事務連絡

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平成２２年８月２５日南区訪問介護事業者連絡会（サービス提供責任者会議）

通院介助における

サービス提供と算定の留意点

この資料は、サービス提供責任者の皆様が、通院介助サービスの提供と報酬算定にあたっての参考となるよう南区役所において作成しました。

堺市南保健福祉総合センター

地域福祉課

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通院介助におけるサービス提供と算定の留意点目次

Ⅰ 訪問介護・介護予防訪問介護における通院介助１居宅サービスの一般原則（利用者本位と自立支援）………２２通院介助の意義………３３基準上の位置づけ………３ Ⅱ 通院介助サービス提供にあたっての留意点１必要な通院介助は適切に提供しなければならない（サービス提供拒否の禁止）………５２通院介助が必要な利用者であること（心身状態、環境の確認）………６３居宅からの通院であること（一連の外出行為）………７４院内介助について（介助体制の有無の確認と必要性の明確化）………９５「待ち時間」の扱い ………10 ６いわゆる自費によるサービス（保険給付外サービス）………12 ７通院等乗降介助の取扱い ………13 ８鍼灸・接骨院への通院・外出介助について ………18 (参考) 通院介助援助内容確認シート ………19 厚労省老健局振興課事務連絡（平成 22 月 4 月 28 日）訪問介護における院内介助の取扱いについて………20

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Ⅰ 訪問介護・介護予防訪問介護における通院介助

１居宅サービスの原則（利用者本位と自立生活支援）

介護保険における居宅サービスは、①利用者本位と②自立生活支援を大きな柱としています。利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場にたったサービス提供（利用者本位）と、利用者が可能な限り居宅において、有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援する（自立生活支援）は、介護保険サービスの大原則です。介護予防サービスの場合は、これに、「利用者の心身機能の維持回復」「生活機能の維持又は向上」という目標が加わります。したがって、訪問介護・介護予防訪問介護サービスの提供にあたっては、このことを念頭において提供されなければなりません。指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年 3 月 31 日省令第 37 号）（指定居宅サービスの事業の一般原則）第三条指定居宅サービス事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めなければならない。（基本方針）第四条指定居宅サービスに該当する訪問介護（以下「指定訪問介護」という。）の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行うものでなければならない。指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年３月 14 日省令第 35 号）（指定介護予防サービスの事業の一般原則）第三条指定介護予防サービス事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めなければならない。第四条指定介護予防サービスに該当する介護予防訪問介護（以下「指定介護予防訪問介護」という。）の事業は、その利用者が可能な限りその居宅において、要支援状態の維持若しくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる支援を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものでなければならない。

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２通院介助の意義

通院は、患者（利用者）が自ら医療機関に赴き、診察や治療等を受ける行為であり、病状の改善や健康の維持・回復にとって欠かすことのできない大切な行為です。要介護・要支援状態のため、自力で安全に通院することが困難な利用者に対し、必要な通院介助を提供することは、その利用者の生命・身体機能の維持にかかわる大切なサービスです。治療や診察、投薬・検査、リハビリなどは医療保険で医療機関が提供するものですが、その医療機関にアクセスするという行為は、介護保険で訪問介護事業者が援助することになります。要介護者・要支援者は、入院と在宅医療の場合を除き、外来診療となります。外来診療の場合は、地域に医療機関があるだけでは、医療は受けられません。医療機関へ通院する手段と能力が必要ですが、これらを補い、医療を受ける機会を確保するのが通院介助です。このように、通院介助は、医療機関の外来診療と利用者を橋渡しする援助であり、自力で通院することが困難な居宅の要介護・要支援者にとって生命と健康に直結するサービスと言えます。

３基準上の位置づけ

①居宅における準備と一連の行為と見なし得る訪問介護サービス、介護予防訪問介護サービスは、利用者の「居宅において」提供されるサービスとされています（介護保険法第 8 条第２項、第 8 条の２第２項）。通院・外出介助は、居宅以外の場所（外出先や外出途中）だけでは介護保険サービスとして認められません。居宅サービスとして認められるのは、居宅において行う外出先（病院等）へ行くための準備行為を含む一連のサービス行為と見なし得るためとされています。指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス及び居宅療養管理指導に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（老企第３６号平成 12 年 3 月 1 日）（６）訪問サービスの行われる利用者の居宅について訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーションは、介護保険法（平成９年法律第 123 号）第８条の定義上、要介護者の居宅において行われるものとされており、要介護者の居宅以外で行われるものは算定できない。例えば、訪問介護の通院・外出介助については、利用者の居宅から乗降場までの移動、バス等の公共交通機関への乗降、移送

