検 討 実験的 電図を用 け ト 症 候 群

金沢 大 学十 全 医 学 会雑 誌 第9 7巻 第6 号 1 0 7 7 ⁻1 1 0 5 く1 9 8 8コ

W olff ⁻P a rk in s o n ⁻ Wh ite 症候群に おける ^ベ クト^ル 心 電 図 を 用 ^い た 実 験 的検 討

金沢大 学 医 学部 内 科学 第^一 講座 く^主任^こ服 部 信 教 掛

広 瀬 龍 古

く昭和63年1 1月5 日受付フ

1 0 7 7

W olff⁻P a rk in s o n⁻Wh ite 症 候 群 くW P W 症 候 斜 に お け る副 刺 激 伝 導 措 くa c c e s s o ry pathw ay，

A PJ 存 在 部位と^ベク トル心 電 図 く^{v e cto r c a rd io}gr a m ，V C G ト所 見との関 係を明らか にす る た めに_， 雑種 成 犬を 用^いて実験 的に W P W 症 候 群を作 成し 以下^の検 討を行った． す な わ ち， 1 ^． A P 存 在 部 位と初 期 2 0m s e c Q R S ベク ト^ル くinitia1 2 0m s e cQ R S v e cto r，I⁻V，お よ び最 大 QR S ベ クト^ルくM a xim u m QR S

V e CtO r，M a x⁻Vl ^の向き との関 係， 2 ． 心内 外 膜 側 別 く^{e n}do c a rdiu m，Endoiepic a rd iu m ，Epり 早 期心室 刺 激の相 連， 3 ． 心 室 後底 部 佐 右 後 部 傍 中隔， 左右 後 部 中 衛 ^の対 比に つ い てで あ る^． 作 成に当^っ て は， 心房 心 室 順 次 刺 激 間 隔の長 短にて融 合 程 度を大小の 二 つ に分け， 刺 激 部 位と^{し て}左 右 心 室 自由 壁と 心室 中 隔の^二つに分け， さ らに左 室自 由壁では Epi と Eⁿdo の 二つ に分 け た^．心室 早 期 刺 激部 位は前 壁 くrigh ^t a nte rio r w all， R Aileft a nte rio r w all， L A，， 側壁 く^right late r al w a11， R L ileft lat_{e r a}l

W all，L Ll ， 後 壁 く^ri_ght po ste rio r w all， R P_ニ1eft po ste rio r w al 1，L PI， 後 部 傍 中 隔 く^righ ^t po ste rio r pa r a s ep tal w all， R P P Si left po ste rio r pa r a s ep tal w all， L P P SI， 右 前 部 中 隔 く^righ ^t a nte rio r S ep tu m ，R A SI， 後 部 中 隔 く^right po ste rio r s ep tu m， R P Silef_{t p}o st_{e r}io rs ep tu m， L P Sl と し た^． 正 常刺 激 伝 導 系のみ を介す る 心室 収 縮^の V C G 所 見は 人のそ れ と良く相 応し た^． 左右 心 室 自 由 壁のI⁻V は， 早 期心室 刺 激 部 位をt L A ，L L，L P お よ び L P P S の順^に変 化さ せ る と． 右 前 下 方， 右 前水平， 右 前 上方_{お よ び 左}前上方に向かい， 次に早 期心室 刺 激 部位を． R A ，R L，R P お よ び R P P S の順^に変 化さ せ る と， 前 下 方， 左 前 下 方お よ び左上方^に向かっ た一 これ^に対し て左 右心室 自 由 壁の M a x⁻V は， 早 期 心 室 刺 激部 位を， L A ，L L，L P お よ び L P P S の順に変 化さ せ る と， 右 前下方， 右 前水平， 右 前上方お よ び左 前上方に向かい_， 次^に早期 心 室 刺 激 部 位を， R A_，R L，R P およ び R P P S の順^に変 化させる と， 左 後 下 方 よ り左 側 水 平に向か ^った^{． ベ}ク トル の向き^に関し て刺 激 部 位^の Endo と Epiの相 違は， L L に お いての み認め ら れ， I⁻V では L Lく^Endo，が L L くE_pil ^に比 し て有 意^に左 方に向^{か い} ， M a x⁻V で は L L くEndoJ が L L tEpil ^に比 し て有 意に上方に向^{か っ}た^■ 早 期 心 室 刺 激部 位の左右 後 部 傍 中 隔の比較^では．

