規則第 号様式
郵便等投票証明書交付申請書
公職選挙法施行令第 ９条 及び第 ９条 規定によっ 郵便等
投票証明書 交付を受け 併せ 当該郵便等投票証明書に公職選挙法第 ９条第
項に規定す 選挙人に該当す 旨 記載を受けたい 必要書類を添え申請
します
成 月 日
選挙人名簿に記載さ い
住 所 埼玉県入間市
生 月日
氏 名
あ 先 入間市選挙管理委員会委員長 様
添付書類
令 第 ９ 条 第 項 書類 身 体 障害 者 手 帳若 し く 令第 ９ 条
第 号に規定す 両 肢等 障害 程度を証明す 書面 戦傷病者手帳若し
く 令 第 ９ 条 第 号 に 規 定 す 両 肢 等 障 害 程 度を 証 明 す 書
面又 介護保険 被保険者証
令 第 ９ 条 第 項 書 類 身体 障 害 者手 帳 若 し く 令 第 ９ 条
第 項 第 号 に 規 定 す 肢 若し く 視 覚 障 害 程 度 を 証 明 す
書 面 又 戦 傷 病 者手 帳 若 し く 令 第 ９ 条 第 項第 号 に 規 定
す 肢若しく 視覚 障害 程度を証明す 書面