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が、これは居宅において行われる目的地（病院等）に行くための準備を含む一連のサービス行為とみなし得るためである。居宅以外において行われるバス等の公共交通機関への乗降、院内の移動等の介助などのサービス行為だけをもってして訪問介護として算定することはできない。 ②居宅から院内まで一連の介助を含む通院介助は、通院途上だけでの介助ではありません。居宅における準備から交通機関への乗降、気分の確認、受診手続き、そして、場合により院内の移動等の介助までも含む一連の行為が通院介助です。訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について（老計第 10 号平成 12 年 3 月 17 日）１－３－３通院・外出介助 ○ 声かけ・説明→目的地（病院等）に行くための準備→バス等の交通機関への乗降→ 気分の確認→受診等の手続き ○ （場合により）院内の移動等の介助

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Ⅱ 通院介助サービス提供にあたっての留意点

１必要な通院介助は適切に提供しなければならない（サービス提供

拒否の禁止）

長時間の通院介助や遠距離の医療機関への通院介助は、訪問介護員や事業所にとって手間と負担がかかる場合があります。しかし、そのような場合でも正当な理由なく、サービス提供を断ることは基準違反となります。事業者は、正当な理由なく指定訪問介護の提供を拒んではなりません。事業者は、原則として、利用申込に対して応じなければならず、特に、要介護度や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否することはできません。また、利用者が特定のサービス行為以外の訪問介護サービスの利用を希望することを理由にサービスの提供を拒否することもできません。この場合の「正当な理由とは」は次の 3 つのみです。 ①事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合（職員の不足、利用定員超過） ②利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外である場合（遠隔地に住む利用者） ③その他利用申込者に対し自ら適切なサービスを提供することが困難な場合したがって、指定訪問介護事業者は、利用者に必要な通院介助サービスは適切に提供する義務を負っています。指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年 3 月 31 日省令第 37 号）（提供拒否の禁止）第九条指定訪問介護事業者は、正当な理由なく指定訪問介護の提供を拒んではならない。指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第 25 号）（２）提供拒否の禁止居宅基準第９条は、指定訪問介護事業者は、原則として、利用申込に対しては応じなければならないことを規定したものであり、特に、要介護度や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否することを禁止するものである。提供を拒むことのできる正当な理由がある場合とは、当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合、利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外である場合、その他利用申込者に対し自ら適切な指定訪問介護を提供することが困難な場合である。

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指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年３月 14 日省令第 35 号）（提供拒否の禁止）第九条指定介護予防訪問介護事業者は、正当な理由なく指定介護予防訪問介護の提供を拒んではならない。大阪府介護保険サービスに係る Q＆A 集（平成 19 年 8 月居宅介護支援事業者集団指導） 22 遠距離にある病院等への通院・外出介助であることをもってサービス提供を拒否することは、正当な拒否事由にあたるか。居宅サービス運営基準第 9 条で指定訪問介護事業者は正当な理由なくサービス提供を拒否してはならないこととされているが、サービス提供を拒否することのできる正当な理由がある場合とは、①当該事業所の現員から利用申込に応じきれない場合、②利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外にある場合、③その他利用申込者に対し適切な指定訪問介護を提供することが困難な場合、とされている。したがって、単に遠距離にある病院等への通院・外出介助であることを理由としてサービス提供を拒否した場合、居宅サービス運営基準第 9 条に違反する。

２通院介助の必要な利用者であること（心身状態、環境の確認）

①通院・外出についての本人の心身の状態及び環境（経路や通院先の状況）把握利用者の心身の状態や環境、通院先の病院等の状況から訪問介護員の援助が必要な利用者であることが必要です。確認すべき内容は次のようなことが考えられます。 ① 利用者の歩行・移動能力 ② 利用者の認知能力その他心身の状態 ③ 病院等までの経路と移動手段（交通機関の種類、乗車時間等） ④ 病院内の行動及び時間（受診待ち時間、移動距離、院内の構造等） ⑤ 病院内での手続き、安全確保、移動手段（病院等の体制）この確認作業は、単に、通院介助の必要性を明確にするだけでなく、訪問介護計画や手順書を作成する上で、「どのような場面でどのような介助や見守りが必要か」をサービス提供責任者が把握し、担当ヘルパーに指示する上でも重要なことです。

