20150401
変更届提出書類一覧
通所介護・介護予防通所介護
■届出 い
出 期限 変更日 日以 い
出方法 来庁 い 場合 事前 電 日時 予約 うえ 持参 く い
届出方法 郵送 い も 以外 郵送 受付 ませ
■提出書類及び届出方法 以下 お
※届出方法 郵送 場合 返信用 形 封筒 82円切手 貼 返送先住所 明記し 封し く さい 但し あ 柄 原因 来庁 郵送 変更届出 必要 場合 来庁し 一括 届出 く さい
例： 業所移転 伴う管理者 変更等)
容 必要 書類 変わ あ
資格証 証明書等 写 必 法人代表者 原本証明 行 く い
◆サービ
情報
変更
提出書類一覧サ ビス情報 変更 い 事業所単位 出 例え 一所在地 一法人 運営 複数 指定事業所
あ 移転 う 変更 生 場合 事業所 出書 添付書類 提出 必要
変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
事業所 称 変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
老人デイサ ビスセンタ 等変更 出書
※事業所番号 一所在地 一 称 事業所 対
事業所番号 付 い 以 う 場合 事
業所番号 変更
一所在地 複数 介護保険サ ビス事業 一事業所 称
運営 一部 事業 事業所 称 変更
場合
異 事業所 称 事業 運営 い 一 称 統一
う 場合
来 庁 事業所 定款等 定
い 場合 定款
等 変 更 手 続 必 要
別 所在地 あ 事業所
一 称 使用
事業所番号 変更
場合 事前 相談く
い
事業所 所在
地移転
改 事前協議 必要 移転 予定
時 早 相談く い
来 庁 補助金 け 開設
事業所 必 整備補助
担当課 事前 協議
く い
特別養護老人ホ ム等
福祉施設や病院等 療
施設 使用 場合 当
施設 所管課 い
事前 手続 い
く い
建物 構造
設備 用
画 変更
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
面図 各部 用途 面積 明示
変更 部 写真(カラ )
設備 備品等一覧表
※入浴施設等 加算 対象 設備 新 追加 変更
加算 提出 無い場合 算定
※介護福祉施設等 建物 一画 事務所 設置 い 場合 施
設 位 置 関 係 等 確 認 当 施 設 フ ロ ア 図 必 要
来 庁 食堂 機能訓練室等
画 変更 場合 事
前協議 必要 事前
相談く い
補助金 け 開設
事業所 必 整備補助
担当課 事前 協議
く い
特別養護老人ホ ム等
福祉施設や病院等 療
施設 使用 場合 当
施設 所管課 い
事前 手続 い
く い
介護給付 算
定 係 体制
加算項目
※ 細 い 以 HP 介護給付 算定 係 体制等
関 出 い 参照く い
http://www.city.neyagawa.osaka.jp/organization_list/hokenf ukushi/koreikaigoka/siteikyotaku/kaigokyuhuhisantei/index. html
来 庁 15 日 け 出 場
合 翌月 日 算定
開始
20150401
◆サービ
情報
変更
提出書類一覧 続変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
運営規程 定員 サ ビス提供時間 営業日 営業時間 単位
変更※1
従業者数 変更※2
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表(複数単位あ
場合 単位 作成) (変更日 週間 従業
者全員 作成)
生活相談員 看護職員 機能訓練指導員 い 資
格 証 書類 写 (未提出 者 )
老人デイサ ビスセンタ 等変更 出書 従業者数
変更 あ 場合
※大幅 定員変更 報酬 算定 係 体制 出事項
加 算 関 変 更 必 要
記 及び以 以外 他運営規程 変更
変更 出書 様式第 号
指定 記載事項 付表
運営規程
来 庁 ※1 定員 変更 い 大幅 増減(前 度
25％以 増減)
場合 報酬算定
影響 事 前
出 く い
定員 変更 単位 追加
伴い 画 変更
場合 面図 写
真 添付 必要
※2 従業者数 変更 あ
場合 度
出 要 定
員 サ ビス提供時間
営業日 単位 変更 時
