機械研磨されたインプラント周囲炎に対して切除療法を行った1症例：8年間の経過観察

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(1)＜症例報告＞. 機械研磨されたインプラント周囲炎に対して切除療法を行った 1 症例： 8 年間の経過観察中居伸行1）大月基弘1）横谷亜希子1）村井健二1）村田比呂司2）. 本症例報告では，59 歳の女性にインプラント周囲炎が発症し，治療後 8 年経過観察した結果を報告する．初診時，10 年ほど前に他院で埋入した機械研磨表面を有する 46 部インプラント周囲に深いポケットと著明な出血を認め，デンタルエックス線写真を撮影したところ，インプラント周囲炎を疑うインプラント周囲骨吸収が確認された．初期治療後，インプラント周囲炎と確定診断し，炎症の消退とポケットの減少を目的として，切除療法を行うこととした．まず，インプラント周囲粘膜に対し全層弁を形成，剥離し，キュレットでインプラント周囲の不良肉芽組織を除去した．骨欠損形態は全周にわたる垂直性骨欠損と頬側に裂開を認め，SCHWARZ の分類 Class Ic に相当する状態であった．インプラント表面が機械研磨表面とわかったため，生理食塩水を含んだガーゼの小片で清掃し，その後粘膜弁を根尖側に位置づけ縫合した．抗菌薬は投与しなかった．3 カ月後には粘膜の退縮とともにポケットの減少，炎症の改善を認め，以降良好なコンプライアンスの下，歯科衛生士によるメインテナンスが継続された．1 年後にはデンタルエックス線写真上で，インプラント周囲の骨レベルの回復を認め，健常なインプラント周囲組織が維持されていることが確認できた．8 年経過した現在では，退縮していたインプラント周囲粘膜レベルも改善した．キーワード：インプラント周囲炎，切除療法，機械研磨. 緒言. 症例の概要. 最近の研究では，平均で 2 年間のフォローアップにお. 患者：59 歳，女性．. ける患者レベルで 34％，インプラントレベルで 21％に. 初診：2012 年 6 月．. インプラント周囲炎が発生したと報告されている．イ. 主訴：歯科検診希望．. 1）. 既往歴：特記事項なし（喫煙歴なし）．. ンプラント周囲炎に対してはさまざまな治療プロトコルが提案されているが，最も効果的な介入はどれかについ. てコンセンサスはない．その一方，インプラントの表 2）. 面性状による治療効果の違いも指摘されている3）．. 今回は，インプラント周囲炎に罹患した機械研磨され. 現病歴：初診の 10 年ほど前，他院で下顎左右大臼歯. 部にインプラント治療を受けた．自覚症状はない．全身所見：特記事項なし．. 口腔内所見（図 1）：口腔内検査において，全顎的な. た表面性状を有するインプラントに対し，切除療法を用. 著しい歯肉の発赤，腫脹，ならびに排膿は認めなかった. ため報告する．. は著明で，Modified Bleeding Index4）（mBI）スコアは 2. いて術後 8 年間経過観察を行い，良好な予後が得られた. ものの，46 部におけるプロービング時の出血（BOP）であった．PCR スコアは 58％だった．. デンタルエックス線写真上で，隣接する 47 部インプ. ラントおよび 45 天然歯と比較して，46 部インプラント. 1）. 近畿・北陸支部長崎大学大学院医歯薬学総合研究科歯科補綴学分野 2020 年 10 月 12 日受付. 2）. 周囲に炎症性骨吸収を疑う辺縁不明瞭なインプラント周囲骨を認めた（図 2A）．46，47 部の上部構造は連結冠. のスクリュー固定式であり，患者からの情報によるイン 78 ─ 78.