I⁻V は L P P S にお^いて R P P S に比 し て有 意^に前 方^に， M a x ⁻V は L P P S に お い て R P P S に比 し て有 意に前上方に向^かっ た⁻ R A S のI⁻V は右 側 下 方^{に， M a x−V} は右 後 下 方^に向かった． 刺 激 部位が左 右 後 部 心室 中隔にあ る と き，I⁻V お よ び M a x⁻V は その左右^で著し^い差は な く， そ れ ぞ れ 左前 下 方^およ び 左 前上方^に向かった． 後部 心 室 中 隔と後 部心室 傍 中 隔^との大き な差 異は 川 の向き^にて認め ら れ， 後部心 室 中隔^のI−V は 下方^に， 後 部 心 室 傍 中 隔^のI．V は 上方に向^かった^． A P の存 在 部 位とQR S 環回転 方 向

につ いて は， 有 意な相 関 関係は認_{め ら れ な}か った． 融 合^の程 度^に関して， 融 合が 小 さ^い場 合， 大きい場 合に比べて，I⁻V と M a x−^{V の向き は d} 定^の傾 向を認めにく く な り， A P 存 在 部位 推 定^に慎重 な注意が 必 要と思わ れ た⁻ Q R S 幅の延 長し た融 合の程 度が大き^い場 合^には，I^，V と M a x⁻V の向き を組み合わせ ることによ り房 室 弁 輪 部を 心室 自 由 壁8 カ所 く^{R A} ，R L，R P， R P P S，L P P S，L P，L L，L AJ． 心 室 中 隔2 カ所 くR A とpo ste rio r s ep tu m ，P S，^の計1 0カ所に分類 可 能であっ た． し^かし 心内 外 膜 側別^およ び左右 後 部心 室 中隔の識 別は困 難で あ^っ た^■ 以 上 よ り^d 部^の刺 激 部 位の限 界 性を除け ば V C G は非 侵 襲 的A P 存 在 部 位 診 断 法と し て簡 潔で 正確な方 法と考え ら れ た^．

Key ^{w o r}ds W olff⁻P a rk in s o n⁻W h ite 症 候 群， ベク トル心 電 図，

ク ト^ル， 最 大 Q ^{R S ベ}ク ト^ル， 副 刺 激 伝 導 路

初 期 Q ^{R S ベ}

W 。Iff^．Pa rk in s o n⁻ Wh ite 症 候群 くW W 症 候 群1 は，

1 9 3 0年，W olff，Pa rk in s o n， Wh ite の 3氏^によ り，発 作 性 頻 拍を伴う若^い健 常 人^に見ら れ る， PQ 間 隔 短 縮^お よ び機 能 的 脚ブロ ック を認め る症 例^に対し て名 付け ら れ た も の で あ る^{1 I．} その成 田^{に つ いて，} 現 在で は 心房 心室 間^に正常 房 室 伝 導 路 以外^に副 刺 激伝 導路が存 在す る た め と さ れ て^いる^{2 卜 4，．} 本 症 候 群の臨 床 的 意 義は頻 拍 発 作を高 率^に認め る点で あ り， そ の頻 度は5 0 ⁻7 0％ と す る報 告もある^{5−． こ}れ ら頻 拍 発 作^の大 部 分は 上室 性 頻 拍である が， Ca m pbe11 ら^6，によ れ ば心 房 細 動は W P W 症 候 群の う ち 32％に認め ら れ， 心房細 動の合併 頻 度は必 ずし も低く は な^い． し か も， 心房 細 動^{およ び} 粗 動^では， 副 伝 導 路を介し て頻 拍 性^に心 室 収 縮が生じ た場 合^には， 心室 細 動^に移 行し致 死 的な不整 脈^に至 る 可 能 性があり， 臨 床 的^に特^に問 題^にな^っ ている²¹． 近 年， 外 科 的根 治手 術^{と し て，} 副 伝 導 路 切 断術^が確 立さ

