経皮的心肺補助（percutaneous cardiopulmonary support : PCPS）による体外循環式心肺蘇生にて救命し得た急性肺血栓塞栓症が疑われた１例

(1)

報 .::8 Eヨ頁除問平成8 年 62

月

)

( 東女医大誌第時第3号

経皮的心肺補助

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s

: PCPS)

による

体外循環式心肺蘇生にて救命し得た急性肺血栓塞栓症が疑われた

1 例

東京女子医科大学医学部救急医学リサイトウマキコツノダミホコサイトウ康美理・斎藤巽樹子・角田美保子・斎藤倫子ナミキタケダムネカズヤグチアリノ並木みずほ・武田宗和・矢口有乃 (受理平成82 年4月5 日)2

A Fllu Recovery retfa Cardiopulmonary estrAr due Sot tdeecpsu Acute Pulmonary Thromboembolism Treated by Ealoprecorartx Cardiopulmonary onitaitcssueR

M i r

i KANG ， Makiko SAITO ， Mihoko TSUNODA ， Noriko SAITO ， Mizuho NAMIKI ， Munekazu T AKEDA and Arino Y AGUCHI

D e p a r t m e n t Clfaocitir erCa dna eyncgremE enicideM lo， ohcS Mfoenicide ， Tokyo ns'oemW lacideM ytisrevinU

A83 dlo-ぅraeT woman was derrefsnart oot ur latipsoh thiw a cfeih tnialpmoc afo cItet.aenspyd On alavirr ta

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anpa Coma elacS erocs 3 and fo erhlairetra oxygen noitarutas was 8

3

% o oxygen n 1ta L0 n.im/ She was yletaidemim deatbutni and decalp n a vo.rotalitne gnirDu eht tnemteart ni t

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e emergency room ， hes dereffus caidrac serra ，t isadetacidn by psseleslu lacirtcele .ytivitca Advanced -oidrac

p u l m o n a r y noitaticsuser )RPC( rof yleatmxioprpa 2 h was eni 旺e;'evitc erofereht ， suoeantucrep yranomlupioardc s u p p o r

t )PSPC( was detaitini ， and ehs was detitmda ot eht evisnetni erac inu.t PCPS was deriuqer rof h84 ， and

c a t e c h o l a m i n e

s were deriquer rof 8 d;sya eromerthurf rotal， itnev torppus was withdrawn day no .71 Acute -lup

monary mmsilobteobmorh was detcepsus ot teb eh seuac tfo eh caidrac serra ，t utb dluoc ton be vdeifire gnius c o n t r a s t -e n h a n c e

d computed tomography T)(C day no .1Lung noisufrep yhpargitnics day on 28 etdtransoemd d e c r e a s e d ytivitca tnieh tfel elddim nglu ebol ， and CT on day r33delaeve laretalib usnoev issboomrht ni htbo eht l o w e

r .sbmil A tmporarye vena avac retlif was decalp on day 73 ， and hes was degrahcsid suoicsnoc and trela htwi

n o r m a l snoitcnuf on day .67 PCPS esalaeroprocartx yranlomupoidrac noitaticsuser si e妊e'evitc when ytilauq-hgih CPR siedmforrep ssel， drager tfoeh neitap 'ts aeg tro eh noitarud CPfo .R Key W o:sdr etuca pulmonary msilobmeobmorht ， suoentaucrep yaronlmopudirac rpposu ，laetroprocartxe -oidrac p u l m o n a r y noitaticsuser 緒言急性肺血栓塞栓症は，血栓によって広範囲の肺血管床が閉塞され，高度の右心不全から急速にショック，あるいは心肺停止状態に陥る重篤な疾患である. 通常の心肺蘇生を行っても右室のuto wlof が閉塞しているため有効な心拍出を得ることができず，救命は困難であることが多い1)今回，我々は急性肺血栓塞栓症 teuac( pulmonary thromboembolism : PTE) が疑われ経皮的心肺補助 suoenatucrep( -rac diopulmonary support : PCPS) にて救命し得た l 例を経験したので報告する. 症例患者: 83 歳，女性. 主訴:呼吸困難感，めまい. 図 : 康美理〒6668-216 E -m a i l : j.ca.umwt@gam.ed 東京都新宿区河田町1-8 東京女子医科大学医学部救急医学

(2)

