（様式 １） 平成 年 月 日 一橋大学 御中 このたび下記により奨学金の学内選考に申し込みます。 入学年 氏名 印 年 一橋大学 学部研究科学部修士 博士 年 本人住所 〒 -（選考結果などの連絡先） 携帯電話 （ ） E-Mail ＠ 家族住所 〒 電話番号 （ ） 該当する事項に○で囲んでください。「別・同居」欄は別居者に×印をしてください。 今年度大学が実施した健康診断を受診しましたか？ 受診した ・ 受診してない 別・同居続柄 年齢 役職 賞与 の有 無 父 有・無 千円 千円 母 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 年齢 本人 一橋大学 国・公・私 立 国・公・私 立 国・公・私 立 国・公・私 立 学内選考用奨学金申請書 学内選考用奨学金申請書 学内選考用奨学金申請書 学内選考用奨学金申請書 フリガナ 学籍番号 ①父または母 死亡 ・ 生別 の場合（ 年 月） ②養育費受け取りの 有 ・ 無 ③児童手当受給の 有 ・ 無 自宅・自宅外 家 族 及 び 所 得 自宅・自宅外 氏名 就 学 者 通学別 在学学校名等 学年 自宅・自宅外 自宅・自宅外 自宅・自宅外 給与以外の所得の額 （税込） 職業 就 学 者 を 除 く 家 族 ・ 予 備 校 生 を 含 む 氏名 給与所得の収入金額（税込） 年齢 才 書類の不備・問合せ、学内選考の結果連絡などのた め連絡先（携帯電話かメールアドレス）を必ず記入して ください。 （申請要項６頁参照のこと） ④家計支持者無職の場合（ 年 月から）理由： 家 庭 事 情 ※ 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い ◎奨学金を希望するに至った家庭事情・理由や特に説明を要することを記入。
様式1の記入例 一橋大学学生委員会 御中 このたび下記により奨学金の学内選考に申し込みます。 入学年 氏名 一橋 太郎 印 一橋大学
○○
○○
○○
○○
学部研究科学部修士 博士 2年 本人住所 〒187-0045 携帯電話（連絡先） 090（1234） 5678 E-Mail [email protected] 家族住所 〒101-8439 東京都千代田区一ツ橋2-1-2 電話番号 03 30XX 該当する事項に○で囲んでください。「別・同居」欄は別居者に×印をしてください。 今年度大学が実施した健康診断を受診しましたか？ 受診した ・ 受診してない 別・同居続柄 年齢 職 業 賞与の 有無 × 父 55 公務員 ○×県庁課長 有・無 千円 0 千円②、③、 ④ア-１ 母 50 専業主婦 無職 有・無 0 0 ②、③ウ 【例】 祖母 国立 よしこ 88 無 無職 有・無 0 ②、③、 ④ア-4 有・無 有・無 有・無 年齢 本人 20 一橋大学 ○学部 ２年 弟 18 国・公・私 立 ○○大学 □□学部 １年 国・公・私 立 △△専修学校高等課程 １年 国・公・私 立 △△専修学校専門課程 １年 国・公・私 立 一橋 太郎 1234567A 別紙１ チェックリ ストの必要 書類 自宅・自宅外 通学別 平成 28 年 （【家計支持者別居の場合】別紙４及び添付書類を提出してください） （別紙1④エ、オ-５参照） 家 庭 事 情 ※ 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い ◎奨学金を希望するに至った家庭事情・理由や特に説明を要することを記入。 就 学 者 氏名 在学学校名等 学年 自宅・自宅外 自宅・自宅外 フリガナ 学籍番号 家 族 及 び 所 得 氏名 給与所得の収入金額 （税込） 給与以外の所得の額 （税込） 就 学 者 を 除 く 家 族 一橋 一郎 イチハシ タロウ 平成２９年４４４月１日４ 7,600 1,240 父親が仕事の都合で平成○○年から単身赴任していて、生活費が多くかかります。 母親は祖母の世話で、働いていません。また、祖母は、平成○年から病気を患い障害者手帳を交付されてます。 