臨床報告 〔東女医大誌 第62巻 第2号頁148∼153平成4年2月〕
血管内閉塞術を併用した頭蓋底部髄膜腫の1手術例
東京女子医科大学 ヒヤマ ヒロフミ ク ボ オサミ ナカジマ日山 博文・久保 長生・中島
ハヤシ モトヒロ オンダ ヒデァキ カガワ林基弘・恩田英明・加川
同 神経放射線科コバヤシナオトシトヨダマサ
小林直紀・豊田昌
脳神経センター脳神経外科 （受付 平成3年9月25日置 ヒロシ宏
ミズオ瑞夫
コ 子 ASurgical Case of Meni皿gioma at Skull Base：Transpetrosal Approach after Intra」arterial、Embolizalion Hirofumi HIYAMA， Osami KUBO， Hiroshi NAKAJIMA， Motohiro HAYASHI， Hideaki ONDA， Mizuo KAGAWA， Naotoshi KOBAYASHI＊ and Masako TOYODA＊ Departments of Neurosurgery and Neuroradiology＊， Neurological Institute， Tokyo Women’s Medical College Acase of meningioma located at skull base was reported． Fifty years−01d woman suffering from left trigem孟nal neuralgia and loss of left auditory acuity was admitted。 CT， MRI revealed large petroclival meningioma compressing brain stem contralateraly． The tumor was fed by dural branch of meningohypophyseal artery and those of external carotid artery． They were embolized by gelfoam using microcatheter preoperatively． The tumor was subtotally resected by the presigmoid trans・ petrosal・tranStentorial apProach． Intravascular surgery and skull baSe surgery， which have been recently developping in neurosurgery， were useful for the treatment of this case． はじめに 髄膜腫は良性腫瘍であるがしぼしば頭蓋底部に 発生して脳幹を圧迫するため腫瘍摘出の際困難を 伴うことがある。今回我々はこのような髄膜腫を 経験したが，治療にあたってはここ数年脳神経外 科領域で急速な進歩を遂げている血管内手術手技 と“頭蓋底部の手術法”が極めて有効であったの で報告する， 症 例 患者：50歳，女性． 主訴：左三叉神経痛． 家族歴・既往歴：特記すべきことなし． 現病歴：平成3年3月上旬頃より上記主訴出現 し近医の耳鼻科を受診した．5．月28日精査目的で 当院神経内科を紹介されCT施行の結果脳腫瘍が 疑われたため；6月10日当科紹介入院となった． 入院時所見：意識清明．左三叉神経の第2，3 枝領域のneuralgiaと聴神経の機能低下（後迷路 性）を認めたが，他の脳神経は正常で小脳症状お よび錐体路症状もみられなかった． 神経放射線学的検査：頭蓋単純レントゲン写真 で左錐体骨肝内側面の破壊像がみられた．CTで は左小脳橋角部からambient cisternにかけてほ ぼ均一に造影される等吸収性の腫瘍が認められ，脳幹は腫瘍により右側に強く圧排されていた（図 1）．腫瘍；は頭蓋底である斜台，左錐体骨に接して いた．MRIで腫瘍は後頭蓋窩より小脳テント切痕 を介して中頭蓋窩へも伸展していることが明らか になった（図2）．脳血管撮影では左内頚動脈から meningohypophyseal arteryの硬膜枝，総総頚動 脈から中硬膜動脈後枝，後耳介動脈および上行咽 頭動脈の硬膜枝より栄養される腫瘍陰影が認めら れた（図3a， b）．左の上小脳動脈および後下小脳 動脈は正中側に，前下小脳動脈は後下方に偏位し ていた．以上の所見より脳幹を圧迫する大きな petrodival region（錐体骨および露台部）の髄膜 腫と診断した．