「医療」と「介護」と「生活支援」の有機的な連携によるこれからの地域包括ケアの在り方

全文

(1)２０１5 年度. 在宅医療助成. 指定公募（前期）. 「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」. 完了報告書. テーマ：「医療」と「介護」と「生活支援」の有機的な連携によるこれからの地域包括ケアの在り方. 申. 請. 者. 名：古賀. 所. 属. 機. 関：特定非営利活動法人. 職. 弘司在宅医療サポート協会. 名：理事長. 所属機関所在地：福岡県福岡市城南区飯倉１丁目６－２５提出年月日：平成２8 年 9 月 15 日. 1.

(2) 目次はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ３. Ⅰ．開催スケジュール１．開催スケジュール及び参加者・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ４～P5 Ⅱ．研修会の状況１．案内文書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ6～Ｐ11 ２．研修会の内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ１2～Ｐ23 ３．アンケート集計ならびに研修会に対する意見や要望・・・・・・Ｐ24～Ｐ36. Ⅲ．研修会の感想・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ37 １．全体を通して２．最後に. 2.

(3) はじめに. 本格的な超高齢化社会を迎え、多くの高齢者が住み慣れた我が家での終末期を望んでいるにも関わらず、その理想とは裏腹に終末期を我が家で過ごすことができない高齢者が多数いることが現状です。なぜ、終末期を我が家で過ごすことができない高齢者が多数いるのか、それには、高齢者を取り巻く環境が大きく関わっていると思います。高齢者が終末期を我が家で過ごすためには、日常生活を十分にサポートできる環境と高齢者の安心感が基礎となり、その重要な役割を担うのがケアマネジャーと考えています。多くの高齢者が望んでいる終末期を住み慣れた我が家で過ごすためには、一人でも多くのケアマネジャーが在宅医療を有効活用するという意識を持っていることが重要になってきますし、「介護」と「医療」の融合が必要不可欠になってくると考えております。今回の研修の大きなテーマである「介護」と「医療」の融合を目指し、医療職、介護職が十分に連携を取ることで多くの高齢者が望んでいる『終末期は、住み慣れた我が家で過ごす』ということが実現できるのではないでしょうか。今回の研修会を通してこれからの地域包括ケアの在り方について報告する。公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 助成による. 3.

(4) Ⅰ．開催スケジュール第１回研修会研修会テーマ：「医療」と「介護」と「生活支援」の有機的な連携によるこれからの地域包括ケアの在り方. 第1部. 「地域が抱える問題から見る将来の医療」講師：瓦林. 第2部. 達比古. （福岡県すこやか健康事業団. 理事長）. 「医療」と「介護」と「生活支援」の連携について講師：古賀. 弘司. （ＮＰＯ法人在宅医療サポート協会. 理事長）. 対象者：地域のケアマネジャー研修日時：平成２７年１１月１８日（水）18:00～20:00 開催場所：福岡県立ももち文化センター特別会議室参加者：24 名. 第 2 回研修会研修会テーマ：「医療」と「介護」と「生活支援」の有機的な連携によるこれからの地域包括ケアの在り方. 第1部. 「医療情報の見える化による情報共有」講師：志村. 第2部. 象. （福岡大学病院. 医療情報部教授・消化器外科兼務）. 「ターミナルケアにおける薬剤師の役割」講師：原. 対. 英生. 敦子. （きらり薬局. 管理薬剤師. 緩和薬物療法認定薬剤師）. 者：地域のケアマネジャー. 研修日時：平成２8 年 2 月 16 日（火）18:00～20:00 開催場所：福岡県立ももち文化センター参加者：37 名. 特別会議室. 4.

(5) 第 3 回研修会研修会テーマ：「医療」と「介護」と「生活支援」の有機的な連携によるこれからの地域包括ケアの在り方. 第1部. 「必要とされる訪問看護」講師：まごころ訪問看護ステーション. 第2部. 「緩和ケアについて」講師：末満. 隆一. （ホワイト花満クリニック. 院長）. 対象者：地域のケアマネジャー研修日時：平成２8 年 7 月 22 日（金）18:00～20:00 開催場所：福岡県立ももち文化センター特別会議室参加者：24 名. 5.

(6) Ⅱ．研修会の状況１．案内文書第１回研修会. 6.

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(8) １．案内文書. 第２回研修会. 8.

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(10) １．案内文書. 第３回研修会. 10.

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(12) ２．第 1 回. 研修会の内容. 12.

(13) 13.

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(16) ２．第 2 回. 研修会の内容. 16.

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(21) ２．第 3 回. 研修会の内容. 21.

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(24) ３．アンケート集計ならびに研修会に対する意見や要望第 1 回研修会のアンケート集計. （参加者 24 名. アンケート回収率 95.8％）平成２7 年 11 月 18 日（水）場所：ももちパレス. 24.

