医療ㅼ護連携
基
く
的
マネ
メント
調査研究事業
兵庫
立大学経営研究科
筒井
孝子
平成28年度厚生労働省老人保健健康増進等事業 116
入退院を繰 返 可能性 あ 要介護者等 け 再発防止 セ フマネ ン 在 方 関 調査研究事業 －第1回委員会・第1回介護支援専門員作業部会 2016/8/24 －
．セルフマネジメント
着目し
たケアマネジメント
いて
本事業の目的ヷ背景
•
入
院時
切
目
い連携
必要
入院時
医療保険適用
マネ
関わ
い
•
急性期
入院日数
短く
中
急性期病院
マネ
一層
連携
求
•
慢性疾患患者
増加
再発防
一方向型パ
環型パ
求
•
地域
出
情報共
家族力
ㆯ下
中
本人
難
く伴走者
専門職
必要
2
早期
マネ
関わ
ムヸ
院支援を
疾病
自己管理をテヸマ
生活指導等
ルフマネ
メント支援を
入院中
医師ヷ
護師ヷ
マネ
情報共
プラン作成
行い
院後
マネ
医
一定期間
フォロヸを
地域
環型
パ
構築を行う
本研究事業
取
組
入院中
い
マネ
わ
具体的
業務を
く
連携を生
早期
院支援
的
提供を実現
ルフマネ
メント支援
入院時
医療ヷㅼ護連
携
切
目
い支援
コン
プト
•
ㅻ後
地域
＜脳卒中
再発予防／心不全
再入院防
／認知症
早期
ㅼ入＞
医療給付ヷㅼ護給付
抑制
医療機関
高
急性
期医療
集中
必要
あ
•
地域
マネ
ャヸ
連携体制
構築
急務
あ
院支援
レベル
ップ
契機
え
•
本事業
急性期病院＋
マネ
自治体
協働
成
立
点
各
自治体
進
院調整ルヸル
同
あ
入院中
状況共
や
院後
フォロヸ
本事業
い
求
地域を
挙
関
く
求
•
医
マネ
協働
院支援加算
取得やㅼ護保険
在宅医療ㅼ護連携推進事業
取
組
い課題
取
組
ㅻ後
政策動向
い
早く対応
体制を構築
可能性
あ
本事業の意義
医療機関
メリット
高
先進治療患者
増
自治体／
マネ
協働体制
護
地域
視点を持
う
自治体
メリット
ㅼ護費用
抑制
マネ
レベル
ップ
在宅医療ㅼ護連携体制
構築
脳血管疾患 脳卒中 の再発予防の必要性
○
脳血管疾患
有病者・要介護者数 多い
再発率 極
高い
○
必要 薬 服用をや
まう者 相当程度存在
い
服用中止 理由
服用 手間を嫌
い 場合 非常 多い
⇒脳血管疾患 再発予防 必要 あ
セ フマネ
ン 支援 重要
2010
年
2015
年
2020
年
2025
年
有病者推定数
万人
282
288
290
288
要介護推定数
万人
170
176
179
180
発症者推定数
万人
/
年
30
33
35
36
◎脳血管疾患有病者数と脳血管疾患 よる要介護者数
の推定
資料 滋賀医科大学社会医学講 公衆衛生学部門 喜多義邦http://www.stroke-project.com/
久山町研究 http://www.epi-c.jp/entry/e001_0_0018.html
健康日本21推進フォヸラム報道用資料 2013 ５ 23日
http://www.kenko-nippon21forum.gr.jp/free/prerelease/contents037.pdf
1
年
5
年
10
年
脳梗塞
10.0
34.1
49.7
脳出血
25.6
34.9
55.6
く 膜下出血
32.5
55.0
70.0
◎脳血管疾患の累積再発率 ％
◎心房細動の患者 約
75
万人 のうち、１年間の
観察期間中 抗凝固薬の服用を中止した患者
26.9
24.7
23.7
17.2
15.1
10.8
6.5
2.2
35.5
16.1
6.5
15.1
