がん患者の意思決定を地域で支えるためのコミュニケーション研修の実施と評価〜江戸川区でがん看護を行う専門・認定看護師の取り組み〜
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(2) Ⅰ．緒言 がんは日本における死因の第 1 位. 1). で あ り 、今 後 も 人 口 の 高 齢 化 に 伴 っ て 、さ ら に 増. 加 し て い く こ と が 予 想 さ れ る 。 ま た 2015 年 の 政 府 の 統 計. 2). によると、がん患者の亡く. な る 場 所 は 、 病 院 が 84.2％ で あ り 、 2005 年 の 91％ を ピ ー ク に 減 少 し て い る も の の 、 全 体 の 74.6％ と 比 べ て 高 い 。 一 方 で 、 最 期 を 迎 え た い 場 所 に つ い て 55 歳 以 上 の 一 般 市 民 を対象にした調査. 3). で は 、自 宅 を 希 望 す る 人 が 54.6％ で あ っ た 。こ の 結 果 か ら 、多 く の. がん患者が希望に反して在宅療養を断念せざるを得ない現状が伺える。また、終末期 を過ごしたい場所に関する別の調査. 4). で は 、「 末 期 が ん で あ る が 、 食 事 は よ く と れ 、 痛. み も な く 、 意 識 や 判 断 力 は 健 康 な と き と 同 様 の 場 合 」 に は 、 一 般 市 民 の 71.7％ が 居 宅 で 過 ご す こ と を 希 望 し て い た 。 そ し て 、「 末 期 が ん で 、 食 事 や 呼 吸 が 不 自 由 で あ る が 、 痛みはなく、意識や判断力は健康なときと同様の場合」においては、医療機関で過ご す こ と を 希 望 す る 者 が 47.3%と 最 も 多 く 、次 い で 居 宅 37.4％ 、介 護 施 設 13.7%で あ っ た 。 つまり多くのがん患者は、終末期を症状や介護の状況に応じて医療機関を利用しなが ら 居 宅 で 過 ご し 、そ の う ち 約 半 数 は 最 期 を 自 宅 で 迎 え た い と 望 ん で い る と 考 え ら れ る 。 このようながん患者の望む療養生活を実現するためには、患者が暮らす地域における 各機関の連携が重要になる。 しかし先行研究. 5 ) 6 ) で は 、終 末 期 が ん 患 者 の 在 宅 療 養 支 援 や 連 携 に お け る 問 題 点 や 困. 難 が 明 ら か に さ れ て い る 。す な わ ち 病 院 看 護 師 は 、終 末 期 に お け る 積 極 的 治 療 の 実 施 ・ 選択に関する問題や外来化学療法を受ける患者が在宅支援を受け入れてくれるタイミ ングを予測した導入の難しさを感じており、また訪問看護師は、本人・家族が退院を 納得できないまま在宅移行となるなど在宅療養開始の意思決定に関わる問題や、これ までの経過や患者の価値観に関する情報がないまま関わる難しさを感じていた。これ らの研究結果からは、看護師が病院・在宅という立場の違いに関わらず、終末期がん 患者における治療や療養の意思決定支援に問題や困難を感じていることがわかる。つ まり、がん患者の望む療養生活を支える地域連携を行うためには、がん患者に関わる 看護師の意思決定支援に対する困難感を減らし、その実践力を高める必要がある。 一 方 で 、在 宅 ケ ア を 受 け て 在 宅 で 患 者 を 看 取 っ た 遺 族 に 対 す る 調 査. 7 ) で は 、在 宅 療 養. に 対 す る 意 思 決 定 の プ ロ セ ス に お い て 、患 者 の 意 向（ 希 望 ）が あ っ た（ 72%）や 、医 療 者 と 十 分 に 相 談 し て お く こ と が で き た （ 66％ ） と い う 回 答 が 多 く 、 92％ が 在 宅 療 養 を 選んだことに納得していると回答していた。これは、在宅療養に対する意思決定にお いて、患者の意向が尊重され、医療者と十分に話し合えることが遺族の満足度を高め る こ と を 示 し て い る 。し た が っ て 、看 護 師 が 意 思 決 定 支 援 を 行 う 際 に 、患 者 の「 意 思 」 を尊重し、家族とよく話し合うことができれば、患者や家族の満足度を高めることが できるといえる。そのためには、看護師はがん治療や療養生活にまつわる患者の「考 え 」、「 思 い 」、「 価 値 観 」 を 知 る 必 要 が あ る 。 看 護 理 論 家 の ト ラ ベ ル ビ ー は 、 対 象 の 看 護上のニードを確かめ満足させるという看護の目標を達成するための手段 2. 8)と し て 、 コ.
