Title
経皮的腎瘻造設術について --その方法と問題点
Author(s)
東, 義人; 大石, 賢二; 飛田, 収一; 西村, 昌則; 木原, 裕次; 武
縄, 淳; 田中, 寛郷; 川村, 寿一; 吉田, 修
Citation
泌尿器科紀要 (1985), 31(11): 1907-1918
Issue Date
1985-11
URL
http://hdl.handle.net/2433/118671
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
1907 泌尿 紀 要31巻11号 1985年11月.
経 皮的 腎痩造設術 に つい て一 その方法 と問題 点
京都大学医学部泌尿器科学教室(主 任:吉 田
修教授)
東
義 人 ・大 石
賢 二・ 飛 田
収一
西 村
昌則 ・木 原
裕 次 ・武 縄
淳
田中
寛 郷 ・川 村
寿 一 ・吉 田
修
PERCUTANEOUS
NEPHROSTOMY—THE
METHOD
AND
TECHNICAL
PROBLEMS
Yoshihito HIGASHI, Kenji OISHII, Shuuichi HIDA,
Masanori NISHIMURA,
Yuuji KIHARA, Jun TAKENAWA,
Hirosato TANAKA,
Juichi KAWAMURA
and Osamu YOSHIDA
From the Department
of Urology,
Faculty of Medicine,
Kyoto University
(Director: Prof. 0. Yoshida)
Ultrasound guided percutaneous nephrostomy (PNS) was performed on 72 patients (80
kidneys) including pretreatment for percutaneous nephro-uretero lithotomy (PNL).
PNS was performed for post-renal anuria or hydronephrosis in 23 cases (28 kidneys), for
urinary leakage in 4 cases (5 kidneys), for vesical bleeding in 1 case (2 kidneys) and as
pretreatment of PNL in 44 cases (45 kidneys).
Ultrasound guided renal puncture was done percutaneously and a 0.038 inch J-tipped
wire guide was inserted into the suitable calyx. Then the nephrostomy tract was dilated with
fascia dilators of Malecot nephrostomy set.
A 14 Fr or 16 Fr Malecot catheter was used for hydronephrosis or urinary leakage cases.
18 Fr, 24 Fr Malecot catheter or Bardex balloon catheter 18-22 Fr was inserted for PNL eases.
In the PNL group, Ht decreased slightly but there was no need of blood transfusion.
In the other groups, Ht did not change.
Defect of 99m-Tc-DMSA renal uptake in several cases suggested renal injury at
nephro-stomied cortex.
In about 70% of the cases, a. fever of more than 37°C was observed, and in 4 cases, more
than 39°C was observed. There were no major complications observed. In conclusion,
percutaneous nephrostomy using Malecot nephrostomy set is a safe and effective method.
Key words : Percutaneous Nephrostomy, Percutaneous Nephrolithotomy, Ultrasonography,
Urinary Diversion, Renal stone
は じ め に こ こ 数 年 の 間 に,超 音 波 診 断 装 置 の 改 良 と 穿 刺 技 術 の 進 歩 に よ り,経 皮 的 腎 生 検1)や 経 皮 的 腎 嚢 胞 穿 刺 術2・3),経 皮 的 腎 痩 造 設 術4・5)(percutaneousne。 phrostomy以 下PNSと 略 す)な ど,腎 に 対 す る 経 皮 的穿 刺 術 が 安 全 確 実 に お こなわ れ る よ うに な った. こ とに 腎痩 造 設 術 は,泌 尿 器科 領 域 の疾 患 のみ な らず 婦 人科,外 科 領域 の悪 性 腫 瘍 の 尿路 浸潤 に よる腎 後 性 無 尿 や水 腎症 に 対 し て,あ るい は下 部 尿 路 の尿 痩 や 出 血 に 対 す る一 時 的 あ る いは 永 久 的 尿 路変 更 術 と して, これ まで 尿管 皮 膚 痩 術 と同 様,開 腹 手術 に よ りな され
1908泌 尿 紀 要31巻 て きた が,患 者 お よび 術 者,看 護者 の いず れ に と って も,手 術 時 間 の短 縮 や 術 後 の 苦 痛 の軽 減,創 部 の 看 護 の簡 易 化 な ど の面 か ら考 え て,PNSが 可 能 とな った こ とは 喜 ば しい. さ らに,腎 お よび 上 部 尿 路 結 石 に 対 して,経 皮 的
腎 尿 管 切 石 術6N8)(percut・n・ ・usn・ph・