脳血管撮影の所見より腫瘍摘出の 際多量の出血が予測されるため，平成3年6月21 図1 Homogeneously enhanced tumor was noted at the left c−p angle to ambient cistern， compress− ing brain stem contralaterally． 図2 Coronary MRI revealed the upper part of tumor was supratentorially extending to middle fossa and suprasellar region． （a） （b） 図3 Tumor was fed by the dural branch of left meningohypophyseal artery （arrow）（a）and those of left extemal carotid artery（b）． 一149一
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魯・ 寒・ 馨 鯵 夢 き ＝ 曲臨監’ 甕：餌 黛鼻昏 婁『’ ←く 、 簸 績碧 誌 きなミく 鋒一 瓢 ウ1@’ （b） Microcatheter was inserted at the left meningohypophyseal artery（a）． This feeding artery was embolized with some peaces of gelfoam and disappear− ed on the next internal carotid angiography（b）， 日カテーテルによる血管内手技を用いて栄養血管 の閉塞術を行い6月24日腫瘍摘出術を施行した． 栄養血管閉塞術：右厳膜部より左総頚動脈に親 カテーテルを挿入し，このカテーテルを介してマ イクロカテーテル（Tracker18）を外頚動脈の栄養 枝に選択的に挿入し各々の栄養血管をゼルフォー ム小片で閉塞させた．さらに内頚動脈からの栄養 血管であるmeningohypophyseal arteryの起始 部にマイクロカテーテルを挿入しゼルフォーム小 片により腫瘍血管をその起始部で閉塞させた（図 4a， b）． 手術所見：患者を右側臥位とし，左耳介周囲に hockey stick型の皮膚切開を加え皮膚弁を外耳 道が損傷されないように翻転した（図5a）．左側頭 葦魯
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うに注意しながら後部錐体三稜の骨組織を
100，000回転でdrillingした（図5b）． superior， petrosal sinusをsigmoid sinusへ流入する部分 で結紮したのち硬膜切開を前方（中頭蓋窩）およ び下方（後頭蓋窩）に加えた（図5b−dotted line）． また小脳テントの自由縁を滑車神経に気をつけな がら切開した．小脳半球を後方に，側頭葉後部を 上方に軽度圧排すると腫瘍が確認された（図5c）． 顔面神経，聴神経および前下小脳動脈は腫瘍によ り圧排され外側下方に偏位していた．腫瘍は硬くSONOTECによる摘出が困難であったためmi−
croscissorを用いてpiece by pieceに切離除去し た．この時腫瘍からの出血はほとんど見られな かった．腫瘍のattachmentは錐体骨と二二の後 面でありここより脳幹を対側に強く圧排しながら 後頭蓋窩，中頭蓋窩（一部はトルコ鞍上部）に存 在していた．脳幹は長期間の腫瘍の圧迫によりそ の表面の軟膜が破壊され脆弱化していた．滑車， 三叉神経および上小脳動脈は腫瘍内に埋没してお り動眼，外転神経は腫瘍により圧排され内上方に 偏位していた．小脳橋角部分の腫瘍は顔面神経に 強く癒着しその剥離は術後顔面神経麻痺を来す可 能性があったためその一部を残した．最終的に腫 瘍の80∼90％が摘出された．病理組織診断は meningotheliomatous typeの髄膜腫であった． 術後経過：麻酔からの覚醒は良好であったが術 直後より右半身の軽度麻痺がみられた．翌朝には この麻痺が増強し左顔面神経麻痺が出現してい た．術後のCTでは腫瘍の摘出により脳幹は正常 の位置に戻っていたが中脳の左大脳脚に出血性梗 塞が認められ，右半身麻痺の原因と考えられた（図 6）．また左顔面神経麻痺は術中の顔面神経に対す る操作によると考えられた．これらの麻痺はリハ ビリテーションによりその後軽快した． 考 察 髄膜腫を主体とした頭蓋底部の腫瘍の手術はア プローチの際周囲脳組織への圧排が過度になりや すいこと，得られる術野が狭く深いこと，さらに 図6Post・operative CT showed hemorrhagic infarction at the mid brain． 