(2) 2021 年 3 月. インプラント周囲炎に対して切除療法を行った 1 症例. 79 ─ 79. A. B. 図 1 初診時口腔内写真. C. プラントメーカーの確定は困難であったが，0.05 イン. チのへクスドライバーが適合したため，非破壊的に上部構造を取り外すことができた．粘膜接触面に著明なプ. ラークの堆積は認められなかった．上部構造を取り外し. た後，インプラント周囲ポケットを確認した（表 1A，図 3A，B）．. D. インプラント周囲炎が強く疑われる状態のため，担当. 歯科衛生士がブラッシングを中心とした口腔衛生指導と非外科的にプラスティックチップを用いたインプラント. 周囲に対するデブライドメントを行った．1 カ月後， PCR スコアは 23％と低下したが，46 の臨床的パラメーターに大きな改善は認めなかった．. 診断：過去からの経時的変化を評価するためのデー. タはないものの，総合的に判断して 46 部インプラント周囲炎と確定診断した．. 治療内容. 図 2 デンタルエックス線写真による 46 部インプラント周囲の骨レベルの経時的変化 A：術前，B：術後 1 年経過，C：術後 3 年経過，D：術後 8 年経過. 同年 8 月，インプラント周囲炎に対する治療の第一選. た．術前の 46 頬側の角化粘膜は 2 mm 程度存在してい. 明し治療に対する同意が得られた．インプラント周囲炎. れた後，45 遠心部に縦切開を加え（図 4A），可及的に. 択として外科療法が適切と考えられ，患者にその旨を説に対する再生療法による骨吸収の改善も選択肢の一つとして考えられたが，予知性に乏しいことと，審美性に関して妥協的な対応が容認されたため，ポケットの除去とインプラント周囲炎の進行停止を第一に考え切除療法を計画した．. 同年 10 月，46 に対して，下記の外科療法（切除療法）. を行った．歯科用局所麻酔剤オーラ注 1.8 cc（昭和薬 ®. 品化工，東京）にて浸潤麻酔を行い，上部構造を外し. たため，46 と 47 近心のインプラント周囲溝に切開を入. 角化粘膜を保存する目的でインプラント周囲粘膜を全層弁，頬側は根尖側の一部を部分層弁として剥離した．剥離後，ユニバーサルキュレット（4R／4L，および 13／. 14，Hu-Friedy，Chicago，USA）にて注意深くインプラント周囲の不良肉芽組織を搔爬，除去したところ，インプラント表面は滑沢な機械研磨されたものであることがわかった．また，インプラント周囲の骨欠損の形態は頬側骨が裂開し，インプラントの近遠心および舌側周囲骨.

(3) 80 ─ 80. 日口腔インプラント誌. 第 34 巻第 1 号. 表 1 47，46 部インプラント周囲および 45 天然歯の臨床的パラメーターの経時的変化. A：術前．上部構造撤去後，B：術後 3 カ月，C：術後 1 年. A. A. B. C. B 図 3 上部構造撤去後のインプラント周囲のプロービング A，B：著明な出血と初診時より深いポケットが認められた．. も水平的に 1～2 mm，インプラントプラットフォーム. から垂直的に 5 mm 程度吸収していた（SCHWARZ の分. D. 類5）Class Ic）．除染のためのアクセスを容易にするとともにポケット減少を企図し若干の骨整形を行った（図. 4B）．インプラント表面に明らかな付着物が認められなかったため，ALBOUY の方法6）に準じ，生理食塩水含. 浸ガーゼの小片で丁寧に拭いて清掃，除染した（図 4C）．最後に頬側の粘膜弁を根尖側に移動させ，ナイロ. ン製モノフィラメント縫合糸（6-0，ソフトレッチ，ジー. シー，東京）を用い固定，縫合した．最後に上部構造を再度スクリュー固定した（図 4D）．術後，鎮痛薬（一般. 名アセトアミノフェン，カロナール®，あゆみ製薬，東京： 600 mg，疼痛時）を処方した．. 術後 2 週間，患者には術部に対し洗口剤（コンクール. F ，ウェルテック，大阪）による含嗽のみを指示し， ®. 抜糸を行った．抜糸後 1 カ月間は外科手術後用の柔らか. 図 4 46 に対する切除療法 A：46 周囲の歯肉の剥離， B：肉芽の除去，骨整形後，C：生理食塩水を含んだガーゼによる清掃，D：縫合終了後. な歯ブラシ（OP-10，ジーシー）を用いた機械的清掃を指示した．その後，通常のブラッシングが再開され，担当の歯科衛生士がフォローアップを行った．.