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②必要な援助内容の確認歩行が不安定または困難な利用者が、自宅から病院等まで安全に通院し、受診手続きから診療、料金精算、薬の受け取り、帰宅までの一連の行為を円滑に行うために訪問介護員が行うべき援助内容を導き出すことが重要です。通院介助を訪問介護計画や手順書に記載するに際して把握すべき援助内容としては次のようなものが考えられます ① 通院・外出準備に必要な援助内容 ② 居宅から交通機関までに必要な援助内容 ③ 交通機関への乗車・降車の際に必要な援助 ④ 車内での気分確認など見守るべき内容 ⑤ 交通機関から病院等までの間で必要な援助内容 ⑥ 受診手続き等に際しての援助内容 ⑦ 受診までの間に必要な見守りや援助内容 ⑧ 院内での安全確保、排泄、移動などに必要な援助内容 ⑨ 料金支払い、次回予約等の手続き等の援助内容 ⑩ 薬の受け取りこの内、⑦・⑧については医療機関側の介助体制によって訪問介護員が行わなくてもよい場合があり得るので確認が必要。また、利用者の状態によっては、院内のすべての行為が支障なくできる場合も訪問介護員の援助が必要でない場合があり得ます

３居宅からの通院であること（一連の外出行為）

①居宅から一連のサービスでないと算定できない居宅サービスである訪問介護・介護予防訪問介護で、居宅外への通院・外出介助を提供するためには、居宅において行う外出先（病院等）へ行くための準備行為を含む一連のサービス行為と見なし得るものであることが必要です。居宅からの一連のサービス行為に当たらない、外出先だけでの介助（例えば、訪問介護員がバス停で待っていての乗車介助や病院で待ち合わせしての院内介助等）は、介護保険サービスとして算定できません。 ②通院帰りの立ち寄り法令や基準等の上では、通院・外出先については、居宅における準備行為を含め一連の行為と見なす必要があることから、一度の外出で行ける目的地は一定の制限があります。通院の際の立ち寄りについては、院外処方箋に基づく保険調剤薬局や、当日の心身の状況から必要となる立ち寄りは、当該通院・外出介助の一連のサービス行為の範囲とみなして介護給付費の算定対象となります。

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③通院と買い物、複数の医療機関への通院「通院と買い物」や「複数の医療機関」など目的及び目的地が複数ある場合の通院・外出介助については、居宅を介した一連のサービス行為とみなし得るか個別のケースによって異なりますが、堺市においては以下のように扱います。 (1) 「複数の医療機関」への通院介助 (2) 買い物が必要な利用者であって、定期的な通院に連続して買い物を行う場合 (3) 買い物同行や買い物代行が位置付けられている利用者であって、随時の通院に連続して当該買い物を行う場合（例えば、水曜日に買い物同行が位置付けられている利用者で、通院日が水曜日となったためその通院帰りに買い物を行う場合や、通院日が火曜日となったため水曜日の買い物を火曜日の通院帰りに変更して行う場合など）これらについては、居宅外から居宅外（病院⇒病院、病院⇒スーパー等）の身体介護も含めて算定することができます。その必要性、合理的理由等を明確にしたうえで、ケアプラン及び訪問介護計画に位置付けてください。訪問介護サービス内容について（平成 22 年 2 月１日堺介保第 3165 号堺市介護保険課長・監査指導課長通知）１身体介護による通院介助等大阪府Ｑ＆Ａ（別添「訪問介護サービス内容に関するＱ＆Ａ」（平成21 年 4 月改正版）） 1 身体介護 №1 通院の帰りに、道沿いにあるスーパーや商店に立ち寄って買い物をする。訪問介護は、「介護保険法第 8 条の定義上、要介護者の居宅において行われるものとされており、要介護者の居宅以外で行われるものは算定できない」とされ、また、訪問介護の通院・外出介助については、「利用者の居宅から乗降場までの移動、バス等の公共交通機関への乗降、移送中の気分の確認、（場合により）院内の移動等の介助などは要介護者の居宅以外で行われるが、これは居宅において行われる目的地（病院等）に行くための準備を含む一連のサービス行為とみなし得るためである。」（平成 12 年 3 月 1 日付け老企第 36 号通知第二の 1 (6)）とされている。通院帰りの立ち寄りとして、例えば、院外処方箋に基づく保険調剤薬局（当該通院・外出の目的と直接関連するもの）や、水分補給を目的とした飲料水の購入、排泄のためのトイレの借用等（当日の心身の状況から必要となる立ち寄り）は当該通院・外出介助の一連のサービス行為の範囲とみなして介護給付費の算定対象として差し支えない。一方、「通院と買い物」や「複数の医療機関」など目的及び目的地が複数ある場合の通院・外出介助については、居宅を介した一連のサービス行為とみなし得るか個別のケースによって異なるため、介護給付費を算定する場合は、利用者の心身の状況を踏まえ、その必要性、合理的理由等について明確にした上で、保険者の判断を得てケアプランに位置づけら