近傍に脳神経，主幹動脈および静脈が位置しこれ らの構造物を犠牲にすることなく腫瘍を摘出する ことが難しいこと等より全摘出が困難でその術後 成績も不良であった．しかし近年手術器具の進歩， 屍体を用いた顕微鏡的視野での局所神経解剖の研 究および形成外科，耳鼻科，眼科，頭頚部外科な ど他科との協力などにより頭蓋底部への手術が積 極的に行われるようになり手術成績も向上して来 ている．その手術の基本は頭蓋底の位置にもよる が病変まで最短で周囲脳組織への圧排が最小とな るルートであること，このためルートの途中にあ る頭蓋底の骨組織を十分除去することが最も重要 と思われる． 今回我々が経験したのは錐体骨後部を除去し小 脳テント上下すなわち中頭蓋窩，後頭蓋窩に至る petrosal approachであった． A1・Meftyら2）， Samiiら3）はこの方法を用いて多くのpetroclival regionの髄膜腫を手術しその有効性を強調して いる．Al−Meftyらによれぽこのアプローチは，（1） 小脳，側頭葉の圧排が少ない，（2）斜台への距離 が3cm以内，（3）病巣と脳幹の前面，側面が直視 下にみえる，（4）脳神経とくに∼α1，Vlllが温存され やすい，（5）横静脈洞，S状静脈洞が温存される， （6）Labbe静脈， basal occipital veinの温存，（7） 一151一腫瘍の栄養1血管が早期に処理できる，等の利点が あるという．また腫瘍の他，脳底動脈およびその 分枝の脳動脈瘤（脳底動脈でも特に起始部から前 下小脳動脈が分枝するまでの動脈瘤）などの脳血 管病変に対して同様のアプローチが既に報告され ている4）5）．一方，錐体骨前部の骨組織を除去して 上述した部位の腫瘍に至る手術法もある6）．この 方法では斜台，トルコ鞍近傍へ到達しやすく petro−clival regionの髄膜腫のなかでも前方すな、 わち海綿静脈洞への浸潤が認められるものに有効 な手術法である．しかし錐体骨内の聴器を損傷す ることなく中頭蓋窩から後頭蓋窩に至るには1．5 cmの幅しか錐体山稜を除去できないため，後頭 蓋窩に伸展する腫瘍の摘出は難しい．このように 錐体骨の前部あるいは後部を除去することにより 脳幹の前面あるいは側面に容易に到達することが 可能であること，脳幹，脳幹周囲の脳神経および 血管群と病変との位置関係がMRI所見等より把 握できることなどにより手術が比較的容易に行え るようになったと考えられる． 髄膜腫の手術にあたってその難易度を左右する のは腫瘍の局在のほか大きさ，栄養血管の発達の 程度および硬さである．髄膜腫は周囲の脳神経や 動脈を圧排するのみならず巻込んで増大する．こ のため大きな腫瘍内ではこれらの構造物が埋没し 腫瘍の摘出の際損傷されやすい．また大きな腫瘍 の存在による周囲脳組織の血流の循環障害のた め7），あるいは腫瘍に接する周囲脳組織の軟膜の 破壊のため8），脳浮腫が見られやすい．Kawase ら6）は錐体骨前部を経由するpetrosal approach で手術した10例のspheno−petro−clival regionの 髄膜腫を報告している．それによれぽ腫瘍の直径
が4cm以上であった4例は全例術後半身麻痺が
みられている．このうち2例は原因は明らかでな いが出血性梗塞による永続的な半身麻痺であっ 癒．手術所見では4例とも腫瘍と脳幹との癒着が． みられ脳幹の軟膜は長期の圧迫により破壊されて いたという．本症例でも術後脳幹の出血性梗塞が みられ右半身麻痺の状態となった．腫瘍径は約5 cmと大きく手術所見でも脳幹との癒着，軟膜の 破壊がみられ脳幹は脆弱であった．このように腫 瘍が大きいほど周囲脳組織への影響も大きく手術 後も出血性梗塞等を生じ易いことから早期発見に より小さな段階で手術されることが望まれる．こ のためには骨組織からのartifactを受けにくい MRIが頭蓋底の髄膜腫の診断に特に有効と考え られる． 杉田9）によれば血管撮影で腫瘍陰影がみられて も髄膜腫の80％以上は摘出時それ程の出血を来さ ないとされ，30％以上は腫瘍が軟らかく吸引管に よる摘出が可能であるとされる．さらに摘出に困 難を伴う腫瘍すなわち出血性に富む硬い腫瘍は極 めて少ないという．本症例は術前に栄養血管閉塞 術を施行したが血管撮影から判断するかぎり出血 性に富む腫瘍と思われた．またその硬さは吸引管は勿論CUSAやSONOTECなど組織を粉砕す