Table 1 Laboratory data on admission <CBC> <B1ood tyr>ismehc <B1ood noit1augaoc >tset WBC 2.030μ1L A1b 7.2 g/dL PT 6.73 % PBC 86.2 X 10 3 IμL 1iB-T . 0 mg/dL 1 APTT >150 ces Hb 8.4 g/dL AST 074 U/L HPT 8.74 % Hct 221. % ALT 223 U/L IIIAT 52 % P 1 t 6.9 X 10 4 _IμL _LD ₈₁₆ _U/L _FDP _μ₂_.₆₆ _g/m1 ALP 383 U/L D司dimer μ5.03 g/m1

< A r t e r i a 1 d001b sga >sisy1ana CK 26 U/L pH 7.1 85 CK-MB 6 U/L 1acigoo1nummI< t>set PaC02 6.93 mmHg Cr 78.0 mg/dL raeclnuitnA yodibnta x320 Pa02 7.46 mmHg Na 141 mEqlL tiAn nipi1oidrac dybotian <8 U/m1 HC03. 6.41 mmo1/L K 9.3 mEqlL tinA DNA aodyibnt <2.0 IU/m1 BE - 10.3 mmo /lL 1C 001 mEqlL Rheumatoid rotcaf <5IU/m1 Sa02 3.68 % seocu1G 514 mg/dL ytivticA pfonietor C 58 % L a c t a t e 7.9 mg/dL CRP 52.6 mg/dL ytivitcA pfonietor S 061 % P r o t e i n C angeint 59 % P r o t e i n S angeint 313 % CBC: etep1cmo 0d01b coun ，t WBC: tewhi d001b llec ， RBC: der d001b llec ， b:H nibo1gomeh ， Hc:ttirocmateh ， P 1:tte1eta1p ， :02aP 1aitrap resuesrp oxygen fo ni1airetra doo1b ， 2:PaC0 1aitrap eurssepr cfo narbo edxioid ni a r t e r i a 1 do1ob ， :20aS 1airetra oxygen noitarutas ， BE: seba sscexe ， :-3C0H etanoabrcegnordyh ， :b1A na1bumi ， T -B i 1 : 1atot niburilib ， AST: etartapsa searesfantronima ， ALT: enina1a esaersfantroinma ， LD: etatca1 y-ehd d r o g e n a s e ， ALP: eni1ak1a esatahsppoh ， C:Kenitaerc esanki ， CK-MB: enitaerc esanik MB ， BUN: d001b anriu n i t r o g e n ， :rCeninitaerc ， :aN sodium ， :K smiusatop ， :1Cediro1hc ， CRP: evitcaer-C nietorp ， PT: oibmnrhtrpo t i m e ， APTT: detavitca 1aitrap ntiasp1boomrht etim ， HPT: nitsa1appeh set，t A T:III nibmrohtitna III， FDP: f i b r i n / f i b r i n o g e n ontidaraged ， DN d:Aiceclnuoibrxyoe .dica 既往歴:高血圧症，骨粗慈症. 内服薬:アムロジピンベシル塩酸塩，プラパスタチンナトリウム，アルファカルジドール(活性型ビタミン

D

3

製剤) ，ミノドロン酸水和物(ピスホスホネート製剤) ，ロラゼパムフルニトラゼパム. 現病歴:早朝起床後トイレに行き戻ってきた後より呼吸困難感とめまいを訴え，家族が救急要請，当院へ救急、搬送された. 入院時現症 : 来院時意識レベル ]CS3 ，体温 3 6 . 0 0 C，脈拍

1

2

1

分，血圧

2

8 /

5

1

mmHg ，呼吸83 回/分， Sp02 38 %(酸素マスク 10L 投与下) ，努力様呼吸，チアノーゼ，発汗著明，四肢冷感を認めた. 呼吸音は清であり狭窄音なく，心音は正常であった. 来院時検査所見:酸素マスクによる 0 L1 酸素投与下での，動脈血液ガス分析ではpH 7

1 .

85 ， Pa02 6 4 . 7 mmHg ， PaC02 6.93 mmHg ， HC0 3 -6.41 mmo /l L， BE - 1 mmo3 /lL，乳酸9.7mmo /lL であり，代謝性アシドーシスの所見であった血液生化学検査では，白血球数

1

0

8

2 .

