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感染症学雑誌 第88巻 第 3 号
Streptococcus tigurinus による感染性心内膜炎の 2 例
1）埼玉医科大学国際医療センター感染症科・感染制御科，2）岐阜大学大学院医学研究科病原体制御分野，
3）埼玉医科大学国際医療センター検査部
宮里 明子
１）大楠 清文
２）館 良美
３）橋北 義一
３）江崎 孝行
２）光武耕太郎
１）（平成 25 年 9 月 20 日受付）
（平成 25 年 12 月 10 日受理）
Key words : Streptococcus tigurinus, infective endcarditis, PCR-based DNA sequencing
序 文
Streptococcus tigurinusは，新 規 に 登 録 さ れ た カ タ ラーゼ陰性のグラム陽性菌で，感染性心内膜炎，化膿 性脊椎炎，髄膜炎などの患者血液よりの分離が報告さ れている１）２）．生化学性状はStreptococcus mitis，Strepto-
coccus pneumoniaeに近いが，一般検査室では正確な
同定が困難で，遺伝子学的解析を要する．我々は感染 性心内膜炎の経過で手術が施行された例で，切除弁の 遺伝子解析を行い，原因菌と臨床経過の解析を報告し てきたが３），今回 2 症例においてS. tigurinusが同定さ れたため報告する．
症 例
【症例 1】58 歳男性，高血圧のため近医通院中で，僧 帽弁閉鎖不全症と心房細動を指摘されていた．発症の 2 カ月前に抜歯の既往がある．11 月 4 日より発熱が出 現し，下腿浮腫を伴うようになった．18 日に近医を 受診したところ心エコー図で僧帽弁に疣贅を認め，感 染性心内膜炎の疑いで，同日当院紹介入院となった．
入院時の血液培養ではグラム陽性菌が検出され，マイ クロスキャン WalkAway 96 Plus（SIEMENS）では
S. mitis!S. oralisと同定された．薬剤感受性の結果は
ペニシリン G をはじめとしたβラクタム薬，バンコ マイシン，クリンダマイシン，エリスロマイシン，レ ボフロキサシンに感受性を示していた．セフトリアキ ソンとゲンタマイシンで治療が開始されたが，弁の逆 流による心不全の進行があり，12 月 2 日に僧帽弁置 換術が施行された．手術所見では弁は疣贅で覆われ，
組織の破壊が強かった．切除弁のグラム染色ではグラ ム陽性菌が多数みられたが，培養は陰性であった．セ
フトリアキソン投与中でも進行性の経過であったこと から，術後はパニペネムに変更し 2 週間投与後，再発 なく治癒した．弁の遺伝子解析を行ったところS. mitis と同定されたが，2012 年のS. tigurinusの新規の分類 登録に伴い再解析の結果，本症例の原因菌はS. mitis よりS. tigurinusへ変更された．
【症例 2】75 歳男性，2012 年 12 月 4 日より 39℃ 台 の発熱を認めるようになった．12 月 13 日に近医を受 診し，発熱に対してセフカペンピボキシルが投与され た．心雑音が聴取されたため，19 日に心エコー検査 が実施されたところ，僧帽弁に疣贅を認め，感染性心 内膜炎が疑われたため当院紹介となった．高度の僧帽 弁閉鎖不全を伴っており，同時に実施された腹部 CT では腎梗塞と脾梗塞が疑われた．当院受診時にはセフ カペンピボキシルが継続されており，入院時の血液培 養で菌は検出されなかった．経験的に抗菌薬をセフト リアキソンとゲンタマイシンに変更し，6 週間治療を 行った後に弁置換術が施行された．手術所見では弁は 疣贅で覆われ，2 本の腱索は断裂していた．切除弁の 塗抹ではグラム陽性球菌が多数みられたが，培養は陰 性であり，遺伝子学的解析でS. tigurinusが同定され た．セフトリアキソンで治療後であったが，術中所見 も活動性の感染が疑われ，弁の塗抹でも多数の菌を認 めたことから，術後はバンコマイシンの投与を 4 週間 実施し，再発なく治癒した．