る器具でも摘出は不可能なほど堅固であった． 髄膜腫は脳腫瘍のなかでも最も血流に富むもの の一つであり摘出にあたって多量の出血をみるこ とがある，このため栄養血管を閉塞させて手術に のぞむ必要がある．栄養血管は髄膜腫の場合その 成因から外頚動脈の分枝であることが多いが本症 例のように頭蓋底に位置するものは内頚動脈の硬 膜枝あるいは内頚動脈の分枝が腫瘍を栄養するこ とが多い．前者はその本幹での閉塞が可能である が後者では選択的に腫瘍の栄養血管のみを閉塞す る必要がある．ここ数年脳神経領域でもカテーテ ルを用いた1血管内手技が急速に発達してきてい る．内頚動脈内の血管内手術手技は最：初は内頚動 脈海綿静脈洞痩の治療に用いられた1。）11）が，器具 および手技の改良とともに脳動脈瘤，脳動静脈奇 形の治療および脳腫瘍の栄養血管の選択的閉塞 栄養血管内への抗癌剤注入などにも広く用いちれ るようになってきている．本症例でも腫瘍の主た る栄養血管であるmeningohypophyseal artery を選択的に閉塞でき摘出の際の出血を最少限に抑 えられた．一三管内手技は高度な技術を必要とする が非侵襲性であり患者に与える不安も少ない．こ のため脳神経外科疾患の根治的あるいは補助的治 療手技として今後不可欠なものになっていくと考 えられる．ま と め 頭蓋底部の腫瘍であるpetro−clival regionの髄 膜腫を経験した．術前に栄養血管であるmeningo− hypophyseal arteryを面管内手技で選択的に閉 塞させたこと，手術の際錐体骨後部を十分切除し たことが腫瘍の摘出を容易にさせた．血管内手技 と病変までの距離を最短とし周囲脳組織の圧排を 少なくするために頭蓋底の骨組織を十分除去する． “頭蓋底部の手術法”は脳神経外科領域のなかでも ここ数年進歩め著しい領域であり今後は適応の機 会が増えると思われる， 文 献 1）端 和夫：斜台腫瘍へのアプローチ．「脳神経外科 臨床マニュアル」（瑞 和夫監修），pp526−534， シュプリンガー・フェアラーク，東京（1989） 2）Al・Mefty O， Fox JL， Smith RR：Petrosal apProach for petroclival meningiomas， Neu・ rosurgery 22：510−517， 1988 3）Samii M， Ammirati M， Mahra皿Aet al： Surgery of petroclival meningiomas：Reports of 24 cases． Neurosurgery 24：12−17，ユ989 4）Kasdon DI．M， Stein BM：Combined su− pratentorial and infratentorial exposure for low・lying basilar aneurysms． Neurosurgery 4： 422−426， 1979 5）G董annotta S正， Maceri DR：Retrolabyrinth− ine transsigmoid approach to basilar trunk and vertebrobasilar artery junction aneurysms． J Neurosurg 69：461−466，1988 6）Kawase T， Shiobara R， Toya S：Anterior t「ansPetrosal・transtentorial approach for sphenopetroclival meningiomas：Surgical method and results in 10 patients． Neurosurge・ ry 28：869−876， 1991 7）Tatagiba M， Mirzai S，Samii M：Peritumoral blood How in intracranial meningiomas． Neu− rosurgery 28：400−404， 1991 8）井出光信：髄膜腫における脳浮腫の発現因子に関 する臨床病理学的研究．東女医大誌 61：38−52， 1991 9）Sugita K：Meningioma in Microneurosur− gical Atlas． pp185−187， Springer−Verlag， Berlin （1985） 10）Serbi皿enko FA： Balloon catheterization and occulusion of major cerebral vessels． J Neu− rosurgery 41：125−145， 1974 11）日山博文，清水 隆，谷藤誠司ほか：Detachable balloon catheterによる特発性内頚動脈海綿静脈 洞痩の1治験例．東女医大誌 56：677−682，1986 一153一