・ureter・-1三thotomy以 下PNLと 略す)が 盛 ん に お こなわ れ る よ うに な った のは,そ の術 前 処 置 と し て,や は り PNSが 安 全確 実 に お こなわ れ る よ うに な った ため で あ る. わ れわ れ は,1983年8月 よ り1985年1月 の18カ 月 間 に,PNLの 術 前処 置 を 含め て,計72例80腎 に 対 し て,PNSを お こな う機 会 を得 た の で,こ こに そ の症 Table1. H号1985年 例 お よび術 後 の経 過 を報 告 し,わ れ わ れ が お こな っ て い る方 法 やPNSに おけ る問 題 点 を 紹 介 す る・ な お,本 法 を用 い てわ れ わ れ もPNLを お こな い, そ の成 績 に つ い ては す でに 予 報的 に 報 告 して い る9). 対 象 症 例 PNSの 対 象 と な った のは,腎 後 性 無 尿 あ る い は水 腎 症23例28腎,尿 痕4例5腎,膀 胱 出血1例2腎, PNL、 の 術 前処 置44例45腎 で あ る.(Table1∼3). な お,PNLは1984年3月 よ り開 始 した. また,腎 後 性 無 尿 あ る いは 水 腎 症 に 対 して1985年1 月 現在 で,腎 痩 設 置 が 続 い て い る も の,あ る いは 抜 去 す る こ とな く死 亡 した も のは19例22腎(以 下 永 久 的 腎 Groupofetema至nephrostomy CaseAgeSexDiagnosis CalixCaもheter DatoinsertedinsertedFeuer※Ht 1圏 麗66瓢 2N麗75F 3SK63F 4H閥65瓢 51Y52F 60K62F 7YH60瓢 8FT53麗 9XX60F 10照52F llFY46瓢 12YC50F 13K麗31F 14NY46F ユ5Sτ64F 16YT44F 170丁73F 18麗 凸60F 19YJ65瓢 GastricCa Anuria Uterine〔=a Anuria Vesico-Vagina1-Fistula ProstatieCa Anuria 麓alig.Sc11wanno団a Hydronephrosis OterineCa Hydroneph「osis RenalTbc A職 直a ぴte「ineCa HコFdronephrosis UterineCa Hydronephrosis PharingealCa Hydronep』rosis ColonCa o『eteralfi8tula 31adderCa A且uria UterineCa Hyd「onep』 「osis UterineCa Hydronephrosis Pagetsdiseaso HydLronephrosis UtorineCa Anuria UteringCa H,dronephrosis UteriheCa Bleeding RectalCa Oliguria 58.8.10 58。9.16 58.11.10 58,11.14 59.1.4 59.2.9 59.3.5 59.5.31 59.6.12 59.6.15 〃 59.6.19 59.9.6 59.9.12 59,10.6 59.11.7 59.11。16 59・11.22 59.11。29 59.12.15 59.1L2●21 60.1.22 L.10冨er R,upper R.10ver R.10wer R●釦iddle L.10騨er R。厘颯dle R.10冨er L・Pθ1vis R.gidωe L.10腎or R・鵬iddle R,10賢er R.囹id己1e R。oidale L●日i己d!e R.10翼er L。風idale L・踊iddlo R.■iddle L.!over R."id己10 麗alecot14Fr(一)30.1→26.6 Nalecot14Fr(±)? Nalecot14Fr?? 麗alecot14Fr(一)26.0→25.5 麗alecot14Fr(±)27.4→28。2 Nalecot14Fr?33.1→33.0 麗alecot14Fど(±)? 麗alecoも14Fr?16.6一 ウ23.? 麗alecotl4Fr?25.8→22.0 麗alecot14Fr(十)24.5→26.0 麗alecot14Fr Malecot14Fr(十)2ユ.2一 り22.9 Nalecot14Fr(一)29.9→31.1 麗alocot14Fr(十)26。5→28。0 麗alocot14Fr(←+)24.9→30.6 麗alecot16Fr(十)24.4→25.3 翼alecot16Fr(一)30。3一 レ34.8 麗alecot16Fr(一)20.0-)17.8 麗alocot14Fr(士)21。4→18.8 麗alecot16Fr(一)27,1→31.7 麗&10cot16Fr(十)31,7一 レ23●7 麗alecot16Fr(十)24・6一 レ20●0 ★ ★ ★ ★ …Withbloodtransfusion ※ …(→Feverく37.0。C,(±)37.0≦<38。0℃,(十)38・0≦<39・0℃,(++)39・0≦
東 ・ほ か:経 皮 的 腎痩 造 設 術 ・経 皮 的 腎 尿 管 切 石 術 1909 Table2.Groupoftemporarynephrostomy CaseAgeSexDiagnosis Date POsition of nephrostomy Catheter insertedFever※Ht閥exttreat腿e簗t lIN47FL.U-Pstenosis58.2.10L.皿iddlecali麗 2TJ67圓 3GH45F 4麗 τ61麗 5YN53F 6KT51麗 7¥Y31麗 8麗 醐60麗 9S闘57F L.ロ ーUstenosis E寵tra▼asation 配ectalCa H,dronep』rosis L.ロ ーPstenosis 58.9.13L,upperca監i罵 58,11.21龍,腰iddlecalix 58,11.28L,10騨ercali翼 58.11.24L.膚i己dユecali麗 Sig口aCa59,5.14 Vesicalfistula BladderCa59.6●8 晦dronephrosis Retroperitoneal59,6,14 -fibrosis L.Uret.Stenosis59.8.22 (Uret.Stone)* L.Uret.Stenosis59.12.7 (Uret,【 為)* R,pei▼is L.皿iddlecaユix R。 豆0"ercali器 L,10鷺ercali竃 R,10臓ercali盟 L●10騨ercali麗 L.10"ercali盟 L.lowerealix Trocker10Fr(±)23.0→ ・22.060.1.18 聾一Pplasty Malecot14Fr(一)?59.9.27 閥eosto町 麗alecot14Fr(」=)32.7→36.159.1。24 腰alecot14Fr(十)29.6→31.611ealconduit 麗aleCot14Fr(±)40.4-)42.759.1.27 U-Pplast, Barde寵20Fr(一)22.9→20.559.9.14 NalecotI4FrSpontan.heaiing Baraex18Fr(±)18.0→17.659.7.20★ Barde罵18FrIlealcond口it Bardex18Fr(一)18,4→18.759.7.10 Bardex18FrUreteとLolysis Barde瀦18Fr(一)35.7-》35.259.11.6 UreterolithotoI職 ワ 麗alecot14Fr(±)37。9→38.360.1.8 Nephrourgterecto" *● ・●Aft8rradiCa互C,steCto贋,a腿dilealCo且 己Uit己uetobladderCancer。 ★ ・・。Bloodtransfusion ※ …(一)Feverく37.OoC,(±)37.0≦ く38.0℃,(十)38.0≦<39。0℃, (++)39.0≦ 痩群 と よぶ),な ん らか の処 置(PNLを 除 く)を お こな った 後,腎 痩 カテ ー テル を抜 表 す る こ とが で きた の は9例13腎(以 下 一 時 的 腎痩 群 と よぶ)で あ る.な おPNLの 前 処 置 と して,腎 痩 カ テ ー テル を 留 置 し た もの を,以 下PNL群 と よぶ。
