Acquiring of Expertise on the Operating Room Nurses

Acquiring of Expertise on the Operating Room Nurses

Miyuki I

NUI^１）

, Ikuko M

IYABAYASHI^２）

, Ayako U

RA^２）

, Kazuyo I

WANAGA^２）

１）Research Student, Graduate School of Medicine, Fukuoka University

２）Department of Nursing, Faculty of Medicine, Fukuoka University

Abstract

［

Objective

］

To clarify the process by which operating room

（

OR

）

nurses acquire their nursing specialty, focusing on clinical judgement skills and nursing competencies.

［

Methods

］

Semi

structured interviews were conducted with nurses of

２

hospitals belonging to Fukuoka University who had worked in the OR for

５

years or longer.

　

Their statements regarding their nursing ex- periences and thoughts as a basis for their actions when they were advanced beginner, competent, and pro- ficiency nurses were collected.

　

From their narrative records, relevant content was extracted, classified into types, and categorized to analyze clinical judgement skills and nursing competencies as elements of the nursing specialty.

　

Clinical judgement skills were assessed using the Clinical Judgment Model devel- oped by Tanner

（２００６）

, and nursing competencies at each stage of nursing experience were analyzed based on the

７

domains of nursing practice defined by Benner

（１９８４）

.

［

Results

］

There were

４

females and

１

male.

　

Their lengths of OR nursing experience were

５

to

１５（

mean

： ８

.

８）

years.

　

The following categories represented each stage of nursing experience

：

advanced beginner

：

〈

fear

〉

and

〈

being flustered

〉；

competent

：〈

predicting sudden changes in the health status and efficiently preparing to manage them

〉

and

〈

difficulty in accurately judging each situation

〉；

and proficiency

：〈

ac- curately judging and managing each situation

〉

and

〈

coordinating for the team to function appropriately

〉

. On examination of clinical judgement skills, tension and a lack of experience made it difficult for ad- vanced beginner nurses to accurately judge and understand each situation, resulting in delayed responses, and the necessity of repeating reflection and learning during and after surgery.

　

When they were compe- tent nurses, they became able to accurately judge the patients

’

health status, and predict sudden changes, but they also faced difficulty in appropriately managing such changes on some occasions.

　

When they were proficiency nurses, they became able to comprehensively judge situations in the OR and adopt appro- priate actions.

　

Regarding nursing competencies, the nurses mentioned the following domains describing each stage of their nursing experience: advanced beginner

：｛

Organizational and Work

Role

｝；

competent

：

｛

Organizational and Work

Role

｝

and

｛

Diagnostic and Monitoring Function

｝；

and proficiency

：｛

Organiza- tional and Work

Role

｝

,

｛

Diagnostic and Monitoring Function

｝

,

｛

Helping role

｝

, and

｛

Monitoring and En- suring the Quality of Health Care Practices

｝

.

　

There were no statements regarding

｛

Teaching

Coaching Function

｝｛

, Effective Rapid Management

｝

, or

｛

Administering and Monitoring Therapeutic Interventions

｝

.

［

Discussion

］

At all stages of nursing experience, the nurses reflected on their practice during and after surgery, and this may have deepened their clinical knowledge and insights into qualitative differences, leading to the acquisition of the ability to identify changes in clinical situations requiring attention.

　

In critical care nursing, where time frames to establish favorable relationships with patients are short and in- formation regarding them is limited, the importance of the initial impression and prediction increases

（

Eguchi,

^{２０１４）}

, forcing nurses to depend on their own similar past experiences, and accumulate clinical

別刷請求先：〒８１４０１８０　福岡県福岡市城南区七隈７丁目４５番１号　福岡大学医学部看護学科　宮林郁子 　　　　　　Tel：０９２８０１１０１１　内線４３６８　Email：miyabayashi＠adm.fukuokau.ac.jp

研究にかかる費用はすべてにおいて私費で負担し，助成金等は受けていない．

この論文は，平成３１年度福岡大学大学院修士学位論文の一部を加筆修正したものである．この論文の内容は，第３９回日本看護科学学 会で発表した．

knowledge through practical experience and reflection

^（

Hara,

^{２０１５）}

.



It is also difficult for OR nurses, who have short time frames to communicate with patients, to accurately judge their conditions.



There- fore, they have to make clinical judgments based only on initial impressions, predictions from preopera- tive data, and their own similar past experiences. When they were advanced beginner, their clinical knowledge was limited due to a lack of experience, possibly resulting in insufficient

^｛

Organizational and Work Role

^｝

.



When they became competent nurses, their increased clinical knowledge and acquisition of

｛

Diagnostic and Monitoring Function

^｝

improved their clinical judgement skills.



On the other hand, they still needed time to understand changes in situations and faced difficulty in appropriately managing such changes in some cases.



This may have prevented them from using their

^｛

Organizational and Work Role

^｝

to the fullest.