(3) ミュニケーションの重要性を述べている。したがってコミュニケーションは、意思決 定 支 援 に お い て 重 要 な 看 護 技 術 で あ る 。し か し 、先 行 研 究. 9 ) に お い て 、が ん 看 護 を 行 う. 看護師は、患者・家族とのコミュニケーションに対する困難感が非常に高いことが明 らかにされている。この困難感は、一般病棟で高く、今まで経験した終末期がん患者 のケアの合計人数が多いと低下し、緩和ケアに関する知識尺度とは関連していなかっ た。つまり、がん患者とのコミュニケーションに対する困難感は、がん看護の経験が 少ない看護師ほど高くなりやすく、知識教育だけでは軽減しない。したがって、看護 師のがん患者とのコミュニケーションに対する困難感を軽減するためは、コミュニケ ーションに関する体験学習を、特にがん看護の経験が少ない看護師に対して行う必要 があるといえる。 研 究 者 が 所 属 す る 病 院 の あ る 東 京 都 江 戸 川 区 は 、 全 国 を 100 と し た 悪 性 新 生 物 の 標 準 化 死 亡 比 が 男 性 114.3、 女 性 112（ 平 成 17〜 21 年 ） と 、 全 国 お よ び 東 京 都 に 比 べ 高 く 、が ん に よ る 死 亡 が 多 い 地 域 で あ る. 1 0 ) 。一 方 で 、人 口. 10 万 対 の 一 般 病 床 数 は 全 国 の. 697.7 床 に 対 し て 1/2 以 下 の 302.7 床 （ 平 成 27 年 ） 1 0 ) と 非 常 に 少 な い 。 加 え て 、 地 域 がん診療連携拠点病院や東京都がん診療連携拠点病院は存在せず、東京都がん診療連 携協力病院が 2 施設、緩和ケア病棟を有する病院が 1 施設のみである。そのため、区 外のがん専門病院や大学病院に通院するがん患者も少なくない。このような中で、が ん患者が最期まで住み慣れた地域から移動せず療養生活を送るためには、地域連携に よる療養環境の整備が特に重要となる。しかしながら、同区の看護師は、がん専門施 設が少ないという地域特性から、がん看護の経験が少なく、がん患者とのコミュニケ ーションに対する困難感が高いことが推測される。したがって、この集団に対してコ ミュニケーションスキルの向上を目的とした研修を実施することは、がん患者の意思 決定を支援する上で有用な取り組みだといえる。 さらに、看護師が他組織との連携を促進するためには、患者中心の一貫したケアの 提供や効果的に連続性のあるケアを提供するといった「連携に関わる信念」および、 病院看護師と訪問看護師が共通認識をもつなど「連携をすすめていく目的」そして、 お互いの理解と信頼関係の構築といった「チームづくりのプロセス」が必要だ. 11)と 言. われている。したがって、研修の実施においては、参加者の実践場所を病院または在 宅に限定せず、同じ区内で立場の異なる看護師が、共に学び合う場をつくることが望 ましい。また、がん患者の療養支援においては保健師との連携も必要になるため、参 加者は看護師ではなく看護職者とする。このような研修を実施することは、立場の異 なる看護職者が「がん患者の意思決定支援」という信念と目的を共有し、がん患者を 支えるひとつのチームとして、お互いを認め合うきっかけを提供すると考える。 よって本研究の目的は、江戸川区でがん看護を行う看護職者を対象に「がん患者の 意思決定を地域で支えるためのコミュニケーション研修」を実施し、その効果を測定 す る こ と と す る 。研 修 は 、研 究 者 が 所 属 す る 江 戸 川 が ん 看 護 ネ ッ ト ワ ー ク が 主 催 す る 。 3.
(4) 同ネットワークは、江戸川区内の病院、訪問看護ステーション、健康サポートセンタ ーに従事する、がん看護専門看護師、地域看護専門看護師、緩和ケア認定看護師、が ん化学療法看護認定看護師、訪問看護認定看護師、修士課程を修了した保健師が、地 域連携を強化し、がん看護の質向上を図ることを目的として結集した有志の組織であ る。がん看護や地域看護に関するスペシャリストが専門知識と豊富な経験を活かして 行う研修は、参加者へより実践に即した知識と技術を修得する機会を提供すると考え る。そして、本研究の成果は学会発表し、がん患者の療養生活を支える地域連携の発 展に役立てるとともに、専門家からの意見を得ることにより効率的で効果的な研修の 開発のための資料として活用する。. . 4.
