が未記入な ど、必須の情報に関す るもののほか、入力し た薬品の用量や相互作 用など、診療・医療安 全に関するチェックも 行われる。 ※会計タイミング 伝票の発行時や受付時 など病院の運用に合わ せて会計が発生するタ イミングは調整を行う。 図１■オーダシステムの運用〈伝票運用との相違〉 伝票による運用 オーダシステムによる運用 診察室・病棟 カルテ記入 指示（依頼）伝票起票 ・処方せん ・検査依頼伝票 ・食事せん 検査・薬局・給食 伝票から依頼情報入力・ 業務開始 検査：検体受付、測定 薬局：調剤、与薬 給食：献立、配膳 医事会計 診察室・病棟 検査・薬局・給食 医事会計 伝票から 会計情報入力 ↓ 料金計算・請求・ 収納 検査結果 報告書 カルテ記入 （オーダ控え貼付） 指示（依頼）を パソコンから入力 依頼情報自動取込 ・業務開始 検査：検体照合、測定 薬局：調剤、与薬 給食：献立、配膳 会計情報自動取込 ↓ 料金計算・請求・ 収納 検査結果 画面参照 患者／メッセンジャー 伝票搬送 患者／メッセンジャー伝票搬送 コンピュータ データ伝送 コンピュータデータ伝送 図２■オーダシステムの対象業務〈他システムとの関係〉 オーダシステム 看護支援システム 外来診療科 患者選択 各種オーダ入力 再来予約 オーダ控え出力 各種情報検索 オーダ歴参照 検査結果参照 病棟ステーション 入院患者選択 病棟移動・食事オーダ入力 各種オーダ入力 病棟オーダ控え出力 各種情報検索 オーダ歴参照 検査結果参照 検査部門 検査オーダ取込 検体受付 結果入力 検査結果転送 給食 サブシステム 栄養管理部門 食事オーダ取込 食札出力 献立管理 食数集計 放射線 サブシステム 放射線部門 放射線オーダ取込 予約管理 照射録出力 フィルム・薬品管理 その他部門 受付患者一覧表示 オーダ検索 オーダ伝票出力 オーダ実施入力（医事会計補足入力） 医事会計 サブシステム 医事部門 患者登録 料金会計 オーダ実施確認 会計自動取込 オーダシステムサーバ 検査 サブシステム 薬剤部門 処方せん出力 受付患者一覧表示 処方鑑査 薬袋出力 患者データベース オーダデータベース 検歴データベース ※基幹システムを背景色で示した。まお、電子カルテシステムが導入されている場合は、オーダシステム・看護支援 システムを含めて電子カルテシステムと呼ぶ場合もある（→12頁）。 ①各種オーダは発生源で入力 （現場で医師が入力、あるいは 看護師が代行で入力する）※ 各オーダは発行時に入力された内容のチェック※が行わ れ、誤りがあった場合には、即時に入力者に修正指示を促 すメッセージが表示される。 ②入力されたオーダに従って 各部門の業務が可能 各部門には従来の紙伝票の代わりに電子伝票が送付され、 送付された伝票内容に従い、即座に各部門業務が開始でき る。 ③各部門の実施確認により、 そのデータで医事会計が可能 各部門に転送されたオーダ依頼情報を基に、各部門が業務 を行い、その結果を入力することによって、医事会計で料 金計算がされる※。オーダ種別によっては、オーダ入力即 会計処理の場合もある（外来処方等）。 1 システムの概要1
医療におけるセキュリティとは
1-1.セキュリティの概念
セキュリティとは、「保護すべき資産」を「脅威」から「守る」ことである。 したがって、医療におけるセキュリティを考えるとき、まずポイントとなるの は、⑴保護すべき資産にはどのようなものがあるのか、⑵どのような脅威から 守るのか、⑶何が起こりうるのか、⑷どうやって守るのか、の 4 点である。⑴ 保護すべき資産にはどのようなものがあるのか
ここでいう資産は「情報資産」のこととする※。医療機関において保護すべ き情報資産には、次のようなものが考えられる。⑵ どのような脅威から守るのか