7

μL と上昇， CK (enitaerc )esanik 62U/L と上昇なく， AST etatrapsa( -snarotniam f e r a s e ) 407 U/L ， AL T (eninala e)sarfesnarotnima 3 2 2 U/L ， LDH etatcaO )ensaerogdyhed 816 U/L ， ALP enilakla( Oaesatpahsohp 833 U/L と肝胆道系酵素の上昇を認めた.また凝固系検査では血小板6.41

万

/μL と低値， FDP (negonirbif/nirbif )noitaadrged 4 9 . 7 μ

g/mL

， mreid-D μ0.22

g/mL

と線溶系の充進を認めた elabT( .)1 1 2 誘導心電図ではS 1 QIIITIII パターン，V1 から V4 までの陰性

T

波を認め右心負荷の所見を示した ( F i g . .)1 胸部レントゲンでは肺野に異常は認めなかった心臓超音波検査でsynergya はなく，右室の拡大と心室中隔による左室圧排像)eaphs-D( を認めた. 来院後経過:収縮期血圧は 90mmHg であったが，高度のアシドーシスと急J性I型呼吸不全，チアノーゼの進行を認めたため経口気管挿管を施行し人工呼吸器管理となった 6分後に PEA sseleslup( e l e c t r i c a l )ytivitca となり， CPR yaronlmpoudirac( r e s u s c i t a t i o n ) 開始となった.心臓マッサージのみで 2分後に自己心拍再開するも PEA を繰り返し計 10mg のアドレナリン投与後も，自己心拍得られず，経皮的に右大腿動脈に送血用の15Fr および右内頚静脈に脱血用の9 Fr1 カニューレを挿入し来院約 1 2 0 分後にPCPS をポンプ流量86.1 L/min で開始した. PCPS の循環を確認した後にICU 入床となった PCPS 導入後，アドレナリン

0.

1 7 mg/kg/min

，

(3)

1

川口 λ 市 n H A

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l

ドブタミン5 mg /kg /min の投与により収縮期血圧

1

0

0 mmHg

，

HR80

台と循環動態は安定した後，同日全身

CT

検査を施行した頭部単純

CT

では出血や粗大病変，脳浮腫を認めなかった胸部，腹部骨盤造影

CT

では腹水と肝血管腫を疑う肝腫癌を認めたのみで，両側肺動脈に塞栓を示唆する粗大な

g

n

i

l

i

f

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c

t

を認めず肺塞栓の診断には至らなかった.

ICU

入床

9

時間後にアドレナリンの持続点滴静注を終了できたが，入床

1

2

時間後より収縮期血圧が

70mmHg

台へ低下し，血中ヘモグロビン値が

9 .

4 mg

/

l

d

と低下したため出血源検索のため再度，胸腹部骨盤造影

CT

を施行した左腎周囲に出血を認め，緊急血管造影を施行し左腰動脈より造影剤の漏出を認め，経カテーテル動脈塞栓術止血を行った.

PTE

疑いに対しては後腹膜出血再発のリスクを考慮し抗凝固療法は行わなかったが，

PCPS

回路内の

ACT

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が

0

2

1

秒から

0

6

1

秒になるようにヘパリンの持続投与を行った.第

3

病日に，ドブタミン

5

mg /kg l

i

n

m

，ドパミン

5

mg /kg /min 投与下で収縮期血圧

0

1

1 mmHg

台，脈拍

2

8

1

分と循環動態が安定し入床後

4

8

時間後に

PCPS

を離脱し，第

4

病日にドパミン，第 8 病日にドブタミンは終了となった.第 6 病日に両下肢超音波検査にて，深部静脈血栓を認めた.第

1

4

病日に鎮静を終了し意識レベルが清明であることを確認し第

7

1

病日気管挿管を抜管した第

9

1

病日の胸腹部骨盤造影

CT

検査にて左後腹膜血腫は吸収され，右肺動脈内血栓，下大静脈，右大腿静脈から遠位下腿静脈内，左膝寓静脈より遠位の下腿静脈内に血栓を認めた

.

g

i

F

(

2A

，

)

B

2 .

右肺動脈血栓症，深部静脈血栓症の診断で同日よりワーファリン

3 .

5 m

g

の内服を開始し

-

I

N

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)

o

i

t

a

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を1.

5

から

5 .