(4) 2021 年 3 月. インプラント周囲炎に対して切除療法を行った 1 症例. 81 ─ 81. A. 図 5 3 カ月後のプロービング時頬側最深部で 5 mm．点状の軽微な出血しか認められない．. B. 経過：3 カ月後の経過観察時にはポケットが減少. し，BOP の程度が減弱していた（mBI スコア 1）（表 1B，図 5）．この後 8 年間，おおむね 3～6 カ月に一度. フォローアップを続け，その間 2 年に 1 回程度の頻度でデンタルエックス線写真を撮影した．. 1 年後（2013 年），周囲粘膜レベルは下がり粘膜貫通. コンポーネントの一部が露出しているものの，BOP を. 図 6 歯肉レベルの経時的変化 A：1 年後，B：8 年後. いた（表 1C）．また，デンタルエックス線写真ではス. ンプラント周囲ポケットを減少させることが多くの場合. 化が確認され（図 2B），健常なインプラント周囲組織が. 炎症部位を明示し不良肉芽の除去と露出したインプラン. 認めず（mBI スコア 0）（図 6A），ポケットも減少して. レッド 2 つ分程度の骨レベルの回復と骨頂ラインの明瞭回復したことが確認された．. 3 年後，インプラント周囲の骨梁の緻密化は亢進し，. さらに骨レベルは安定していることが観察できた（図 2C）．. 8 年後（2020 年），さらに骨レベルは回復し，ほぼイ. 困難であると考えられている8）．一方，外科的治療は，. トスレッド間の適切な清掃を可能にするため，インプラント周囲ポケットの深さとプロービング時の出血の減少のほか，骨吸収部における骨再生の促進に効果的である. ことが証明されている9，10）．しかしながら，再生療法における長期予後はいまだ予知性に乏しく11，12），今日でも. ンプラントプラットフォームのレベルまで達しているこ. 非審美領域での第一選択とはなりがたい．. に比べて 1 mm 程度歯冠側に回復していた（図 6B）．. れたインプラント本体をどのようにすれば効果的に清掃. り 3 mm を維持し，長期にわたり良好な状態を維持して. る清拭が超音波スケーラー，エアーアブレーション，そ. とが確認できた（図 2D）．また，周囲粘膜レベルも術後 BOP はなく，インプラント周囲ポケットは全周にわたいた．. 考察口腔インプラントが補綴治療の一オプションとして定. 着してから久しい．しかし，それに伴ってインプラント周囲炎に関する懸念は年々高まっており，その治療に対する外科的侵襲とともに高い経済的負担もしばしば問題. になる7）．したがって，治療結果が同等であれば，治療. OTSUKI ら13）は，ex vivo の研究でプラークに汚染さ. できるかを調査しているが，生理食塩水含浸ガーゼによして Er：YAG レーザーよりも効率的に細菌を減少させることを示した．. ALBOUY ら6）によるラブラドール犬を用いたインプ. ラント周囲炎の動物実験では，機械研磨のインプラント表面に対しては本法のような方法，すなわち最小限の骨整形と搔爬および抗生剤の局所的および全身的投与を伴わない生理食塩水含浸ガーゼによる清掃により，骨レベルが回復する可能性が示された．. CARCUAC ら3）のヒトにおける本症例と同様な治療処. 方法は可及的に簡潔で予知性の高い術式が望まれる．. 置を行ったランダム化比較試験では，総じて機械加工表. に関する種々の知見が報告されてきた．現在では，非外. ラントよりも治療成績が良好であること，また，対象が. 本手術が行われた 2012 年以降，インプラント周囲炎. 科的治療では，インプラント表面から細菌を排除し，イ. 面を有するインプラントのほうが粗面処理されたインプ機械研磨表面であれば抗菌薬の全身投与は効果が認めら.