れ^{矩 9 −}，致 死 的 不 整 脈^の発 生を防止 し得るに至 り， そ の

副伝 導路 存 在 部 位の診 断は臨 床 的^に重 要と なっ て き た ^． 心電 図を 用^い た W P W 症 候 群の 分 類は ，

Ro s e nba u m ら の分 類^{1 の}， 上 田 ら の分類^{1 1 −1 2I}が広く 用^い

ら れ， Ro s e nba u m ら は 2 型^に ， 上 田 ら は 3 型^に分 類

し てt^lる が， 解 剖 学 的検 討^{1 3−}， お よ び手術 所 見ヤよ り，

副伝 導 路は左 右 房 室 弁 輪部の ほ ぼ全 周^にわ たっ て存 在 す る^こと が知ら れ る様^にな り， 副伝 導 路 存 在 部位^の推 定には， これ らの心電 図 分 類で は不 十 分と なった^{． こ}

れ^に対し て， 心電 図の Q R S 波 形よ り Boin e a u ら

は^川， 五 カ所に_， さ らに岩ら は^用， 八 カ所に左 右 房 室 弁 輪 郭の副伝 導路 付 着 部 位を分 察し た． し か し， 基礎心 電 図異 乱 心室 収縮^の融 合の割 合の変 化， P 波と デ^ル タ波と の重 合な ど^の心電 図分 類上の制 限^2，を考 慮し，

副 伝 導路 付 着 部 位^を分 類し た報 告は な さ れ^{て い}な^{い ．} 副 伝 導 格 付着 部 位と し て 心内 外 膜 側 別^{に つい}て は， 副 伝 導 路が線 維輪 く^{a n n ulu sfibr o s u s}l の き わ め て近 位を

経由し心内 膜 側^に付 着す る例^{1 現}， 心外 膜^のき わ め て表 層^に付 着す る例^用があり，

一 定し て^いな^{い 酬 ．} さ ら

に_， 副伝 導路 付 着 部 位と し て心 内 外 膜側 別^の心電 図^に 及ぼ す影 響^{に つ い}て の報 告は皆 無である． ま た， 心 室 後 底 部^の心 電 図 不^一 致 例が報 告さ れ て^いる が^{t 引l 脚} ， そ

れ らの詳 細な検 討は な さ れ て^いな^いよ う である⁻

そこ で本研 究^では， 非侵 襲 的 副伝 導路 付 着部 位 診断 法と し て^ベ ク ト^ル心 電 図 法の有用性を検 討す る た め に_， 雑 種 成 犬を 用^いて実 験 的^に早 期 興 奮を作 成し， ベ

ク ト^ル心 電 図の 初 期 QR S て^くク ト^ルの方 向， 最 大 QR S ^ベク トル の方 向を測 定 検 討し， 以下に述^べる副 伝 導 格 付 者 部 位と^ベク トル心電 図 所 見と の対比研 究を 行った^． す な わ ち^{1 ．} 早 期 興 奮 部 位と^ベク ト^ル心電図 所 見と の関 係， 2 ^． 副 伝 導 路付 着 部位^{と し て}心 内 膜側

l 11 m m

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2 m ml 毒．

溜 ^{ニ ー ー}

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l ^{ain s ulate d steelwir e}