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なお、「通院等のための乗車又は降車の介助」については、居宅でのサービス提供を含む往路、復路それぞれが独立したサービス提供として介護給付費の算定が行われるため、居宅外から居宅外（病院⇒スーパー等）への移送に伴う介護については介護給付費を算定することはできない。【堺市補足事項】「保険者（堺市）の判断」としては、居宅を介した一連のサービス行為と判断できる例として、次の場合があります。その必要性、合理的理由等を明確にしたうえで、ケアプラン及び訪問介護計画に位置付けてください。 (1) 「複数の医療機関」への通院介助 (2) 買い物が必要な利用者であって、定期的な通院に連続して買い物を行う場合 (3) 買い物同行や買い物代行が位置付けられている利用者であって、随時の通院に連続して当該買い物を行う場合（例えば、水曜日に買い物同行が位置付けられている利用者で、通院日が水曜日となったためその通院帰りに買い物を行う場合や、通院日が火曜日となったため水曜日の買い物を火曜日の通院帰りに変更して行う場合など）上記の(1)～(3)については、居宅外から居宅外（病院⇒病院、病院⇒スーパー等）の身体介護も含めて算定することができます。

４院内介助について（介助体制の有無の確認と必要性の明確化）

医療機関内における院内介助については、基本的には、医療機関等のスタッフにより対応されるべき、とされていますが、そのような対応ができない医療機関が多いことも事実です。その場合は、訪問介護員による院内介助を行わざるを得ません。ただし、訪問介護で通院介助を行う際に院内での介助を行う場合の前提として、医療機関により院内の介助が得られないことが、介護支援専門員により確認されていることが必要です。訪問介護計画で院内介助を位置づける場合は、介護支援専門員の居宅サービス計画に、①利用者の心身状況から院内介助の必要性 ②必要なサービス内容 ③当該医療機関等のスタッフにより病院内の介助が得られないことの確認経緯の３点について記載されていることが必要です。この場合、医療機関側との確認は、医師の診断書の必要性はありません。介護支援専門員と医療機関側のしかるべき方との間での口頭や電話、ＦＡＸでの確認の記録で構いません。

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大阪府介護保険サービスに係る Q＆A 集（平成 19 年 8 月平成 19 年度居宅介護支援事業者集団指導） 19 医療機関における院内の介助については、基本的には医療機関等のスタッフにより対応されるべきとされているが、介護保険において院内の介助が認められるのはどのような場合か。院内介助については、原則として医療機関等のスタッフにより対応されるべきである。ただし、例外的に院内介助が算定できるのは、適切なアセスメントやサービス担当者会議を通して、具体的な院内介助の必要性が確認されていて、医療機関により病院内の介助が得られないことが介護支援専門員により確認されている場合には、算定の対象となる。この場合においては、居宅サービス計画に、 ①適切なアセスメントに基づく利用者の心身の状況から院内介助が必要な理由 ②必要と考えられる具体的なサービス内容（例えば、院内での移動時に転倒しないように側について歩く（介護は必要時だけで事故がないように見守る）場合や、他科受診のための移動時に車いすの介助） ③介護支援専門員によって、院内介助については、原則として医療機関等のスタッフにより対応すべきであるが、当該医療機関等においては、当該医療機関等のスタッフによる病院内の介助が得られないことが確認された経緯（何時、誰に、確認した内容）を記載する必要がある。この場合においても、診察時間、単なる待ち時間を除いた時間とするものである。なお、訪問介護員が診察室に同行して病状の説明を行うことや医師の指示等を受けることは、利用者が認知症であるなどの理由があっても、介護報酬の算定の対象とはならない。また、訪問介護事業所においては、具体的な介助内容及びその標準時間を訪問介護計画に定めると共にサービス提供記録に記録する必要がある。

５「待ち時間」の扱い

①算定できるのは「自立支援のための見守り的援助」通院・外出介助における受診中の待ち時間の取扱いについては、診察時間、「単なる待ち時間」はサービス提供時間に含まないこととされています。院内の付添いのうち具体的な「自立生活支援のための見守り的援助」は身体介護中心型として算定できます。その場合、訪問介護事業所において、具体的な介助内容及びその標準時間を訪問介護計画に定めると共にサービス提供記録に記録する必要があります。