(5) Ⅱ．研究方法 1.. 研究デザイン. 研 究 デ ザ イ ン は 、前 後 比 較 介 入 研 究（ ア ウ ト カ ム 研 究 ）と し た 。先 行 研 究. 9 ) か ら 、江. 戸川区の看護職者は、患者・家族とのコミュニケーションに対する困難感が高いとい う仮説をたて、その集団を対象に「がん患者の意思決定を地域で支えるためのコミュ ニケーション研修」を実施することにより、コミュニケーションに対する困難感が減 ることをアウトカムとした。 2.. 対象者. 対 象 者 は 、 江 戸 川 区 内 で 勤 務 す る 看 護 職 者 で 年 齢 、 経 験 年 数 は 問 わ ず 、「 が ん 患 者 の 意思決定を地域で支えるためのコミュニケーション研修」に参加し、研究参加の同意 を得られた者とした。対象者の募集は、研修の開催 3 ヶ月前に、江戸川区内の病院、 クリニック、訪問看護ステーション、地域包括支援センター、保健所等へ研修をアナ ウンスするポスターとチラシを配布し、E メールで申し込みするように依頼した。 3.. 介入方法. 研 修 プ ロ グ ラ ム（ 表 1）は 、日 本 看 護 協 会 に よ る「 看 護 師 に 対 す る 緩 和 ケ ア 教 育 テ キ スト 改訂版」第２章 患者の意思決定支援、１基本的コミュニケーションスキルの 活用. 12). を参考に構成し、一日制で５時間とした。さらに、江戸川がん看護ネットワー. クのメンバーで意見交換を行い、終末期がん患者の意思決定に焦点が当たるように内 容をアレンジした。コミュニケーション演習は、患者の感情表出を促すコミュニケー シ ョ ン ス キ ル “ Ｎ Ｕ Ｒ Ｓ Ｅ ”を 活 用 し て 実 施 し た 。 ま た 研 修 の 講 師 は 、 江 戸 川 が ん 看 護 ネットワークに参加する専門看護師、認定看護師および、外部から召還した医師等の 専門職が担当した。ロールプレイのファシリテータ担当者は、日本看護協会「看護師 に対する緩和ケア教育」研修への参加経験者および、前者からコミュニケーションス キルに関するトレーニングを事前に受けたものとした。全員がファシリテーションの 技 法 を 習 得 す る た め に 、研 修 前 に フ ァ シ リ テ ー タ・看 護 師・患 者 役 を 実 際 に 体 験 し た 。. 4.. 調査方法. 調査は無記名の自記式質問紙法とし、調査は、研修前、研修直後、および研修３か 月後の 3 時点で実施した。質問紙の配布と回収は、研修前および研修直後は研修の当 日に実施し、研修 3 ヶ月後は研修終了日から 3 ヶ月を目安に参加者の自宅へ郵送し、 返送を求めるという方法で実施した。. 5.
(6) 5.. 調査内容. 1). 看護師のがん看護に対する困難感尺度. 看護師のがん看護に対する困難感尺度からコミュニケーションの項目を抜粋して使 用 し た 。本 尺 度 は 、が ん 患 者 お よ び 家 族 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン に 関 す る 13 項 目 か ら 構 成 さ れ る 。 回 答 方 法 は 、「 1.全 く そ う 思 わ な い 」「 2.そ う 思 わ な い 」「 3.あ ま り そ う 思 わ な い 」「 4.や や そ う 思 う 」「 5.そ う 思 う 」「 6.非 常 に そ う 思 う 」 の 6 段 階 の リ ッ カ ー ト 式尺度であり、信頼性・妥当性は検証済みである。それぞれのカッコ内の数字が各項 目の得点であり、得点が高いほど困難感が高いことを示す。 2). 対象者背景. 対象者の背景として、年齢、勤務場所、臨床経験年数、がん患者に関わる看護を実 践した経験年数、今まで看護を提供したがん患者の合計人数、過去 1 年間に看護を提 供 し た が ん 患 者 の 合 計 人 数 、今 ま で 看 護 を 提 供 し た 終 末 期 が ん 患 者 の 合 計 人 数 、過 去 1 年間に看護を提供した終末期がん患者の合計人数、過去 5 年間にがん看護に関する研 修を受講した時間数を尋ねた。 3). 研修に対する評価. 参加者の研修に対する評価として、研修の満足度、目標達成度および構成に対する 評 価 を 、「 1.全 く そ う 思 わ な い 」「 2.そ う 思 わ な い 」「 3.あ ま り そ う 思 わ な い 」「 4.や や そ う 思 う 」「 5.そ う 思 う 」「 6.非 常 に そ う 思 う 」の 6 段 階 で 尋 ね た 。さ ら に 、そ れ ぞ れ の 項 目に関する詳細を自由記載で記入するよう依頼した。 6.. 分析方法. 分 析 は 、 調 査 票 の 回 答 の 50％ 以 上 が 欠 損 で あ る 回 答 を 除 外 し て 分 析 対 象 と し た 。 最 初に、研修前、研修直後、および研修３か月後の各時点における、がん看護に対する 困 難 感 の そ れ ぞ れ の 項 目 ご と の 得 点 の 分 布 と 「 6. 非 常 に そ う 思 う 」「 5. そ う 思 う 」「 4. ややそう思う」の割合の合計を求めた。次に、がん看護に対する困難感の各時点にお け る 項 目 ご と の 平 均 を 算 出 し 、差 を 比 較 し た 。分 析 に は 、統 計 ソ フ ト SPSS ○ Statistics R. ver.19 お よ び Excel ○ ver.14.7.0 を 使 用 し た 。 R. また、自由記載の文章は、意味内容の類似するものをまとめて集約し、カテゴリ化 した。 7.. 倫理的配慮. 研 究 は 、 日 本 私 立 学 校 振 興 ・ 共 済 事 業 団 東 京 臨 海 病 院 の 倫 理 審 員 会 の 承 認 を 得 て 行 っ た（ 受 付 番 号 87）。調 査 目 的 ・ 調 査 へ の 参 加 を 拒 否 し て も 不 利 益 を 受 け な い な ど を 明 記した説明文書を同封し、調査票への回答によって、参加の同意をしたものとみなし た。また、ロールプレイ中は、対象者の心身の様子に注意を払い、休息を適時はさむ など負担を最小限とするように配慮した。 6.