When they became proficiency nurses, the further increase in their clinical knowledge and development of insights into qualitative differences may have enabled them to use their nursing competen- cies in

^４

domains, with improved clinical judgement skills.



The

^３

other domains, which were not men- tioned during the interviews, may be regarded as nursing competencies required to manage situations that are rare in the OR.

［

Conclusion

^］

The nurses accumulated clinical knowledge by repeatedly reflecting on their practice as they gained nursing experience.



Through the increase in their clinical knowledge, they improved their clinical judgement skills and acquired

/

developed nursing competencies.

Key words : Operating room nurse, Acquiring of Expertise, clinical Judgment, nursing competence

手術室看護師の専門性獲得プロセス

乾　美由紀^１）　　宮林　郁子^２）　　浦　　綾子^２）

岩永　和代^２）

１）福岡大学大学院医学研究科 研究生

２）福岡大学医学部看護学科　　　　　

抄録：【目的】臨床判断と看護実践能力に焦点を当て手術室看護師が専門性を獲得するプロセスを明らか にすることを目的とした．

【方法】Ｆ大学関連病院２施設に勤務する手術室経験５年以上の看護師を対象に半構成的面接を行った．

新人，一人前，中堅の頃を想起し，看護体験とその時の行動の基となった思考を語ってもらった．逐語録 から質問内容が表現されている部分を抽出し類型化してカテゴリー化した．これを専門性の構成要素であ る臨床判断と看護実践能力について分析した．臨床判断能力は

Tanner

^{（２００６）の}

Clinical Judgment Mod- el,

^{看護実践能力は}

Benner

^（１９８４）の「７つ看護実践領域」を基準にして段階ごとに分析した．

【結果】対象者は女性４名，男性１名で，手術室経験５～１５年（平均８

.

８年）であった．新人では〈恐怖〉

〈余裕のなさ〉等，一人前では〈急変を予測し効率的に準備する〉〈状況把握の失敗〉等，中堅では〈状況 把握し対応する〉〈チームが機能するよう調整する〉等のカテゴリーが抽出された．臨床判断は，新人は 緊張と経験不足から状況の把握と解釈が不十分で，反応が遅れる傾向にあり，術中と術後の省察と学習を 繰り返していた．一人前は，患者の状況を把握し急変を予測していたが，対応に窮することがあった．中 堅は手術室内の状況を総合的に把握し判断し適切に行動していた．実践能力は，新人では「組織能力と役 割遂行」，一人前では「組織能力と役割遂行」「看護診断とモニタリング機能」，中堅では「組織能力と役 割遂行」「看護診断とモニタリング機能」「援助役割」「医療実践の質をモニターし確保する」が語られ，

「教育とコーチング機能」「急変の効果的な管理」「治療処置・与薬の実施とモニタリング」の３領域は語 られなかった．

は　じ　め　に

１９７８年 に

Association of perioperative Registered Nurses

（

AORN

；米国周手術期看護師協会

,

以下

AORN

）は「手 術を受ける患者は，周手術期，術前から術中，術後を通 して一貫したプロセスに沿った看護を受ける」という周 手術期看護の概念を示した．近年は人口構造の変化に伴 う認知症や複合的な疾患を持つ手術患者の増加によりハ イリスク手術が増加しているが，入院期間の短縮が進み 患者理解の機会が減少している．このような状況にあっ て，手術室看護師は確実なスキルを備え質の高い看護を 提供すること，高度な倫理観を持って患者の安全を保障 すること，手術チームの調整役としてマネジメントする ことなど，より高い専門性が必要となる．このように，

手術看護は高い専門性が必要な領域だが，手術看護の専 門性を明らかにしようとする研究^１）５）や，手術室看護師 が専門性をどのように獲得し，成長していくかについて 研究したもの^６）７）は数少ない．この研究では，

Tanner

の 臨床判断モデル^８）と

Benner

^{の看護実践能力９）の側面から} 専門性の獲得プロセスを明らかにする．

１）研究の背景

Corcoran

は，看護師の専門性は臨床能力によって示

されるとし，それには知識と臨床判断能力が必要である と述べている^１０）．

Tanner

によれば，米国では１９６０年代よ り臨床判断のプロセスについて，何を観察するべきかを 決定し，その観察から問題を確定し，適切な行動を決定 する能力をどの程度持っているか，この能力がどのよう に発達していくかの研究が盛んにおこなわれていた^１１）．

日本国内では，臨床判断の構造や要因に関する研究^{１２）１３）}

がわずかにある程度だった．また，看護師の専門性の構 成要素について

Benner

は知識，臨床判断，看護実践能 力であると述べている^１４）．看護実践能力について海外で は，概念分析^１５），実践の構造の調査^１６），尺度開発^{１７）１８）}が 行われていた．国内では，看護実践の構造に関する研 究^{１９）２０）}があった．ここでは，臨床判断と看護実践能力を 中心に述べる．