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介護報酬に係るＱ＆Ａ（平成 15 年 5 月 30 日厚生労働省老人保健課）Ｑ２通院・外出介助および自立支援のための見守り的援助の区分についてＡ２通院・外出介助および自立支援のための見守り的援助は従来どおり身体介護の区分に含まれる。身体介護および生活援助（旧家事援助）の具体的な取扱いは「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」（平成１２年３月１７日老計大１０号）を参照すること。Ｑ５通院・外出介助における受診中の待ち時間の扱いについてＡ５通院・外出介助における単なる待ち時間はサービス提供時間に含まない。院内の付添いのうち具体的な「自立生活支援のための見守り的援助」は身体介護中心型として算定できる。訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について（老計第 10 号平成 12 年 3 月 17 日）１－６自立生活支援のための見守り的援助（自立支援、ＡＤＬ向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等） o 利用者と一緒に手助けしながら行う調理（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む） o 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む） o ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助） o 移動時、転倒しないように側について歩く（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る） o 車イスでの移動介助を行って店に行き、本人が自ら品物を選べるよう援助 ②効率的なサービス提供による待ち時間の極小化通院・外出介助では、待ち時間を短縮するために、複数回にわたる訪問介護が一連のサービス行為と見なすことが可能なとされ、それぞれの訪問介護の所要時間を合計して１回の訪問介護として算定できることとされています。（例）午前訪問介護員等が診察券を窓口に提出（所要時間 30 分未満）昼通院介助午後薬を受け取りに行く（所要時間 30 分未満） → それぞれの時間が所要時間 30 分未満であるため、生活援助（所要時間 30 分以上

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１時間未満）として算定できないが、一連のサービス行為（通院介助）とみなして合計して１回の訪問介護（身体介護中心型に引き続き生活援助を行う場合）として算定できる。 ○身体介護 50 分生活援助 20 分、20 分 →身体介護 30 分以上１時間未満（402 単位）＋生活援助加算 30 分（83 単位）

６いわゆる自費によるサービス（保険給付外サービス）

介護保険の訪問介護でなく、利用者との個別契約に基づき、自費による保険外サービスを提供することは可能ですが、介護保険サービスとの明確な区分がなされていることが必要です。 ①利用者に、当該事業が指定訪問介護の事業とは別事業であり、当該サービスが介護保険給付の対象とならないサービスであることを説明し、理解を得ること。 ②当該事業の目的、運営方針、利用料等が、指定訪問介護事業所の運営規程とは別に定められていること。 ③会計が指定訪問介護の事業の会計と区分されていること。したがって、介護保険の訪問介護サービスと自費サービスが一連のサービスの中で区別なく提供されたり、同一の時間に連続して行われる等、混然一体となって明確な区分ができないものや、保険給付の対象となるにもかかわらず、自費サービスの扱いとされていることは適切ではありません。また、サービスを行っていないにもかかわらず、介護保険の訪問介護を提供するまでのヘルパーの「待機時間」について利用者の負担を求めることも適切とは言えません。指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス及び居宅療養管理指導に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（老企第３６号平成 12 年 3 月 1 日） [2] 居宅基準第２０条第２項は、利用者間の公平及び利用者の保護の観点から、法定代理

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受領サービスでない指定訪問介護を提供した際に、その利用者から支払を受ける利用料の額と、法定代理受領サービスである指定訪問介護に係る費用の額の間に、一方の管理経費の他方への転嫁等による不合理な差額を設けてはならないこととしたものである。なお、そもそも介護保険給付の対象となる指定訪問介護のサービスと明確に区分されるサービスについては、次のような方法により別の料金設定をして差し支えない。イ利用者に、当該事業が指定訪問介護の事業とは別事業であり、当該サービスが介護保険給付の対象とならないサービスであることを説明し、理解を得ること。ロ当該事業の目的、運営方針、利用料等が、指定訪問介護事業所の運営規程とは別に定められていること。ハ会計が指定訪問介護の事業の会計と区分されていること。「介護報酬に係るＱ＆Ａについて VOL.2」（平成 15 年６月 30 日厚生労働省老健局老人保健課事務連絡）Ｑ午前中に「訪問介護」を実施し、午後に利用者と当該ヘルパーの間の契約による「家政婦」としてサービス提供を行った場合に、訪問介護費を算定できるか？Ａいわゆる「住み込み」ではなく利用者宅へ通勤する勤務形態の家政婦について、１回の訪問に係る滞在時間帯において、介護保険による「訪問介護」と個人契約による「家政婦」としてのサービスが混合して行われる場合、訪問介護のサービス内容が明確に区分して居宅サービス計画に位置付けられ、「訪問介護」と「家政婦」としてのサービスが別の時間帯に別のサービスとして行われる場合に限り、当該訪問介護に要する所要時間に応じて、訪問介護費を算定できる。また、この際、できるだけ個人契約による「家政婦」としてのサービスも居宅サービス計画に明記することとする。

７通院等乗降介助の取扱い

①通院等のための乗車又は降車の介助」の内容要介護者である利用者に対して、通院等のため、指定訪問介護事業所の訪問介護員等が、自らの運転する車両への乗車又は降車の介助を行うとともに、併せて、乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助を行った場合に、１回につき所定単位数を算定する単位です。また、当該所定単位数を算定するに当たっては、「介護給付費算定に係る体