考 察
現在の生化学的性状に基づいた検査では，Strepto- coccs mitisgroup 特に，S. mitis，S. pnemoniae，S. pseu- dopneumoniae，S. oralis間を区別するのは困難で，16s rRNA 遺伝子の解析でもこれらは相同性が高く，5ʼ領 域を増幅するだけでは正確な同定は困難であるとされ ている２）．S. tigurinusは，生化学的解析および house 短 報
別刷請求先：（〒350―1298）埼玉県日高市山根 1397―1 埼玉医科大学国際医療センター感染症科・感染
制御科 宮里 明子
S. tigurinusによる感染性心内膜炎 305
平成26年 5 月20日
keeping gene などのさらに詳細な遺伝子解析から，
2012 年に新規に分類登録された．本報告例では切除 弁から DNA を抽出後，broad-range PCR でほぼ全長 の 16S rRNA 遺伝子領域を増幅し，DNA 配列の相同 性を比較・検討を行った４）．その結果，2 症例の検体 か ら 増 幅 さ れ た 16S rRNA 遺 伝 子 の 塩 基 配 列 はS.
tigurinusの基準株の遺伝子と 99.9％（1,463!1,465）の 相同性であったことから本菌種と同定された．なお，
他 のStreptococcus属 のS. mitisやS. pneumoniaeの 基 準株の塩基配列とはす べ て 98.7％ 以 下 の 相 同 性 で あった．
本菌種は 2012 年に新種として記載されたが，菌種 同定データベースに収載されていないことから，現時 点では生化学的な同定キットや自動機器では同定され ない．そのため，VITEK2 ではS. mitis!S. oralisに同 定され，マトリックス支援レーザー脱離イオン化質量 分析計（Matrix Assisted Laser Dsorption!Ioniza- tion―Time of Flight Mass Spectrometer : MALDI TOF-MS）では，MALDI biotyper のデータベース上 ス コ ア 値 2.2 以 上 でS. pneumoniaeと 同 定 さ れ る な ど１）２），臨床の検査室では誤同定されている可能性があ る．
S. tigurinusの病原性について Zbinden らは，臨床
的に同菌が分離された 15 例中 7 例は，感染性心内膜 炎例であったと報告している２）．また，viridans グルー プが原因菌である 48 例の感染性心内膜炎の症例を検 討した結果は，7 例（14.5％）でS. tigurinusが分離さ れ，S. tigurinusは感染性心内膜炎の原因菌となる頻 度が高く，宿主に対する病原性が高い可能性があるこ とを示唆している２）．
また動物モデルでの検討で Veloso らは，ラットに カテーテル留置により大動脈に血栓を誘発後，感染性 心内膜炎由来のS. tigurinus104CFU!mL を経静脈的 に投与し，感染性の内膜炎発症を観察した５）．その結 果，S. tigurinusは投与した臨床分離株 4 株中 3 株で，
7〜10 匹中 6〜9 匹で内膜炎の発症を認めたが（発症 率 78〜90％），同様に感染性心内膜炎の原因菌である
S. gordoniiを投与した結果は，12 匹中 4 匹（発症 率
33％）に発症を認めたのみであった．このことから，
90％ のラットに内膜炎を発症させる菌量はS. tigur- inusでは 104CFU!mL 程度であることが確認された が，この菌量は他の viridans group streptococci の 105〜107CFU!mL と 比 較 し 10〜1,000 倍 少 な く，S.