①　臨床判断

Tanner

は，臨床判断に関する約１２０本の文献レビュー

から得られた結論から，熟練した看護師の臨床判断のプ ロセスとして

Clinical Judgment Model

を示した^２１）．そ の中で，臨床判断のプロセスには，「気づき」「解釈」「反 応」「省察」の４つの側面があることを明らかにした．「気 づき」とは眼前の状況を知覚的に把握することで，確定 に至らずとも状況の経過を予期し，全体的に状況を把握 することであり，状況の把握は患者の状況，背景，因果 関係に影響される．「解釈」と「反応」は，はじめに把 握した状況の意味付けを行い，適切な看護援助を決定す るために推論することである．推論のパターンには，分 析的思考，直観的思考，叙事的思考の３つのタイプがあ り，これらを組み合わせて推論する．この解釈に基づ き，適切な看護援助を決定し実行する．「省察」は，結 果と行為の関連付けを行うことで，患者が看護介入にど のように反応しているか評価し，それを基に介入を調整 することである．「省察」は臨床的学習を得る役割を持 ち，看護師が臨床判断を含む看護実践能力を発達させる 機会となる．実践中の「省察」は，「解釈」に基づく行 為が適切であったかどうかを判断し調整することで，実 践後の「省察」によって臨床的知識を深め新たな推論パ

【考察】いずれの段階でも術中，術後の省察を行っており，臨床的知識を増し質的差異を見極める力が向上 し，注意を要する臨床状況の変化に気づく力がついたと考える．クリティカルケア看護領域における臨床 判断は，患者との関係性構築のためにかけられる時間が短く患者情報が乏しい．そのため，初対面での印 象と予測が臨床判断における比重が高く過去の類似した経験に依存せざるを得ないため，経験と省察によ る臨床的知識の蓄積が必要となる．患者との関わりが短い手術室も患者の把握が難しく，初対面時の印象 と術前データからの予測，過去の類似した経験を臨床判断の材料とせざるを得ない．新人は経験が少なく 臨床的知識が乏しいため臨床判断が未熟で「組織能力と役割遂行」が果たせなかったと思われる．一人前 では臨床的知識が増し「看護診断とモニタリング機能」能力を獲得し臨床判断力が向上したが，まだ状況 変化の解釈に時間を要し対応に窮することもあり「組織能力と役割遂行」を完全に発揮することはできな かった．中堅では臨床的知識が増し質的差異を見極める力の発展により臨床判断力が向上し４つの看護実 践能力が発揮されたと考える．語りのない３領域は，手術室ではほぼ見られない状況での看護実践能力で あった．

【結論】経験のたびに省察を重ねることで臨床的知識が蓄積され，臨床的知識の増加に伴い臨床判断力が 向上し，看護実践能力が獲得され発達していた．

キーワード：手術室看護師，専門性獲得，臨床判断，看護実践能力

ターンを獲得する．

②　看護実践能力（看護実践能力）

Benner

は，ドレイファスモデルに基づき専門性の形

成について調査し，３１の看護実践能力を抽出し，機能と 類似性により７領域に分類した^２２）（表１）．ドレイファス モデルとは

Dreyfus

が開発したモデルで，学習者は技能 を習得しそれを磨いていく過程で５段階（初心者，新人，

一人前，中堅，達人）の技能習得レベルを経ていくとさ れるものである．以下，７　

領域について説明する．「援 助役割」は，患者と看護師との関わりを大切にし，コミュ ニケーションや触れることによって安楽をもたらす領域 である．「教育とコーチング機能」は，患者が疾患や予後 に関する学習を受け入れる準備ができた時機を捉え，疾 患を自分のライフスタイルの一環として受け入れること を支援することである．さらに，患者が病気という体験 をどう解釈しているのかを理解し，コーピングを支援す ることを含む．「看護診断とモニタリング機能」は，患者 が回復し健康を取り戻す可能性をアセスメントし介入す るという看護の中心的な領域である．「急変の効果的な 管理」は，医師のいない状況の中で，急激に変化する患 者の状態を医師が到着するまで管理することである．

「治療処置・与薬の実施とモニタリング」は，疼痛管理，

ドレーン管理によって創傷治癒を促し，治療の目的や方 法，所要時間応じて薬剤を投与し，薬剤の相互作用や効 果，副作用を専門的にモニターすることである．「医療 実践の質をモニターし確保する」は，治療計画に対して 健全な懐疑心を持ち，継続的に疑問を投げかけ，潜在的 な過失を見出すなど患者の安全性をバックアップする領 域である．「組織能力と役割遂行」は，医療チームが効果 的に機能するよう優先順位をつけてサポートし職務を遂 行する領域である．「看護診断とモニタリング機能」「援 助役割」 は臨床判断に関係する領域である．

研　究　方　法

１）対　象

福岡大学関連病院２施設（以下，Ｆ１病院，Ｆ２病院 とする）の手術室に勤務する看護師で，手術室での勤務 経験が５年以上の者を対象とした．ただし，管理職は除 いた．

２）調査方法

半構成的面接を行い，１　

年目（以下，新人），２　

～３ 年目（以下，一人前），５　

年目以降（以下，中堅）の頃 を想起し，それぞれの時期の看護体験とその時の行動の 基となった思考について，以下の内容をインタビューガ イドに沿って質問した．本研究では，手術室での勤務経 験年数のみを条件としたため，中堅までを調査対象とし