併 出 く
い 但 指定基準
満 く 場 合
限 あ
通常 実施地域 他 用(食事代等) 変更※3
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
画整理等 住居表示 変更 場合
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
住居表示変更 証明書等 写
郵 送
注1
※3 運営規程 提出
要 事業所 い
運営規程 変更
い く い
実施地域 変更 場合
老人デイサ ビスセンタ
等変更 出書 提出
必要
運営規程記載例 改定
伴う運営規程 変更手続
方法 い 都
度 HP等 知
管理者
氏 及び住所
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
経歴書(参考様式 ) 誓約書(参考様式 － )
組織体制図(他 業務 兼務 場合 )
老人デイサ ビスセンタ 等変更 出書
※婚姻等 氏 変更 又 引越 住居表示 変更
等 住所変更 場合
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
郵 送
注1
20150401
◆法人情報
変更
提出書類一覧法人情報 変更 い 法人単位 出 一法人 複数 指定事業所 あ 場合 一事業所
出 以 他 全 事業所 出 (事業所一覧 添付必須)
変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
法人 称
法人所在地 定款
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
履歴事項全部証明書 原本 ※1
変更 後 定款又 寄 附行 等 写 定款等 容 変
更 場合
事業所一覧(参考様式 )
※ 移転 際 法 人 電 ＦＡ Ｘ 変更 場合 変更
出書 記載 く い
※ 定款等 変更 い 法人所 在地や法 人 称 変更以 外 指
定居宅サ ビス 直接 関係 い 出 要
但 療法人等 定款等 事業所 称 所在 地 記載
あ 場合 当 事業所 称等 変更 行う 時 定 款
等 変更 必要
郵 送
注1
法 人 称 変 更 当
法 人 商 号 変 更 指
吸 収 合 併 事 業 譲 渡 等 事 業 所 運 営 法 人 別 法 人 へ 変 更 場 合 新 規 申 請 必 要
変 更 処 理
運 営 法 人 変 更 場 合 必 事 前 相 談 く
い
※1:現 在 事 項 証 明 書 可
※2:役 員 氏 ･ 住 所 及 び 構 成 変 更 無 く 既 存 役 員 代 表 者 就 任 場 合 役 員 簿 参 考 様
式10 添付 要
※3:役 員 住 所 等 変 更 あ 場 合 役 員 構 成
変 更 無 く 出 必
要
例 え 代 表 者 住 所 等
変 わ 場 合 役 員
構 成 変 わ く 代 表 者 住 所 等 変 更 併
役 員 住 所 等 変 更
必 要 場
合 誓 約 書 添 付 必 要 あ
役 員 数 減 少 出 必 要
際 他 役員
い 氏 住 所及 び 構 成 変 更 無い 場合 左 記 表 書類 う 誓 約
書 添付 要
※4:事 業 所 一 覧(参 考 様 式 11) 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 記 載 あ ( 一 法 人 居 宅 介 護 支 援 事 業 所
運営 い )場合
誓 約 書(参 考 様 式 9-4) 必要
法人役員 代
表者 氏
生 月日及び
住所
法人役員 変更 代表者 変更 表 必要書 類 異
法人役員 変 更 代表者 変更 時 場 合 全
書類 必要 注意 く い
変更 出書 様式第 号
他 必要書類 以 表 確認く い
○法人役員 変更 法人代表者 変更 必要書類
役員 変更 備考
代表者 変更
変更 連絡票 ○
定形 筒(82 手 付) ○
履 歴 事 項 全 部 証 明 書(原 本 )
× ○
※1
役員 簿(参考様式10) ○ ○ ※2
事業所一覧(参考様式11) ○
誓約書(参考様式9-3) ○ × ※3
誓約書(参考様式9-4) ○ × ※3※4
代 表者以 外 役 員 役 職 変 更 場 合 出 要
例 常務 締役 務 締役へ変更等 出 要
◆ 代表者 出 変更 出書 代表者 ふ 必 明記
く い
郵 送
注1