4.3
4.3
7.5
6.5
0 20 40
副作用 出血 危険性 あ 規則的 服用す こ 難しい そもそも毎日 して服用す いや １日 服用頻度 多い 他 薬剤 飲み合せ 注意 面倒
副作用 胃腸障害 あ 歯科治療 中断を っ け 服用 面倒 った
剤形 大 く飲み込み くい 通院す 面倒 診察 血液検査 頻度 多く面倒 採血 嫌 食事制限 納豆、緑黄色野菜 配慮 面倒 家族 食事メニュ を分け 大変 家族 常 飲み忘 防止を気遣ってく てい 大変 そ 他 特 不満 い
◎心房細動の患者の抗凝固薬の服用中止の理由 ％
患者数：約
3.3
万人
服用中止率：約
4.3
％
※観察期間を伸 せ さ 中止者 増え 予想さ
薬剤 よ 中断
通 院 要 因 よ 中断
生 活 要 因 よ 中断
松戸市草
氏作成
厚生労働省老健局
平成
27
年度老人保健健康増進等事業
医療・介護連携 基づく継続的ケアマネジ ン 調査研究・
ル事業 概要
要支援者・要介護者 対 入退院時等 け 継続的 支援を実現 介護支援専門員支援 ー 開発及び効果検証 調査研究事業
◎脳血管疾患の再発予防のため 必要 こと
○
脳卒中 再発予防 ＝介護予防 を効果的 実施
いく
高齢者自身 セ フマネ
ン
を着実 実施
医療 介護 連携 下
入院・在宅を通
継続的 ケアマネ
ン を行
いくこ
重要
○
具体的
急性期病院や
け医 い
医療機関
ケアマネ
ン を行う介護支援専門
員
セ マネ
ン
主体 あ 高齢者本人 緊
密 情報連携を図
入院・在宅を通
継続的 ケ
アマネ
ン を実現
いくこ
必要
◎本
ル事業の趣旨
開発
連携 ー
様
式 を用い
実際
医
療機関 急性期病院
け医
介護支援専門
員及び高齢者本人 情報連
携を行うこ
循
環型 連携パ を構築
脳卒中 再発予防
仮
再発
ま
場合 迅
速 対応を推進
◎調査研究事業委員会 ンバー
※敬称略
5
委員長 筒井 孝子 公立大学法人兵庫県立大学大学院 教授
委員 大夛賀政昭 国立保健医療科学院 研究員
< 事業参加地域委員>
千葉県松戸市
川越 正平 医療法人財団千葉健愛会 あ 診療所 院長
草野 哲也 松戸市福祉長寿部 審議監
東京都文京区
山本千恵美 東京大学医学部付属病院 看護部 副看護部長
多田栄一郎 文京区福祉部 認知症・地域包括ケア担当課長
東京都国立市
宮﨑 之男 医療法人社団 く 会 新田ク ニ ク 副院長
大川 潤一 国立市健康福祉部 地域包括ケア推進担当課長
東京都武蔵野市
高橋紳一 武蔵野赤十字病院 ハビ ー ョン科部長
笹井 肇 武蔵野市健康福祉部 部長
新潟県上越市
細谷 早苗 上越市健康福祉部 高齢者支援課介護指導係長
福井県越前市
池端 幸彦 医療法人池慶会池端病院 理事長
長野県駒ヶ根市
村岡 紳介 昭和伊南総合病院 院長
浜 達哉 駒ヶ根市地域保健課 健康長寿係長
岐阜県大垣市
篠田 浩 大垣市高齢介護課 課長
岐阜県高山市
竹中 勝信 高山赤十字病院 副院長
倭 一弘 高山市福祉部高年介護課 課長
大阪府吹田市
中川原譲二 国立循環器病研究センター脳卒中統合ｲﾒｰｼ ｸ ｾ ﾀｰ部長
髙﨑充代 吹田市福祉保健部 高齢福祉室 高齢支援課 課長
兵庫県多可町
森本 敦子 多可赤十字病院看護部長兼地域医療支援センター長
広島県庄原市
畑野 悠 庄原市国民健康保険総領診療所 医師
神田民子 社会福祉法人優輝福祉会 主任介護支援専門員
医療ヷㅼ護連携
て実現す
セルフマネジメント
着目した
的
ケアマネジメントと活用様式
病状ヷ状態 ル フチェッ 表
ルフマネ メン
ト確認表(入院中)
在宅医
急性期病院
健康管理表
連