方
法
使 用 機 器 使 用 した 超 音 波 診 断 装 置 は,ア ロ カ社 のSSD-256 ま た はSSD-280で,穿 刺 用 探 触 子 と し て,電 子 式 リ ニ ア 走 査 型UST-5078P-3 .5ま た は 機 械 式 セ ク タ 走 査 型ASU・32・3.5(Fig.1)を も ち い た. 前 処 置 患 者 の 前 処 置 と し て,緊 急 の 揚 合 は,ラ シ ッ ク ス 20mgお よ び ソ セ ゴ ン15mgを 筋 注 し,PNL群 な ど 余 裕 の あ る 場 合 に は,前 日 に 硬 膜 外 麻 酔 用 の チ ュ ー ブ を 留 置 し,術 直 前 に や は り ラ シ ッ ク ス20mgお よ び ソ セ ゴ ン15mgを 筋 注 し た. 穿 刺 方 法 x線 透 視 用 テ ー ブル に,患 者 を 腹 臥 位 に して お き, 患 側 の側 腹 部 お よび背 部 の消 毒 の 後,超 音 波 診 断 装 置 を 用 い,穿 刺 部 位,方 向,距 離 を 決 定 した 後,局 所 麻 酔 単 独 あ る い は硬 膜 外 麻 酔 併 用下 に 穿刺 した.穿 刺 に 用 い た 針 は,ロ ングサ イ ズの22号 針 お よび18号 針 で あ る(Fig.2-a).水 腎 症 の 程 度 が 中等 度 以 上 の 場 合 に は,は じめか ら18号 針 を用 い た.水 腎症 の程 度 が 軽度 あ る い は水 腎 の見 られ な い場 合 に は,と りあ え ず22号 針 に て 穿刺 し(LocalizationPuncture)5),順 行 性 に 腎 孟 像 を得 た 後,X線 透視 下 に 目的 とす る腎 杯 に18号 針 を 挿 入 し た(DefinitivePuncture)5).と くに PNL群 の症 例 に 対 して は,後 者 の方 法 を 採 用 した (Fig.4a∼c).ま た,同 じ くPNL群 の 症 例 で,確 実 な穿 刺 が 不 可 能 と考 え られ た場 合 に は,あ らか じめ 逆 行性 にUPJオ クル ー ジ コ ンカ テ ー テル(coOK UROLOGICAL社)を 留 置 し,腎 孟 造 影 を お こな い なが ら,や は りX線 透 視 下 に 目的 とす る腎 杯 に18号 針 を挿 入 した. 腎凄 拡 張 方 法1910 泌 尿 紀 要31巻11号1985年 Table3.GroupofPNL CaseAgeSexDate Pesitionof Stone Calix inserte4 CatheterFever※Ht 1HN47麗59 2US52麗59 3HS50F59 4UK58M59 5阿H52瓢59 596TK23麗59 7SS44麗59 8Y闘51瓢59 91S53F59 10K麗52麗59 11KS35F59 59 12麗Yl7麗59 13HK24麗59 14YA48麗59 59 150¥46M59 16麗 丁44瓢59 17HR22F59 18FF70F59 19將 丁23瓢59 20HS21M59 21YK31F59 22魯 侶50F5923將S52麗59 24YT53麗59 25互 凸48縄59 26TK43F59 5927H S25翼59 28麗N36F59 29赫S56F59 30圃F16F59 31Sτ41麗59 321T56麗59 33FK33麗59 34AY51麗59 35ST58"59 36KK64F59 59 37ST61麗59 38麗Y47M59 39Y欝23麗59 40ST55M59 41互Y42M6042M〔}65瓢60 43TN35F6044FK28豚60 2 3 3 45 55 6 6 7 8 8 10 8 8 9 10 9 9 9 10 1010 1010 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 121 1 11 7L gL 15R 26RlR 25R24R 4L 30L 5R 7R 16R 20R 17R 28R 7R 16R 13R 20L 22L 5L8R 13Ll8L 23R25L 25L lR lL 22L 2R 13L 15L 17R 20L 22R 22L 29R lL 4R 14L 7R llR 18L 18L 18R22L 25R 29R mid.uret. pe1▼ls pelv尋s
fl搬1i麗
pelv乙s elvls書
一P-J "-P-J Io賢calix peMs 田ult;Ple 加Ult;Ple elvls8
-P-」 ロult工P}e 皿ultipl9 10暫calix 皿id.uret。 pel.vis 田1己 ●uret. 10騨cali驚U -P-J 四u互tiple pelyis 皿ultiple ぴ一P-」 皿ult‡Ple 皿ultiple 団ultlple U-P-」 口id.uret. U-P-J U-P-」 口idguret● ローP-J "id.uret. U-P-」 厘Ultiple ローP-J pe1サ ‡s pelvis elVIS8
-P-J elvis了
O"ca互i罷 皿id・uret● 10騨cali麗 U-P-」 U-P旛 」 瓢alecot14Fr播le贈e識2Fgpe
lo騨er麗alecot14Fr lo"er嫉alecot14Fr 瑚iddleBardex22Fr 口iddleBarde器22Fr 皿iddleBar己e麗22Fr 田idd監e3arde麗20Fr lo腎erBa「dex22Fr lo"erBardex22Frl owerBardex22Fr 回iddleBardex22Frl o"erBarde翼22Fr 面iddleBarde翼18Fr 田iddleBardex22Fr 隠iddleBardex22Fr lo騨erBarde麗18Fr 皿iddle瓢alecot14Fr lower麗alecot14Fr 四idLdleBardex22Fr lO賢er瓢alecot14Fr 皿iddle麗alecot18Fr 廼iddle麗alecot24Fr lo麗er圃alecot18Fr lo暫er麗alecot18Fr 田iddle麗alecot24Fr lo聾er瓢alecot18Fr lo翼er麗alecot18Fr鵠
監f,凝9丑
識 器
10賢er麗alecot14Fr黙8騰
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…
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至