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なお、訪問介護事業所が行う訪問介護と一体となった要介護者の輸送については、道路運送法（昭和 26 年法律第 183 号）の許可が必要です。【標準的な事例】要介護１～５ ※１「乗車前介助」及び「降車後介助」とは、乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して行われる外出に直接関連する身体介護をいう。 ※２院内の移動等の介助は基本的に院内のスタッフにより対応されるべきであるが場合により算定対象となる。「通院等のための乗車又は降車の介助」として包括して評価する。 ② 「通院等のための乗車又は降車の介助」と「身体介護中心型」の関係指定訪問介護事業者が「通院等のための乗車又は降車の介助」にいう介助を行う場合には、当該所定単位数を算定することとし、「身体介護中心型」の所定単位数は算定できません。また、介護予防訪問介護の場合、「通院等のための乗車又は降車の介助」を算定することはできません。「自らの運転する車両への乗車又は降車の介助」に加えて、「乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助」や「通院先若しくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助」を行う場合に算定対象となるものであり、これらの移動等の介助又は受診等の手続きを行わない場合には算定対象となりません。 ③ 通院等のための乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して相当の所要時間を要しかつ手間のかかる身体介護を行う場合要介護４又は要介護５の利用者に対して、通院等のための乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して相当の所要時間（20～30 分程度以上）を要しかつ手間のかかる身体介護を行う場合には、その所要時間に応じた「身体介護中心

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型」の所定単位数を算定できます。この場合には、「通院等のための乗車又は降車の介助」の所定単位数は算定できません。（例）（乗車の介助の前に連続して）寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合。【標準的な事例】 ※１「乗車前介助」及び「降車後介助」とは、乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して行われる外出に直接関連する身体介護をいう。 ※２院内の移動等の介助は基本的に院内のスタッフにより対応されるべきであるが場合により算定対象となる。身体介護と通院等乗降介助の例（要介護４又は５）の例例①は乗車前に 20 分の「外出に直接関連する身体介護」を行っているため、身体介護中心型として算定できる。乗車前及び降車後の所要時間を通算して 25 分の身体介護として身体介護中心型（所要時間 30 分未満）を算定する。例②は乗車前又は降車後に 20～30 分程度以上の「外出に直接関連する身体介護」を行っていないため、身体介護中心型として算定できず、「通院等のための乗車又は降車の介助」を算定する。（「介護報酬に係るＱ＆Ａ平成 15 年５月 30 日厚生労働省老健局老人保健課：事務連絡）

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④外出に直接関連しない身体介護（入浴介助・食事介助等）「通院等のための乗車又は降車の介助」の前後に連続して行われる行為のうち、外出に直接関連しない身体介護（入浴介助・食事介助等）については、その所要時間が 30 分～１時間程度以上を要しかつ身体介護が中心である場合に限り、外出に直接関連しない身体介護及び通院・外出介助を通算した所要時間（運転時間を控除する）に応じた「身体介護中心型」の所定単位数を算定できます。この場合には、「通院等のための乗車又は降車の介助」の所定単位数は算定できません。また、生活援助については、当該生活援助の所要時間が所定の要件を満たす場合に限り、その所要時間に応じた「生活援助中心型」の所定単位数を算定できる。この場合には、「通院等のための乗車又は降車の介助」の所定単位数は算定できます。【事例】 ※１「乗車前介助」及び「降車後介助」とは、乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して行われる外出に直接関連する身体介護をいう。 ※２院内の移動等の介助は基本的に院内のスタッフにより対応されるべきであるが場合により算定対象となる。 ⑤家族同乗について通院等乗降介助の車両への家族の同乗については、大阪府のＱ＆Ａにおいて、その家族が乗車・降車の介助もできるのであれば、通院等乗降介助の必要性はないと考えられる。ただしその家族だけでは安全に乗車・降車の介助をすることが出来ず、通院等乗降介助の必要性が明確であれば、車両に家族が同乗することを否定するものではない、とされています。