(5) 82 ─ 82. 日口腔インプラント誌. れなかった．. 上記の 3 本の引用論文では，今回の治療方法が簡潔で. 効果的な治療方法であることを担保していることがわかる．. 上記のほかにも，本症例の成功要因としては患者因子. と介入時期が挙げられる．. CORTELLINI ら14）は最新のレビューのなかでインプ. ラント周囲炎の病因は多因子であるとしながらも，口腔衛生と禁煙，治療への理解とフォローアップは健常なインプラント周囲組織のために大きな役割を果たすと結論づけている．本症例は，非喫煙者であり，手術後も良好なプラークコントロールを維持し，定期的なリコールを継続している．. SERINO ら15）は骨欠損が 2～4 mm であれば，2 年後. の健康に回復している成功率が 74％に達したと報告し. ている．今回は骨欠損が実質 3～4 mm 程度であり，比. 較的初期の段階で介入できたことも成功の大きな要因であると考える．. 本症例のように 2000 年前後に埋入された歯根型イン. プラントは，現在と異なり，機械研磨表面のインプラン. トの比率が高い．施術後 20 年を経てそうしたインプラントを有する患者は高齢となっており，種々の基礎疾患を有していることも多いと予想される．それらに生じたインプラント周囲炎に対しては，患者の良好なコンプラ. イアンスの下に，ことさら複雑な術式，処方を行わず，本法のように簡潔な術式を用いることが患者にとって価値ある効果的な方法であると考える．. 結論機械研磨されたインプラント周囲炎に対して，生理食. 塩水含浸ガーゼによる清掃を伴う簡潔な切除療法を行ったところ，骨再生を伴う良好な長期予後が示された．本論文に関して，開示すべき利益相反状態はない．. 文献 1） Kordbacheh Changi K, Finkelstein J, Papapanou PN. Peri-implantitis prevalence, incidence rate, and risk factors：A study of electronic health records at a U.S. dental school. Clin Oral Implants Res 2019；30：306─314. DOI：10.1111／clr.13416 2） Garaicoa-Pazmino C, Fretwurst T, Squarize CH, et al. Characterization of macrophage polarization in periodontal disease. J. 第 34 巻第 1 号. Clin Periodontol 2019；46：830─839. DOI：10.1111／jcpe.13156 3） Carcuac O, Derks J, Charalampakis G, et al. Adjunctive systemic and local antimicrobial therapy in the surgical treatment of peri-implantitis：A randomized controlled clinical trial. J Dent Res 2016；95：50─57. DOI：10.1177／0022034515601961 4） Mombelli A, van Oosten MA, Schurch E Jr, et al. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987；2：145─151. DOI：10.1111／j.1399-302x.1987.tb00298.x 5） Schwarz F, Herten M, Sager M, et al. Comparison of naturally occurring and ligature-induced peri-implantitis bone defects in humans and dogs [published correction appears in Clin Oral Implants Res 2007；18：397]. Clin Oral Implants Res 2007； 18：161─170. DOI：10.1111／j.1600-0501.2006.01320.x 6） Albouy JP, Abrahamsson I, Persson LG, et al. Implant surface characteristics influence the outcome of treatment of peri-implantitis：an experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2011；38：58─64. DOI：10.1111／j.1600-051X.2010.01631.x 7） Schwendicke F, Tu YK, Stolpe M. Preventing and treating peri-implantitis：A cost-effectiveness analysis. J Periodontol 2015；86：1020─1029. DOI：10.1902／jop.2015.150071 8） Renvert S, Hirooka H, Polyzois I, et al. Diagnosis and non-surgical treatment of peri-implant diseases and maintenance care of patients with dental implants ─ Consensus report of working group 3. Int Dent J 2019；69（Suppl 2）：12–17. DOI： 10.1111／idj.12490 9） Berglundh T, Wennstrom JL, Lindhe J. Long-term outcome of surgical treatment of peri-implantitis. A 2–11-year retrospective study. Clin Oral Implants Res 2018；29：404–410. DOI： 10.1111／clr.13138 10） Sarmiento HL, Norton M, Korostoff J, et al. Surgical alternatives for treating peri-implantitis. Int J Periodontics Restorative Dent 2018；38：665–671. DOI：10.11607／prd.3639 11） La Monaca G, Pranno N, Annibali S, et al. Clinical and radiographic outcomes of a surgical reconstructive approach in the treatment of peri-implantitis lesions：A 5-year prospective case