★ ☆☆ 48.1→40.3 41。2→36●2 35.3→35.0 ?★ 39 44 36 4433 303 3 43 42 35 43 38 3337 44 38 37 45 42 3430 4832 38-3 8 44 48 42 45 47 39 37 40 52 4042 3941 42 4→37 9→40 9→38 6→411 →30 8→282 →27 5→35. 1→42 4→34 4→42 ? 0→41 8→33 0→254 →43 8→353 →33 8→45 ? 1→38 5→329 →29 9→43 8一う328 →38 4→32 8→403 →40 4→37 1→41 1→49 0→37 9→31 4→39 9→45 ? 6→365 →34 5→360 →40 4→41 6 2 6 5 65 2★3☆ 2 8 5 3 0 4 14 4 6 9 6 3 3 87 4 07 0 5 2 9 2 4 3 15 00 4謙:1歪1,稽蝉ll8累
・,≦
吉1,鋸a・
翻
職,1去),葺
警1≦ ・39・
び・・
(+÷)39.0≦ 18号 針 よ り尿 の 流 出 を 確 認 し た 後,0.038イ ン チ ・ J型 ガ イ ド ワイ ヤ ー を 腎 孟 内 に 挿 入 し た.x線 透 視 に て ガ イ ド ワイ ヤ ー の 適 切 な 挿 入 を 確 認 の 後,18号 針 を 抜 去 し,ガ イ ド ワ イ ヤ ー の み 留 置 し た.つ い で, COOKUROLOGICAL社 の マ レ コ ー ・ネ フ ロ ス ト ミー一 ・セ ッ ト(Fig.2-b)のx線 非 透 過 性 筋 膜 ダ イ レー タ ー に て,6Frよ り7Fr,8Fr,9Fr,10Fr,12 Fr,14Fr,16Frと 順 次 挿 入 ・抜 玄 を 繰 りか え し, 腎 塵 を 拡 張 し た. 留 置 カ テ ー テ ル PNLの 術 前 処 置 以 外 の 目的 でPNSを お こ な う場 合 に は,こ の 後14Frポ リ ウ レ タ ン ・ マ レ コ ー ・ カ テ ー テ ル(Fig.2-c)あ る い は16Frシ リ コ ソ ・マ レ コ ー ・カ テ ー テ ル を 留 置 し た.ま た,PNLの 術 前 処 置 と し て 本 法 を お こ な う場 合 に は,さ らに 金 属 ブ ジ ー セ ッ ト(Storzあ る い はWolf社;Fig.3・a,b) を 用 い て20∼24Frま で 拡 張 し た 後,Bardex先 穴 バ ル ン ヵ テ ー テ ル(18∼22Fr,Bard社)を 留 置 す る か,あ る い は,や は りCOOKUROLOGICAL 社 の ラ ー ジ ・ マ レ コ ー ・ カ テ ー テ ル ・ セ ッ トを 用 い て,ユ8Frあ る い は24Frポ リ ウ レ タ ン ・マ レ コ ー ・ カ テ ー一テ ル を 留 置 した(Fig.2・c)。 カ テ ー テ ル 交 換 PNLを 目的 と し て い る 場 合,症 例 に よ っ て は 腎 痩東 ・ほ か:経 皮的 腎 縷 造 設 術 ・経 皮 的 腎 尿 管 切石 術
藩 嚢
…
撃
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内 ・ツ岬 幽,雫L虞/
》ン
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…聞驚 議 磯 蠣 篠
Fig.1,穿 刺 用 超 音 波 探 触 子 .電 子 式 リ ニ ア 走 査 型 (1-a),機 械 式 セ ク タ 走 査 型(1-b) 、 、 鱈 a ㌃ヤ 弼 英 必 一一. 、 凝'』 一 一叫'隔一一...∼ 隔一、N驚 》
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Fig.2-a.Punctureneedle(18Fr,22Fr)and guidewire,2-bFasciadilators6∼24Fr, 2-cMalecotcatheters(14Fr,18Fr,24 Fr)丁.__.
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Fig.3-a.Metalbougie(Stoltz),3-bMetal
bougie(Wolf)
造 設 に 引 き続 い て た だ ち に(onestageoperation), ま た 症 例 に よ っ て は 数 日 お い て(twostageopera・ tion)砕 石 術 を お こ な っ た.そ の 他 の 場 合 に は,3∼ 4週 間 後 に ク リ エ ー ト メ デ ィ ッ ク 社 の 腎 孟 バ ル ー ン12 ∼i4Frに 交 換 し,以 後2∼3週 間 ご とに 交 換 した. カ テ ーテ ル抜 去 一 時 的 腎痩 群 お よびPNL群 の 症 例 で,基 礎 疾 患 に 対す る手 術 が 終 了 した 後,腰 孔 造 影 を お こな い,通 過 良好 と 判 断 して か ら カテ ー テ ルを 抜 去 した.痕 孔 は,ほ とん どの 症 例 で翌 日に は 閉 鎖 した.結
果
PNSの 成 績 永 久 的 腎 痕 群19例22腎 に お い て,PNSに 成 功 し, う ち1例(Case9)に 対 し て は,同 一 手 術 日 に 左 右 両 腎 に 留 置 した(TableI).な お,直 腸 癌 に よ る 無 尿 症 例1例 で,PNSに 失 敗 し,尿 管 皮 膚 痩 術 を お こ な っ た, ま た,一 時 的 腎 痩 群9例13腎 に お い てPNSに 成 功 し,う ち3例(Case5∼7)で は,左 右 腎 同 一 手 術 日 に お こ な っ た(Table2). PNL群 で は,45例46腎 に 対 し てPNSを 試 み た1912 泌 尿 紀 要31巻11号1985年 が,う ち1例(1腎)に お い て,腎 懐 拡 張 中 に ガイ ド ワイ ヤ ーが 腎 外 に脱 出 し,失 敗 した(Tablc3). 腎痩 の 位 置 に つ い て 水 腎 が 著 明 な場 合,こ とに 永 久的 腎痩 群 お よび 一時 的 腎 痩 群 の症 例 に お い て,は じめか ら18号 針 に て 穿刺 を お こ な い,拡 張 の 後,カ テ ーテ ル を挿 入 した が,と きに 腎 杯 を経 ず に,腎 実 質 を 貫 い た の ち直 接 腎孟 に挿 入 さ れ る こ とが あ り(2腎),尿 路 変 更 術 とし て は 目 的 を達 した もの の,以 後 カ テ ー テ ル交 換 に 不 便 を感 じ る こ とが あ った,両 群 で35腎 痩 中lowercalixに 挿 / 礎 姥 毎
轟 鍵 多
条' 霧 abcFig・4・A・a・e・f・pPeru・ct・ ・al・t・n・.L・ ・aiizati・np・n・ture(4-a)
,Dil。t。ti。n ofnephrostomyusingfasciadilator(4-b) .Indwellingof22FrBardex tipholeballooncatheter(4-c). a
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導 ヨ Fig・5-a,b東 ・ほか:経 皮 的 腎腰 造 設 術 ・経 皮 的 腎尿 管 切 石 術 1913 o" 鰍6159 C , '＼ 一斗 一 . 、 、 ド
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竣 チ..淫.鶉.