脅威とは「資産や組織に損失や損害をもたらす不測の事態の潜在的な要因」 のことであり、以下のように分類される。 また、脅威は次のような不利益をもたらす。 ①機密性の欠如（プライバシーの侵害や金銭的損失） ②完全性の欠如（医療過誤や信頼性の低下） ③可用性の欠如（業務の混乱や金銭的損失） ④責任追及の欠如（信頼性の低下） ⑤確実性の欠如（システム価値の喪失） これらはシステムや組織のぜい弱性をついて起こる。ぜい弱性とは、環境に 依存して脅威を引き起こす原因になるものである。⑶ 何が起こりうるのか
「リスク」とは、ある脅威が資産のぜい弱性を利用して、損失または損害を 与える可能性（危惧）のことである。 図 1 の例で考えてみると、組織の管理者が起きてほしくないと思っているこ とは、「重要なシステム情報消失」という事態である。この例では、ここに至 る 2 つの道筋を示している。 1 つは「情報を格納しているディスクが壊れる」 ということ、もう 1 つは情報システム自体が「建物ごと燃えてなくなってしま う」ということである。 ディスクは本来「壊れうる」というぜい弱性をもっており、何らかの要因に よる「ディスククラッシュ」という事故が実際に起こりうる。同様に、情報シ ステムを設置している施設も「焼失しうる」というぜい弱性があり、たとえば 「火災」により施設ごと失われてしまう。このように、「脅威」が「ぜい弱性」 をつくことで、「リスク」が現実のものとなる。⑷ どうやって守るのか
そこで、起きてほしくない事態に対して、何らかの対策を講じる必要がある。 このためには、これまでに説明した「資産価値」、「脅威」、「ぜい弱性」と「リ スク」の間に成立する、次のような関係を考えると理解しやすい。 資産価値の大きさ×脅威の大きさ×ぜい弱性の大きさ＝リスクの大きさ たとえば、「資産価値」「脅威」「ぜい弱性」の大きさを 1 ～ 3 の数値で示し た場合、「リスク」の大きさは 1 × 1 × 1 ＝ 1 から 3 × 3 × 3 ＝27までとなる。 この関係によれば、「ぜい弱性が存在しても、脅威がなければリスクはない」、 「脅威とぜい弱性が存在しても、資産の価値が小さいとリスクは小さい」とい うようなことがわかるだろう。図 1 の例で示した対策は、 1 つには壊れうるデ ィスクをディスククラッシュという脅威があること、もう 1 つには天災等によ ※そのほか、業務サー ビスそのもの、病院の 職員、病院の評判やイ メージなどは医療機関 にとって重要なもので はあるが、ここでは対 象から外す。 脅威 偶発的脅威 意図的脅威 環境的脅威 過失 故障 故意 災害 データ入力誤り 運用誤り 誤接続 その他 H/S障害 S/W障害 回線障害 その他 情報の盗用、改ざん なりすまし、不法侵入 ウィルス、サイバーテロ 物理的破壊、その他 地震 火災 水害 その他 医療機関向けISMSユーザーズガイド（JIS Q 27001：2006（ISO/IEC270001：2005）対応）より引用 図１■脅威とぜい弱性の関係の一例 〈対策例〉バックアップを週１回、２媒体にとって別施設で保管 ■脅 威■ ディスク クラッシュ 火災による 消失 ■ぜい弱性■ 壊れうる 焼失しうる ■資産価値■ ディスク （データ） 施 設 ■リスク■ 重要な システム情報 の消失×
×
×
×
＝
患者情報や診療情報などの電子化された情報やデータ。それを格納する記憶媒体（CD －ROM、フロッピーなど）と通信設備（ネットワーク、電話、通信回線など）。ハードウ ェア（コンピュータ、プリンタなど）やソフトウェア（業務アプリケーション、システム プログラムなど）という情報システムの構成要素そのもの。そして電子化された情報以 外にも紙カルテ、依頼伝票、紹介状などの紙の情報。 1 医療におけるセキュリティとは3
地域医療連携情報システムにおける標準規格
3-1.標準規格の実装への取り組み
3-2.SS-MIXと標準化ストレージ