た．

①　新人の頃の経験について

新人の時，手術室への配属が決まってどう思ったか，

頑張ろうと思えたきっかけや経験について，印象に残っ ている経験とその時考えたこと，成長につながったと思 う体験とその理由．

②　一人前の頃の経験について

成長につながったと思う体験の具体的な内容とその時 考えたこと，どのような成長だったか，なぜ成長したと 思うか，この頃に感じていた焦り，疑問，ジレンマは何 か，どのように乗り越えたのか．

③　中堅の頃の経験について

どのようなときに手術室看護師として成長したと感じ たか，どのような経験が手術室看護師としての成長につ ながったと思うか，成長するために意識して取り組んで いることはあるか，手術室看護師としての役割をどのよ うに考えているか，手術看護の専門性とはどのようなも のか．

３）調査期間

平成３０年４月から平成３０年６月の間に半構成的面接を 行った．

４）調査手順

福岡大学医の倫理委員会の承認（承認番号：２０１７

M

^１４１）

を受けた後，各病院の看護部長に研究計画の説明を行 い，了承を得た．Ｆ１病院は手術部看護師長を通じて，

Ｆ２病院は看護部教育師長を通じて，対象となる看護師 へ説明文書とインタビュー同意書を配布した．インタ ビュー調査に同意する場合のみ同意書を返信用封筒で郵 送する方法をとった．同意の得られた看護師に３０分程度 の半構成的面接を実施し，同意を得て内容を録音した．

５）分析方法

録音した音声データから逐語録を作成した．意味内容 を損なわないように短文にまとめ，看護現象を明確に表 している文脈を抽出し意味内容の類似性，相違性に従っ てカテゴリー分類した．さらに，その時の対象者がおか れた状況をネーミングとして表した．ネーミングとは，

語りの中に現れている状況や行動の意味を解釈したもの である^２３）．これを，

Tanner

^の

Clinical Judgment Model

を用いて臨床判断について分析した．看護実践能力は，

語りの内容を

Benner

の７つの看護実践領域を基準とし て分類した．臨床判断，看護実践能力はともに新人，一 人前，中堅の段階ごとに分析，分類した．

結　　　　　果

１）対象者の背景

対象者は５名で，女性４名，男性１名であった．看護 師経験年数は５～２１年（平均１０

.

^{６年），手術室経験は５～}

１５年（平均８

.

８年）であった．

２）新人，一人前，中堅における手術室看護師の経験 手術室看護師の経験は，新人では２ネーミング，６　

カ テゴリー，一人前では３ネーミング，８　

カテゴリー，中 堅では８ネーミング２５カテゴリーに分類することができ

た（表２）．

３）臨床判断

Tanner

の

Clinical Judgment Model

（気づき，解釈，

反応，省察）を基準として，各段階における語りの内容 を分析し臨床判断の変化を見ていった．

①　新　人

知識も経験も少なく，手術の状況を把握し，解釈する ことが不十分であったため，変化に気づくことができな かった．優先順位を変更して対応しなければならない時 に兆候を見逃していた．手術についていけないことにつ いて省察し，自己の課題を明確にして日々学習に取り組 表１　Benner の７つの看護実践領域と３１能力