(25) ●本日の研修内容は？・安否確認システムについてよくわかった・今後の展望の再確認ができた。・地域の大家族化とありましたが具体的にどうしたら良いのか示唆について聞きたかった。・30 代女性として現代のかかえる問題に興味があり、参考になった。・高齢者が増える一方で国の対応がとても遅いと考えさせられた。・まちづくりを「健康」というテーマで自分自身が考えたことがなかったが、全くその通りと思った。・市単位でなく、区単位で小さなコミュニティでみんなでまとまって地域で大人も子供も支えていく仕組みが出来ればと思った。・見守りサービスの実態を知り良かった。・データを把握することで今地域に対して介護者が何を求められているのか、理解できました。・家族のいない独居高齢者の見守り・安否確認システム ●在宅連携で特に困っていることは？・在宅医をはじめ訪問看護 ST や各担当者など連絡・連携を図りながら協働できており特に困っていない。・開業したばかりの Dr は介護保険制度のご理解がない場合もあり、相談・連携が取りづらいこともある。・連携が取りづらい Dr がいる。主治医意見書の内容が薄い。・Dr との連絡がとりづらい・地域で生活していくことを考えて地域で支えるという取組が少ない・病院職員・地域との連携が難しい。. 25.

(26) ・病院の医師と連携がとりやすい所とそうでない所の差がある。・訪問介護事業所や福祉用具業者のレベルに違いがありすぎる。・ケアマネとして良いと思う事業者ばかり利用できないのが課題となっている。・主治医に担当者会議に参加してほしいがなかなか参加してもらえない。どうしたら参加してもらえるか。・主治医との連携で電話や訪問時間等に気を遣う。・利用者が体調不良になることが多く、時間外で訪問してくれるヘルパーがいない。・在宅でターミナル患者なので医療保険で訪問看護を導入、医療保険なのでケアマネに報告がなかった。・介護保険サービスはケアプランや契約が無いと緊急時に利用できないことが多い。サービス利用にも制限がある。・Dr と直接話すことが少なく書類でのやりとりが多く、本当の気持ちを理解することが難しい。・SW との連携が取りにくい所がある。病院は病院で在宅は在宅と切り離して考えられている気がする。・往診の Dｒの診察結果で気を付けるべきことが伝わりにくく、その内容をケアマネが把握できず、ヘルパーはとても戸惑うことがある。・入院中リスクがあるという理由で経口摂取をせず、在宅に戻って経口摂取を介護側にバトンタッチされこれで良いのかと疑問に感じた。・ネットや情報が実態と違うことが多くある。・後見人問題・急性期病院から在宅へ戻る時・Ｄｒが非協力的・大学病院等の大きな病院での連携・重度の方は介護・医療費の負担が大きく退院後の支援が十分にできない. ●今後開催してほしい研修会のテーマは？・認知症（4）・統合失調症など精神疾患・精神・知的障害者の在宅支援・がん等の疾患を持ちながら認知症も発症している高齢者の支援について・在宅での栄養・生活指導に重要性について・連携について（介護側は医療に連携を求めているがその逆はどうなのか？）・認知症の独居在宅生活において・金銭管理をきちんと行いたい・在宅酸素・在宅ターミナル（4）・透析患者について・パーキンソンについて・認知症で独居、低所得者で生活していくときの地域・医療・介護の連携について. 26.

(27) 第 2 回研修会のアンケート集計. （参加者 37 名. アンケート回収率 78.4％）平成２8 年 2 月 16 日（水）場所：ももちパレス. 27.

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(31) 10.服薬トラブルの内容は？・薬物依存があり、たくさん薬を飲み過ぎてしまうことがあった。そこで、薬剤師に介入してもらい管理することでできた。・薬の飲み忘れ →100 円ショップで朝・昼・夕を分けるものを購入して解決。・在宅で麻薬を使用されその薬のパッケージを紛失してしまい家庭ごみで出してしまった。・認知症の方の服薬忘れ。・本人が服薬した事を忘れて、同じ薬を服用していた。 →本人が手の届かない場所に薬を管理し、その都度を手渡しするようにした。. 31.

(32) ●本日の研修内容は？・情報分析は大変興味深かった。・医療圏のデータ分析による切り口がわかりやすく、今後の病院の傾向がわかり小さな事業所はデータにすらのらないこともわかり病院以上に危機感をもって連携するための相手探しが必要だと感じた。・志村先生のデータをもとに戦略的な連携をはかっていく必要性の話がとても分かりやすく参考になった。・普段の業務のなかでなかなか聞く事のできない内容ばかりだったので、今後の自身の知識において非常に大切な講義となりました。・薬剤の管理について（在宅・施設に関して）・医療情報の分析について興味をもちました。・国が決めて進めていく方向がわかりやすかった。・利用者が病院を選ぶことができなくなる時代がくるのかなとも思った。・地域医療構想の内容が少し見えてよかった。・急性期のことは、少し知ることができたが連携の話をもっと聞きたかった。・ターミナルケアにおける薬剤師の役割は違う立場の話が聞けてよかった。・普段あまりきくことのない話を聞けてよかった。. 32.