ll竹mt t a n o nin s ulated tl p

l lミ^mm

F i_g^．1^． Repr e s e ntatio n of ele ctr ode s fo r v e ntr^．

ic ula r stim ulatio n．

く^al Tetr apola r ele ctr ode c o n sisting of tw o

bipola r ele ctr ode s with inte r ele ctr ode d ista n c e of 2m m w a s utiliz ed fo r stim ulatio n of left v e ntric ula r e ndo c a rd i al a nd epic a rd ial fr e e w alls in the s a me lo c atio n s． T he d ista n c e

betw e e n tw o bipola r ele ctr ode s w a s 5m m ．

くbl B ipola r ele ctr ode with inte r ele ctr ode

d ista n c e of 2m m utiliz ed fo r stim ulatio n of

righ ^t v e ntric ula r fr e e w alls．

くcI ^{B i}p^ola r ele ctr ode with inte r ele ctr ode

dista n c e of 2m m utiliz ed fo r stim ulatio n of

V e ntric ula r s ep t^{u m s．}

A b br e viatio n s こA P， a C C e S S O ry p^ath w ay 三C W ， clo ck wis e r otatio n ニC C W ， C O u nte r Clo ckw ⁻

is e rotatio n i E_pi_， epic a rdiu 町 Endo_， e nd o c a rd iu m i F， fro ntal _pla n eニ F 8， fi_g^{u r e o}f 8 c o nfi_gu r atio n ニ H ， h o riz o ntal _pla n ei I⁻V ， initia1 20 m s e c Q ^{R S v e cto r}ニL A ， 1eft a nte rio r w a11_三L A H ，1eft a nte rio r he miblo ck _i L L ，1eftlate r al ^{w a}ll J ^{L，1eft po ste rio r w 拙 L P P S，}

1eft p^{o s}te rio r p^{a r a s e}p t^al w al1₃ L P S， 1eft p^{o s}te rio r s ep t^{u m} i L S ， 1eft s agi^ttal pla n eこ

副伝 導 路 位 置と^ベク トル心電 図所 見との関 係^について

と心 外膜 側との相 違， 3 ^． 早期 興 奮 部 位と し^て心 室 後 底部 佑 室 後 部 傍 中 隔^， 右 室後 部 中 隔， 左 室 後 部 中隔，

左室 後 部傍 中降引 ^にお け る^ベク トル心 電 図所 見^の対比 で あ る^．

対 象^およ び方 法

実験 動物^には体 重9 −^{1 3 kg の雑種 成 犬3 0頭を 用い，}

心室自 由壁 刺 激用 と し て2 0頭， 心室 中 隔刺 激用 と し て 1 0頭を使用 し た^．

I ． 電極^の縫 着手術

ベント^{パ ル} ビ タ^{ー ル}ナ ト リ ウ^ムく2 0−^{2 5m} gノkgい^こ よ る静 脈 麻 酔後 人工呼 吸 器^によ る間 欠 的 陽圧呼 吸 下

に， 犬 を仰 臥 位^に保ち， 胸 骨正中 切 開^にて開 胸し た^． 心襲を 切開し心 臓を露 出し， 房 室 間 溝 直 下^の心室 側心 外膜よ り 心室 早 期 刺激用電極を縫 著し た^． 心 室 早 期 刺 激用電 極と し て左心室 自 由壁で は図1 くal ^に示 す電極 間距 離^{2m m の4} 極 電 極を， 右心室 自 由 壁で は図1 くbl ^に示 す電極 間距 離2m m の 2極 電 極を， 中 隔で は図

1くCl ^に示 す電 極 間距 離2m m の2 極 電 極を 用^いた^． 心室早 期刺 激 部 位は， 左 心室 自 由壁^{で は}左 冠 動 脈 前 下 降枝 後 側よ り左 室 側 後 部 傍 中 隔^へ等 分に順^に前 壁