学内選考用奨学金申請書 学内選考用奨学金申請書 学内選考用奨学金申請書 学内選考用奨学金申請書 一橋 花子 ①父または母 死亡 ・ 生別 の場合（平5年10月） ②養育費受け取りの 有 ・ 無 ③児童手当受給の 有 ・ 無 ②家計支持者無職の場合（平23年10月）理由 会社倒産のため、求職活動をしているが見つからない 年齢 ２０才 （4212 ） 小平市学園西町1-29-1 A○○○号室 弟は今年から私立大学に進学しましたが、家から遠いため別居することになりました。（別紙1④オ-３参照） 私はアルバイトを今年から始めましたが、勉強時間を確保するため月２万円程度の収入です。 勤務先・役職 自宅・自宅外 自宅・自宅外 一橋 次郎 別紙１の④ ア）に該当 した方はこ の欄に記入 別紙１の④イ）、 ウ）に該当した方 はこの欄に記入 別紙４とそ の証明書 を提出 大学生以 上は証明 書添付 別 紙１④オ-4） 有の場合は 様式３にも 記入して ください 専修学校は 「高等」「専 門」課程ま で記入して ください様式 ２ ＊申請する民間団体等ごとに用紙をコピーして記入してください 平成 年 月 日 所属学部 学部・研究科、学年 年 学籍番号 氏名 希望財団名 給与 ・ 貸与 1. ２. この財団等の奨学金を希望する理由 ３. 給与タイプの奨学金を希望する場合はその理由 ４. 自己アピール （性格） （学業成績、進捗状況） （卒業後の将来について） （その他） ５. 経済支援状況について ・学生支援機構奨学金、民間・地方奨学金を受給している（該当する方を○で囲んでください） ※ はい ・ いいえ ※「はい」の場合はその種別と金額を記入してください 開始年月日 平成 年 月～ 平成 年 月～ 月額 （貸与・給与） 円 （貸与・給与） 円 6 日本学生支援機構（旧日本育英会） 平成 年 月～ 平成 年 月～ 大学院生のみ、研究(フィールドワーク等)で特に学費が必要な場合は、その理由を簡素に記入してください。 月額 円
学内選考用奨学金申請書の参考資料
奨学金が必要な理由（日本学生支援機構奨学金を申請・受給していない場合はその理由も記入してください） 第１種奨学金 円（月額）受給中、予約採用、申請中 第２種奨学金 円（月額）受給中、予約採用、申請中 民間団体等奨学財団名様式 ３ 注）収入計＝支出計になるように記入してください。 収 入 支 出 収入 千円 千円 収入の主なもの 千円 日常小遣い、家・親族仕送り等 千円 借入れ返済金 千円 奨学金 千円 貯金預け入れ 千円 預貯金引出 千円 その他支出 千円 借入れ金 千円 その他収入 千円 収入計 千円 支出計 千円 収 入 支 出 収入 3,000 千円 2,400 千円 収入の主なもの 2,200 千円 日常小遣い、家族・親族への仕送り等 300 千円 借入れ返済金 200 千円 奨学金 1,200 千円 貯金預け入れ 0 千円 預貯金引出 300 千円 その他支出 100 千円 借入れ金 500 千円 その他収入 200 千円 収入計 5,200 千円 支出計 5,200 千円 奨学金選考資料（学生支援課23.4） （親族からの仕送り ） （養育費、児童手当 など ） 奨学金選考の参考にさせていただく資料です。 本人を含む家計を同一にしている家族全員の生活に係る収入と支出状況を、前年度実績等を参 考にしながら 今後１年間を想定して収支見込み（４月～翌年３月）を作成してください。 食費・水道光熱費・住居費・衣料費・通信費等 食費・水道光熱費・住居費・衣料費・通信費等
家計状況等報告書（参考資料）
（ 家賃収入、地代 ） （ 農作物売上収入 など ） （ ） （ ） （ ） （ ） 教育費(授業料,書籍代,住居通学費等)記入例：あくまでも例です書ける範囲・内容で記入しください。
教育費(授業料,書籍代,住居通学費等)（様式４） 所属 学部 学年 学籍番号 氏名 家計支持者別居の場合 単位：円 家賃 電気代 ガス代 水道料金 その他 月合計 備考 １か月前 月 ２か月前 月 ３か月前 月 ４か月前 月 ５か月前 月 ６か月前 月 有 ・ 無 総計
最近６ケ月分の領収書等の写しを添付してください
家計支持者別居の控除申請書
単身赴任手当又はこれに相当する手当支給の有無（別紙 1）