(33) ・医療に偏り過ぎて介護分野にはあまり関係がない。・医療・介護・生活支援の連携がメインテーマなら在宅の視点からの研修もしていただきたい。・薬局と病院の連携のポイント・地域によって医療機関を選択していることがわかった。在宅でいても注射薬が処方箋で出ることがわかりターミナルの方に勧めることができる。・今後の医療の方向性がわかった。. ●在宅連携で特に困っていることは？・主治医との連携・医師との連絡が取れない。・医療（Dr・Ns）と介護（CM・HH）の歩み寄りが少なくまかせきりや情報不足でトラブル・クレームになる。・訪問薬剤が知られていない。・報告書の良くない薬局がある・本当の意味での 24 時間対応ができていない現場が多い。・退院時カンファをやってもらえない・訪問診療での精神疾患ニーズに対して対応が難しい。・総合病院の方が連携室などがあり話しやすい。・薬剤を含め医療との連携の取り方・退院の時期を知らされず、突然の退院となると在宅サービスの調整がしにくい。・多職種連携・時間（タイムラグが生じる）・介護サービスの連携等で協力が難しい Dr との関わり方（対応等の連携がとれず困る）・かかりつけ医から訪問診療に代わるとき家族が不安なく移行できるようになればと思います。・病院が在宅へ戻るとき、病院によっては情報を教えてもらえない。・適当な情報しか開示がなく、サービス事業者へ情報共有したくてもできない。. ●今後開催してほしい研修会のテーマは？・在宅ターミナルについて（5）・一人暮らしの方が在宅ターミナルを望んだ場合どうしたらよいか。・在宅医療について（どのレベルまで在宅支援が出来るのかまた、病気別にどう対応ができるのか？）・認知症対応の基礎知識について研修は受けたが、実際介護現場においての対応の難しさを感じる・褥瘡について・パーキンソンについて. 33.

(34) ・糖尿病コントロールについて・認知症の方の薬剤管理について・認知症について・訪問診療・訪問看護の実例（看取りについて）・在宅で訪問リハビリについて（制度上の連携と実際のチームアプローチ）・難病（特定疾患）の支援について. 34.

(35) 第 3 回研修会のアンケート集計. （参加者 24 名. アンケート回収率 95.8％）平成２8 年 7 月 22 日（金）場所：ももちパレス. 35.

(36) ●本日の研修内容は？・訪問看護サービスがよくわかった・訪問看護導入のきっかけができた・訪問看護の事例があり、利用者と重なることがあった・在宅クリニックの実情がよくわかった・在宅での Dr の関わりが理解できた・在宅の歴史も交えてよくわかった・在宅生活を支えるには、多職種の連携が必要だと再認識した ●在宅連携で特に困っていることは？・大学病院など大きな病院は、在宅のことをあまり理解されていないことが多い・Dr の中には協力的・非協力的様々・最近では、介護側の意見を聞いてくれる Dr も増えてきた・病院側の SW と連携がうまくいかないこともある・SW にもスキルの差があり、連携がうまくいくときとうまくいかないときがある・病院職員・地域との連携が難しい。・ケアマネとして良いと思う事業者ばかり利用できないのが課題となっている。・主治医に担当者会議に参加してほしいがなかなか参加してもらえない。. 36.

(37) Ⅲ．研修会の感想１．全体を通して今回、多職種研修ということで、ケアマネジャー、介護福祉士、社会福祉士、看護師、デイサービス、施設スタッフ、住宅メーカー、訪問リハビリ、管理栄養士、また講師に医師、薬剤師などの様々な職種の方々にご参加いただいた。研修会 1 回目は、現状と将来像に関して、研修会 2 回目は、情報共有と薬剤師の役割、研修会 3 回目は、訪問看護と在宅 Dr の実情という流れで研修会を開催した。アンケートでも連携が必要とわかっていても、なかなか連携ができないや理解してくれないといった多くの声があがっていて多職種連携がうまくいっていない現状が浮き彫りになった。「多職種連携」は「他職種連携」でもありうまく連携が取りづらいという声も今だに多く聞く。高齢者を支えるという目的（ベクトル）は同じなのに、 “他職種”ならではのその業界にしか分からない言葉や対応などが障壁になり、うまく交わることができずに連携が取りづらいなどの声も聞かれる。今回の研修は、全体を通して参加者に好評を得ることができ、続けて毎回参加いただいた方もいた。研修会終了後、参加者同士で名刺交換や意見交換をする場面もあり、参加者は多職種連携の重要性を感じていると体感した。２．最後にこのような多職種連携の研修は、地域でも開催されるようになった。高齢者の在宅生活を実現する為には、その利用者の生活に関わる様々な職種との更なる連携が必要と思っています。介護、医療だけではなく生活を支援する業者などより広くて深い輪が必要だと感じております。最後になりましたが、貴団体からの助成により研修会が行えましたこと御礼を申し上げます。公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による. 37.

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