１）援助役割

①　ヒーリングの関係：癒しの環境づくり

②　患者が疼痛や衰弱に直面したときに安楽を与え，人間性を守る

③　付き添い：患者のそばにいる

④　回復に向かう過程で，患者自身の関与を最大限に引き出し，自律しているという自覚と自信を与える

⑤　痛みの種類を見極め，疼痛管理とコントロールの適切な対応策を選択する

⑥　触れることによって安楽をもたらし，コミュニケーションを図る

⑦　患者の家族を，情緒面と情報面で援助する

⑧　情緒的な変化や状況の変化に応じて患者に指導する：状況に合わなくなった対応策を取りやめ，新たな選択肢を提供する ２）教育とコーチング機能

①　タイミング：患者が学習を受け入れる準備ができた時期を捉える

②　病気と回復の過程がもたらすものを，患者が自分のライフスタイルの一環として取り込むのを援助する

③　患者が自分の病気をどう解釈しているかを聞き出し，理解する

④　患者の病態について考えられることを患者に伝え，治療や処置の根拠を説明する

⑤　コーチングの機能：文化的に避けられている病気の局面を，とりつきやすく，理解しやすいものにする ３）看護診断とモニタリング機能

①　患者の状態の重要な変化を察知し，記録する

②　早期警告徴候を提供する：診断を確定する明確な兆候が現れる前に患者の衰弱や病状悪化を予測する

③　問題を予知する

④　病気によって異なる個別の要求や経験を理解する：患者ケアのニーズの予測

⑤　患者が健康を取り戻す可能性と，様々な治療法に反応する可能性をアセスメントする ４）急変の効果的な管理

①　患者が極めて危険な状況にさらされている緊急事態での熟練した実践：問題を素早く把握する

②　危機管理：緊急事態において必要な資源の供給を素早く手配する

③　医師の援助が得られるまで，患者の危機の本質を見極め，管理する ５）治療処置・与薬の実施とモニタリング

①　リスクと合併症を最小限に止めつつ経静脈的治療を開始し，維持する

②　正確かつ安全に投与する

③　不稼働性がもたらす問題に対処する

④　治癒を促し，痛みを緩和させ，適切なドレナージを助ける創傷管理の戦略を立てる ６）医療実践の質をモニターし確保する

①　安全な医療と看護ケアを確保するために，バックアップする

②　医師の指示から，支障なく何を省き，加えることができるかをアセスメントする

③　医師から適切で時宜にかなった対応を得る ７）組織能力と役割遂行

①　患者の多様なニーズや要求を整理し，順序付けそれらに応える：優先順位の決定

②　適切な治療を提供するための治療チームをつくり，維持する

③　スタッフの不足と高い移動・退職率に対処する

表２　手術室看護師の経験

サブカテゴリー カテゴリー

ネーミング 段階

ガーゼカウントがうまくできず死に直結するかもしれないので怖いと思う 患者の死に直結するかもしれないという恐怖

感情的な窒息状態 新人

医師や先輩看護師が怖くて四面楚歌な気持ち 指示されても分からないので叱られる

何をしているのかわからないので器械出しが遅れ医師に叱られる 医師や先輩に対する恐怖

ついていくのが大変

手術に就くことで精一杯で，患者のことを考える余裕がない ゆとりがない

余裕のなさ

術後に復習して振り返り自己の課題を明確にして，次の機会に活かす 同期との到達度の差への焦りから学習する

同期の経験を自分の経験として捉え学ぶ

ロールモデルを見つけ，将来の自分の姿を明確化し学習する 術野を見る余裕ができ次に必要な器械を予測できるようになる 手術対応が患者につながると感じた

出来る事が増えやりがいを感じる

患者の回復した姿を見てそれに関わったことに喜びを感じる 学習の継続

次に必要な器械の予測 仕事へのやりがい 仕事を組織化する準備状態

情報を共有しリスクを最小限に止められる方法を考え患者が安全に手術を受けられ るよう準備し，急変に備える

経験から学び，急変を予測し準備する

学習と経験を重ね，後輩への指導を通して自己の成長を実感する 急変を予測し効率的に準備する

適切に準備し後輩にも指導する 仕事を組織化する

一人前

１年目の辛い時を乗り越え，自分で考えて動けるようになり楽しい 経験を積んで外回り看護に自信がつく

特定の診療科の手術の特性を理解して，係の役割を果たすことができ自信がつく 根拠ある指導ができ成長を実感する

指導する立場への変化 自己効力感

自分の影響力に対する意識 主体的な行動への意識

急変時に見ていることしかできなかった 血圧が下がって麻酔医がいないことに気づいた 自己の成長のため難易度の高い手術に就きたい 急患が未経験の領域だったので役にたてず悔しい 手術室か病棟かの葛藤

成長のプロセスに対する不安と焦り

就きたい手術に就けず成長が滞ることへのジレンマ

出来る事が増えて楽しい一方で，新しい課題に対する不安もある 苦手な領域を乗り越えられないかもしれないという不安 状況の予測の失敗

成長を望む姿勢 キャリア選択の葛藤 不安と焦り，行き詰まり感 経験学習による実践的論証形成の

獲得準備

意図的に医師と情報共有して意見を述べることにより患者の安全を守る 見落としがあることを医師に情報提供し，手術延期を防止する 緊急手術の情報を得て，医師に提案し手術室への入室遅延を防止する 手術予定を確認し，危機回避のため医師に確認し調整する