(7) がん患者の意思決定を地域で支えるためのコミュニケーション研修 江戸川区で従事する看護職者�定員50名 講義・演習� 1．がん患者に特徴的な意思決定プロセスを理解し、意思決定支援に必要なコミュニケーショ ンスキルを修得する 2．江戸川区のがん患者を取り巻く現状を知り、がん患者の意思決定支援における地域連携 の重要性に気付く 1．江戸川区のがんに関する、疫学・保健・医療・介護サービスの現状について説明 ��する 2．江戸川区のがん患者の意思決定を支援するための、地域連携の重要性に気付く 3．がんの病態と治療決定のプロセスについて説明する 4．がん看護領域において特徴的な意思決定場面をイメージする 5．がん療養生活において意思決定支援を継続的に必要とする患者を見分ける 6．意思決定支援の一連のプロセスについて説明する 7．意思決定支援におけるコミュニケーションの重要性を認める 8．コミュニケーションの概念および影響要因について説明する 9．NURSEを用いたコミュニケーションスキルについて説明する 10．がん療養生活において意思決定支援を必要とする患者と関わる場面を想定した ��ロールプレイで、コミュニケーションスキルを使用する 1．江戸川区のがん患者を取り巻く現状 2．がんの病態と治療の流れ、予後予測 3．がん患者の意思決定支援とコミュニケーション 4．最新のがん治療におけるトピック 5．がんと共に生きることを支える〜訪問看護師の立場から〜 6．コミュニケーション演習 ��意思決定支援の場面を想定したロールプレイのなかでコミュニケーションスキルを ��活用してみよう 1．成果の評価は、研修時の修得状況、研修前後に行うアンケートにより評価する 2．過程と環境の評価は、研修終了時、研修評価表を全員に配布・記載を依頼し、その結果に より評価する 12月3日（土）10：00〜16：00��タワーホール船堀. 7.
(8) Ⅲ．結果 1.. 研修の実施. 1). 開催日時および会場. 平 成 28 年 12 月 3 日 （ 土 ） 10:00〜 16:00、 タ ワ ー ホ ー ル 船 堀 4 階 研 修 室 ・ 403 会 議 室において実施した。 2). 実施内容. 実 施 内 容 を 以 下 に 示 す 。（ 表 2）. 1 (. ). ). 40. (. 21. 5. 20XX. 3. 12. (Stage. 7. CT. 2 (. ). 70. (. ). 1 6. 2. PD(Progressive Disease). 8. 3. ).
(9) ロ ー ル プ レ イ の グ ル ー プ は 、 勤 務 場 所 が 偏 ら な い よ う に 分 け 、 9〜 10 人 で 構 成 し た 。 ま た 、各 グ ル ー プ に は 、研 修 主 催 者 の 江 戸 川 が ん 看 護 ネ ッ ト ワ ー ク の メ ン バ ー 2 人 が フ ァシリテータとして同席し、ロールプレイの進行を促進するように関わった。 2.. 評価. 1). 参加者の背景. 参 加 者 は 49 人 、 全 員 に ア ン ケ ー ト を 配 布 し た 。 回 収 率 は 、 研 修 前 と 研 修 後 は 各 49 人 （ 100％ ）、 研 修 3 ヶ 月 後 は 30 人 （ 61％ ） で あ っ た 。 調 査 票 の 回 答 の 50％ 以 上 が 欠 損した回答はなく、全てを分析対象とした。 参 加 者 の 背 景 を 表 4 に 示 す 。臨 床 経 験 年 数 の 平 均 は 11.60 年（ SD6.90）、病 院 勤 務 が 65%、過 去 1 年 間 に 看 護 を 提 供 し た が ん 患 者 50 人 未 満 が 64％ 、今 ま で 終 末 期 が ん 患 者 の 看 護 を 10 人 以 上 経 験 が あ る と 回 答 し た 看 護 師 は 77%で あ っ た 。. 2). が ん 看 護 に 対 す る 困 難 感 尺 度（ コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン に 関 す る こ と ）の 各 項 目 の 分 布. がん看護に対する困難感尺度（コミュニケーションに関すること）の各時点におけ る 、 項 目 ご と の 分 布 を 表 5-1)〜 3)に 示 す 。 研 修 前 の 時 点 で 「 6.非 常 に そ う 思 う 」「 5.そ う 思 う 」「 4.や や そ う 思 う 」 と 回 答 し た 割 合 の 合 計 を 項 目 ご と に 比 較 す る と 、 研 修 前 に 9.