series. Clin Oral Implants Res 2018；29：1025─1037. DOI：10.1111／clr.13369 12） Roccuzzo M, Pittoni D, Roccuzzo A, et al. Surgical treatment of peri-implantitis intrabony lesions by means of deproteinized bovine bone mineral with 10％ collagen：7-year-results. Clin Oral Implants Res 2017；28：1577 ─1583. DOI：10.1111／ clr.13028 13） Otsuki M, Wada M, Yamaguchi M, et al. Evaluation of decontamination methods of oral biofilms formed on screw-shaped, rough and machined surface implants：an ex vivo study. Int J Implant Dent 2020；6：18. DOI：10.1186／s40729-02000212-y 14） Cortellini S, Favril C, De Nutte M, et al. Patient compliance as a risk factor for the outcome of implant treatment. Periodontol 2000 2019；81：209─225. DOI：10.1111／prd.12293 15） Serino G, Turri A. Outcome of surgical treatment of peri-implantitis：results from a 2-year prospective clinical study in humans. Clin Oral Implants Res 2011；22：1214─1220. DOI： 10.1111／j.1600-0501.2010.02098.x.

(6) 2021 年 3 月. インプラント周囲炎に対して切除療法を行った 1 症例. 83 ─ 83. ＜Case Report＞. Eight Years of Observation after Resection Surgery for Peri-implantitis of a Machined Surface Implant：A Case Report NAKAI Nobuyuki1）, OTSUKI Motohiro1）, YOKOTANI Akiko1）, MURAI Kenji1） and MURATA Hiroshi2） 1）. Kinki-Hokuriku Branch Department of Prosthetic Dentistry, Graduate School of Biomedical Sciences, Nagasaki University. 2）. This case report describes a 59-year-old woman who presented with dental peri-implantitis and was observed for 8 years thereafter. A machined surface implant had been inserted at the site of tooth 46 approximately 10 years before the first visit. A general oral examination revealed inflammation with bleeding and deep pockets around the implant at tooth 46, with bone loss around the implant on a periapical X-ray. Based on these examinations, peri-implantitis at tooth 46 was strongly suspected. After initial treatment with non-surgical therapy, she underwent resection surgery to treat the inflammation and reduce the size of the peri-implant pocket, based on a definitive diagnosis of peri-implantitis. A simple, full-thickness（partly partial thickness）peri-implant mucosal flap was surgically opened. Granulation tissue was removed using a curette. The type of bone defect was Class Ic by SCHWARZ’s classification, with a circumferential defect and buccal dehiscence. Exposure of the implant surface showed that it had a machined surface；it was cleaned with a small piece of gauze soaked in saline and the flap was sutured apically. Antibiotics were not prescribed. Three months later, recession of the peri-implant mucosa, pocket elimination, and improvement of inflammation were observed. Since then, maintenance follow-ups by dental hygienists have been continued, with good compliance. One year after this therapy, periapical X-ray showed recovery of the bone level around the implant, and peri-implant health was maintained. Currently, eight years after the treatment, the peri-implant mucosal level that had recessed has also improved. Key words：peri-implantitis, resection surgery, machined surface.

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