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γ. 力巨 F五g.5-e,f Fig.5.AcaseofIowercalycealstone.PlaneXP(5.a).Pyelogram showsthestoneinthelowercalix(5-b),Ultra-sonography showsstoneshadow(5-c,arrow),Punctureguidelinewas adjustedtothelowerendofthestone(5-d,arrowhead). Nephrostomytractwasdilatedwithrnetalbougie(5-c).A 22FrBardexballooncathetcrwasincweHed(5.f). 入 さ れ た の は16腎,middlecalixに 挿 入 さ れ た の は 15腎 で,uppercalixに 挿 入 さ れ た の は2腎 で あ っ た. PNL群 に 対 して は,腎 お よび尿 管 結 石 の 位 置 に よ り,穿 刺 腎杯 を選 択 した が,通 常,下 腎 杯 お よび 中 腎 杯 の結 石 に 対 して は,同 部 位に 腎痩 を 設 置 し(Fig.1914 泌 尿 紀 要31巻11号1985年 5),腎 孟 尿 管 移 行 部(u-P-J)以 下 の 尿 管 結 石 に 対 し て は,中 腎 杯 の う ち で も で き る だ け 高 い 位 置 の 腎 杯 に 挿 入 した(Fig.4).腎 孟 内 結 石 や 上 腎 杯 の 結 石,多 発 性 の 結 石 の 症 例 に 対 し て は,腎 孟 腎 杯 の 水 腎 の 程 度 や 結 石 の 形 態 に 合 せ て,挿 入 腎 杯 を 選 択 し た.と く に,4例(Case5,11,14,26)で は,多 発 結 石 の た め 同 一 腎 に 腎 漢 を2本 留 置 した(異 な る 手 術 日に). な おPNL群 第1例 は,中 部 尿 管 結 石 の 症 例 で あ っ た が,腎 痕 がu-P-Jに 入 り,経 皮 的 手 術 を 断 念 し, 開 腹 手 術 に 方 針 を 変 更 し た.そ の 他 の 症 例 で は,PNS の 位 置 不 良 に と も な う問 題 は み られ な か っ た. 腎 痩 の 拡 張 に つ い て 0.038イ ン チ の ガ イ ド ワ イ ヤ ー に か ぶ せ て,筋 膜 ダ イ レ ー タ ーに て 順 次 拡 張 を お こ な っ た が,腎 の 呼 吸 性 移 動 の 程 度 は さ ま ざ ま で,ガ イ ド ワ イ ヤ ー が 腎 実 質 に 対 し て 直 角 で な い 場 合 に ダ イ レー タ ー を 挿 入 す る と, ダ イ レ ー タ ー が 腎 実 質 を 貫 か ず,ガ イ ド ワ イ ヤ ー を と も な っ て 腎 皮 膜 外 に 脱 出 し,失 敗 す る こ と が あ っ た (永 久 的 腎 痕 群1例,お よ びPNL群1例).し た が っ て 筋 膜 ダ イ レー タ ー に よ る 拡 張 に さ い し て は,穿 刺 時 と 同 じ呼 吸 の 状 態 に し,ガ イ ド ワ イ ヤ ー を で き る か ぎ り腎 実 質 に 対 し て 直 角 に 保 ち,x線 透 視 下 に 腎 実 質 へ の 挿 入 を 確 認 す る こ とが 重 要 と 思 わ れ た. な お,金 属 ブ ジ ー セ ッ トを 用 い て 拡 張 す る さ い に は,ガ イ ド ワイ ヤ ー に か ぶ せ て 金 属 の ガ イ ド棒 を あ ら か じめ 挿 入 し て お き,そ れ に か ぶ せ て,順 次 挿 入 (Storz社;Fig.3)す る か,あ る い は 繰 り返 し挿 入 抜 去 を 繰 り返 す(Wolf社)の で,腎 外 へ の 脱 出 の 心 配 は な い 。 し か し,金 属 ブ ジ ー に よ る 拡 張 は,筋 膜 や 腎 皮 膜 を 貫 く さ い に,か な りの 抵 抗 を 覚 え,初 心 者 に は 不 安 を 感 じ さ せ る の で,わ れ わ れ は マ レ コ ー 。 カ テ ー テ ル ・セ ッ トを 好 ん で 使 用 し て い る. 留 置 力 テ ー テ ル に つ い て 当 初COOKUROLOGICAL社 の マ レ コ ー 。 カ テ ー テ ル14Frを 留 置 し て い た が,カ テ ー一テ ル が 硬 す ぎ る た め,こ と に 永 久 的 腎 腰 群 お よ び 一 時 的 腎 塵 群 の 症 例 で,2∼3週 間 の 留 置 期 間,我 慢 の で き な い 患 者 が 多 か った.そ こ で,最 近 で は 材 質 の 軟 らか い シ リ コ ン性16Frマ レ コ ー ・カ テ ー テ ル を 使 用 し て い る, ま た,PNL群 に お い て は,onestageopera-tion,twostagcoperationの い ず れ に か か わ らず, で き る か ぎ り 腎 孟 鏡 の サ イ ズに 近 づ け る べ く,Two stageの 場 合 に はBardcx先 穴 バ ル ン カ テ ー テ ル18 ∼22Fr ,あ る い は18Frま た は24Frマ レ コ ー ・ カ テ ー テ ル を 留 置 し,数El∼1週 間 後 にPNLを お こ な っ た,ま た,Onestageの 場 合 に は,24Frま で 拡 張 し た 後,26Fr(Storz社)あ る い は24・5Fr (Wolf社)の 腎 孟 鏡 を 挿 入 し た 。 発 熱 に 関 し て PNSの 後37.0℃ 以 上 の 発 熱 を み た の は,永 久 的 腎 繧 群 で はll例12腎,発 熱 し な か っ た の は6例6腎 で あ っ た(3例4腎 塵 に つ い て は 不 明).