手術に関する情報を主体的に医師に確認し，意見したり指摘したりして調整する 危険回避のために医師に働きかける

患者が急変した時，研修医では対応が困難と判断して上級医を呼んだ 対応を医師に提案する

医師と共に患者を見て，医師と共に考え提案する 患者の状態を考慮し医師の判断を促す 医師への情報提供により円滑に手術を進める

医師に働きかけ患者の安全を守る

医師と共に考える 安全性のバックアップ

中堅

患者が安心して手術が受けられるよう医師と交渉し，患者の納得がいくまで説明す ることが手術看護の役割

意図的に情報収集して不必要な侵襲を起こさせないように調整する 患者が順調に回復し退院できるようにケアする

手術室看護師の役割は合併症を最低限に抑えることで，そのために患者の特性に合 わせたケアの実践をする

合併症を予知し，アセスメントして記録し，合併症を予防するために医師に相談し調整する 患者の安全を優先し，スタッフを素早く采配する

必要量の輸血を確保し実施することに専念する 患者の変化に気づき患者のそばを離れずに急変対応する 不必要な侵襲を起こさないよう調整する

合併症を最低限に抑える

手術の状況を把握して対応する 変化する関連性の認識

術式がはっきりしないという課題に対して同時に解決に取り組み，チーム全員がベ ストを尽くせるように調整する

各々が役割遂行できるような環境作りをして委譲する 患者と手術チームメンバーにとって安全な環境を作る

診療科の特殊性に合わせて調整して円滑に手術が進められるよう対応する 外回りは手術のコーディネーターの役割をしている

外回り看護師の役割は他職種と連携してコーディネーターとしての役割 を果たすこと 手術チームが機能するよう調整する

診療科の特性に合わせて円滑に手術を進める コーディネーターとしての役割

手術チームの調整

患者が安全に術後の療養をするために必要な情報を病棟に申し送る 術中の出来事を病棟に申し送りする

赤ちゃんの状況を患者に説明するよう病棟との橋渡しを行う 術前に患者が脱水にならないように病棟と手術室が連携する必要がある 手術室と病棟ではリスク認識に違いがあり共有できていないことがジレンマ 病棟と情報を共有して患者の安全を確保する

病棟との橋渡しを行う

病棟と手術室の連携の必要性の認識 術後患者の安全のための病棟との

連携

患者の緊張を察知して励ます 患者の緊張を和らげる

患者の最大の気がかりである赤ちゃん，ご主人の状況を伝える 患者の気持ちを軽くして前向きになるようにコミュニケーションを図る 倫理的なジレンマを抱えながら患者に寄り添う

患者を単に手術の対象として捉えるのではなく，患者の個別性に目を向ける必要が ある

意識のないときの状況を患者に伝えることは回復を実感し療養を前向きに捉えられ ると思う

不安を察知してこれから行うことを他職種の行為も含め説明し不安軽減を図る 患者の緊張を和らげる

患者への気遣い 寄り添いのケア 支えとして患者と共にいる

言葉では表現できないわずかな違いに気づきアドバイスした 手術の特性や患者の個別性や背景を理解し考えて行動する 患者のことを生活する人として捉えられるようになった 患者の生活歴や人生の長さを尊重する

言葉では表現できないわずかな違いへの気づき 患者の個別性を捉える

質的差異を見極める

異常を瞬時に判断できるようにアセスメント力の向上が課題 手術室看護師には様々な知識が必要だと認識している すべてができるわけではないので経験し学習し続ける 良い看護を提供するために，日々学習する 日々実践の中で学ぼうとする姿勢

術後訪問によって自分の看護が良かったのか確認をしたい 自己の課題を認識し学ぶ

実践による学び

看護の質の向上のための術後訪問 質的な差異を識別する力を

蓄積する

役割を担うことへの自信

リーダー業務をして，外回り看護ができるようになった リーダーと認められていると自覚している

自分がロールモデルにならなければならないという自覚 負担が偏らないように采配する

手術室看護師としての自信 外回り看護の自信 リーダーとしての自覚 ロールモデルとしての自覚 偏りのない業務配分 リーダーとしての自覚と自信

み，次の機会に活かそうとしていた．また，ロールモデ ルを見つけ，将来の自分の姿をイメージしていた．

②　一人前

麻酔や術式，各診療科の手術の特徴についての理解が 深まり，術前に得た情報，医師の治療方針，手術室入室 時の患者の様子などから，状況の把握に努めていた．患 者の観察や生体モニターなどから得られた情報をアセス メントし，具体的な行動計画について熟考し行動してい た．術中，手術の進行やバイタルサインから標準的な経 過をたどっているかを再考し，自分のとるべき行動を選 択していた．急変を予測することはできるが，サポート がなければ対応が困難であることもあった．手術侵襲を 最小限に食い止めるために素早く状況を把握して対応す るにはどうしたらよいか，自分の課題について，常に省 察し学習に取り組んでいた．

③　中　堅

予期しなかった事態が生じたときでも，その時点で必 要かつ重要なことを理解していた．時間の経過ととも に，状況の変化が示す意味の解釈に時間をかけることな く理解し，直観的に最良の介入を選択していた．手術 チームのそれぞれの職種が能力を発揮して，患者にとっ て安全で最良のアウトカムが得られるよう状況を読み，

反応を見ながら柔軟に行動していた．自分の実践の振り 返りを知識として蓄え，適切な対応力を向上させ，次の 患者に活かそうとしていた．

４）看護実践能力

Benner

の７つの看護実践領域を基準として語りの内

容を分類した．７　

領域のうち，４　

領域（看護診断とモニ タリング機能，援助役割，医療実践の質をモニターし確 保する，組織能力と役割遂行）について語られた（表３）． ３　

領域（急変の効果的な管理，教育とコーチング機能，

治療処置・与薬の実施とモニタリング）ついては顕著な 表現は無く，これら３領域は，手術室にはほとんどない 状況にける看護実践であった．

①　新　人

「組織能力と役割遂行」についてのみ語られていた．

「ゆとりがなくて，言われた物を出すしかなかった．」「術 野をちゃんと見れないし，知識もないから何をしてるの かわからなかった」など，手術室看護師としての役割を 果たすことができなかったことが語られていた．