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さらに、堺市としては、①認知症または精神疾患で輸送の安全を保つことが難しい ②痰の吸引が必要 ③認知症、精神疾患、失語症が原因で、病状を医師に伝えることができない場合についても家族同乗を認めることとしています。なお、この場合、判断の根拠とした主治医の意見書、診断書等の保存は必要ありません。訪問介護サービス内容について（平成 22 年 2 月１日堺介保第 3165 号堺市介護保険課長・監査指導課長通知）４通院等乗降介助に家族が同乗することについて大阪府Ｑ＆Ａ（「介護保険サービスに係るＱ＆Ａ集」（平成19 年 8 月作成））２訪問介護 №25 通院等乗降介助に家族が利用者の診察内容等を確認するため、同乗することは可能か。訪問介護の通院等乗降介助は利用者の家族の同乗を想定したものではなく、あくまでも訪問介護員等による乗車又は降車の介助等を必要とする利用者に対して行うものである。通院時に家族が同行する場合で、その家族が乗車又は降車の介助もできるのであれば、訪問介護員による通院等乗降介助の必要性はないと考えられる。ただし、高齢者や障害者の家族が同行するような場合について、その家族だけでは安全に乗車又は降車の介助をすることが出来ず、通院等乗降介助の必要性が明確であれば通院等乗降介助を位置づけることは可能であり、そのような場合にまで訪問介護員が運転する車両に家族が同乗することを否定するものではない。【堺市補足事項】堺市においては、上記の大阪府の Q&A に該当する場合のほか、保険者の判断として、同乗する家族だけでは安全に乗車又は降車の介助をすることができず、通院等乗降介助の必要性がある場合であって、次のいずれかに当てはまるときも、家族同乗を認めることとします。家族同乗を行う場合には、その必要性を明確にしたうえで、ケアプラン及び訪問介護計画に位置付けてください。 (1) 認知症または精神疾患があり、家族がいないと精神的に不安定になるために、輸送の安全を保つことが難しい利用者 (2) 痰の吸引が必要な利用者 (3) 認知症、精神疾患、失語症等が原因で、病状を医師に伝えることができないために、本人だけでは通院の目的が果たせない利用者なお、判断の根拠とした主治医の意見書、診断書等の保存は必要ありません。

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８鍼灸・接骨院への通院・外出介助について

鍼灸・接骨院への通院・外出介助については、医療保険対象か否かではなく、 ①その通院が日常生活上必要、②要介護者等の身体の状況等から通院のための介助が必要の二点を満たすものについては、通院介助の対象としています。訪問介護サービス内容について（平成 22 年 2 月１日堺介保第 3165 号堺市介護保険課長・監査指導課長通知）２鍼灸・接骨院の施術のための通院介助について大阪府Ｑ＆Ａ（別添「訪問介護サービス内容に関するＱ＆Ａ」（平成21 年 4 月改正版）） 1 身体介護 №2 病院、診療所、あんま、マッサージ、整復の施術所、接骨院、針針灸等へ自費で通う。医療保険対象か否かではなく、①その通院が日常生活上必要かどうか、②要介護者等の身体の状況等から通院のための介助が必要かどうか、この二点を満たすかどうかで個別的に判断する必要がある。ただし、治療のためではなく単なる慰安を目的とするものは介護給付費を算定することはできない。【堺市の取扱い】大阪府Ｑ＆Ａのとおりとします。

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（参考）通院介助援助内容確認シート利用者名作成日年月日（）請求区分身体介護要介護度具体的な介助内容必要な援助内容所要時間１通院・外出の準備２居宅から交通機関まで３交通機関への乗車・降車４車内での見守り、気分確認など５交通機関から病院等まで６受診手続き等７受診までの間の見守り、介助８院内での安全確保、排泄、移動９料金支払い、次回予約等の手続き等 10 薬の受け取り 11 その他の介助７及び８については医療機関側の介助体制によって訪問介護員が行わなくてもよい場合があり得るので確認が必要。利用者が診察を受けている時間、単なる待ち時間は含まない。院内介助についての医療機関確認内容確認者（介護支援専門員氏名）確認年月日確認の相手先職種・職責（）氏名（）確認内容（医療機関において対応が困難な事情） ① 対応するスタッフがいない ② スタッフがいるが対応困難内容（）

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厚労省老健局振興課事務連絡（平成 22 月 4 月 28 日）事務連絡平成 22 年 4 月 28 日都道府県各指定都市介護保険担当課（室）御中中核市厚生労働省老健局振興課訪問介護における院内介助の取扱いについて標記については「『通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合』及び『身体介護が中心である場合』の適用関係について」（平成 15 年５月８日老振発第 0508001 号、老老発第 0508001 号）において、「基本的には院内のスタッフにより対応されるべきものであるが、場合により算定対象となる」とされているところです（ただし、「通院等のための乗車又は降車が中心である場合」の院内介助については、「通院のための乗車又は降車の介助」として包括して評価されます。院内介助が認められる場合については各保険者の判断となりますが、院内介助について、一部で、一切の介護報酬上の算定を拒否されているとの指摘もあり、院内介助であることをもって、一概に算定しない取扱いとすることのないよう願います。当課では、この度、院内介助の判断に資するべく、別添のとおり各都道府県・保険者が作成・公表している対応事例を取りまとめました。各都道府県・保険者においては、①適切なケアマネジメントを行った上で、②院内スタッフ等による対応が難しく、③利用者が介助を必要とする心身の状態であることを要件としているところが多く見られ、また、利用者が介助を必要とする心身の状態である場合の例としては、以下のような事例が挙げられておりましたので、参考として活用していただきますよう願います。【利用者が介助を必要とする心身の状態である場合の例】・院内の移動に介助が必要な場合・認知症その他のため、見守りが必要な場合・排せつ介助を必要とする場合等