こ と に39.0℃ 以 上 発 熱 し た の は1例(Casel3)で あ っ た. ま た,一 時 的 腎 塵 群 で は,同 じ く発 熱 を み た の は5例 7腎 腰 で,発 熱 し な か っ た の は4例6腎 痩 で あ っ た. PNL群 で 発 熱 を み た の は,38腎 縷 で あ り,発 熱 し な か っ た の は 約1/4の11腎 痩 で あ っ た.な お,39.0℃ 以 上 発 熱 し た の は2例2腎3腎 縷 で,と も に 感 染 結 石 の 症 例 で あ っ た. 出 血 に つ い て 水 腎 症 の 程 度 の い か ん に か か わ ら ず,腎 腰 拡 張 時 に は,こ と に 筋 膜 ダ イ レ ー タ ー や 金 属 ブ ジ ー の 抜 去 か ら 挿 入 の 合 間 に 出 血(血 尿)が み ら れ た.な お,PNL 群 の う ち 再 発 例 で,過 去 に 開 腹 手 術 を お こ な っ て い る 症 例 で,腎 が 周 囲 組 織 に 癒 着 し,腎 腰 拡 張 が か え っ て ス ム ー ス で,ま っ た く 出 血 し な い 症 例 が あ っ た.術 後,軽 度 の 血 尿 は ほ と ん ど の 症 例 で み ら れ た が,い ず れ も 腎 孟 洗 浄 は ス ム ー ス で あ っ た. 永 久 的 腎 繧 群,一 時 的 腎 痩 群,PNL群 そ れ ぞ れ に つ い て,PNS前 後 の ヘ マ ト ク リ ノ ト(Ht)の 変 化 を 検 討 し た と こ ろ,永 久 的 腎 痕 群 で は26.6±3.9→26.0 ±5.2%(n・ ・15,3例 は 原 疾 患 の た め に 輸 血 し,3例 は 経 過 不 詳),一 時 的 腎 嬢 群 で は30.1±8.0→30.6± 9.1%(n=8,1例 は 原 疾 患 の た め 輸 血 を お こ な い, 1例 は 不 詳)と,PNS前 後 で,Htの 変 化 は 見 られ な か っ た.い っ ぽ う,PNL群 の う ちonestage operationを お こ な っ た11例12腎 で は42.5±4.6→ 38.7±5.1%(P〈0.005),ま たPNSだ け を お こ な っ た30例34腎 の う ちHtを 測 定 し た26例30腎 で は39.6 ±5.2-一+36.7±5.2%(P〈0.001)と,い ず れ も 数%で あ る がHtの 有 意 な 低 下 を 認 め た,し か し,one stageoperationを お こ な っ た グ ル ー プ で,PNS に 引 き 続 い て の 腎 孟 鏡 の 挿 入 は 比 較 的 ス ム ー ス で あ り,さ ら に,腎 盃 内 の 観 察 に お い て は 結 石 の 表 面 に 少 量 の 凝 血 塊 を み る も の の,PNLに は ほ と ん ど 差 し つ か え な く,い ず れ の 群 で もPNSやPNI・ を お こ な っ た た め に 輸 血 を 必 要 と した 症 例 は な か っ た.
考
察
は じめ に 述 べ た よ うに,超 音 波 診 断 装 置 の改 良 と穿 刺 技 術 の進 歩 に よ り,腎 に 対 す る経 皮的 穿 刺 術 が 安 全東 ・ほ か;経 皮 的 腎 壌 造 設 術 ・経 皮 的腎 尿 管 切 石 術 確 実 に お こ な わ れ る よ うに な っ た た め,従 来 開 腹 手 術 が 当 然 と さ れ て い た 尿 路 変 更 術 も,経 皮 的 に 腎 繧 を 造 設(PNS)す る こ と が 可 能 と な り,患 者,術 老,看 護 者 の い ず れ に と っ て も 好 ま し い 状 態 と な っ た.さ ら に,こ の 技 術 を 応 用 し て,経 皮 的 腎 尿 管 切 石 術 (PNL)が 可 能 と な り,上 部 尿 路 結 石 症 に 対 す る 開 腹 手 術 が な く な ろ う と し て い る. わ れ わ れ が,最 近 の18ヵ 月 間 に,PNLの 術 前 処 置 と し て の 症 例 を 含 め て,72例80腎 に 対 し てPNSを お こ な い,良 好 な 成 績 を 得 た が,こ の 間 の 経 験 か ら, い くつ か 反 省 す べ き 点 が あ っ た の で 述 べ る. カ テ ー テ ル に つ い て 尿 管 結 石 症 例 で,経 尿 道 的 砕 石 術 の 術 前 処 置 と し て,1例 にPNSを お こ な っ た さ い(PNL群Case 28),腎 損 傷 を 最 小 限 度 に お さ え よ う と し て,腎 痩 の サ イ ズ を で き る か ぎ り小 さ くす る 目的 で,10Frビ ッ グ テ イ ル カ テ ー テ ル の 使 用 を 試 み た が,カ テ ー テ ル の 湾 曲 に よ り ガ イ ド ワ イ ヤ ー も 湾 曲 し,術 老 の 指 先 の 力 が カ テ ー テ ル の 先 端 に 伝 わ ら ず,筋 膜 を 貫 通 す る こ と が で き ず,最 終 的 に はi4Frマ レ コ ー ・ カ テ ー テ ル を 留 置 し た.血 管 造 影 時 の ア ン ギ オ カ テ ー テ ル 挿 入 と 異 な り,皮 膚 か ら 目 的 とす る 腎 杯 ま で の 距 離 が 長 い こ と,そ し て 筋 膜 と 腎 皮 膜 の2ヵ 所 に 抵 抗 が 強 い こ とか ら,ビ ッ グ テ イ ル カ テ ー テ ル の 使 用 は 不 適 当 と判 断 し て い る. ま た,本 報 告 中,PNS第 正例 は,一 時 的 腎 繧 群 の Caselで あ り,穿 刺 針 お よ び カ テ ー テ ル と し て, ArgyleMedicatTrockercathetcr8Frを 用 い た が,先 端 が 比 較 的 鈍 で,筋 膜 お よ び 腎 皮 膜 の 貫 通 に さ い し て,相 当 の 抵 抗 が み られ,以 後 使 用 し な か っ た. 