②　一人前

「組織能力と役割遂行」に加え，臨床判断に関係する

「看護診断とモニタリング機能」についても語られてい た．

「組織能力と役割遂行」については「急患の時，手術 の準備を適切に行いスムーズに手術が終わった時，チー ムの一員として動けるようになったと実感した．」「網膜 剥離の術中に眼球の圧迫によって収縮期血圧が３０台にま で低下して初めて麻酔医が席を外していることに気づい た．」など，実践できることと不十分なこととが混在して いた．

「看護診断とモニタリング機能」については，「発生す る可能性のある問題を予測して，患者に最も安全な方法 を考え，効率よく行動することを心がけている．」と先の 見通しを立てて行動していたが，一方で「局所麻酔下の 手術でセルシン（ジアゼパム）投与後に舌根沈下して

SpO

^２が低下した時，先輩に下顎挙上するよう言われる まで動けなかった．」など急変を認識していても対処行動 がとれないなど，実践できることと支援がなければ実践 できないことが混在していた．

③　中　堅

「組織能力と役割遂行」「看護診断とモニタリング機能」

に加えて，「医療実践の質をモニターし確保する」と「援 助役割」について語られていた．

「組織能力と役割遂行」については，閉創間際に突然骨 盤腔内から大出血した事例で「誰が何をしているか把握 して，自分は輸血の準備と実施に専念すべきだと思って 行動した．」ことが語られ，母児共に危機的状態の緊急帝 王切開に経験の浅い看護師が就かざるを得なかった状況 を語ったものでは，「自分の就く手術にはゆとりがある から帝王切開を手伝うことにした．誰が何をしているか を把握して行動が重複しないように気を付けながら必要 物品の準備など外回りに徹した．」と，状況を把握して手 術チームが上手く機能するよう調整する役割を遂行して いた．

「看護診断とモニタリング機能」については，肩関節の 可動域制限がある患者の開腹手術で手術体位をとる際 に，術後の肩関節痛を懸念し，入室後可動域を計測し外 科医に肩関節の外転角度について相談し，術後訪問で肩 関節痛のないことを確認したことや，高齢者の手術で皮 膚の脆弱性に起因したドレープテープによる皮膚損傷や

表３　看護実践能力の獲得過程

援助役割 医療実践の質をモニタリングし確保する

看護診断とモニタリング機能 組織能力と役割遂行能力

―

―

― 獲得準備状態

新人

―

― 獲得準備状態

獲得途中 一人前

獲得 獲得

獲得途中 獲得

中堅

長時間の同一体位による褥瘡の発生を懸念し皮膚の保護 に努めていることが語られた．また「異常を瞬時に判断 して，麻酔科と一緒に対処できるようにアセスメント力 をつけなければならない．」「コミュニケーションスキル の向上のため，積極的に術後訪問に行くようにしてい る．」と，看護実践についての自己の課題，学習継続の 必要性について語った．

「援助役割」については，麻酔導入前，患者の緊張に 気づき気を紛らわせようと声をかけ励まし，麻酔が効く までに行われる処置等について説明したことや，緊急手 術の患者の言動から先行きが分からないことに不安に感 じていることに気づき，患者の手を握り状況を説明し続 けたこと，さらに，胃癌で術中にインオペとなった患者 にリカバリー室で時刻を問われた際，答えを迷ったが正 直に時刻を伝えると表情が暗くなりインオペとなったこ とを悟ったことに気づき悩み，そばにいて寄り添うこと しかできなかったと語っていた．患者が意識下にあると きは，患者に気遣い，寄り添い，緊張を和らげるケアリ ング実践を行っていた．

「医療実践の質をモニターし確保する」については，出 血傾向のある患者に硬膜外麻酔の指示が出ていることに 気づき医師に指摘したり，脳動脈瘤の手術と心臓の手術 が同時に予定されていることに疑問を持ち上司や医師を 巻き込んで話し合いをしたり，術前中止すべき内服薬が 中止されていないことに気づき医師や薬剤師に働きかけ るなど，過失を防ぎ安全性をバックアップしていること が語られた．

考　　　　　察

看護の専門性の獲得プロセスについて，その構成要素 として臨床判断と看護実践能力の側面から新人，一人 前，中堅の順を追って考察する．語りを内容の類似性に より分類したものをカテゴリーとして〈　〉で，対象者 がおかれた状況や行動の意味をネーミングとして【　】 表す．