(10) 特 に 困 難 感 が 高 か っ た の は 、『 2.転 移 や 予 後 な ど 「 悪 い 知 ら せ 」 を 伝 え ら れ た 後 の 患 者 へ の 対 応 が 難 し い 』 (92%) 、『 9.十 分 に 病 名 告 知 や 病 状 告 知 を さ れ て い な い 家 族 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 困 難 で あ る 』 (92%) 、『 8.患 者 と 家 族 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 上 手 く い っ て い な い 場 合 の 対 応 に 困 る 』 (90%)で あ っ た 。 さ ら に 、 13 項 目 中 11 項 目 に お い て 、 参 加 者 の 80％ 以 上 が 困 難 と 回 答 し た 。 3). が ん 看 護 に 対 す る 困 難 感 尺 度（ コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン に 関 す る こ と ）の 各 項 目 の 平 均 の変動. がん看護に対する困難感尺度（コミュニケーションに関すること）の各項目の平均 の変動を表 6 に示す。 研 修 前 と 研 修 後 で は 、 13 項 目 中 11 項 目 に お い て 、 困 難 感 が 低 下 し て い た 。 研 修 前 と 研 修 後 で 最 も 平 均 値 が 低 下 し た 項 目 は『 2.転 移 や 予 後 な ど「 悪 い 知 ら せ 」を 伝 え ら れ た 後 の 患 者 へ の 対 応 が 難 し い 』（ −0.88 ポ イ ン ト ） で 、 次 い で 『 8.患 者 と 家 族 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 上 手 く い っ て い な い 場 合 の 対 応 に 困 る 』（ −0.82 ポ イ ン ト ） で あ っ た 。 ま た 、 平 均 が 研 修 直 後 に 低 下 し て い た が ３ か 月 後 に は 上 昇 し て い た 項 目 は 、『 9.十 分 に病名告知や病状告知をされていない家族とのコミュニケーションが困難である』 （直 後 −0.75 ポ イ ン ト 、 3 ヶ 月 後 ＋ 0.32 ポ イ ン ト ） お よ び 、『 1.十 分 に 病 名 告 知 や 病 状 告 知 を さ れ て い な い 患 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 困 難 で あ る 』（ 直 後 − 0.69 ポ イ ン ト 、 3 ヶ 月 後 ＋ 0.07 ポ イ ン ト ） の 2 項 目 で あ っ た 。. 10.
(11) 11.
(12) 4). 研修に対する評価. (1) 参 加 者 の 満 足 度 ・ 目 標 達 成 度 参 加 者 の 満 足 度 ・ 目 標 達 成 度 を 表 7 に 示 す 。 最 も 平 均 値 が 高 か っ た 項 目 は 『 1． 研 修 全 体 に 満 足 し た か 』で 5.32(±0.66)で あ っ た 。そ の 他 の 全 て の 項 目 に つ い て も 5 を 上 回 っていた。. (2) 参 加 者 か ら み た 研 修 構 成 の 評 価 参 加 者 か ら み た 研 修 構 成 の 評 価 を 表 8 に 示 す 。 最 も 平 均 値 が 高 か っ た 項 目 は 『 6． 教 材 や 配 布 資 料 は 適 切 で あ っ た か 』 で 、 5.13(±0.53)で あ っ た 。 ま た 、 い ち ば ん 平 均 値 が 低 か っ た 項 目 は 『 7． 会 場 の セ ッ テ ィ ン グ は 適 切 で あ っ た か 』 4.81(±0.89)で あ っ た 。 ま た 、研 修 の 構 成 に つ い て 具 体 的 に 改 善 す べ き だ と 思 う 点 の 自 由 記 載 を 表 9 に 示 す 。 改 善 す べ き 点 は 、【 会 話 が 聞 き 取 り づ ら か っ た た め 、 演 習 は 部 屋 を 分 け て ほ し い 】【 コ ミュニケーションスキルの講義はコミュニケーションスキルの内容を充実させるとよ い】を含む 6 カテゴリに集約された。. 12.
(13) (3) 実 践 へ の 影 響 ①. 研修直後の実践への影響. 研 修 直 後 の 実 践 へ の 影 響（ 表 10）お よ び 自 由 記 載 の 結 果（ 表 11）を 以 下 に 示 す 。 『研 修 を 受 け て 、 今 後 仕 事 を し て い く 上 で 、 役 立 ち そ う な こ と は あ っ た か 』 で は 、「 は い 」 79.5%で 、「 い い え 」 の 回 答 は な か っ た 。 研 修 後 の 実 践 に 役 立 ち そ う な 内 容 は【 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ス キ ル 、NURSE を 学 ぶ こ と が で き 、 使 っ て み た い と 思 っ た 】【 相 手 の 思 い を 承 認 し 、 受 容 す る 大 切 さ を 学 ん だ 】 【病状説明を受けた後の患者との関わりを学んだ】 【意思決定支援の重要性やポイント を 理 解 し た 】【 ロ ー ル プ レ イ に よ り 理 解 が 深 ま り 、 学 ん だ こ と を 実 践 に 生 か す イ メ ー ジ が で き た 】 を 含 む 14 カ テ ゴ リ に 集 約 さ れ た 。. 13.