2

にコントロールした.第

8

2

病日の肺血流シンチグラフイでは左中肺野外側に模型の血流欠損を認め，両肺野の集積は不均一であり肺塞栓症の診断と末消性微小塞栓症が疑われた

.

g

i

F

(

3 )

.

第

3

病日の胸部，腹部，骨盤下肢造影

CT

検査にて一部肺動脈内，両下腿静脈に血栓が残存しており，離床に伴う

PTE

再発防止目的に第

7

3

病日，一時留置型下大静脈フィルターを留置し第

0

4

病日一般病棟へ転床となった第

4

6

病日に施行した血液検査ではプロテイン

C

活性，プロテインS活性，抗カルジオリビン抗体は正常であったが，抗核抗体が

0

2

3

倍と陽性であった

e

l

b

a

T

(

1 ) . リハビリテーション後，第

6

7

病日，独歩退院となった退院後約

0

9

日後の外来

CT

検査にて両下腿血栓は右膝寓静脈に微小血栓の残存を認めたが，両肺動脈血栓の消失を確認し下大静脈フィルターを抜去した考察

K

a

s

p

e

r

らによると，肺血栓塞栓症でショックを起こした場合の院内死亡率は

25%

，心肺停止に至った場合は死亡率

65%

になると報告されている2)3) 近年，心肺停止で発症し心肺蘇生が困難な例，酸素療法や薬物療法でも呼吸循環不全を安定化できない例などに対して速やかに

PCPS

を導入し呼吸循環不全を安定化させ，次の治療までの補助循環として用いた例は散見されるが本症例のように外科的な血栓溶解療法なく救命した例の報告は少ない4)-7) 本来，

PCPS

導入後経食道心エコー検査や

CT

検査で

(4)

F i g

. 2 tastronC enhanced computed tomography )TC( ansc cfo steh lenaP( A) and fo het r

i g h

t hghit lenaP( o)B n teh th91 day

The itewh wolla ni elPan A shows thromboembolisms ni eht thgir pulmonary .yretra The tehiw wolla ni elanP B shows eht thrombus ni het thgir larmoef .niev

F i g . 3 Lung noiusfrep yhpargintics ithw 99mTc-MAA The kaclb wolla ni eht roiretna noitcejorp shows daescered ytivitca ni eht tfel leiddm l u n g .ebor The onatiulumcca nieht thbo nglu sdleif era rmuninfo nirheto snoitcejorp .

AN :Troiretna ， POST: roiretsop ， LPO: tfel roiretsop euqilbo ， RPO: thgir roiretsop euqilob ，

L -l a :ttfel Laretal al-R :tthgir aretal ，l LAO: tfel roiretna euqiblo ， RAO: thgir roiretna o b l i q u e . 主肺動脈近傍の血栓を確認し直視下やカテーテルによる血栓除去などの治療戦略を立てるべきであるが，本症例では

P

C

P

S

導入後の胸部造影

CT

にて肺動脈に血栓を確認できず診断に至らなかった突然に発症し急速に循環虚脱に陥るような

PTE

症例において，発症時に確定診断を得ることは難しいこともあり，通常の心肺蘇生術で心拍再開が得られなかった症例においては，時期を逸せずに

P

C

P

S

を用いた心肺蘇生術を行うことが必要と考えられる.通常，

PTE

と診断された時点で薬物的抗血栓療法あるいは血栓溶解療法を開始することが推奨されているが，

P

C

P

S

導入後に呼吸循環動態が安定した状況では，血栓溶解療法の必要性については議論の余地がある8)

9

0

2

年のガイドラインでは

PTE

患者に

P

C

P

S

を使用する際，右房内もしくは下大静脈内に血栓が残存している場合に，脱血管が血栓で閉塞され

P

C

P

S

の継続が困難になる可能性が指摘されている. また，血栓溶解薬を使用した際には出血の合併症を考慮し血栓溶解薬の投与に関して慎重な判断が求められている8) 心肺停止患者への

PCPS

の導入

(5)