１）新　人

新人では「組織能力と役割遂行」に関する看護実践領 域のみが語られたが，その内容は手術チームの中で看護 師としての役割を果たすことができなかったというもの であった．新人は，覚えることの多さ，知識・経験の少 なさ，間違いの許されない業務，人間関係などにより困 惑している^２４）上に，知識・経験の少なさや恐怖や余裕の なさからくる感情的な窒息状態にあり臨床判断がうまく できない．臨床判断が不十分であるため「組織能力と役 割遂行」ができなかったと考える．新人は，術中および 術後の省察と日々の学習の継続により予測ができるよう

になり，役割遂行能力を徐々に獲得していた．この時期 は仕事を組織化する準備状態^２５）にあり，臨床判断力の向 上途中で「組織能力と役割遂行」を獲得するための準備 段階であると考える．

２）一人前

一人前では，「組織能力と役割遂行」に加え，「看護診 断とモニタリング」について語られ，実践できることと 支援がなければ実践できないことが混在していた．

Benner

によると，一人前の看護師は，臨床の理解，技術

的スキル，組織化能力，疾患がどのような軌跡をたどる かを予期する能力が向上しているが，状況解釈において 分析的推論の比重が高いため熟考を要し，中堅のような 直観的な判断はまだ難しい傾向にある^２６）．本研究におい てもこの時期は，学習と経験の積み重ねによって予測す る力が向上し，術前情報や入室時の患者の様子から〈急 変を予測し効率よく適切に準備する〉など【仕事を組織 化する】力が向上していたが，急変を予測できても対応 に窮しサポートを要したことが語られ，臨床判断，実践 能力とも発展の途上にあると考える．

３）中　堅

中堅では，「組織能力と役割遂行」「看護診断とモニタ リング」「医療実践の質をモニターし確保する」「援助役 割」について，能力を発揮しながらもさらなる学習の必 要性を語っていた．

Benner

は，経験を重ね臨床的知識 を蓄積している中堅看護師は，質的差異を見極める力が 向上し注意を必要とする臨床状況の変化に気づく能力が 発展していることを示している．本研究対象者の語りも 中堅が過去の類似した経験を基に重要性の識別をしてい たことを示していた．手術は他職種との協働が不可欠で あり，医療チームで情報を共有して状況を把握し問題を 予測する．その中で看護師は，患者の術前情報から問題 を予測して，手術が円滑に進行して手術時間を短縮させ 手術侵襲が最小限に抑えられるようサポートし，患者が 安全に手術を受けられるよう活動している^{２７）３０）}．中堅 は，入室時の患者の様子から問題を予測し，過去の類似 した状況との相違性，類似性を理解し，直観的推論と論 理的知識の両方を用いて，状況の変化の意味を解釈し，

経過に対応しながら論証し，やるべきことを粛々と実施 していた．【変化する関連性の認識】の向上によって，看 護上の懸念についての感覚が発達しているので，患者の 緊張，不安や注意すべきことを察知し，〈合併症を最低限 に抑え〉〈不必要な侵襲を起こさない〉ように，また，

【手術チームがベストを尽くせるように】するための調整 を直観的に行っていた．中堅は「組織能力と役割遂行」

「医療実践の質をモニターし確保する」「援助役割」の実 践領域の看護実践能力を獲得しており，「看護診断とモ

ニタリング機能」については学習を継続し研鑚している ことからさらなる向上が望め，達人へと成長していく要 因であると推察する．

４）まとめ

本研究では，手術を経験する度に質的な差異を見極め る力が向上し，注意を要する臨床状況の変化に気づく能 力が向上していったことが対象者の語りを分析すること によって明らかになった．クリティカルケア看護領域で は，患者情報が乏しい上，患者との関係性を構築する時 間が短いため，最初の出会いでの印象と予測が臨床判断 において重要となる^３１）．

Tanner

によると，気づきによる 臨床状況の最初の把握により，状況の意味を解釈し患者 の状況に応じてより適切な実践を選択できるようにな り，省察を伴う経験から得たものが臨床的知識の開発と 将来の状況における臨床判断能力に貢献する^３２）．患者と の関わりの短い手術看護も初対面時の印象と術前データ からの気づきや予測が重要で，過去の類似した経験を手 がかりとして臨床判断せざるを得ない．そのため，省察 を伴う経験による臨床的知識の蓄積が重要となる．臨床 的知識が蓄積することにより臨床判断力が向上し，臨床 判断力の向上によって看護実践能力が発達していく．

謝　　　　　辞

本研究に快くご協力いただき，貴重な情報を提供して くださいました福岡大学病院手術部の看護師の皆様，福 岡大学筑紫病院手術部の看護師の皆様に心から感謝申し 上げます．研究を遂行するにあたり，多大なるご理解と ご尽力をいただきました，福岡大学病院 中川朋子看護 部長，福岡大学筑紫病院 樋口靖子看護部長，福岡大学病 院手術部 諌山三絵看護師長，福岡大学筑紫病院手術部 下川由香里看護師長に謹んでお礼申し上げます．

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（令和　１．１０．　３受付，令和　１．１１．２０受理）

「本論文内容に関する開示すべき著者の利益相反状態：なし」