(14) ②. 研修 3 ヶ月後の実践への影響. 研 修 3 ヶ 月 後 の 実 践 へ の 影 響（ 表 12）を 以 下 に 示 す 。 『 研 修 を 受 け て か ら 、仕 事 す る な か で 、 役 立 っ て い る こ と は あ る か 』 で は 、「 は い 」 が 60％ 、「 い い え 」 は 6％ で あ っ た。. ロールプレイ中の様子. 14.
(15) Ⅳ．考察 1.. がん患者とのコミュニケーションに対する困難感への研修の効果. 本研究は、江戸川区の看護職者を対象に「がん患者の意思決定を地域で支えるため のコミュニケーション研修」を実施することにより、コミュニケーションに対する困 難感を減少させることアウトカムとした介入研究であった。 研修前後の比較において、参加者のがん看護に対する困難感尺度（コミュニケーシ ョ ン に 関 す る 項 目 ） の 13 項 目 中 11 項 目 が 低 下 し て い た こ と か ら 、 研 修 は 困 難 感 を 減 少させる何らかの効果があったことを示している。 研 修 前 と 研 修 後 で 最 も 平 均 が 低 下 し た 項 目 は『 2.転 移 や 予 後 な ど「 悪 い 知 ら せ 」を 伝 えられた後の患者への対応が難しい』であった。これは、研修におけるロールプレイ の模擬事例が「悪い知らせ」を伝えられた後の患者であったことを反映していると考 え る 。 さ ら に 、 研 修 直 後 の 実 践 へ の 影 響 に 関 す る 自 由 記 載 に お い て 、【 病 状 説 明 を 受 け た 後 の 患 者 と の 関 わ り を 学 ん だ 】【 ロ ー ル プ レ イ に よ り 理 解 が 深 ま り 、 学 ん だ こ と を 実 践に生かすイメージができた】が挙げられていた。これは、ロールプレイでの体験学 習により、講義で学んだ知識や技術が実践に統合されたことを示している。以上の結 果から、本研修は参加者の実践力を向上し、がん患者とのコミュニケーションに対す る困難感を減少させるために、有効であったといえる。 し か し 、研 修 3 か 月 後 に お い て 、困 難 感 の 平 均 が 上 昇 し て い る 項 目 が 2 項 目 あ っ た 。 こ の 2 項 目 は 、『 1.十 分 に 病 名 告 知 や 病 状 告 知 を さ れ て い な い 患 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 困 難 で あ る 』 お よ び 、『 9.十 分 に 病 名 告 知 や 病 状 告 知 を さ れ て い な い 家 族 と の コ ミュニケーションが困難である』であった。この結果は、看護師が、日々の臨床実践 において、十分に病状や病名の告知をされていない患者や家族と対峙しなければなら ない状況におかれ、苦悩していることを示していると推察する。それは、告知に関す る問題が、医師の方針や患者や家族側の意向など、医師との連携や倫理的な要素を含 むからである。したがって、看護職者のコミュニケーションスキルのみで解決するこ と は 難 し い 問 題 で あ る 。研 修 直 後 に は 低 下 し て い た 困 難 感 が 3 ヶ 月 後 に 上 昇 し た の は 、 このためであると考える。今後この問題を解決していくためには、医師を含めた多職 種連携や臨床倫理に関する教育が必要である。 2.. 研修プログラム全体の評価. 参加者の研修に対する満足度は、全ての項目において 5 ポイント以上と非常に高か った。これは、研修前に配布したポスターやチラシが、参加前に研修内容を十分にイ メージできる適切なものであったこと、また研修自体も参加者の期待に十分応えられ る 内 容 で あ っ た こ と を 示 し て い る 。特 に 、 『 4. が ん 患 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン に つ い て 、実 践 す る き っ か け に な っ た 』 『 5. 今 後 、コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ス キ ル を 活 用 し た 実 践 ができそう』の項目は、研修への参加が、がん患者とのコミュニケーションに対する 15.