E x t u b a t i o n tratS noitsegni 山 1ventilationJ

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W a r f a r i n yadg/m.53

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d a y l 17ayd 12yad 37ayd 40ayd F i g . 4 Clacinil esruoc tfoeh esac PCPS: souneutarcep arymonuliopdrac ruopps ，t RCC: der llec etartencnoc FFP: hserf enzorf p l a s m a ， lP:tteletalp etratnencoc ， :U tinu ， DOB: mniutabod ediorlhocrdyh ， DO A: dopamine h y d r o c h l o r i d

e ， PIPC/T AZ: matcabozat/nillicarepip ， CT: computed tomography ， :VCI -efni nor vena .avac

については未だ統ーされた適応基準はなく，従来の AHA CAmerican Heart n)oiaticsosA 心肺蘇生ガイ

ドライン2005 ではPCPS は 10 分を超える CPR で自己心拍再開が得られない

8

1

歳から

5

7

歳の心原性心肺停止患者だけが適応とされていた)9 2015 年改訂の AHA ガイドラインでは心機能の回復が期待できる病態で適切な CPR が施行されている心肺停止患者に対して，心肺蘇生の補助として体外循環式 CPR を考慮しでも良いとされ PCPS 導入の適応基準が拡大された1)0 本症例は83 歳と高齢であったが，発症前のADL ytivitcaC dfoylia )gnivil が良好であり，発症時目撃があり，心肺停止に至る前の経過，理学所見より PTE を疑い，適切な治療介入により心機能の回復が期待できる病態であったと考えられた実際には，PCPS 導入に対する家族の決断に時間を要し， PCPS 導入までに約201 分と長時間が経過しており脳障害が懸念されたが神経学的な後遺症なく退院となった.心停止直後より質の良い CPR が行われ，脳への組織還流が保たれていると判断された場合には心肺停止時間に関わらず， PCPS は有用な心肺蘇生術として，導入を考慮するべきと考えられた)9 結論 PTE が疑われPCPS にて救命し得た1 例を経験した.年齢に関わらず，心機能の回復が期待できる病態であればPCPS が有効な治療となり得るため，速やかな導入を考慮すべきである. 開示すべき利益相反状態はない. 文献 1)美島利昭，川人宏次，井野隆史ほか: PCPS を用いた重症肺動脈血栓塞栓症の治療経験日血管外会誌 1 4 : 644-639 ，0520 2 ) Kasper W ， sdenitianstnoK S， lebiGe A e at:l Man-agement seigetarts and stnanmireted ofo utcome ni a c u t e orajm pulmonary m:slibome tluseR a mfo -itlu c e n t e r .yrtsiger J Am Cllo loidraC :03 1715-1116 ， 1 9 9 7 3 ) Yamada N， Nakamura M， t o M: CI ntreru sutatS and Trends ni eht Treatment Acute fo Pulmonary Thromboembolism. criC J :57 8372-3172 ， 1102 4 ) 湯浅吉夫，平井章三，土肥俊之ほか:ショックをきたした肺塞栓症例に対し経皮的心肺補助(PCPS) を用い救命した1例.日臨外会誌 64 : 1987-1768 ， 2 0 0 3 5 ) 小柳俊哉，津田雅志，星野竜ほか:急性肺血栓塞栓症に対するPCPS 下での血栓摘除術の1例.日血管外会誌 : 824 3-872 ，15012

(6)

5 4 6 ) 前川剛志，河岡俊志，金子唯ほか:急性循環不全に対する経皮的心肺補助法の効果と限界.日集中医誌 6 : 31 0319-0 ， 0920 7 ) 山暗一也，柳浩正，富永訓央:心肺停止に至る急性肺血栓塞栓症を合併した膝嵩静脈性血管癌の1 手術例. 日血管外会誌 : 923 4981-8 ，1420 8 ) 安藤太三，伊藤正明，臆儀成ニほか:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン9002( 年改訂版) .日本循環器学会ホームページ .j.ww/w/:ptth /pj.ro.cr・ic .xedni/enildiug htm 0/2/21620 9 ) kiazinsH MF ， rteushS M， Donnino W M e at:l H i g h l i g h t s tfoeh 5012 American traeH noiaticossA G u i d e l i n e s Update rof CPR and EC C.アメリカ心臓協会ホームページ .raeh.napajcce//:ptth . otg/r 2 0 1 6 / 2 / 2 0 1 0 ) 成川雅俊，川島千佳，猿渡力ほか:術後 1日目に発症した急性肺血栓塞栓症による院内心肺停止の1 例.心臓 : 854 8675-6 ，1320