aureusや腸球菌で要する菌量と同等であったと述べて
いる．
S. tigurinusが侵襲性感染症を発症する病原因子は
明らかではないが，全遺伝子配列の解析からは exfo- riative toxin やフィブロネクチン結合蛋白などの病原
性に関わる遺伝子を有することが判っている６）．さら
にin vitroの検討で，同菌はマクロファージ細胞株に
よる貪食に抵抗性を示し，その程度は壊死性筋膜炎の 原因菌であるStreptococcus pyogenesと同等であったと 報告されている６）．
以上のことから，S. tigurinusは宿主の免疫を回避 し，血液中に入った少数の菌でも心および血管内膜病 変を形成することが示唆されている．
本菌による臨床例の報告はまだ限られており，臨床 的特徴については明らかでないが，常習的な静脈注射 施行者における化膿性脊椎炎や膿胸などの侵襲性感染 で，他菌との混合感染例の報告もある２）．本報告の 2 例では薬物の常習歴などはなく，その他の菌の検出は なかった．経過については，症例 1 は発熱が出現して から心不全症状の悪化のため早期に手術を要し，症例 2 では発熱から 2 週間の経過で弁の高度閉鎖不全や塞 栓症の合併がみられた．比較的急性の経過で，血液培
養からStreptococcus属が検出された場合には，本菌を
疑う必要があるかもしれない．しかし，詳細について は今後の症例の蓄積を要する．
ペニシリンやゲンタマイシンなどの薬剤に対する感 受性はその他の viridans 属と同様とされており２），症 例 1 から検出された菌も各種抗菌薬に感受性であっ た．また，同菌は口腔内常在菌と考えられているが，
現時点ではまだ口腔内からの分離はされていない１）．今 後，感染性心内膜炎の原因菌としてS. tigurinusを考 慮する必要があると考えられる．
利益相反自己申告：申告すべきものなし 文 献
1）Zbinden A, Mueller NJ, Tarr PE, Spröer C, Keller PM, Bloemberg GV：Streptococcus tigur- inus sp. nov., isolated from blood of patients with endocarditis, meningitis and spondylodisci- tis. Int J Syst Evol Microbiol 2012；62：2941―5.
2）Zbinden A, Mueller NJ, Tarr PE, Eich G, Schulthess B, Bahlmann AS,et al.：Streptococcus tigurinus, a novel member of the Streptococcus mitis group, causes invasive infections. J Clin Microbiol 2012；50：2969―73.
3）Miyazato A, Ohkusu K, Tabata M, Uwabe K, Kawamura T, Tachi Y,et al.：Comparative mo- lecular and microbiological diagnosis of 19 infec- tive endocarditis cases in which causative mi- crobes were identified by PCR-based DNA se- quencing from the excited heart valves. J Infect Chemother 2012；18：318―23.
4）大楠清文：いま知りたい臨床微生物検査実践ガ
イド―珍しい細菌の同定・遺伝子検査・質量分 析．Medical Technology 2013；（別冊）：99―
117.
5）Veloso TR, Zbinden A, Andreoni F, Giddey M,
宮里 明子 他 306
感染症学雑誌 第88巻 第 3 号 Vouillamoz J, Moreillon P,et al.：Streptococcus
tigurinusis highly virulent in a rat model of ex- perimental endocarditis. Int J Med Microbiol 2013 Jun [cited 2013 Jun 20] Available from : htt p:!!dx.doi.org!10.1016!j.ijmm.2013.06.006.
6）Gizard Y, Zbinden A, Schrenzel J, François P：
Whole-genome sequences of Streptococcus tigur- inus type strain AZ̲3a andS. tigurinus 1366, a strain causing prosthetic joint infection. Genome Announc 2013；1：e00210―12.
Two Cases of Infective Endocarditis Caused byStreptococcus tigurinus
Akiko MIYAZATO１）, Kiyofumi OHKUSU２）, Yoshimi TACHI３）, Giichi HASHIKITA３）, Takayuki EZAKI２）& Kotaro MITSUTAKE１）
1)Department Infectious Diseases and Infection Control, Saitama International Medicine, Saitama Medical University,
2)Department of Microbiology, Regeneration and Advanced Medical Science, Gifu University Graduate School of Medi- cine,3)Department of Laboratory Medicine, Saitama International Medicine, Saitama Medical University
〔J.J.A. Inf. D. 88：304〜306, 2014〕