(16) 動 機 づ け と し て 作 用 し た こ と を 表 し て い る 。ま た 、研 修 後 の 実 践 へ の 影 響 に つ い て は 、 研 修 直 後 、 研 修 ３ ヶ 月 後 と も に 、 6 割 以 上 が 「 役 立 ち そ う 」「 役 立 っ て い る 」 と 回 答 し ていた。この結果から、研修は日々の看護実践に役立つ内容であったといえる。さら に 自 由 記 載 に お い て は 、【 相 手 の 思 い を 承 認 し 、 受 容 す る 大 切 さ を 学 ん だ 】【 在 宅 に 帰 ることがゴールではないと気付かされた】といった、コミュニケーションのスキルだ けでなく、意思決定支援の本質に関わる回答がみられた。これは、参加者が研修を通 して、対象の看護上のニードを確かめ満足させるという、看護の目標を達成するため の手段. 8 ) と し て の 、コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン の 重 要 性 を 理 解 し た こ と を 示 し て い る 。様 々 な. 技術を展開するときに必要となる能力や技能に関わる精神運動領域において、特に看 護者に求められる技能は、その基盤となる知識、それに関わる看護職者自身の価値観 や態度によりその質は決定づけられる. 13)と い う 。 つ ま り 、 研 修 に お い て 参 加 者 が コ ミ. ュニケーションの重要性を理解したことは、そのスキルの質を向上させる基盤形成に 有用であったといえる。 また本研究では、研修参加者の勤務場所を病院または在宅などに限定しなかった。 それは、同じ地域に勤務する立場の異なる看護職者が「がん患者の意思決定支援」に ついて学び合うことを通して、がん患者を支えるひとつのチームとして、お互いを認 め合うという「チームづくりのプロセス」を意図したからである。自由記載における 【 区 の 現 状 を 理 解 し た 】【 他 施 設 と の 連 携 を も っ と 取 っ て い き た い と 思 っ た 】【 在 宅 に 帰る人の看護サマリーの記入について、在宅で何をしたいと思っているか、希望を聞 くことが大切だと思った】という回答は、参加者が自らの勤務する地域の現状を踏ま え、連携の必要性や目的を理解したことを示している。つまり、同じ区内に勤務して い る が 立 場 の 異 な る 看 護 職 者 と の 研 修 は 、 他 組 織 と の 連 携 を 進 め る た め に 必 要 な 、「 連 携 に 関 わ る 信 念 」「 連 携 を す す め て い く 目 的 」「 チ ー ム づ く り の プ ロ セ ス 」 1 1 ) を 促 進 さ せる効果があったといえる。 また、研修構成の適切性については、教材や配布資料は高得点であったが、会場の セッティングは他の項目と比べて低かった。これについては、改善点として【会話が 聞 き 取 り づ ら か っ た た め 、 演 習 は 部 屋 を 分 け て ほ し い 】【 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ス キ ル の 講義はコミュニケーションスキルの内容を充実させるとよい】という意見が挙げられ ている。いずれの意見においても、参加者のコミュニケーションに対する関心の高さ が表れている。今後はコミュニケーションスキルに関する講義の充実や、演習を行う 環境の改善を行うことで、より満足度の高い研修とすることができると考える。また 実践への影響について、研修３ヶ月後に「役立っていない」が 2 人いた。これは、分 析対象に、過去 1 年に看護を提供したがん患者の人数０人が４人含まれたことが影響 している可能性がある。しかし、研修 3 ヶ月後にコミュニケーションに対する困難感 が上昇していた項目もあるため、今後はその内容を明らかにし、フォローアップ研修 の必要性についても検討していく必要があると考える。 16.
(17) 3.. 本研究の限界と今後の課題. 本研究において、参加者のがん看護に対する困難感尺度（コミュニケーションに関 する項目）の平均は、研修前後で低下していたが、この差が統計的に有意であったか の検証は行えていない。したがって、今後は研修の有効性を統計学的に検証していく 必要がある。また、看護師のがん看護に対する困難感と属性との関連についても、十 分に検討できていない。したがって、研修をより効果的かつ効率的にするためには、 研修の対象者や内容の焦点化に向けた、さらなる分析が必要である。また、告知に関 する問題については、看護職者のコミュニケーションのみでは解決できないため、今 後は、医師を含めた多職種連携や臨床倫理に関する教育を行っていくことが課題であ る。. Ⅴ．結論 「がん患者の意思決定を地域で支えるためのコミュニケーション研修」は、看護職者 のがん患者とのコミュニケーションに対する困難感の軽減に有効であった。今後は、 研 修 の 効 果 を 上 げ る た め に 、研 修 対 象 や 研 修 内 容 に つ い て 、検 討 を 重 ね る 必 要 が あ る 。. 17.