地域医療連携情報システムにおいて標準規格の実装は必要不可欠なものであ るが、そのことについて触れた文書として、内閣官房のIT戦略本部評価専門 調査会から厚生労働省へとあてられた「地域医療再生基金におけるIT活用に よる地域医療連携について」（平成22年 1 月22日）が挙げられる。これは、前述 した厚生労働省の地域医療再生基金により加速が予測されるITを活用した地 域医療連携等について、その利活用を促すよう示された文書である。 ここでは、地域医療連携に向けてITの活用を具体的に検討する際の主な留 意事項として、①持続的に運用可能な情報連携ネットワークシステム、②安価 で拡張性のあるインターネットでの接続、③外部のシステムとの情報交換機能 の整備及び診療情報の標準の採用、の３点が挙げられており、このうち③にお いて、将来的なオンライン情報連携を考慮した標準的なフォーマット・用語コ ードにそった形の診療情報を、可搬媒体で読み書きができる形で連携できる機 能を整備することとされている。 これを受けて、厚生労働省では医政局長通知として平成22年 3 月31日に「保 健医療情報分野の標準規格（厚生労働省標準規格）について」が発せられた。こ こでは、平成23年・平成24年と 2 度の改正を経て、現在の厚生労働省標準規格※ が示されている。 ここでは、①情報が必要時に利用可能であることを確保する観点から有用で あり、かつ②地域医療連携や医療安全に資するものであること、③医療機関等 で医療情報システムの標準化や相互運用性を確保していく上で必須であること から、今後厚生労働省において実施する医療情報システムに関する各種施策や 補助事業等では実装を踏まえるものとされている。 ※厚生労働省標準規格 →287頁⑴ SS-MIXとは
厚生労働省では、静岡県下の医療機関間にて診療情報交換を目的に行われた 実証事業「静岡県版電子カルテシステム」（平成16年度）の成果である、標準的 な診療情報提供書が編集できる「標準化ストレージ」という概念をもとに、 医 療機関を対象とした医療情報の交換・共有による医療の質の向上を目的とした 「厚生労働省電子的診療情報交換推進事業」（SS-MIX：Standardized StructuredMedical record Information eXchange）が実施されている。
SS-MIXは、標準的電子カルテ情報交換システム開発委託事業の成果を全国 に普及・展開することをめざしており、「SS-MIX標準化ストレージ」の普及を 推進している。 標準化ストレージとは、さまざまなインフラから配信される情報を蓄積する とともに、標準的な診療情報提供書が編集できる概念であり、SS-MIX標準化 ストレージでは、既存の院内システムで発生・送信される主要なデータを、標 準的な形式・コード・構造で蓄積する（図 ９ ）。 蓄積されたデータは院内で採用しているシステムの種別を問わず、さまざま なプログラムやシステムでの利用が可能となる。 これにより、システム障害時の過去データの参照、システム更新時の既存デ ータの引継ぎのほか、標準形式で保存されていることから地域医療連携ネット ワークにおいて医療機関間の連携のためのリポジトリに活用されるなど、さま ざまな利活用につながっている。 図９■SS-MIX標準化ストレージの概要 出典：厚生労働省「第３回社会保障分野サブワーキンググループ及び医療機関等における個人情報保護のあり方に 関する検討会」（平成24年５月11日）資料より HL7 HL7 HL7 診療情報システム ／部門システム 各システム から送信 標準形式で 別途保存 通常業務 での利用 SS-MIX 標準化 ストレージ 患者基本情報（氏名・生年月日・住所 ・病名・副作用歴 等） 病室移動 処方・注射 検体検査・結果 画像・放射線検査 3 地域医療連携情報システムにおける標準規格
医療情報システムの標準化については、標準化の取り組み団体が分散しわかりにくい、さま ざまな規格がありよくわからない、などの声がよく挙げられる。そのため、JAHISの普及推進 委員会では、取り組みについて理解できるよう、パンフレットを作成し普及推進を行っている。 ここでは、そこで取り上げられた用語を紹介し、標準化への理解を深める一助としたい。