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別添訪問介護における院内介助の取扱いに係る各都道府県・保険者の対応事例について【福島県】 ○ 通院介助の算定において、アセスメントやサービス担当者会議において院内介助の必要性が明確にできれば、算定できるか。（認知症による徘徊がない場合でも、他の周辺症状のため見守りが必要と判断した場合等） → 可能です。【横浜市】 ○ 質問内容身体介護の通院・外出介助及び通院等乗降介助を行う場合の院内介助について、介護報酬が算定できるのはどのような場合か。 ○ 回答院内介助は、原則、病院のスタッフが行うべきですが、病院のスタッフが対応することができない場合で、ケアマネジャーがケアプランに必要性を位置付けて実施する場合については、例外的に算定できます。その場合は、ケアマネジャーが単独で判断するのではなく、主治医等の意見を踏まえ、サービス担当者会議で協議するなど、その必要性については十分に検討するとともに、検討した内容を記録等に残しておく必要があります。なお、院内介助を病院のスタッフが対応できるかどうかの確認については、病院の地域連携室等に相談するなど、適切な方法をとるようにしてください。医師等からは文書を出してもらう必要はありませんが、確認した内容は必ず記録に残してください。【神奈川県藤沢市】 ○ 院内介助は医療保険で提供されるべきサービスです。サービスを提供する前に病院側と院内介助の必要性について調整してください。なお、調整の結果として病院の医師等に院内介助の依頼書等を書いていただく必要はありません。調整の結果、例外的に「単なる待ち時間」を訪問介護としてケアプランに

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位置づける場合には、次の①、②を満たす場合にあくまでもケアマネの判断により、位置づけることになります。 ①利用者の心身の状況を勘案して…。・そのヘルパーが訪問介護を実施しないと利用者が精神的に不穏になる。・目が不自由、耳が不自由等 →ケアマネとして、心身の状況を十分に把握している。 →いわゆるケアプランにその理由付けがされている。 ②利用者の自立生活支援に繋がる。・サービス担当者会議等で設定（確認）している「自立生活支援」に繋がる目標等に院内介助がどういう役割を果たすか、明確になっている。【大阪市】 ○ 以下の確認ができた場合に対応が可能とします。１院内介助が必要な状態であることを確認する。利用者の状態とどのような内容のサービスが必要であるかを明確にすること。２院内介助が必要な状態である場合、受診先の医療機関に院内介助の体制があるか否かを確認する。院内介助の体制がない場合、その旨を居宅介護支援経過に記録する（対応できない理由、必要なサービス内容。「院内介助が必要」だけの記録では不十分）３１、２の状況をもって、サービス担当者会議で検討した結果、利用者の状態等から院内での介助が必要であることの判断がなされた場合、サービス担当者会議の記録にその旨を明記すること。【大阪府羽曳野市】 ○ 通院介助についての留意事項 ※ 通院介助における院内介助については、原則、院内スタッフにおいて行われるべきものです。通院介助において、他科受診等があり、その移動に介助が必要な利用者であり、医療機関に院内スタッフでの対応の可否を確認した上で、院内スタッフでの対応が出来ない場合のみ、実際に介助を行った時間（他科受診がある場合等の移動における介助、トイレ介助等）を算定します。（院内スタッフでの対応が出来ないからといって、身体介護を算定できるものではありません。あくまでも利用者の状況によって必要かどうかを判断した上で、院内スタッフでの対応が出来ない場合についてのみ実際介助を行った時間について算定するというものです）。

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【大阪府枚方市】 ○院内介助について原則として、医療機関のスタッフで対応すべきものですが、適切なケアマネジメントを通じて、具体的な院内介助の必要性が確認されている場合には例外的に算定となります。 ≪必要なプロセス≫ ①利用者の心身の状況から院内介助が必要な理由の把握 ②具体的な介助内容（移動介助等）と所要時間 ③当該医療機関等においては、当該医療機関のスタッフによる病院内の介助が得られないことが確認された経緯（何時、誰に、確認した内容） …必ずしも医師への確認は必要ありません。（医事課・看護部等で可）これらを居宅サービス計画に記載してください。【宮城県柴田郡柴田町】 ○院内の介助は、介護保険の対象となりません。しかし、個々の身体・精神状況により、どうしても必要と判断した場合は、アセスメントシートに課題分析をした上でサービスを提供します。課題分析の内容は、①医療機関の院内介助の体制の有無、②精神・身体状況（介助や見守りが必要か）、③家族等の介護体制（家族等の援助があるか）の３点です。居宅サービス計画書には、必要と判断した理由を記入してください。