(18) Ⅵ．参考文献 1. 2.. 3.. 4. 5. 6.. 7.. 8. 9.. 10.. 11. 12.. 13.. 厚 生 労 働 省 ： 平 成 29 年 我 が 国 の 人 口 動 態 http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/dl/81-1a2.pdf 政 府 統 計 の 総 合 窓 口：死 亡 の 場 所 別 に み た 主 な 死 因 の 性・年 次 別 死 亡 数 及 び 百 分 率 https://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/GL08020103.do?_toGL08020103_&listID=0 00001158057&requestSender=estat 内 閣 府 ： 平 成 27 年 版 高 齢 社 会 白 書 （ 概 要 版 ） http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2015/html/gaiyou/s1_2_3.html 最 終 ア ク セ ス 2017 年 8 月 30 日 厚生労働省：人生の最終段階における医療に関する意識調査 報告書 http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/zaitaku/dl/h260425-02.pdf 奥 村 美 奈 子：A 県 に お け る 終 末 期 が ん 患 者 在 宅 療 養 支 援 体 制 の 課 題 ，岐 阜 県 立 看 護 大 学 紀 要 第 13 巻 1 号 ， p.103-113， 2013． 府 川 晃 子：外 来 で 化 学 療 法 を 受 け る が ん 患 者 に 対 す る 訪 問 看 護 師・外 来 看 護 師 の 支 援 の 現 状 と 連 携 上 の 課 題 −外 来 化 学 療 法 を 受 け る が ん 患 者 へ の 外 来 ・ 在 宅 連 携 看 護 支 援 ガ イ ド ラ イ ン 開 発 の 基 礎 研 究 と し て の イ ン タ ビ ュ ー 調 査 か ら −， 2015， http://www.zaitakuiryo-yuumizaidan.com/data/file/data1_20150925080427.pdf 宮 下 光 令 ，平 井 啓 ，催 知 恩：在 宅 療 養 へ の 移 行 に 関 す る 意 思 決 定 と 在 宅 で 死 亡 し た 遺 族 の 希 望 す る 死 亡 場 所 ，（ 財 ） 日 本 ホ ス ピ ス ・ 緩 和 ケ ア 振 興 財 団 「 遺 族 に よ る ホ ス ピ ス ・ 緩 和 ケ ア の 質 の 評 価 に 関 す る 研 究 」 運 営 委 員 会 ， 2010． JOYCE TRAVELBEE，長 谷 川 浩 訳：ト ラ ベ ル ビ ー 人 間 対 人 間 の 看 護 ，医 学 書 院 ， 第 1 版 第 34 刷 ， 1999． 宮下光令，小野寺麻衣，熊田真紀子，浅野玲子ほか 7 名：東北大学病院の看護師 の が ん 看 護 に 関 す る 困 難 感 と そ の 関 連 要 因 ， Palliative Care Research， 9(3)， p.158-166， 2014． 江 戸 川 区 健 康 部 ： が ん 予 防 推 進 計 画 ， 平 成 24 年 3 月 ， https://www.city.edogawa.tokyo.jp/kuseijoho/keikaku/aa090010_201205151506 43503.files/GanKeikaku.pdf 佐 藤 真 粧 美 ，酒 井 郁 子：退 院 に 向 け て 病 院 看 護 師 が 他 組 織 と 連 携 を す す め る た め に 必 要 な 要 素 と 課 題 ， 千 葉 看 会 誌 ， Vol.16， No.1， p.77-84， 2010． 公 益 社 団 法 人 日 本 看 護 協 会 ： 看 護 師 に 対 す る 緩 和 ケ ア 教 育 テ キ ス ト ［ 改 訂 版 ］， https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/2016/kyoikutext_all.pdf 最 終 ア ク セ ス 2017 年 8 月 30 日 舟島なをみ 編：院内教育プログラムの立案・実施・評価「日本型看護職者キャリ ア・デ ィ ベ ロ ッ プ メ ン ト 支 援 シ ス テ ム 」の 活 用 ，医 学 書 院 ，第 1 版 第 7 刷 ，2014．. ※ 本 研 究 は 、 公 益 財 団 法 人 在 宅 医 療 助 成 勇 美 記 念 財 団 の 助 成 を 受 け て 行 わ れ た も のである。. 18.
(19) ＜研究調査を終えた感想＞ まず、本研究に対して助成していただける機会をくださったことを心から感謝いた します。研究に共感していただき、サポートしてもらうということは、嬉しさと同時 に、助成に見合った研究成果を出すことを期待されているという程よいプレッシャー となり、研究へ取り組む意欲を後押ししてくれました。また、研修開催においては、 助成金により諸費用をまかなうことができたため、参加費無料の研修とすることがで き、多くの参加者を集めることができました。研修の効果は報告書の通りであり、参 加者が研修での学びを、臨床で実践することで、がん患者の療養の質向上に貢献でき るのではないかと期待しています。 一方で、分析の過程においては、十分な統計解析ができなかったことが、悔やまれ ます。この要因には、研究者の知識が不十分であったこと、指導者をもてなかったこ と、そして研究者が使用できる統計ソフトが旧式のものに限られてしまったため、本 研究に必要な分析に対応できなかったことが挙げられます。もし可能であれば、助成 金の用途として、統計ソフトを期間限定の製品でもよいので許可していただけると、 更なる成果につながると思います。 今 後 は 、今 回 の 研 究 結 果 を 活 か し て 、が ん 患 者 の 療 養 生 活 を 支 え る た め の 教 育 活 動 、 看護実践の発展に寄与できるよう、努力していきたいと思います。 どうもありがとうございました。. 池田 ゆきみ. 19.
(20) 9:45- 1 6:00 rmt s:30-). ,7-zf'-lb#fr 4EErslE. ca. rr. cer. ka n g o. net@tokyo ri n ka i.j p.
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(22) 1. 2.. 3.. 20. 4. 5. 6.. 3 3 3. 16. 7.. 2016. 134-0086. e-mail [email protected]. 1 4 2. 3.
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