携
連
携
マネ
マネ
入院直後
院時
ルフマネ
メント支援
入院中
ルフマネ
メント支援
院直前
在宅
生活中
入院直後
包括職員
包括職員
後方支援
モニタリン
評価
ヸ 依
一回報告
本人
本人
6
院時サマリ
居宅サヸビ 計画書
院前
健康管理表 ルフマネ
自治体職員
事務局
の役割か
みた取
組み
自治体職員
地域
協力機関
決定等
調整
→
協力医療機関リ
ト
作成
伴走
CM
決定
包括
調整
→
要ㅼ護認定者
そ
担当
CM
実施
要支援
び非
当者
う
事前
そ
地域
ルヸルを決
く
調査対象者リ
ト
管理
在宅医療ㅼ護協議会へ
委託
あ
→
調査対象者リ
ト
ヸ
検討会議
開催
報告
1
一回
開催
任意
報告書
作成
A
パタヸン
B
パタヸン
急性期病院
在宅
入院中
取組モデル図
★
対
象
者
選
定
在宅
報
告
書
提
出
協
力
機
関
決
定
等
調
整
ー
検
討
会
開
催
マネ包括職員
調
査
対
象
者
リ
ト
管
理
伴
走
Ｍ
決
定
包
括
調
整
★対象利用者
選定
パタヸン
B
場合
→
地域
脳卒中既往者
抽出
例え
ヷヷヷヷ
要ㅼ護
→
担当
CM
要支援
→
CM
包括
非
当
→
CM
包括
マネ 包括職員
モデル事業の取組みパタヸン
.
脳血管疾患
急性期病院
入院
急性期病院
院後
在宅
帰
可能性
高い高齢者
.
脳血管疾患罹患者
現在
在宅生活を
い
高齢者
対象者
前提
協力医療機関を決
急性期
回
期
医
急性期
入院
情報連携＋
院後
ルフマネ
メントを基本
A
院
い
患者
ルフマネ
メント
B
A
パタヸン
B
パタヸン
急性期病院
医
回
期病院
在宅
入院中
A
´パタヸン
取組モデル図
協力医療機関
パタヸン
昨年度取
組みか
わか
てい
課題
•
ヸ
数
そ
ほ
い
急性期病院を起点
直接在宅
行く
う
人
想定
う
研究協力
得
人
わ
•
地方
ほ
脳卒中
r-TPA
適用
い
課題
•
実際
医療機関
協働
医療機関
日
や
取
を
い
マネ
ャヸ
い
抵抗
あ
報告
あ
普及啓発や研修会
自治体
バッ
ップ
必要
•
ㅼ護支援専門員
実施
う
負担感
あ
地域包括支
援
ンタヸ
フォロヸ
要
医師等
ドバイ
を
う
プラン
内容
変わ
いう報告
あ
•
院後
開業医／
医
連携
要
郡市医師会
協力体制を得
く
要
•
ㅻ
昨
課題を踏
え様式
修
等を行い
取
組
を
多く
事例を収集
•
対象疾患を広
展開を想定
心不全や認知症
．ㅻ年度の取
組み
いて
10
現在
作業部会
改定版様式検討中
本人
入院
様式 入院時 情報
提供
CM→病院
院
(新) ルフマネ メ ント支援 実施
サヸビ 担当者会議開催 ルフマネ メント 実施状況 確認依
サヸビ 事業者
定期的 確認ヷ報告
生活を加味 ルフ マネ メントプラン 立案ヷモニタリン
入院早期
ルフマネ
メント支援
院後
ルフマネ
メント支援
医療ヷㅼ護の情報提供
セルフマネジメント
着目した
的ケアマネジメント
様式 情報提供書
病院
CW
ルフマネ メントプラン
院時
護師
医師
3
日以内
7
日以内
本人
10
日
~14
日
様式
共同 メント票 護師+CM
ルフマネ メントプラン
入院中
カンフ レン カンフ レン
作成
更新
参 加
参 加 情
報 提 供
情 報 提 供
入院後
3
日以内
リヸニン
対象者
場合
連絡
入院後
7
日以内
護
計画を立案
カン
フ
レン
を開催
CM
協働
メント票を作成
ルフチェッ
ヸト
成
28
版
様式 更新 伴う ルフマネ メントプラン
院時 検討 ルフチェッ ヸト