現 時 点 で は,COOKUROLOGICAL社 の マ レ コ ー ・ヵ テ ー テ ル ・セ ッ トが も っ と も 使 い や す い も の と 思 わ れ る, X線TVの 必要 性 につ い て PNSに 失 敗 した2例 で は,い ず れ もい った ん ガ イ ドワイ ヤ ーが 腎孟 内に 挿 入 され た こ とをTVに よ り 確認 して い る が,X線 被 爆 を最 小 限に す るつ も りで, 途中 腎 痩 拡張 に さ い し て,TVに よる確 認 を 省 略 して マ レコ ー ・カテ ー テル の挿 入 まで至 り,そ こ で腎 外 へ の脱 出 に 気付 い た.筋 膜 ダイ レー タ ーに よ る腎 痩 拡 張 に おい て は,呼 吸性 移 動 の程 度 に よ り,ガ イ ド ワイ ヤ ー と腎 実 質 の角 度 が 不 適 当 で あ る場 合 ,ダ イ レーター が ガイ ドワイ ヤ ーを と もな って 腎外 に 脱 出す る危 険 性 が 高 い の で,TVに よ る確 認 が 不 可 欠 で あ る. 拡張 ブ ジー につ い て 金 属 ブ ジ ーの使 用 に さ い し ては,こ うい った ガ イ ドワ 1915 イ ヤ ー の 腎 外 脱 出 の 心 配 は な い が,Storz社,Wolf 社 い ず れ も先 端 の 鋭 利 さ の 程 度 が,マ レ コ ー ・カ テ ー テ ル ・セ ッ トの 筋 膜 ダ イ レ ー タ ー に 比 較 し て,鈍 で あ り,挿 入 時 に 相 当 の 力 を 必 要 と す る.な お,金 属 ブ ジ ー 両 者 の 比 較 で は,Wolf社 は,繰 り返 し 挿 入 ・ 抜 去 の 方 式 で,マ レ コ ー ・カ テ ー テ ル ・セ ッ トの 筋 膜 ダ イ レ ー タ ー 同 様,抜 去 と 挿 入 の 問 に 出 血 す る.い っ ぽ う,Storz社 は,釣 竿 方 式 で,つ ぎ つ ぎ 挿 入 す る た め 出 血 の 程 度 は 軽 い が,先 端 が ほ ぼ 平 坦 で あ る た め,挿 入 に さ い し て よ り い っ そ うの 力 を 要 す る の が 難 点 で あ る(Fig.3). カ テ ー テ ル の 管 理 に つ い て マ レ コ ー ・カ テ ー テ ル ・セ ッ トに は 皮 膚 固 定 用 の デ ィス ク が 備 え ら れ て い る が,や は り直 接 糸 針 に て 皮 膚 に 縫 い 付 け る こ と が 望 ま し い.ま た,バ ル ン カ テ ー テ ル も バ ル ン の 破 裂 や 不 良 品 も あ り,や は り皮 膚 固 定 が 望 ま し い. な お,PNS後2∼3週 間 経 過 す れ ば,痩 孔 は 確 立 し,カ テ ー テ ル の トラ ブ ル に 対 し て も 落 着 い て 対 処 す る こ と が で き る. 結 石 の 充 満 せ る 腎 杯 へ の カ テ ー テ ル の 留 置 や,水 腎 症 の 程 度 が 軽 減 し た 症 例 に お け る カ テ ー テ ル の 交 換 に さ い し て は,し ば し ば バ ル ン カ テ ー テ ル の 留 置 が 困 難 で あ っ た り,留 置 で き て も 尿 の 流 出 が 不 十 分 で あ っ た りす る(Fig.6).こ うい っ た 場 合,バ ル ン カ テ ー テ ル の 先 端 を 短 切 し た り,マ レ コ ー ・カ テ ー テ ル に 交 換 す る 工 夫 が 必 要 で あ る. 腎 実 質 障 害 に つ い て PNL群 の 患 者 の う ち,onestageoperationを 試 み た も の の,ス ム ー ス に お こ な わ れ ず,引 き続 い て 開 腹 手 術 を お こ な っ た2例(Case1,2)と,two stagcoperationを 試 み た が,や は り開 腹 手 術 に 至 っ た 症 例(Case3,6,12,13)に お い て,PNS後 の 腎 を 直 視 下 に 見 る こ と が で き た が,い ず れ も 腎 周 囲 の 出 血 や 血 腫 は 軽 度 で あ り,腎 実 質 の 損 傷 は 肉 眼 的 に は 著 明 で は な か っ た 。 しか し な が ら,尿 管 結 石 症 例 で,経 尿 道 的 砕 石 術 の 術 前 処 置 と し て,Malccot14Frヵ テ ー テ ル を 留 置 し た 症 例(PNL群Case28)や,右 下 腎 杯 の 結 石 に 対 し て,onestageにPNS→PNL を お こ な っ た 症 例(PNL群Case40)で,術 後 に 99m-Tc-DMSA腎 シ ンチ グ ラ ムlo)を お こ な っ て み る と,カ テ ー テ ル 挿 入 部 位 に 一 致 し て,欠 損 像 が 見 られ (Fig.7),た と え 小 さ い サ イ ズ で あ つて も,PNSや PNLに と も な う 腎 実 質 障 害 は 避 け ら れ な い も の と 思 わ れ た. 出 血 に つ い て
1916 泌 尿紀 要31巻11号1985年 諺.' 1` 4
b
Fig.6.Acaseofpostrenalanuria.Pre-operativepyclogram(6-a).Amalecotl4
Frcatheterwasindwelt(6-b).Nephrostomycatheterwasexchangedto
I4Frballooncatheter(6-c).
a b 、 P「e '、 「 轟.、 ':三 「『lf.・」 P「e u post . 「ら .' .. ・'孕^誘 勇 沖引.,野= post さ 渉ド ..与 、.、' 母 饗 爆 ∫r. .!' し 亀 Fig.7. L R L R99m-Tc-DMSARenalscintigramofthccasesofleftmiddleuretcralstone
(Case28,7-a),andrightlowerca}icealstone(Case41,7-b).