1 0 7 9

くIeft a nte rio r w all， L Al， 側 壁 く1eft late r al w all，

L LI， 後 壁 くIeft po ste rio r w all， L Pl， 後 部 傍 中 隔 く1eft p^{o s}te rio r pa r a s epal w all， L P P Sン^{の 4} カ所と し く図21，右心室 自 由 壁^{で は}，肺 動脈 流 出路 基 部付 近よ り 右 室側 後 部 傍 中 隔^へ等分^に前 壁 く^righ ^{t a nte r}io r w all，

R Al， 側 壁 くrigh ^t late r al w all， R Ll， 後 壁 くright po ste rio r w all， R Pl^， 後 部 傍 中 隔 く^righ ^t po ste rio r Pa r a S ep tal w all，R P P SI の4 ^カ所と し たく図2l^． 左 心 室 自 由壁で は心 内膜 側 くe ndo c a rd iu m，Endolと心 外膜 側 く^epic a rd iu m ，Epil を同^一刺 激 部 位^にて刺 激す る た めに図1 くaI ^に示 す ご と く 2 ケの電 極 間 距 離2m m の 2 極電 極を 5m m 離し て組み合わ せ た 4 極 電極を 用^い た^． 前部 心 室 中 隔で は， 左側 中 隔^が臨 床 例^で少ない こ

と ^{鋸 1 I}， 刺 激が技 術 的^に困難なこと よ り． 右側 前部 心室

中 隔の み を肺 動 脈 流 出 路よ り右側 前部心室 中 隔 く^righ ^t

a nte rio r s ep tu m ， R A Sl へ図1 くcい^こ示 す電 極を刺入 し て早 期 刺 激を行^ったく図21^． 後 部 心室 中 隔は， 後 下 降枝をでき る だ け避け， 後 部 心室 中隔 左 側緑と右 側 緑 よ り そ れ ぞ れ図1 く^Cl ^に示 す 2 極 電 極を刺入 し， 左側 後 部 心 室 中 隔 く^1eft po ste rio r s ep tu m，L P Sl と右 側後 部 心 室 中 隔 く^right p^{o s}te rio r s ep tu m，R P SIの早 期 刺 激

LefI c qrdiq c typ^e

E_{p i}c 8 rdiu m t E_pり Endo c Q rdiu m t EndoI O LefI 8 nIe rio r w qIIi LA

砂 Lef十 IqIe r ql w qll i L L QILefI p^{o s十e rio r w QIl}i L^P

の LefI p^{o s}Ie rio r p^{o r o s e}p 十^ql w QH i L P P S

R igh I c q rdiq c I y p^e

CilRi_gh_{t p}o sIe rio r p^{8 r Q S e}P I^QI w qll i R PP S せ Ri_gh_{I p}o sIe rio r w Qlli R P

O Ri_gh十 IqIe r ql w釧 i R L せ Ri_ghI q nIe rio r w qll i R A せ se 巾^{t す}y p^e

ゆ Ri_ghI cl nIe rio r s ep t^{u m} i R A S 命 LefI _po sナe rio r s ep^{Iu m} i ^{L P S} QjlRi_ghI p^{o s}Ie rio r s ep I^{u m} i RP S F ig^．2^． E le v e n r epr e s e ntativ e site s of v e ntric ula r stim ulatio n a r e depicted o n a

S Che m atic c r o s s−^{S e Ctio n of the v e ntricle s at the le v el of the atrio−V e ntric ula r}

ring^．

M a x⁻V ， m aXim u m Q ^{R S v e cto r}ニO T， Othe r si P S， p^{O S}te rio r s ep t^{u m} ニ R A_， righ ^{t a nte rio r}

W all_i R A S_， ri_gh_t a nte rior s ep t^{u m} 三 R L ， righ ^{t late r al w allこ R P， ri}gh ^t p^{o s}terio r w all_i R P P S ，righ t p^{o s}terio r p^{a r a s e}p t^al w all_i R P S，righ ^t p^{o s}te rio r s ep t^{u m} 三V C G， V e CtO r C ad iog^r− a m ニW P W 症 候 群^{， W olff−Pa rk in s o nrW h ite} 症 候 群^．