東 ・ほ か.経 皮 的 腎縷 造設 術 ・経 皮 的 腎 尿 管 切石 術 Htの 変 化 か ら もわ か る よ うに,永 久 的 腎復 群や 一 時 的 腎懐 群 の よ うに,水 腎性 変 化が 著 明 で,腎 実 質 が 薄 い場 合,PNSに よる 出血 の程 度 は わ ず か で あ るが, い っぽ う,PNL群 の よ うに,比 較 的 腎 実 質 が 厚 い場 合 に は,数 百ccの 出血 は 避 け られ な い もの と思わ れ る. 発 熱 につ い て 本 法に ともな う発熱 は,と くに 感 染 を と も な う症 例 に お い て生 じやす く,腎 孟 内 圧 上 昇時 に は 敗 血 症 が も っと も危 険 で あ る.穿 刺 後 の腎 孟 造 影 に お い ては,尿 を十 分流 出せ しめ,内 圧 を減 じてか らお こな うこ とが 重 要 で あ る. 以 上,カ テ ー テル の選 択,X線TVの 必 要 性,腎 縷 拡 張 セ ッ ト,カ テ ー テル の 管理,出 血 お よび 腎損 傷 な どに 関 して,考 察 を 加 え た が,超 音 波 ガイ ド下,経 皮的 腎 穿 刺に 引 き続 い て の腎 棲 造設 術 は,安 全 確 実 な 手術 方 式 と思わ れ,尿 路 変 更 術 と して のみ な らず,上 部 尿路 結 石症 の経 皮 的 治療 法 の前 処 置 と して,有 用 で あ り,す べ て の 泌 尿器 科 医 が マ ス タ ーす べ きもの と思 わ れ る. ま と
め
経 皮 的 腎 尿 管 切 石 術(PNL)の 術 前 処 置 の 症 例 を 含 む72例80腎 に 対 し て,超 音 波 ガ イ ド下 に 経 皮 的 腎 縷 造 設 術(PNS)を お こ な い,良 好 な 結 果 を 得 た の で 報 告 す る. (1)腎 後 性 無 尿 あ る い は 水 腎 症23例28腎,尿 縷4 例5腎,膀 胱 出 血1例2腎,PNLの 術 前44例45腎 に 対 してPNSを お こ な っ た. (2)超 音 波 ガ イ ド下 に 経 皮 的 に 腎 穿 刺 を お こ な い,目 的 とす る 腎 杯 に0.038イ ン チJ型 ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 留 置 し,マ レ コ ー ・ネ フ ロ ス ト ミ ー ・セ ッ トの 筋 膜 ダ イ レー タ ー を 用 い て,腎 繧 を 拡 張 し た. (3)水 腎 症 や 尿 痩 な ど の 症 例 に 対 し て は,Male-cotl4Frあ る い は16Frカ テ ー テ ル を 留 置 し た. ま た,PNL術 前 処 置 の 場 合 に は,Malecotl8Fr, 24Fr,あ る い は,Bardex先 穴 パ ル ン カ テ ー テ ル18 ∼22Frを 留 置 した . (4)無 尿 症 例1例 お よ びPNL術 前 症 例1例 に お い て,PNSに 失 敗 した が,こ れ は 筋 膜 タ1イ レ ー タ ーに よ る 腎 棲 拡 張 時 に ガ イ ド ワ イ ヤ ー が 脱 出 し た も の と思 わ れ,拡 張 に さ い し て は,X線TVに よ る 透 視 観 察 が 重 要 で あ る. (5)PNS前 後 で,永 久 的 腎 壊 群 お よ び 一 時 的 腎 縷 群 で はHtに ほ と ん ど 変 化 は 見 ら れ ず,い っ ほ う PNL群 で は 数%の 低 下 が 見 ら れ た.し か し な が ら, 1617 輸 血 を 必 要 と し た 症 例 は な か っ た. (6)腎 シ ン チ グ ラ ム 上,カ テ ー テ ル 挿 入 部 位 に 一 致 し て,欠 損 像 が 見 ら れ る こ と が あ り,た と え 細 径 の ヵ テ ー テ ル で あ っ て も,PNSに と も な う 腎 実 質 障 害 は 避 け ら れ な い と思 わ れ た. (7)37℃ 以 上 の 発 熱 を き た し た の は 約70%で, そ の う ち39℃ 以 上 発 熱 し た の は4腎 繧 で あ っ た.そ の 他,重 篤 な 合 併 症 は み ら れ ず,マ レ コ ー ・ ネ フ ロ ス ト ミ ー ・セ ッ トを 用 い て のPNSは 安 全 確 実 な 方 法 で あ る と 考 え ら れ た.文
献
1)斉 藤 雅 人 ・渡 辺 決 ・大 江 宏 ・田 中 重 喜 ・板 倉 康 啓 ・伊 達 成 甚=実 時 間 表 示 装 概 を 用 い た 超 音 波 穿 刺 術 の 泌 尿 器 科 領 域 に お け る 臨 床 応 用.日 泌 尿 会 誌70二46∼52,1979 2)川 村 寿 一 ・ 日裏 勝 ・上 田 真 ・東 義 人 ・吉 田 修 ・桑 原 智 恵 美 ・上 田 政 雄:経 皮 的 腎 嚢 胞 穿 刺 に よ る95%エ タ ノ ー ル 注 入 療 法,第1編 ・血 中 な ら び に 尿 中 エ タ ノー ル 動 態.泌 尿 紀 要30:287∼ 294,1984 3)川 村 寿 一 ・日 裏 勝 ・郭 俊 逸 ・畑 山 忠 ・鳶 巣 賢 一 ・喜 多 芳 彦 ・寺 井 章 人 ・小 川 修 ・岡 村 泰 彦 ・大 石 賢 二 ・策 義 人 ・岡 田 謙 一 郎 ・吉 田 修 ・ 桑 原 智 恵 美 ・上 田 政 雄:経 皮 的 腎 嚢 胞 穿 刺 に よ る 95%エ タ ノー ル 注 入 療 法,第2編:臨 床 成 績 の 検 言寸.泌 尿 糸己要30:589∼598,1984 4)澤 村 良 勝 ・中 山 孝 一 ・田 島 政 晴 ・三 浦 一 陽 ・安 藤 弘=超 音 波 監 視 下 経 皮 的 腎 繧 造 設 術.臨 泌33: 553∼558,1979 5)StablesDP:Percutaneousnephrostomy' Techniques,indicationsandresults.Urol ClinNAmer9=15∼29,1982 6)SaitohM,WatanebeHandOheH=Acase ofureteralcalculusremovedbysinglestage pcrcutancousnephro-ureterolithotomy.I KyotoPrefUnivMed90=669∼672,1981 7)AlkenP:Percutancousultrasonicdestruction ofrenalcalculi.UrolClinNAmcr9:145 ∼151 、1982 8)千 葉 裕 ・棚 橋 善 克 ・桑 原 正 明 ・原 田 一 哉 ・豊 田 精 一 ・沼 田 功 ・前 原 郁 夫 ・折 笠 精 一 二経 皮 的 腎 尿 管 結 石 摘 出 術.日 泌 尿 会 誌74.1758∼1764, 1983 9)川 村 寿 一 ・東 義 人 ・西 村 昌 則 ・木 原 裕 次 ・田 中 寛 郷 ・武 縄 淳 ・野 々 村 光 生 ・大 石 賢 二 ・飛 田 収1918 泌 尿紀 要31巻11号1985年 一 ・吉 田 修:経 皮 的 超 音 波 砕 石 に よ る 腎 結 石 の 治 療 経 験.泌 尿 紀 要31=921∼929,1985 10)川 村 寿 一=腎 シ ンチ グ ラ フ ィ ー.腎 の 機 能 と形 態 検 査,19∼50南 江[堂, 東 京1981 (1985年2月28日 受 付)
